Pliimürgistus (saturnism)

Pliimürgistuse korral võivad sageli minimaalsed sümptomid alguses progresseeruda ägedaks entsefalopaatiaks või pöördumatuks organite talitlushäireks ning lastel põhjustada tavaliselt kognitiivseid häireid. Diagnoos pannakse vere pliisisalduse põhjal. Ravi hõlmab pliiga kokkupuute lõpetamist ja mõnikord kelaatravi suktsimeeri või naatriumkaltsiumedetaadiga, koos unitiooliga või ilma.

Pliivärvi kasutati laialdaselt kuni 1960. aastateni, vähem 1970. aastate alguses ja see kaotati järk-järgult kasutusest 1978. aastaks. Seega kujutab pliivärv endast vanemates kodudes endiselt teatavat ohtu. Pliimürgistuse põhjustab tavaliselt lahtiste, kooruvate pliid sisaldava värvi tükkide allaneelamine. Koduremondi käigus võivad patsiendid kokku puutuda märkimisväärse koguse õhus leviva pliiga, mis kogunes pinna ettevalmistamisel ülevärvimiseks. Ebapiisavalt kaetud pliikeraamika, mis on tavaliselt väljaspool Ameerika Ühendriike, võib pliid leostada, eriti kui keraamika puutub kokku happeliste ainetega (nt puuviljad, koola, tomatid, siider). Pliiga saastunud omatehtud viski või rahvapärased ravimid võivad olla mürgistuse allikaks, nagu ka võõrkehade (nt kuulide või kalastusraskuste) juhuslik allaneelamine või kudede saastumine. Pehmetes kudedes olevad kuulid võivad suurendada vere pliisisaldust, kuid see protsess võtab aastaid. Tööalane kokkupuude hõlmab patareide valmistamist, ringlussevõttu, pronksimist, vase valmistamist, klaasi valmistamist, torude lõikamist, jootmist ja keevitamist, sulatamist, keraamikat ja värvimist. Mõned etnilised kosmeetikatooted ja imporditud taimsed ravimid sisaldavad pliid ja võivad külastajatel põhjustada pliimürgistuse puhanguid. Pliid sisaldava bensiini (mida USA-s ei leidu) aurud, mida pliid kasutavad inimesed sisse hingavad, sisaldavad pliid ja võivad põhjustada mürgistust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pliimürgistuse sümptomid (Saturnism)

Pliimürgistus on enamasti krooniline seisund ega pruugi põhjustada ägedaid sümptomeid. Ägedate sümptomitega või ilma nendeta on mürgistusel lõpuks pöördumatud tagajärjed (nt kognitiivsed häired, perifeerne neuropaatia, progresseeruv neerupuudulikkus).

Kognitiivsete häirete risk suureneb, kui vere pliisisaldus on pikema aja jooksul >10 μg/dl (0,48 μmol/l), kuigi see võib esineda ka madalamate kontsentratsioonide korral. Muud sümptomid (nt kõhukrambid, valu vasakul küljel, kõhukinnisus, treemor, meeleolu muutused) on võimalikud vere pliisisalduse korral >50 μg/dl (>2,4 μmol/l). Entsefalopaatia tekib vere pliisisalduse korral >100 μg/dl (>4,8 μmol/l).

Lastel võib äge pliimürgistus põhjustada ärrituvust, tähelepanu langust ja ägedat entsefalopaatiat. 1-5 päeva pärast tekib ajuturse, mis põhjustab püsivat tugevat oksendamist, ataksilist kõnnakut, teadvuse muutusi, raskeid krampe ja koomat. Entsefalopaatiale võib eelneda mitu nädalat kestnud ärrituvus ja mängulise aktiivsuse vähenemine. Krooniline pliimürgistus lastel võib põhjustada vaimset alaarengut, krampe, agressiivset käitumist, arengupeetust, kroonilist kõhuvalu ja aneemiat.

Tööalase mürgistuse korral tekivad täiskasvanutel sümptomid (nt isiksuse muutused, peavalu, kõhuvalu, neuropaatia) tavaliselt mitu nädalat või hiljem. Entsefalopaatia on haruldane.

Lastel ja täiskasvanutel on aneemia võimalik, kuna plii häirib hemoglobiini normaalset moodustumist. Lastel ja täiskasvanutel, kes hingavad sisse tetraetüül- või tetrametüülpliid (pliibensiinist), võib lisaks pliimürgistuse tüüpilisematele sümptomitele tekkida toksiline psühhoos.

Tüüpiliste tüsistuste sümptomid ja ravi

Mürgistus	Sümptomid	Ravi
Antikolinesteraasi inhibiitorid	Angioödeem, arteriaalne hüpotensioon	Aktiivsüsi; toetav ravi; angioödeemi korral võivad olla efektiivsed adrenaliin, antihistamiinikumid või glükokortikoidid.
Atsefaat	Vaata FOS-i	-
Paratsetamool	Paratsetamooli mürgistuse kohta vaata vastavat jaotist.
Atsetaniliid Aniliinvärvained ja -õlid Kloroaniliin Fenatsetiin (atsetofenetidiin, fenüülatseetamiid)	Tsüanoos met- ja sulfhemoglobiini moodustumise tõttu, õhupuudus, üldine nõrkus, pearinglus, stenokardia, lööve, oksendamine, deliirium, depressioon, hingamis- ja vereringepuudulikkus	Allaneelamine: Aktiivsüsi, seejärel nagu sissehingamisel. Nahaga kokkupuutel: Võtke riided seljast ja peske seebi ja veega, seejärel nagu sissehingamisel. Sissehingamine: O2 , hingamise tugi; vereülekanne; raske tsüanoosi korral metüleensinise (metüültioniinkloriidi) lahus annuses 1-2 mg/kg intravenoosselt
Äädikhape	Madal kontsentratsioon: limaskestade mõõdukas ärritus. Kõrge kontsentratsioon: vt söövitavat mürgistust	Säilitusravi loputuse ja lahjendamisega
Atsetoon Ketoonid Mänguasjamudelite liimid või tsemendid Küünelaki lahustid	Allaneelamine: Nagu sissehingamisel, välja arvatud otsene toime kopsudele. Sissehingamine: bronhide ärritus, kopsupõletik (kopsuummistus ja turse, hingamise nõrgenemine, õhupuudus), joove, stuupor, ketoos, südame rütmihäired.	Allika eemaldamine, hingamise toetamine 0 ja infusioonravi, metaboolse atsidoosi korrigeerimine
Atsetonitriil Kosmeetilised küünevihjed	Muundub tsüaniidiks, põhjustades tsüaniidimürgistuse tüüpilisi sümptomeid	Vaata tsüaniide
Atsetofenetidiin	Vaata atsetaniliid	-
Atsetüleengaas	Vaata süsinikmonooksiidi	-
Atsetüülsalitsüülhape	Vt atsetüülsalitsüülhappe ja teiste salitsülaatide mürgistuse kohta vastavas jaotises
Happed ja leelised	Vaadake üksikuid hapete ja leeliste tüüpe (nt boorhape, fluoriidid) ning mürgistust söövitavate ainete või naha ja silmadega kokkupuute kaudu vastavas jaotises.
Mänguasjamudelite liimid või tsemendid	Vt atsetoon, benseen (tolueen), nafta destillaadid	-
Etüülalkohol (etanool) Brandy viski Muud kanged alkohoolsed joogid	Emotsionaalne labiilsus, koordinatsiooni kaotus, kuumahood, iiveldus, oksendamine, teadvusekaotus stuuporist koomani, hingamisdepressioon	Toetav ravi, intravenoosne glükoos hüpoglükeemia ennetamiseks
Isopropüülalkohol Alkoholi puhastusvahendid	Pearinglus, koordinatsioonihäired, teadvuse hägustumine stuuporist koomani, gastroenteriit, hemorraagiline gastriit, arteriaalne hüpotensioon ilma võrkkesta kahjustuse või atsidoosita	Toetav ravi, intravenoosne glükoos, dehüdratsiooni ja elektrolüütide häirete korrigeerimine; gastriidi korral - intravenoossed H1-retseptorite blokaatorid või H,K-ATPaasi inhibiitorid
Metüülalkohol (metanool, puualkohol) Antifriis Värvilahustid Õnnelik	Suur toksilisus, kui võtta täiskasvanutel 60–250 ml või lastel 8–10 ml (2 teelusikatäit); latentsusperiood 12–18 tundi; peavalu, nõrkus, säärelihaste krambid, pearinglus, krambid, võrkkesta kahjustus, hämar nägemine, atsidoos, hingamisraskused.	Fomepisool (15 mg/kg, seejärel 10 mg/kg iga 12 tunni järel); alternatiivne ravi: 10% etanool koos 5% glükoosi või 0,9% naatriumkloriidiga intravenoosselt; etanooli küllastusannus 10 ml/kg tunni jooksul, seejärel 1-2 ml/kg tunnis, et hoida vere etanoolikontsentratsiooni 100 mg/dl (22 mmol/l); hemodialüüs (lõplik ravi)

Pliimürgistuse diagnoosimine (saturnism)

Pliimürgistust tuleks kahtlustada iseloomulike sümptomitega patsiendil, kuid need sümptomid on sageli ebamäärased ja diagnoosi panemine viibib sageli. Uuringud hõlmavad täielikku vereanalüüsi ning plasma elektrolüütide, vere uurea lämmastiku, kreatiniini ja plasma glükoosi määramist, samuti vere pliikontsentratsiooni. Kõhu röntgenograafia tehakse röntgenkontrastsete pliiosakeste tuvastamiseks. Lastel tehakse pikkade toruluude röntgenpildid. Horisontaalsed pliiribad metafüüsil, mis näitavad ebapiisavat punaste vereliblede tootmist ja suurenenud kaltsiumi ladestumist laste luude luustumisvööndites, on plii või muude raskmetallide mürgistuse tunnused, kuigi need tunnused ei ole absoluutsed. Normotsütaarne või mikrotsütaarne aneemia viitab pliimürgistusele, eriti kui retikulotsüütide arv on suurenenud või kui veres on suurenenud basofiilide granulaarsus. Nende testide spetsiifilisus on aga samuti piiratud. Diagnoos on usaldusväärne, kui vere pliikontsentratsioon on >10 μg/dl.

Kuna vere pliisisalduse mõõtmine ei ole alati võimalik ja on kulukas, saab pliimürgistuse avastamiseks kasutada muid esialgseid või sõeluuringuid. Kapillaarvere pliisisalduse test on täpne, odav ja kiire. Siiski tuleks iga positiivne testitulemus kinnitada vere pliisisalduse mõõtmisega. Punaste vereliblede protoporfüriini (nimetatakse ka tsinkprotoporfüriiniks või vabade punaste vereliblede protoporfüriiniks) mõõtmine on sageli ebatäpne ja seda kasutatakse harva.

Varem diagnoosimiseks ja raviks kasutatud CaNa-EDTA plii mobiliseerimise testi peetakse enamiku toksikoloogide poolt vananenuks ning seda ei kasutata rutiinselt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pliimürgistuse (saturnismi) ravi

Kõik patsiendid tuleks pliiallikast isoleerida. Kui kõhu röntgenülesvõttel on näha pliiosakesi, tehakse kogu soole loputus polüetüleenglükooli sisaldava elektrolüüdilahusega kiirusega 1000–2000 ml/h täiskasvanutel või 25–40 ml/kg/h lastel, kuni korduvad röntgenülesvõtted ei näita pliijääke. Kui mürgistuse põhjuseks on kuul, eemaldatakse see kirurgiliselt. Lapsed, kelle vere pliisisaldus on >70 μg/dl (>3,40 μmol/l), ja kõik neuroloogiliste sümptomitega patsiendid tuleks hospitaliseerida. Ägeda entsefalopaatiaga patsiendid tuleks paigutada intensiivravi osakonda.

Kelaativaid aineid [nt suktsimer (meso-2,3-dimerkaptosuktsiinhape), naatriumkaltsiumedetaat, unitiool] kasutatakse plii sidumiseks vormidesse, mida saab organismist eritada. Kelaatimist peaks jälgima kogenud toksikoloog. Kelaatimine on näidustatud täiskasvanutele, kellel on mürgistussümptomid ja vere pliisisaldus >70 μg/dl, ning lastele, kellel on entsefalopaatia või vere pliisisaldus >45 μg/dl (>2,15 μmol/l). Maksa- ja neerukahjustus on kelaativate ainete suhtelised vastunäidustused. Kelaativaid aineid ei tohiks anda patsientidele, kes puutuvad endiselt kokku pliiga, kuna kelaatimine võib suurendada plii imendumist seedetraktist. Kelaatimine eemaldab vaid suhteliselt väikese koguse metalli. Kui keha pliisisaldus on kõrge, võib protseduuri olla vaja korrata mitu korda paljude aastate jooksul.

Entsefalopaatiaga patsiente ravitakse unitiooliga annuses 75 mg/m2 (või 4 mg/kg) intramuskulaarselt iga 4 tunni järel ja 1000–1500 mg/m2 naatriumkaltsiumedetaati intravenoosselt üks kord päevas. Naatriumkaltsiumedetaadi esimene annus tuleb manustada mitte varem kui 4 tundi pärast unitiooli esimest manustamist, et vältida plii sattumist ajju. Unitiooli manustamise võib pärast mitut annust peatada, olenevalt plii kontsentratsioonist ja sümptomite raskusest. Kombineeritud ravi unitiooli ja naatriumkaltsiumedetaadiga viiakse läbi 5 päeva jooksul, millele järgneb 3-päevane väljapesemisperiood. Seejärel vaadatakse üle pikaajalise kelaatimise näidustused.

Entsefalopaatiata patsientidele manustatakse tavaliselt suktsimeeri 10 mg/kg suu kaudu iga 8 tunni järel 5 päeva jooksul, seejärel 10 mg/kg suu kaudu iga 12 tunni järel 14 päeva jooksul. Kui sümptomid püsivad, võib selliseid patsiente alternatiivselt ravida 5 päeva jooksul unitiooliga 50 mg/m2 sügavalt intramuskulaarselt iga 4 tunni järel ja naatriumkaltsiumedetaadiga 1000 mg/m2 intravenoosselt üks kord päevas.

Unithioli manustatakse koos parenteraalsete või suukaudsete vedelikega oksendamise ohu tõttu. Unithiol võib põhjustada ka tugevat valu süstekohas, arvukalt süsteemseid sümptomeid ja glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkusega patsientidel mõõdukat kuni rasket ägedat intravaskulaarset hemolüüsi. Seda ravimit ei tohi manustada koos rauapreparaatidega. Unithiol on valmistatud maapähkli derivaatidest ja seetõttu ei kasutata seda patsientidel, kellel on või kahtlustatakse maapähkliallergiat.

Naatriumkaltsiumedetaat võib põhjustada tromboflebiiti, mida saab ennetada ravimi manustamisega intravenoosselt, mitte intramuskulaarselt, kontsentratsioonis alla 0,5%. Enne naatriumkaltsiumedetaadiga ravi alustamist tuleb kontrollida kuseteede normaalset funktsiooni. Naatriumkaltsiumedetaadi raskete reaktsioonide hulka kuuluvad neerupuudulikkus, proteinuuria, mikroskoopiline hematuuria, palavik ja kõhulahtisus. Neerutoksilisus on annusest sõltuv ja enamikul juhtudel pöörduv. Naatriumkaltsiumedetaadi kõrvaltoimed on tõenäoliselt tingitud tsingi puudusest.

Suktsimeri tavalisteks kõrvaltoimeteks on nahalööve, seedetrakti sümptomid (nt isutus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, metallimaitse) ja maksaensüümide aktiivsuse mööduv tõus.

Patsiente, kelle vere pliisisaldus on >10 μg/dl, tuleks hoolikalt hinnata ning neid või nende vanemaid tuleks nõustada pliisisaldusega seotud kaitse osas.

Pliimürgistuse (saturnism) ennetamine

Riskirühma kuuluvatel patsientidel tuleks regulaarselt mõõta vere pliisisaldust. Kodumürgistuse riski vähendavate meetmete hulka kuuluvad käte, laste mänguasjade, luti ja koduste pindade regulaarne pesemine. Joogivett, sisevärvi (välja arvatud pärast 1978. aastat ehitatud hoonetes) ja väljaspool Ameerika Ühendriike valmistatud keraamikat tuleks pliisisalduse suhtes testida. Pliiga töötavad inimesed peaksid kasutama sobivaid isikukaitsevahendeid, enne koju naasmist vahetama saapaid ja riideid ning enne magamaminekut duši all käima.