Plasmasütoom

Selline haigus nagu plasmatsütoom pakub immunoloogiliste uuringute valdkonnas suurt huvi, kuna seda iseloomustab tohutu hulga homogeense struktuuriga immunoglobuliinide tootmine.

Plasmotsütoom viitab pahaloomulistele kasvajatele, mis koosnevad plasmarakkudest, mis kasvavad pehmetes kudedes või aksiaalses skeletis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Viimastel aastatel on see haigus muutunud palju sagedasemaks. Lisaks on plasmotsütoomi esinemissagedus meestel suurem. Haigus diagnoositakse tavaliselt üle 25-aastastel patsientidel, kuid esinemissageduse tipp on 55–60-aastaselt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused plasmasütoomid

Arstid ei ole siiani täielikult aru saanud, mis põhjustab B-lümfotsüütide muteerumist müeloomirakkudeks.

[ 11 ]

Riskitegurid

Selle haiguse peamised riskifaktorid on kindlaks tehtud:

1. Vanematel ja keskealistel meestel hakkab plasmotsütoom tekkima siis, kui meessuguhormooni testosterooni hulk organismis väheneb.
2. Alla 40-aastased inimesed moodustavad selle haigusega patsientidest vaid 1%, seega võib väita, et haigus mõjutab kõige sagedamini inimesi pärast 50. eluaastat.
3. Pärilikkus – umbes 15% plasmatsütoomiga patsientidest kasvas üles peredes, kus sugulastel oli B-lümfotsüütide mutatsioonide juhtumeid.
4. Ülekaalulised inimesed – rasvumine põhjustab ainevahetuse aeglustumist, mis võib viia selle haiguse tekkeni.
5. Kokkupuude radioaktiivsete ainetega.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Plasmotsütoom võib esineda keha mis tahes osas. Solitaarne luuplasmotsütoom tekib luuüdis paiknevatest plasmarakkudest, samas kui ekstramedullaarne plasmotsütoom arvatakse tekkivat limaskestadel paiknevatest plasmarakkudest. Mõlemad haiguse variandid on erinevad neoplasmade rühmad nii asukoha, kasvaja progresseerumise kui ka üldise elulemuse poolest. Mõned autorid peavad solitaarset luuplasmotsütoomi marginaalrakuliseks lümfoomiks, millel on ulatuslik plasmatsütaarne diferentseerumine.

Tsütogeneetilised uuringud näitavad korduvaid kaotusi 13. kromosoomis, 1p kromosoomiharus ja 14Q kromosoomiharus, samuti piirkondades kromosoomiharudes 19p, 9q ja 1Q. Interleukiin 6 (IL-6) on endiselt plasmarakkude häirete progresseerumise peamine riskitegur.

Mõned hematoloogid peavad luu üksikut plasmatsütoomi vahepealseks etapiks tundmatu etioloogiaga monoklonaalse gammopaatia ja hulgimüeloomi evolutsioonis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sümptomid plasmasütoomid

Plasmotsütoomi ehk müeloomi korral kannatavad enim patsiendi neerud, liigesed ja immuunsus. Peamised sümptomid sõltuvad haiguse staadiumist. Tähelepanuväärne on see, et 10% juhtudest ei märka patsient mingeid ebatavalisi sümptomeid, kuna rakud paraproteiini ei tooda.

Väikese arvu pahaloomuliste rakkude korral plasmotsütoom ei avaldu. Kuid kui nende rakkude kriitiline tase saavutatakse, toimub paraproteiinide süntees koos järgmiste kliiniliste sümptomite tekkega:

1. Liigesed valutavad – luudes tekivad valulikud aistingud.
2. Kõõlused valutavad – neisse ladestub patoloogiline valk, mis häirib organite põhifunktsioone ja ärritab nende retseptoreid.
3. Valu südame piirkonnas
4. Sagedased luumurrud.
5. Vähenenud immuunsus - keha kaitsemehhanismid on alla surutud, kuna luuüdi toodab liiga vähe leukotsüüte.
6. Suur hulk kaltsiumi hävinud luukoest siseneb verre.
7. Neerufunktsiooni häire.
8. Aneemia.
9. DIC-sündroom koos hüpokoagulatsiooni tekkega.

Vormid

Rahvusvaheline müeloomi töörühm on määratlenud haiguse kolm erinevat rühma: luu solitaarne plasmotsütoom (SPB), ekstraosseoosne ehk ekstramedullaarne plasmotsütoom (EP) ja hulgimüeloomi multifokaalne vorm, mis on kas primaarne või retsidiveerunud.

Lihtsuse mõttes võib üksikud plasmatsütoomid jagada kahte rühma, olenevalt asukohast:

• Skeleti süsteemi plasmatsütoom.
• Ekstramedullaarne plasmatsütoom.

Neist kõige levinum on luu solitaarne plasmotsütoom. See moodustab umbes 3–5% kõigist plasmarakkude põhjustatud pahaloomulistest kasvajatest. See esineb lüütiliste kahjustustena aksiaalses skeletis. Ekstramedullaarseid plasmotsütoome leidub kõige sagedamini ülemistes hingamisteedes (85%), kuid need võivad lokaliseeruda mis tahes pehmetes kudedes. Paraproteineemiat täheldatakse umbes pooltel juhtudest.

Üksildane plasmatsütoom

Solitaarne plasmotsütoom on kasvaja, mis koosneb plasmarakkudest. See luuhaigus on lokaalne, mis on selle peamine erinevus hulgiplasmotsütoomist. Mõnedel patsientidel tekib esialgu solitaarne müeloom, mis võib seejärel transformeeruda hulgimüeloomiks.

Üksildase plasmatsütoomi korral on luu kahjustatud ühes piirkonnas. Laboratoorsete testide käigus diagnoositakse patsiendil neerufunktsiooni häire ja hüperkaltseemia.

Mõnel juhul progresseerub haigus täiesti märkamatult, isegi ilma peamiste kliiniliste näitajate muutusteta.Sel juhul on patsiendi prognoos soodsam kui hulgimüeloomi korral.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ekstramedullaarne plasmatsütoom

Ekstramedullaarne plasmotsütoom on tõsine haigus, mille korral plasmarakud muutuvad pahaloomulisteks kasvajateks, mis levivad kiiresti kogu kehas. Reeglina areneb selline kasvaja luudes, kuigi mõnel juhul võib see lokaliseeruda ka teistes kehakudedes. Kui kasvaja mõjutab ainult plasmarakke, diagnoositakse isoleeritud plasmotsütoom. Arvukate plasmotsütoomide korral võib rääkida hulgimüeloomist.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Seljaaju plasmatsütoom

Seljaaju plasmatsütoomi iseloomustavad järgmised sümptomid:

1. Tugev valu selgroos. Valu võib järk-järgult suureneda, samaaegselt kasvaja kasvuga. Mõnel juhul on valu lokaliseeritud ühes kohas, teistel kiirgab see kätesse või jalgadesse. Selline valu ei kao pärast käsimüügis olevate valuvaigistite võtmist.
2. Patsiendi jalgade või käte naha tundlikkus muutub. Sageli esineb täielik tuimus, kipitustunne, hüper- või hüpoesteesia, kehatemperatuuri tõus, kuumus või vastupidi külmatunne.
3. Patsiendil on raskusi liikumisega. Kõnnak muutub ja võivad tekkida probleemid kõndimisega.
4. Raskused urineerimisel ja roojamisel.
5. Aneemia, sagedane väsimus, nõrkus kogu kehas.

Luu plasmatsütoom

Kui luuplasmotsütoomiga patsientidel B-lümfotsüüdid küpsevad, tekib teatud tegurite mõjul puudulikkus – plasmarakkude asemel moodustub müeloomirakk. Sellel on pahaloomulised omadused. Muteerunud rakk hakkab ennast kloonima, mis suurendab müeloomirakkude arvu. Kui need rakud hakkavad kogunema, tekib luuplasmotsütoom.

Müeloomirakk moodustub luuüdis ja hakkab sellest kasvama. Luukoes jaguneb see aktiivselt. Niipea kui need rakud luukoesse satuvad, hakkavad nad aktiveerima osteoklaste, mis hävitavad seda ja tekitavad luudesse tühimikke.

Haigus progresseerub aeglaselt. Mõnel juhul võib B-lümfotsüütide mutatsioonist kuni haiguse diagnoosimiseni kuluda kuni kakskümmend aastat.

Kopsuplasmotsütoom

Kopsude plasmatsütoom on suhteliselt haruldane haigus. Enamasti mõjutab see 50–70-aastaseid mehi. Tavaliselt kasvavad atüüpilised plasmarakud suurtes bronhides. Diagnoosimisel on näha selgelt piiritletud, ümarad, hallikaskollakad, homogeensed sõlmed.

Kopsuplasmotsütoomi korral luuüdi ei mõjutata. Metastaasid levivad hematogeenselt. Mõnikord on protsessi kaasatud ka naaberlümfisõlmed. Enamasti on haigus asümptomaatiline, kuid harvadel juhtudel on võimalikud järgmised nähud:

1. Sagedane köha koos rögaeritusega.
2. Valulikud aistingud rindkere piirkonnas.
3. Kehatemperatuuri tõus subfebriili tasemeni.

Vereanalüüsid ei näita mingeid muutusi. Ravi hõlmab patoloogiliste fookuste eemaldamiseks operatsiooni.

Diagnostika plasmasütoomid

Plasmotsütoomi diagnoosimine toimub järgmiste meetodite abil:

1. Kogutakse anamnees - spetsialist küsib patsiendilt valu olemuse kohta, millal see ilmnes, milliseid muid sümptomeid ta suudab tuvastada.
2. Arst uurib patsienti - selles etapis on võimalik tuvastada plasmasütoomi peamised tunnused (pulss kiireneb, nahk on kahvatu, esineb mitu hematoomi, lihastes ja luudes kasvajatihendid).
3. Üldise vereanalüüsi läbiviimine - müeloomihaiguse korral on näitajad järgmised:

• ESR – mitte vähem kui 60 mm tunnis.
• Erütrotsüütide, retikulotsüütide, leukotsüütide, trombotsüütide, monotsüütide ja neutrofiilide arvu vähenemine vereseerumis.
• Hemoglobiini taseme langus (alla 100 g/l).
• Võib tuvastada üksikuid plasmarakke.

4. Biokeemilise vereanalüüsi läbiviimine - plasmasütoomi korral tuvastatakse järgmist:

• Suurenenud üldvalgu tase (hüperproteineemia).
• Albumiini vähenemine (hüpoalbumineemia).
• Suurenenud kusihappe sisaldus.
• Suurenenud kaltsiumisisaldus veres (hüperkaltseemia).
• Suurenenud kreatiniini ja uurea sisaldus.

5. Müelogrammi läbiviimine - selle käigus uuritakse luuüdis olevate rakkude struktuuri. Spetsiaalse instrumendi abil tehakse rinnakusse punktsioon, millest ekstraheeritakse väike kogus luuüdi. Müeloomi korral on näitajad järgmised:

• Kõrge plasmarakkude arv.
• Rakkudes leiti suur hulk tsütoplasmat.
• Normaalne vereloome on pärsitud.
• Seal on ebaküpsed atüüpilised rakud.

6. Plasmotsütoomi laboratoorsed markerid - veenist võetakse verd varahommikul. Mõnikord võib kasutada uriini. Plasmotsütoomi korral leidub veres paraproteiine.
7. Üldise uriinianalüüsi läbiviimine – patsiendi uriini füüsikaliste ja keemiliste omaduste määramine.
8. Luude röntgenülevaate läbiviimine – selle meetodi abil on võimalik tuvastada nende kahjustuste kohti ja panna lõplik diagnoos.
9. Spiraalse kompuutertomograafia läbiviimine - tehakse terve rida röntgenpilte, tänu millele on võimalik näha: kus täpselt luud või selgroog hävivad ja kus deformatsioon tekkis, millistes pehmete kudede kasvajad esinevad.

[ 28 ], [ 29 ]

Luu üksiku plasmatsütoomi diagnostilised kriteeriumid

Luu üksiku plasmotsütoomi määratlemise kriteeriumid on erinevad. Mõned hematoloogid kaasavad patsiente, kellel on rohkem kui üks kahjustus ja kõrgenenud müeloomi valgu tase, ning jätavad välja patsiendid, kelle haigus on progresseerunud 2 aastat või kellel on pärast kiiritusravi ebanormaalne valk. Magnetresonantstomograafia (MRI), voolutsütomeetria ja polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) põhjal kasutatakse praegu järgmisi diagnostilisi kriteeriume:

• Luukoe hävitamine ühes kohas plasmarakkude kloonide mõjul.
• Luuüdi infiltratsioon plasmarakkudega ei ületa 5% tuumarakkude koguarvust.
• Luude või muude kudede osteolüütiliste kahjustuste puudumine.
• Aneemiat, hüperkaltseemiat ega neerupuudulikkust ei esine.
• Monoklonaalse valgu madal seerumi- või uriinikontsentratsioon

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ekstramedullaarse plasmatsütoomi diagnostilised kriteeriumid

• Monoklonaalsete plasmarakkude tuvastamine koebiopsia abil.
• Luuüdi infiltratsioon plasmarakkudega ei ületa 5% tuumarakkude koguarvust.
• Luude või muude kudede osteolüütiliste kahjustuste puudumine.
• Hüperkaltseemiat ega neerupuudulikkust ei esine.
• Madal seerumi valgu M kontsentratsioon, kui see on olemas.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferentseeritud diagnoos

Haiguse skeletivormid progresseeruvad sageli 2–4 aasta jooksul hulgimüeloomiks. Oma rakulise sarnasuse tõttu tuleb plasmotsütoomid eristada hulgimüeloomist. SPB-d ja ekstramedullaarseid plasmotsütoome iseloomustab ainult ühe kahjustuse asukoha olemasolu (kas luu või pehme kude), normaalne luuüdi struktuur (<5% plasmarakke) ja paraproteiinide puudumine või madal tase.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Ravi plasmasütoomid

Plasmotsütoomi ehk müeloomi ravitakse mitmel viisil:

1. Tüvirakkude või luuüdi siirdamise operatsioon.
2. Keemiaravi läbiviimine.
3. Kiiritusravi läbiviimine.
4. Operatsioon kahjustatud luu eemaldamiseks.

Keemiaravi kasutatakse mitme plasmotsütoomi korral. Reeglina viiakse ravi läbi ainult ühe ravimiga (monokeemiaravi). Kuid mõnel juhul võib osutuda vajalikuks mitme ravimi kompleks.

Keemiaravi on hulgimüeloomi ravis üsna efektiivne meetod. 40% patsientidest saavutab täieliku remissiooni, 50% osalise remissiooni. Kahjuks kogevad paljud patsiendid aja jooksul haiguse taastekkimist.

Plasmotsütoomi peamiste sümptomite kõrvaldamiseks on ette nähtud mitmesugused valuvaigistid ja protseduurid:

1. Magnetoturbotron – ravi viiakse läbi madalsagedusliku magnetvälja abil.
2. Elektrouni – ravi viiakse läbi madalsageduslike impulssvoolude abil.

Müeloomi korral on vaja ravida ka kaasuvaid haigusi: neerupuudulikkust ja kaltsiumi ainevahetushäireid.

Luu üksiku plasmatsütoomi ravi

Enamik onkolooge kasutab selgroovigastuste korral ligikaudu 40 Gy ja muude luuvigastuste korral 45 Gy. Üle 5 cm suuruste vigastuste korral tuleks kaaluda 50 Gy.

Nagu Liebrossi jt uuringus teatati, ei ole kiirgusdoosi ja monoklonaalse valgu kadumise vahel seost.

Kirurgia on vastunäidustatud struktuurilise ebastabiilsuse või neuroloogiliste defitsiitide puudumisel. Keemiaravi võib eelistatud ravina kaaluda patsientidele, kes ei reageeri kiiritusravile.

Ekstramedullaarse plasmatsütoomi ravi

Ekstramedullaarse plasmatsütoomi ravi põhineb kasvaja radiosensitiivsusel.

Kombineeritud ravi (kirurgia ja kiiritusravi) on aktsepteeritud ravi, olenevalt kahjustuse resektaabilsusest. Kombineeritud ravi võib anda parimaid tulemusi.

Optimaalne kiirgusdoos lokaalsete kahjustuste korral on 40–50 Gy (sõltuvalt kasvaja suurusest) ja seda manustatakse 4–6 nädala jooksul.

Lümfisõlmede kahjustuse kõrge määra tõttu tuleb need piirkonnad samuti kiiritusvälja kaasata.

Refraktaarse haiguse või korduva plasmatsütoomiga patsientidel võib kaaluda keemiaravi.

Prognoos

Plasmotsütoomist täielik taastumine on peaaegu võimatu. Ainult isoleeritud kasvajate ja õigeaegse ravi korral saame rääkida täielikust taastumisest. Kasutatakse järgmisi meetodeid: kahjustatud luu eemaldamine; luukoe siirdamine; tüvirakkude siirdamine.

Kui patsient järgib teatud tingimusi, võib tekkida üsna pikk remissioon:

1. Müeloomiga ei diagnoositud ühtegi rasket kaasuvat haigust.
2. Patsiendil on tsütostaatiliste ravimite suhtes kõrge tundlikkus.
3. Ravi ajal ei täheldatud tõsiseid kõrvaltoimeid.

Õige keemiaravi ja steroididega ravi korral võib remissioon kesta kaks kuni neli aastat. Harvadel juhtudel võivad patsiendid pärast diagnoosi ja ravi elada kümme aastat.

Keskmiselt elab 90% keemiaravi saanud patsientidest üle kahe aasta. Ilma ravita ei ületa oodatav eluiga kahte aastat.

[ 40 ]