Perifeersete arterite haiguse ultraheli tunnused

Värviline duplekssonograafia perifeersete arterite haiguste diagnoosimisel

Perifeersete arterite oklusioonhaigus (PAOD)

Ateroskleroosist tingitud perifeersete arterite oklusioonhaigus on jäsemete arterite kõige levinum haigus (95%). Värviduplekssonograafiat saab kasutada perifeersete arterite oklusioonhaiguse kliinilise kahtlusega patsientide skriinimiseks ja kirurgilise ravi järgseks kontrolliks. Umbes 10%-l elanikkonnast on perifeerse vereringe häired, millest 10%-l on kahjustatud ülajäsemete ja 90%-l alajäsemete arterid (35%-l vaagna, 55%-l jala). Mitmetasandiline ja kahepoolne haigus on levinud. Kliiniliselt varjatud ateroskleroosi varaseim ultraheliuuring näitab intima ja mediaalse koe paksenemist. Oklusioonhaigus avaldub ka seina muutustena B-režiimis (valendiku ahenemine, pehmed või kõvad naastud) ning turbulentsi ja verevoolu muutustena värvirežiimis. Stenoosi kvantifitseerimise peamised vahendid on spektraalanalüüs ja tippsüstoolse kiiruse suhte määramine.

Kroonilise oklusiivse perifeerse arteriaalse haiguse staadiumid

• I etapp: stenoos või oklusioon ilma kliiniliste sümptomiteta
• IIa staadium: vahelduv lonkamine, valutu läbisõit üle 200 m
• II b staadium: vahelduv lonkamine, valutu läbitav vahemaa alla 200 m
• III etapp: valu puhkeolekus
• IVa etapp: isheemia koos troofiliste häirete ja nekroosiga
• IV b staadium: isheemia, gangreen

Leriche'i sündroom

Perifeersete arterite oklusioonihaiguse spetsiifiline vorm on Leriche'i sündroom, mis on krooniline tromboos.Aordi bifurkatsioon koos reieluu pulsatsiooni kahepoolse puudumisega. Oklusiooni kompenseerimiseks tekib ulatuslik külgmiste arterite võrgustik, mis avastatakse tavaliselt juhuslikult patsientidel, keda uuritakse vahelduva lonkamise või erektsioonihäirete suhtes. Pange tähele, et perifeerse resistentsuse vähenemine põhjustab bifaasilisi laineid alumises epigastraalses arteris, mis toimib külgmiste arteritena.

Tõelised aneurüsmid, pseudoaneurüsmid, dissekteerivad aneurüsmid

Aneurüsmi diagnoosimisel on võtmetähtsusega kahjustuse ulatuse kindlaksmääramine, perfuseeritud valendiku hindamine (trombid on potentsiaalsed emoliidi allikad) ja veresoone seina dissektsiooni tuvastamine. Tõeline aneurüsm on veresoone seina kõigi kihtide laienemine. See esineb kõige sagedamini popliteaalarteris ja võib olla ühe- või mitmekordne.

Vale aneurüsm ehk pseudoaneurüsm tekib sageli iatrogeenselt arteri punktsiooni ajal, antud juhul välise niudearteri distaalses segmendis. See võib tekkida ka õmbluskohtades pärast veresoontekirurgiat. Pseudoaneurüsmide peamised tüsistused on külgnevate närvide rebendid ja kokkusurumine. Aneurüsmne moodustis sisaldab perivaskulaarset hematoomi, mis on ühenduses veresoone luumeniga. Värviduplekssonograafia näitab tavaliselt aneurüsmi kaelas ühtlast kahepoolset verevoolu. Ravi vormina saab spetsialist esile kutsuda perfuseeritud hematoomi tromboosi kokkusurumise teel värviduplekssonograafia kontrolli all. Vastunäidustuste hulka kuuluvad nabasideme aneurüsmide olemasolu, üle 7 cm läbimõõduga aneurüsmid ja jäsemete isheemia. Sarnaseid tulemusi võib saada veresoonte kokkusurumisega pneumaatiliste seadmete (FempStop) abil. Pseudoaneurüsmide spontaanse tromboosi esinemissagedus on ligikaudu 30–58%.

Arteriovenoossed väärarengud (AVM)

AVM-id võivad olla kaasasündinud või omandatud, näiteks punktsiooni (arteriovenoosne fistul) või veresoone trauma (0,7% südame kateetritest) tagajärjel. AVM on ebanormaalne ühendus kõrgsurve arteriaalse süsteemi ja madalsurve venoosse süsteemi vahel. Selle tagajärjel tekivad arteris iseloomulikud vooluhäired ja spektraalsed muutused nii fistuli proksimaalses kui ka distaalses osas, samuti selle venoossel poolel. Perifeerse resistentsuse vähenemisega vere šunteerimise tõttu muutub spekter fistuli proksimaalselt kahefaasiliseks ja kaugemal kolmefaasiliseks. Arteriaalne sissevool venoossesse ossa põhjustab turbulentsi ja arteriaalset pulsatsiooni, mida on võimalik visualiseerida. Märkimisväärne šunteerimine kujutab endast potentsiaalset südamemahu ülekoormuse ohtu.

Arteriaalse kokkusurumise sündroomid

Arteriaalse kokkusurumise sündroomid tulenevad neurovaskulaarsete struktuuride püsivast või mööduvast (nt kehaasendi muutustega) ahenemisest paljudel põhjustel, mille tulemuseks on distaalse veresoonte perfusioonipuudulikkus. Veresoonesegmendi kokkusurumine põhjustab intima kahjustusi, mis soodustavad stenoosi, tromboosi ja emboolia teket. Ülajäsemete peamised arteriaalse kokkusurumise sündroomid on rindkere sisse- ja väljalaske sündroomid. Alajäsemete peamine ilming on popliteaalse klõpsatuse sündroom. Säärelihaste kokkutõmbumine häirib ühendust popliteaalarteri ja gastrocnemius-lihase keskmise pea vahel, põhjustades arteri kokkusurumist. See on umbes 40 % vahelduva lonkamise juhtudest põhjus, mis tekib enne 30. eluaastat. Värviduplekssonograafia abil saab kindlaks teha verevoolu muutusi füüsilise aktiivsuse ajal ning veresoonte ja lihaste anatoomilisi suhteid.

Kontroll pärast šundi anastomoosi

Värviline duplekssonograafia võimaldab hinnata šundi anastomoosi edukust ja avastada varajases staadiumis võimalikke tüsistusi, nagu restenoos ja šundiveresoone sulgumine. Verevooluhäirete avastamiseks on vaja hinnata veresoone proksimaalset ja distaalset anastomoosi. Tippverevoolu kiirust tuleks mõõta kolmes punktis. Ehhogeensed seinadVeresoonprotees või stent ja stendimaterjali põhjustatud akustilist varjutust ei tohiks segi ajada naastu ega restenoosiga.

Veresoonte ja stendi ühendused ning anastomoosi õmblusjooned on restenoosile kalduvad piirkonnad.

Kui spekter näitab madalat amplituudi, väljendunud pulsatsiooni ja teravat vastupidise verevoolu komponenti, on väga tõenäoline, et tegemist on oklusiooniga. Ühise reiearteri oklusioon avaldub värvilise verevoolu katkemises ja spektraalsignaalide puudumises sellest vahetult enne šundi anastomoosi.

Järelkontroll pärast perkutaanset angioplastiat

Eduka perkutaanse transluminaalse angioplastia järgsel järelkontrollil ilmneb süstoolse tippkiiruse märkimisväärne suurenemine normaalse hilise diastoolse voolu korral. Spektraalakna täitumine toimub seetõttu, et uuring tehti vahetult pärast operatsiooni ja intima kadumiseks ei olnud veel piisavalt aega möödunud, mille tulemuseks oli püsiv turbulentne vool.

Möödaviigu stenoosi kriteeriumid

• Tipp süstoolne kiirus < 45 cm/s
• Tipp süstoolne kiirus > 250 cm/s
• Tippsüstoolse kiiruse suhte muutused suuremad kui 2,5 (kõige usaldusväärsem parameeter > 50% stenooside korral)

Restenoosi põhjused

• Äge tromboos
• Veresoonte dissektsioon pärast angioplastiat intima-media rebendite tõttu
• Alapaisutatud stent
• Möödaviiguanuma või stendi ühenduse ebatasasus peamise anumaga
• Müointimaalne hüperplaasia
• Põhihaiguse progresseerumine
• Nakkus

Fistulite hindamine hemodialüüsiks

Arteriovenoossete fistulite hindamiseks hemodialüüsi eesmärgil kasutatakse kõrgsageduslikke lineaarmuundureid (7,5 MHz). Kuna värvilise duplekssonograafia andmeid on raske anatoomiliste struktuuridega korreleerida, tuleks uuring läbi viia koostöös dialüüsiarsti või kirurgiga. Järgmist protokolli ei soovitata:

1. Aferentse arteri uurimisel alustage alati õlavarrearterist, mida tavaliselt visualiseeritakse ristlõikes. Spekter peaks näitama tasast, madala takistusega mustrit selge diastoolse vooluga. Kui seda ei juhtu, tuleks kahtlustada, et verel puudub vaba juurdepääs fistulile ja verevool on stenoosi tõttu vähenenud.
2. Aferentsest arterist tuleks võtta mitu dupleksmahtu (vähemalt kolm, eelistatavalt kuus). Seda on kõige parem teha õlavarrearteril paar sentimeetrit küünarliigesest kõrgemal. Need mõõtmised on vajalikud nii jälgimiseks kui ka üldiseks hindamiseks. Verevoolu maht alla 300 ml/min Cimino fistuliga või alla 550 ml/min Gore-Tex kateetriga näitab puudulikkust. Seega on "normaalsete" fistulite alumised väärtused 600 ja 800 ml/min.
3. Aferentset arterit uuritakse piki selle kulgu stenoosi tunnuste (suurenenud verevool ja turbulents) suhtes. Stenoosi kinnitamiseks kiirusepiiranguid ei ole. Stenoosi defineeritakse, mõõtes veresoone ristlõikepindala vähenemist võrreldes normaalsete prestenootiliste ja poststenootiliste segmentidega B-režiimis. See kehtib ka fistuli venoosse osa stenooside kohta. Veeni tuleks uurida "ujuva" anduriga väga kerge rõhuga, kuna igasugune kokkusurumine põhjustab olulisi artefakte. Juurdepääsuveeni uuritakse nagu tsentraalseid veene stenoosi, aneurüsmi, perivaskulaarse hematoomi või osalise tromboosi suhtes. Nagu digitaalse subtraktsiooniangiograafia puhul, on stenooside kvantitatiivne hindamine keeruline, kuna juurdepääsuveeni valendiku laiuse normaalse seisundi kohta puudub teave. Stenoos paikneb tavaliselt järgmistes piirkondades:
   • anastomoosi piirkond arteri ja drenaaživeeni vahel
   • piirkond, kust tavaliselt ligipääs tuleb
   • tsentraalsed veenid (nt pärast tsentraalse veenikateetri paigaldamist rangluualusesse või sisemisse jugulaarveeni)
   • Gore-Texi fistuli puhul: distaalne anastomoos fistuli ja drenaaživeeni vahel.

Kriitiline hindamine

Mitteinvasiivse värvilise duplekssonograafia ja magnetresonantstomograafia kliiniline tähtsus on suurenenud ioniseeriva kiirguse puudumise tõttu, eriti sagedaste järelkontrollide puhul, ning nende eeliste tõttu kontrastaineallergia, neerupuudulikkuse või kilpnäärme adenoomidega patsientidel.

Kuigi digitaalne subtraktsiooniangiograafia on invasiivne tehnika, mida kasutatakse ainult topograafiliseks kaardistamiseks, saab värvilise duplekssonograafia abil anda lisateavet stenootiliste kahjustuste, funktsionaalsete parameetrite ja ümbritsevate kudede reaktsiooni kohta. Samuti saab selle abil tuvastada trombe aneurüsmides. Kogenud spetsialisti käes on värviline duplekssonograafia kvaliteetne ja mitteinvasiivne tehnika perifeersete veresoonte uurimiseks.

Värvilise duplekssonograafia puudused, näiteks sügaval asuvate või kaltsifikatsioonide poolt peidetud veresoonte piiratud visualiseerimine, on ultraheli kontrastainete kasutuselevõtuga oluliselt vähenenud.

Panoraamkujutiste tehnika SieScape koos võimsus-Doppleriga parandab oluliselt veresoone pikka segmenti mõjutavate patoloogiliste muutuste dokumenteerimist. Nende tehnikate kombinatsioon võimaldab saada topograafilise pildi kuni 60 cm pikkustest veresoonte muutustest.

Värviline duplekssonograafia mängib sageli piiratud rolli alajäsemete veresoonte, eriti väikese kaliibriga veresoonte uurimisel, millel on mitu naastu ja mitmetasandiliste kahjustuste tõttu aeglane verevool. Sellistel juhtudel jääb digitaalne subtraktsiooniangiograafia põlveliigese all asuvate arteriaalsete haiguste diagnoosimisel eelistatud meetodiks.

Lisaks värvilisele duplekssonograafiale on digitaalse subtraktsiooniangiograafia alternatiivideks ka gadoliiniumiga võimendatud magnetresonantstomograafia (MRI) ja perifeersete veresoonte faasikontrast-MRI. KT-angiograafial ei ole perifeersete veresoonte uurimisel olulist rolli kaltsifitseeritud naastude artefaktide, intravenoossete kontrastainete suurte annuste vajaduse ja pikaajalise uuringu ajal esineva suure kiirgusdoosi tõttu. Seda kasutatakse paremini tsentraalsete veresoonte aneurüsmide avastamiseks.

Fistulite hindamine hemodialüüsiks

Värviduplekssonograafia on angiograafiast mitmes mõttes parem. Tänu oma võimele mõõta verevoolu, saab värviduplekssonograafia abil tuvastada etioloogilise põhjuse, näiteks hematoomist tingitud kokkusurumisest tingitud luminaalse ahenemise. Värviduplekssonograafia võimaldab ka järelkontrolli. Kui verevool on teada, saab stenoosi olulisust hinnata kergemini kui angiograafiaga. Seetõttu saab mõõduka kuni raske stenoosi korral kasutada jälgimis-ja-ootamismeetodit, kui fistuli verevoolu peetakse rahuldavaks.

Esialgsed prospektiivsed ja randomiseeritud uuringud on näidanud, et regulaarsed 6-kuuliste intervallidega läbi viidud CDS-uuringud, mille käigus stenoose profülaktiliselt laiendatakse rohkem kui 50%, pikendavad oluliselt hemodialüüsi kättesaadavuse kasulikkust ja vähendavad kulusid.