Platsenta puudulikkus - diagnoosimine

Platsenta puudulikkuse diagnoosimine loote raske emakasisese kasvupeetuse korral ei ole keeruline; palju raskem on tuvastada selle esialgseid ilminguid, kui platsenta puudulikkus ilmneb ema ja loote ainevahetushäirete tasandil. Seetõttu tuleks diagnoos panna rasedate naiste põhjaliku läbivaatuse, hoolikalt kogutud anamneesi andmete põhjal, võttes arvesse elu- ja töötingimusi, halbu harjumusi, ekstragenitaalseid haigusi, varasemate raseduste kulgu ja tulemusi ning laboratoorsete uurimismeetodite tulemusi.

Fetoplatsentaalse kompleksi põhjalik uurimine peaks hõlmama järgmist:

• Loote kasvu ja arengu hindamine emakapõhja kõrguse hoolika mõõtmise teel, võttes arvesse raseda naise kõhu ümbermõõtu ja kehakaalu.
• Loote ultrahelibiomeetria.
• Loote seisundi hindamine selle motoorse aktiivsuse ja südame aktiivsuse uurimise teel (kardiotokograafia, ehhokardiograafia, loote biofüüsikalise profiili määramine, mõnel juhul - kordotsentees).
• Platsenta seisundi ultraheliuuring (emapinna asukoht, paksus, pindala, maht, küpsusaste, tsüstide olemasolu, kaltsifikatsioon).

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

Praegu kasutatakse platsenta puudulikkuse diagnoosimiseks mitmesuguseid meetodeid. Kliiniliste meetodite hulka kuuluvad anamneesiliste riskifaktorite kindlakstegemine, raseda naise ja loote objektiivne uurimine kõhuümbermõõdu ja silmapõhja kõrguse mõõtmise teel, müomeetriumi toonuse, loote asendi määramine ja eeldatava kaalu arvutamine. On teada, et emakapõhja kõrguse mahajäämus 2 cm või rohkem võrreldes konkreetse rasedusaja jaoks vajaliku väärtusega või suurenemise puudumine 2-3 nädala jooksul näitab IUGR-i tekkimise tõenäosust. Kardiovaskulaarsüsteemi seisundi kliiniline hindamine toimub auskultatsiooni teel. Sünnituseelsete kliinikute jaoks on vastuvõetav O. G. Frolova ja E. N. Nikolaeva (1976, 1980) väljatöötatud platsenta puudulikkuse riski määramise punktisüsteem.

Olulist teavet loote funktsionaalsete reservide kohta sünnituse ajal annab lootevee kvaliteedi hindamine. Praegu on kindlaks tehtud platsenta puudulikkuse raskete tüsistuste prognostilised kriteeriumid - loote ja vastsündinu mekooniumi aspiratsioon (lähtudes lootevee olemusest koos andmetega selle südame- ja hingamistegevuse kohta). On loodud punktiskaala, mis võtab arvesse vee värvust, mekooniumi konsistentsi, rasedusaega ja hüpoksia tunnuste esinemist, mis põhinevad loote südametegevuse hindamisel. 12 punktiga on mekooniumi aspiratsiooni tõenäosus lootel 50%, 15 või enama puhul - 100%. Kliiniliste diagnostiliste meetodite oluliseks piiranguks on aga raseda naise kõhu ja emaka suuruse individuaalne varieeruvus, mis sõltub antropomeetrilistest tunnustest, nahaaluse rasvakihi raskusest, lootevee hulgast, loodete asendist ja arvust. Muutused auskultatoorses pildis esinevad ainult loote distressi hilisemas staadiumis ja avalduvad sagedamini juba sünnituse ajal. Praktikas on lootevee seisundi hindamine võimalik alles pärast selle väljutamist, kuna amnioskoopia on mitteinformatiivne ja lootevee uuring liigitatakse invasiivseks meetodiks, millel on mitmeid piiranguid ja mis nõuab eritingimusi. Ligi 60% rasedatest ei avasta kliiniliste meetoditega platsenta puudulikkust. Teisest küljest on ainult ühel kolmandikul ultrahelisse suunatud rasedatest, kellel kahtlustatakse lootevee lahkamist, kliiniline diagnoos kinnitatud.

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

Viimastel aastatel kasutatud laboratoorsete meetodite hulgas on fetoplatsentaalse kompleksi hormonaalse ja valke sünteesiva funktsiooni määramine (platsenta laktogeen, progesteroon, östriool, kortisool, α-fetoproteiin, SP1, PP12 jne), selle ensümaatilise aktiivsuse biokeemiline uuring (alaniini aminotransferaas, aspartaadi aminotransferaas, aluseline fosfataas jne). Hormoonide kontsentratsiooni määramisel põhineval platsenta puudulikkuse laboratoorsel diagnostikal on oma iseloomulikud tunnused, mis eelnevad platsenta puudulikkuse kliinilistele ilmingutele 2-3 nädalat. Platsenta puudulikkus raseduse alguses sõltub peamiselt kollaskeha ebapiisavast hormonaalsest aktiivsusest ning sellega kaasneb madal progesterooni ja hCG tase. Hiljem, raseduse II ja III trimestril, kaasnevad platsenta puudulikkuse tekkega morfoloogilised häired, mis järk-järgult põhjustavad platsenta hormoone tootva funktsiooni puudulikkuse teket.

Platsenta puudulikkuse varajane prekliiniline tunnus on kõigi fetoplatsentaarse süsteemi hormoonide (östrogeenid, progesteroon, platsenta laktogeen) sünteesi vähenemine. Suurima praktilise tähtsuse on omandanud östriooli kontsentratsiooni määramine loote seisundi jälgimise meetodina raseduse ajal. Komplitseeritud raseduse korral on östriooli kontsentratsiooni langus loote arenguhäirete varajane diagnostiline tunnus. Östriooli eritumise vähenemine uriinis 12 mg-ni päevas või vähem näitab loote ja fetoplatsentaalse süsteemi seisundi olulist halvenemist. Selle näitaja olulised kõikumised normis ja loote alatoitlus tingivad aga vajaduse dünaamiliste uuringute läbiviimiseks. Platsenta puudulikkuse tunnuseks on östriooli kontsentratsiooni vähenemine lootevees. Diagnoosimiseks määratakse östriooliindeks - hormooni hulga suhe veres ja uriinis. Puudulikkuse progresseerumisel indeksi väärtus väheneb. Üks levinumaid madala östrioolisisalduse põhjuseid rasedate naiste veres on loote kasvupeetus. Estriooli järsk langus (alla 2 mg/päevas) on täheldatud loote anentsefaalia, neerupealiste hüpoplaasia, Downi sündroomi, emakasisese infektsiooni (toksoplasmoos, punetised, tsütomegaloviirusinfektsioon) korral. Kõrget estriooli taset täheldatakse mitmikraseduse või suure loote korral. Lisaks loote seisundile on mitmeid eksogeenseid ja endogeenseid tegureid, mis mõjutavad estriooli biosünteesi, metabolismi ja eritumist. Seega põhjustab raseda naise ravi glükokortikoididega loote neerupealiste funktsiooni ajutist pärssimist, mis viib estriooli kontsentratsiooni vähenemiseni. Raseda naise ravimisel betametasooni või antibiootikumidega väheneb ka estriooli süntees. Raseda naise raske maksahaigus võib põhjustada östrogeenide konjugatsiooni ja nende eritumise halvenemist sapiga. Neerufunktsiooni muutused rasedal põhjustavad estriooli kliirensi vähenemist, mille tagajärjel väheneb hormooni sisaldus uriinis ja selle kontsentratsioon veres suureneb ebapiisavalt loote seisundile vastavaks. Harvematel juhtudel esineb platsenta kaasasündinud ensümaatilisi defekte, mis on äärmiselt madalate östriooli väärtuste põhjuseks, samas kui loote seisund ei häiri. Sarnaseid mustreid täheldatakse ka rasedate naiste östrioolisisalduse määramisel veres. Eriti huvitav on uurida neuronispetsiifilise enolaasi sisaldust ema veres ja kreatiinkinaasi isoensüümi sisaldust lootevees kui aju arenguhäire sünnieelseid markereid, mille kontsentratsioon suureneb loote hüpoksia korral. Samal ajal tuleb arvestada, et enamikul hormonaalsetel ja biokeemilistel testidel on laiad individuaalsete kõikumiste piirid ja madal spetsiifilisus; usaldusväärsete andmete saamiseksDünaamikas on vaja määrata hormooni või ensüümi sisaldust. Nende testide üldine puudus on võimetus tulemust looteuuringu ajal tõlgendada.

Raseduse algstaadiumis on kõige informatiivsem näitaja inimese kooriongonadotropiini kontsentratsioon, mille vähenemisega kaasneb tavaliselt embrüo arengu hilinemine või peatumine. Seda testi kasutatakse rasedate naiste uurimisel raseduse mittearengu kahtluse ja selle katkemise ohu korral. Sellisel juhul täheldatakse inimese kooriongonadotropiini ja selle beeta-subühiku taseme olulist langust, millega tavaliselt kaasneb progesterooni kontsentratsiooni langus veres.

Raseduse esimesel trimestril, platsenta puudulikkuse tekkega, võib platsenta laktogeeni tase samuti oluliselt langeda. Platsenta laktogeeni äärmiselt madalad väärtused veres avastatakse rasedatel embrüo või loote surma eelõhtul ja 1-3 päeva enne spontaanset raseduse katkemist. Platsenta puudulikkuse tekke ennustamisel raseduse esimesel trimestril on suurim informatiivne väärtus platsenta laktogeeni taseme langus 50% või rohkem võrreldes füsioloogilise tasemega.

Fetoplatsentaalse süsteemi seisundit peegeldab ka östriooli (E3) kontsentratsioon, kuna kui lootel on platsentapuudulikkus, väheneb selle hormooni tootmine loote maksas.

Erinevalt platsenta puudulikkusest on E3 taseme 40-50% langus aga kõige informatiivsem platsenta puudulikkuse ennustamisel pärast 17-20 rasedusnädalat.

Kortisool kuulub samuti platsentaarsüsteemi hormoonide hulka, mida toodetakse loote osalusel. Hoolimata asjaolust, et selle sisaldus raseda naise vereseerumis kõigub suuresti, määratakse platsentapuudulikkuse korral madal kontsentratsioon ja loote alatoitluse korral püsiv kalduvus selle tootmisele väheneda.

Trofoblastset beeta-globuliini (TBG) peetakse platsenta looteosa spetsiifiliseks markeriks ja seda sünteesivad tsüto- ja süntsütiotrofoblastrakud. Füsioloogilise raseduse dünaamikas suureneb selle sisaldus järk-järgult perioodidel 5-8 kuni 37 nädalat. Platsenta puudulikkuse ja perinataalse patoloogia prognoosimiseks raseduse katkemise korral on kõige ebasoodsamad madalad TBG sekretsiooni tasemed (5-10 korda või rohkem normiga võrreldes) alates raseduse esimesest trimestrist ja ilma väljendunud kalduvuseta suureneda teisel ja kolmandal trimestril. Kõige sagedamini määratakse TBG taseme langus raseduse esimesest trimestrist madala platsentatsiooni (ultraheli andmetel) või koorioni irdumise korral, kui rasedus kulgeb korduva katkemise ohuga.

Platsentaspetsiifiline alfa-mikroglobuliin (PAMG) eritub detsidua poolt ja on erinevalt TBG-st platsenta emapoolse osa marker. Füsioloogilise raseduse ajal ei ületa PAMG tase veres 30 g/l, samas kui primaarselt areneva platsentapuudulikkuse korral on selle valgu kontsentratsioon algselt kõrge ega kipu rasedusprotsessi arenedes vähenema. PAMG määramise tulemustel II ja III trimestril on suurim prognostiline ja diagnostiline väärtus, samas kui selle taseme järsk tõus (kuni 200 g/l) võimaldab suure usaldusväärsusega (kuni 95%) ennustada perinataalset patoloogiat kuni loote sünnieelse surmani.

• Raseda naise ainevahetuse ja hemostaasi seisundi hindamine (CBS, SRO, ensüümid aspartaataminotransferaas (AST), alaniinaminotransferaas (ALT), laktaatdehüdrogenaas (LDH), aluseline fosfataas (ALP), alfa-hüdroksübutüraatdehüdrogenaas (a-HBDH), kreatiinfosfokinaas (CPK), γ-glutamüültranspeptidaas (γ-GTP), mahuline hapnikutransport, hemostasiogrammi parameetrid). Mis tahes etioloogiaga platsenta puudulikkus põhineb platsenta vereringehäiretel, sealhulgas mikrotsirkulatsioonil ja ainevahetusprotsessidel, mis on omavahel seotud ja sageli üksteisest sõltuvad. Nendega kaasnevad muutused verevoolus mitte ainult platsentas, vaid ka ema ja loote kehas. Eriti väljendunud vere reoloogiliste ja hüübimisomaduste häireid täheldatakse emakasisese kasvupeetuse korral raseduse katkemise autoimmuunsete põhjuste korral. Siiski on platsenta puudulikkuse tekke varases staadiumis võimalik tuvastada mikrotsirkulatsioonihäirete märke, analüüsides hemostaasogrammi parameetreid (väljendatud hüperkoagulatsioon, trombotsüütide arvu vähenemine, nende agregatsiooni suurenemine, kroonilise DIC-sündroomi teke).

Platsenta puudulikkusega loote häirete diagnostikas on suure väärtusega alfafetoproteiini (AFP) kontsentratsiooni määramine, mis on selgelt korrelatsioonis loote raseduseaja ja kehakaaluga. AFP füsioloogilise taseme muutused raseduse ajal, nii üles- kui ka allapoole, viitavad mitte ainult arenguhäiretele, sealhulgas geneetilistele, vaid ka loote ainevahetusreaktsioonide väljendunud häiretele.

Eespool mainitud puudused puuduvad loote ehhograafia ja funktsionaalse hindamise meetodites (kardiotokograafia, kardiointervalograafia, Doppleri verevoolu uuring), mis on praegu platsenta puudulikkuse diagnoosimise juhtivad meetodid. Ehhograafia peamine tähtsus platsenta puudulikkuse diagnoosimisel on IUGR-i tuvastamine ning selle vormi ja raskusastme määramine. IUGR-i ultrahelidiagnostika põhineb uuringu tulemusena saadud fetomeetriliste parameetrite võrdlemisel antud rasedusaja standardparameetritega. Kõige laialdasemalt kasutatav meetod loote emakasisese kasvupeetuse diagnoosimiseks on pea biparietaalse läbimõõdu, rindkere ja kõhu keskmise läbimõõdu, ümbermõõdu ja ristlõikepindala ning reieluu pikkuse mõõtmine. Loote arengu jälgimiseks kasutatakse protsentiilimeetodit, mis võimaldab iga konkreetse rasedusaja puhul täpselt määrata loote suuruse vastavust rasedusajale, samuti nende kõrvalekalde astet standardväärtustest. Emakasisese kasvupeetuse diagnoos pannakse, kui loote suurus on alla 10. protsentiili või rohkem kui 2 standardhälvet alla antud rasedusaja keskmise. Ultraheli tulemuste põhjal on võimalik määrata emakasisese kasvupeetuse vormi (sümmeetriline, asümmeetriline), mida iseloomustavad fetomeetria parameetrite erinevad suhted (reieluu pikkus/kõhuümbermõõt, reieluu pikkus/peaümbermõõt). Võimalik on loote emakasisese kasvupeetuse "segatud" vorm, mida iseloomustab ebaproportsionaalne mahajäämus kõigis fetomeetria parameetrites, kusjuures kõige väljendunud mahajäämus on kõhu suuruses. Fetomeetria andmete põhjal on võimalik määrata loote kasvupeetuse aste. I astme puhul märgitakse fetomeetria parameetrite erinevus normist ja nende vastavus rasedusele tüüpilistele parameetritele 2 nädalat varem (34,2%), II astme puhul - 3-4 nädalat varem (56,6%), III astme puhul - rohkem kui 4 nädalat varem (9,2%). Emakasisese kasvupeetuse raskusaste korreleerub fetoplatsentaalse puudulikkuse raskusastme ja ebasoodsate perinataalsete tulemustega.

Hiljuti on nabanööri seisundi hindamiseks emakasisese loote distressi kriteeriumina kasutatud ka ehhograafilist uuringut. Nabanööri läbimõõduga kuni 15 mm (õhuke nabanöör) 28.–41. rasedusnädalal ning veeni ja arteri läbimõõduga vastavalt 8 ja 4 mm esineb loote hüpoksia tunnuseid 66%-l ja IUGR-i 48%-l juhtudest. Autorid peavad nabanööri hüperarengut loote emakasisese distressi täiendavaks kriteeriumiks ja vastsündinu distressi prognostiliseks tunnuseks.

Olulist teavet loote seisundi kohta annab tema motoorne ja hingamisaktiivsus. Loote regulaarselt korduvate hingamisliigutuste esinemist mekooniumi olemasolul lootevees peetakse aspiratsioonisündroomi tekke riskiteguriks. Eriti ebasoodne prognostiline tegur on pikaajaline "hingeldavate" liigutuste (lämbumine) periood.

Viimase kümnendi jooksul on fetomeetria tegemiseks kasutatud kolmemõõtmelist ultraheli, sealhulgas platsenta puudulikkuse ja IUGR-i korral. Sellel tehnikal on kahemõõtmelise ultraheliga võrreldes suurem täpsus biparietaalse läbimõõdu, loote pea ja kõhu ümbermõõdu ning reieluu pikkuse mõõtmisel, eriti oligohüdramnioni või loote ebanormaalse emakapositsiooni korral. See annab loote eeldatava kehakaalu arvutamisel oluliselt väiksema vea (6,2–6,7% versus 20,8% kahemõõtmelise ultraheliga).

Ultraheli platsentograafia mängib olulist rolli platsenta puudulikkuse diagnoosimisel, võimaldades lisaks platsenta asukoha määramisele hinnata ka selle struktuuri ja suurust. II staadiumi ilmnemine enne 32. rasedusnädalat ja III staadiumi ilmnemine enne 36. rasedusnädalat viitab selle enneaegsele küpsemisele. Mõnel juhul näitab ultraheliuuring platsenta tsüstilisi muutusi. Platsenta tsüstid on defineeritud kui erineva kuju ja suurusega ehhonegatiivsed moodustised. Need esinevad sagedamini platsenta lootepoolsel küljel ja tekivad verejooksude, pehmenemise, infarktide ja muude degeneratiivsete muutuste tõttu. Sõltuvalt raseduse patoloogiast avaldub platsenta funktsioonide puudulikkus platsenta paksuse vähenemise või suurenemisena. Seega peetakse gestoosi, ähvardava raseduse katkemise ja IUGR-i iseloomulikuks tunnuseks "õhukest" platsentat (kuni 20 mm raseduse kolmandal trimestril), samas kui hemolüütilise haiguse ja suhkurtõve korral näitab "paks" platsenta (kuni 50 mm või rohkem) platsenta puudulikkust. Üks enimkasutatavaid loote seisundi funktsionaalse hindamise meetodeid on kardiotokograafia. Lisaks loote südametegevuse näitajatele võimaldab see meetod registreerida loote motoorset aktiivsust ja emaka kontraktiilsust. Kõige laialdasemalt kasutatakse mittestresstesti, mis hindab loote südametegevuse olemust loomulikes tingimustes. Harvemini uuritakse loote reaktsiooni teatud "välistele" mõjudele (heli, emaka kokkutõmbed eksogeense oksütotsiini mõjul jne). IUGR-i olemasolul näitab mittestresstest loote tahhükardiat 12% juhtudest, basaalrütmi varieeruvuse vähenemist 28%, varieeruvaid deceleratsioone 28% ja hilisi deceleratsioone 13%. Samal ajal tuleb arvestada, et müokardi refleksi tekke ajastuse tõttu (32. rasedusnädalaks) on kardiotokogrammide visuaalne hindamine võimalik ainult raseduse kolmandal trimestril. Lisaks, nagu näitavad eksperthinnangute tulemused, võib mitmete spetsialistide kardiotokogrammide visuaalse hindamise lahknevuste sagedus ulatuda 37–78%-ni. Kardiotokograafilise kõvera olemus sõltub lisaks raseduse vanusele ka loote soost, kehakaalust ja sünnituse juhtimise iseärasustest (valu leevendamine, sünnituse esilekutsumine, sünnituse stimuleerimine). Viimastel aastatel on laialt levinud loote nn biofüüsikalise profiili määratlemine ehhograafilise uuringu ajal. See test hõlmab lootevee hulga, loote motoorse aktiivsuse ja lihastoonuse, hingamisliigutuste ning stressivaba kardiotokograafilise testi tulemuste põhjalikku hindamist (skaala 0 kuni 2 punkti).

8–10 punkti skoor näitab loote normaalset seisundit. Korduv läbivaatus tuleks teha ainult kõrge riskiga rasedatel 1–2 nädala pärast. 4–6 punkti skooriga määratakse sünnitusabi taktika, võttes arvesse loote küpsuse ja sünnitusteede valmisoleku tunnuseid. Loote ebapiisava küpsuse ja sünnitusteede ettevalmistamatuse korral korratakse läbivaatust 24 tunni pärast. Korduva ebasoodsa tulemuse korral tuleb manustada glükokortikoidravi, millele järgneb sünnitus mitte varem kui 48 tunni pärast. Kui on loote küpsuse tunnuseid, on sünnitus näidustatud. 0–2 punkti skoor on näidustus kiireloomuliseks ja õrnaks sünnituseks. Loote küpsuse tunnuste puudumisel tuleb sünnitus läbi viia 48 tundi pärast raseda glükokortikoidravi.

Viimastel aastatel intensiivselt arenenud Doppleri meetodit fetoplatsentaalse süsteemi verevoolu uurimiseks peetakse ohutuks, suhteliselt lihtsaks ja samal ajal väga informatiivseks selle funktsionaalsete reservide hindamisel. Varases staadiumis annab Doppler teavet mitte ainult uteroplatsentaalse ja fetoplatsentaalse verevoolu tekke kohta, vaid paljastab ka kromosomaalse patoloogia hemodünaamilised markerid. Platsenta sisemist verevoolu (verevool spiraalarterites ja nabaarteri terminaalharudes) tüsistusteta raseduse ajal iseloomustab veresoonte resistentsuse progresseeruv vähenemine, mis peegeldab platsenta morfogeneesi peamisi etappe. Kõige ilmekam veresoonte resistentsuse vähenemine on spiraalarterites 13–15 nädalal ja nabaarteri terminaalharudes 24–26 nädalal, mis on 3–4 nädalat enne veresoonte resistentsuse vähenemise haripunkti emakarterites ja nabaarteri terminaalharudes. Emaka arterite, nabaarteri ja platsentasisese vereringe verevoolu uurimisel on gestoosi ja platsentapuudulikkuse arengu ennustamiseks alates 14.–16. rasedusnädalast ülioluline asjaolu, et platsentasisese verevoolu häired avastatakse 3–4 nädalat varem kui peamistes lülides.

Kõige olulisem uteroplatsentaalse ja fetoplatsentaalse vereringe uuring gestoosi ja platsenta puudulikkuse arengu ennustamiseks ja varajaseks diagnoosimiseks on raseduse teine trimestri. Lisaks vaskulaarse resistentsuse indeksite suurenemisele emaka arterites on varajases diastoolifaasis võimalik dikrootilise sälgu ilmnemine. Kui ema-platsenta-loote süsteemis tuvastatakse patoloogilisi hemodünaamilisi näitajaid, liigitatakse patsient gestoosi ja platsenta puudulikkuse tekke riskirühma ning ta vajab tuvastatud hemodünaamiliste häirete diferentseeritud medikamentoosset korrigeerimist. Uteroplatsentaalse vereringe häirete korral on valitud ravimiteks vere reoloogilisi omadusi parandavad ained (atsetüülsalitsüülhape, pentoksüfülliin), fetoplatsentaalse ühenduse häirete korral on soovitatav kasutada aktovegiini. Valdaval enamusel keeruliste raseduste ja ekstragenitaalsete haiguste juhtudest on patoloogilise protsessi arengu algstaadiumis uteroplatsentaarse verevoolu häire, millega kaasneb loote platsentaalse vereringesüsteemi ja loote kardiovaskulaarsüsteemi järkjärguline kaasamine patoloogilisse protsessi. Hemodünaamiliste häirete tekke patogeneetiliste mehhanismide täpsustatud järjestus on esitatud AN Strizhakov jt (1986) väljatöötatud ema-platsenta-loote süsteemi verevooluhäirete klassifikatsioonis.

• IA aste - uteroplatsentaalse verevoolu häire koos säilinud fetoplatsentaalse verevooluga.
• IB aste - fetoplatsentaalse verevoolu rikkumine säilinud uteroplatsentaalse verevooluga.
• II aste - uteroplatsentaalse ja fetoplatsentaalse verevoolu samaaegne häire, mis ei saavuta kriitilisi väärtusi (positiivselt suunatud diastoolse verevoolu säilimine nabaarteris).
• III aste - fetoplatsentaalse verevoolu kriitiline häire (lõpp-diastoolse verevoolu puudumine või retrograadne suund) säilinud või halvenenud uteroplatsentaalse verevooluga.

Nabanööri arteri verevoolu kiiruse vähenemine diastoolis nullväärtusteni või retrograadse verevoolu ilmnemine näitab platsenta veresoonte resistentsuse olulist suurenemist, mis on tavaliselt kombineeritud loote kriitiliselt kõrge laktaadi akumuleerumise, hüperkapnia, hüpokseemia ja atsideemia tasemega.

Platsenta puudulikkusega loote arteriaalse vereringe põhjaliku uuringu käigus märgitakse järgmisi muutusi:

• nabaarteris suurenenud vaskulaarse resistentsuse indeksid (VRI > 3,0);
• loote aordi veresoonte resistentsuse indeksite suurenemine (VRI > 8,0);
• keskmise ajuarteri vaskulaarse resistentsuse indeksite vähenemine (SDO < 2,8);
• verevoolu vähenemine neeruarterites;
• intrakardiaalse hemodünaamika rikkumine (pöördverevoolu ilmnemine läbi trikuspidaalklapi).

Fetoplatsentaalse puudulikkuse korral tekivad lootel südamesisesed hemodünaamilised häired, mis seisnevad ventiilide kaudu maksimaalse verevoolu kiiruse suhte muutuses südame vasakpoolsete osade kasuks, samuti regurgitatiivse voolu olemasolus läbi trikuspidaalklapi. Kriitilise loote seisundi korral tuvastatakse järgmised muutused loote hemodünaamikas:

• nabaarteris null või negatiivne verevool;
• trikuspidaalklapi regurgitatsioon;
• loote aordi verevoolu diastoolse komponendi puudumine;
• keskmise ajuarteri verevoolu diastoolse komponendi suurenemine;
• Verevoolu häire venoosses juhas ja alumises õõnesveenis. Sellisel juhul on venoosse juha verevoolu häire Doppleri kriteeriumiks verevoolu kiiruse vähenemine hilises diastooli faasis nulli või negatiivsete väärtusteni. Kriitilise loote seisundi korral ületab pulsatsiooniindeks venoosses juhas 0,7. Verevoolu häire Doppleri kriteeriumid alumises õõnesveenis hõlmavad järgmist: tagasivoolu kiiruse suurenemine enam kui 27,5–29% ja null-/tagasivoolu ilmnemine süstoolse ja varajase diastoolse voolu vahel.

[ 1 ], [ 2 ]

Platsenta puudulikkuse ja emakasisese kasvupeetuse sündroomi diferentsiaaldiagnoos

IUGR-i ja konstitutsiooniliselt väikese loote ("rasedusaja kohta väikese") diferentsiaaldiagnoosimiseks on pakutud välja mitmeid kriteeriume. Mõned kriteeriumid on:

1. Indikaatorite komplekti kasutamine IUGR-i diagnoosimisel (loote eeldatava kaalu arvutamine, amnionivedeliku hulga hindamine, arteriaalse hüpertensiooni esinemine emal) võimaldab suurendada IUGR-i diagnoosi täpsust 85% -ni.
2. Nabaarteri ja emaka arterite verevoolu Doppleri uuring.
3. Ponderaali indeksi arvutamine [kehakaal (g) x 100 / pikkus (cm) ^³ ].
4. Kordotsenteesi teel saadud loote veres erütrotsüütide tuumavormide arvu suurenemine (põhjustatud hüpoksiast PN ja IUGR juuresolekul).
5. Kaalutõusu tunnused pärast sündi (25% vastsündinutest, kellel on kuni 24 elukuuni raske (III) IUGR aste, säilitavad kaalu ja pikkuse näitajate mahajäämuse alla 3. protsentiili).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Platsenta puudulikkuse ja emakasisese kasvupeetuse sündroomi skriining

Platsenta puudulikkuse diagnoosimiseks ja sellest tulenevaks IUGR-i diagnoosimiseks tehtav rutiinne sünnieelne skriining hõlmab järgmist:

• platsenta puudulikkuse ja IUGR-i kõrge riskiga rasedate naiste tuvastamine;
• emakapõhja kõrguse hindamine raseduse ajal;
• biokeemiline sõeluuring (topelt- ja kolmekordsed testid);
• Ultraheli 10.–14., 20.–24. ja 30.–34. rasedusnädalal koos loote anatoomia hindamise, kromosoomanomaaliate markerite, emakasisese infektsiooni ja loote väärarengute tuvastamisega;
• ultraheli fetomeetria kindlaksmääratud ajal sümmeetrilise ja asümmeetrilise IUGR diagnoosimisega, sündroomi raskusastme hindamine;
• lootevee hulga hindamine;
• platsenta küpsusastme hindamine;
• Doppleri ultraheliuuring verevoolu kohta emakas, spiraalarterites, nabaarteris ja selle otsaharudes 16.–19., 24.–28. ja 32.–36. rasedusnädalal;
• loote hemodünaamika hindamine (keskmine ajuarter, aort, neeruarterid, venoosne kanal, alumine õõnesveen);
• kardiotokograafia (kui rasedusaeg on üle 28 nädala).

Lisaks saab vastavalt näidustustele kasutada invasiivseid uurimismeetodeid (amniotsentees, koorionivilluse biopsia, platsentotsentees, kordotsentees), millele järgneb karüotüüpimine, kui lootel on suur kromosomaalsete anomaaliate ja geenidefektide risk.

Seega diagnoositakse platsenta puudulikkus dünaamilise ja põhjaliku uuringu põhjal, mis hõlmab kliinilisi ja laboratoorseid andmeid, platsenta hormonaalsete, transpordi-, valke sünteesivate funktsioonide uuringuid ning loote seisundi hindamist funktsionaalsete meetodite abil.