Pneumokonioosiga patsientide psühhosotsiaalne rehabilitatsioon ambulatoorse ravi etapis

Ambulatoorses staadiumis on sõnastatud pneumokonioosiga patsientide psühhosotsiaalse rehabilitatsiooni korraldamise üldised nõuded. Välja on töötatud integreeriv terapeutiline kompleks, mis hõlmab kaasaegseid psühhoteraapia meetodeid koos info- ja bioloogilise teraapiaga, mis aitavad kaasa patsientide sotsiaalselt vastuvõetava elu stereotüübi kujunemisele ja psüühikahäirete korrigeerimisele. On kindlaks tehtud, et piisav süstemaatiline ravi optimaalsete ravimiannustega ambulatoorses staadiumis võimaldab 46,3% patsientidest haiguse stabiilset remissiooni 6-12 kuu pärast.

Märksõnad: pneumokonioos, elukvaliteet, psühhosotsiaalne rehabilitatsioon, ambulatoorne staadium, psühhokorrektsioon, esmane ravi, remissioon.

Viimastel aastakümnetel on somaatilise meditsiini valdkonnas aktiivselt läbi viidud psühholoogilisi uuringuid. See on tingitud psühholoogiliste tegurite rolli tunnustamisest mitmesuguste somaatiliste häirete esinemises, kulgemises ja ravis, pöörates suurenenud tähelepanu inimese vaimsetele ja füüsilistele omadustele haiguse tingimustes.

Haigusolukord muudab dramaatiliselt inimese suhte olemust ümbritseva maailmaga. Seetõttu võimaldab haiguse ja isiksuse vahelise seose põhjalik uurimine rääkida muutusest mitte patsiendi füüsilises ja/või vaimses seisundis, vaid kogu tema suhetes maailmaga ja maailmaga.

Selle suuna teoreetiliseks aluseks kodumaises kliinilises psühholoogias on V. Mjasištševi isiksuse kontseptsioon, milles inimest mõistetakse ühtse biopsühhosotsiaalse süsteemina ja isiksust emotsionaalselt laetud suhete süsteemina sotsiaalse keskkonna ja iseendaga. Selles süsteemis võib haigus kui ebakindluse ja ettearvamatu tulemuse olukord toimida iseseisva psühhotraumaatilise tegurina, destabiliseerides maailmapilti, hävitades enesehinnangut, tavapärast sündmuste käiku, inimestevahelise suhtluse olemust ja üldiselt indiviidi sotsiaalset toimimist.

Hiljuti on märkimisväärne hulk uuringuid pühendatud kopsupatoloogiaga patsientide tervisega seotud psühholoogiliste omaduste ja elukvaliteedi (QOL) uurimisele. Eelkõige on märkimisväärselt suurenenud huvi pneumokonioosiga (PnC) patsientide elukvaliteedi uurimise vastu. Pneumokonioosi arvu suurenemine nii meie riigis kui ka välismaal on määranud suhtumise sellesse haigusesse kui tänapäevase tervishoiu olulisesse meditsiinilis-bioloogilise ja sotsiaalsesse probleemi.

Meditsiini praeguses arengujärgus muutub üha ilmsemaks, et teaduslikult põhjendatud ja efektiivne psühhoprofülaktilise ja psühhokorrektsioonilise töö rakendamine patsientidega on võimalik ainult psüühika sisemiste psühholoogiliste muutuste mustrite tundmise põhjal. Täielike teaduslike andmete saamine krooniliste haiguste mõju kohta psüühikale aitab kaasa tõhusamatele terapeutilistele sekkumistele, arstide individuaalsele lähenemisele ravistrateegia ja -taktika valikul ning vajadusel ka psühholoogilisele toele. See kehtib täielikult raskete krooniliste haiguste kohta, millega kaasnevad olulised psühholoogilised nihked ja elukvaliteedi muutused, sealhulgas pneumokonioos.

Meie uuringu eesmärk oli töötada välja pneumokonioosiga patsientide psühhosotsiaalse rehabilitatsiooni programm ambulatoorses keskkonnas ja kinnitada selle efektiivsust, uurides pneumokonioosiga patsientide elukvaliteeti.

Uuringud viidi läbi Donetski piirkondliku kutsehaiguste kliinilise haigla 3. terapeutilises osakonnas ajavahemikul 2008–2011. Katsealuste gruppi kuulus 146 pneumokonioosiga patsienti vanuses 40–60 aastat (1,41 (95,13%) meest ja 5 (4,87%) naist).

Kasutati kliinilis-epidemioloogilisi, kliinilis-psühhopatoloogilisi, psühhodiagnostilisi ja statistilisi meetodeid.

Iga patsiendi kohta viidi läbi põhjalik uuring, mis hõlmas kliinilist läbivaatust (kaebuste kogumine, haiguse ja elu anamneesi uurimine). Elukvaliteedi uurimiseks kasutati üldtunnustatud rahvusvahelist elukvaliteedi üldist küsimustikku WHO100. Kavandatud rehabilitatsiooniprogrammide efektiivsuse hindamiseks viidi läbi 112 pneumokonioosiga patsiendi dünaamiline vaatlus, mille käigus kontrolliti võetud meetmete efektiivsust 3 kuu jooksul. Nad moodustasid dünaamilise vaatluse põhirühma. Kavandatud programmi efektiivsuse võrdlemiseks moodustati võrdlusrühm - 34 pneumokonioosiga patsienti, kes olid ambulatoorsel jälgimisel, kuid ei läbinud rehabilitatsioonimeetmete kompleksi.

Taastusraviprogramm koosnes kolmest etapist: statsionaarne, ambulatoorne ja readaptatsioon. Kliinikus viibimise ajal määrati igale patsiendile haiguse raskusastmest lähtuvalt optimaalsete taastusravi meetmete komplekt: ravimite annuse individuaalne valik, füsioteraapia protseduurid, hingamisharjutused ja massaaž, haridusprogrammid ning psühhoterapeutiline sekkumine. Ambulatoorne jälgimine viidi läbi 6 kuu jooksul, ravi efektiivsust jälgiti 8, 16 ja 24 nädala pärast ning dünaamikat korrati aasta pärast.

Taastusravi peamine etapp koosnes meditsiinilis-psühholoogilisest taastusravist. Meditsiinilise-psühholoogilise taastusravi programmi eesmärk on parandada patsiendi subjektiivset heaolu ja taastada täielik sotsiaalne toimimine ning peamine ülesanne on muuta patsiendi suhtumist haigusesse ja korrigeerida selle põhjal ebapiisavaid reaktsioone ja käitumismustreid.

Kirjanduse andmete analüüs ja meie enda uurimistöö tulemused, mis saadi esimeses etapis, olid aluseks pneumokonioosiga patsientide pikaajalisele ambulatoorsele jälgimisele ja retsidiividevastasele ravile, kasutades infoteraapiat, psühhoteraapiat ja psühhokorrektsiooni.

Teine taastusravi etapp viidi läbi ambulatoorselt polikliiniku, ambulatooriumi või spetsialiseeritud keskuse spetsialistide järelevalve all. Selle etapi peamine eesmärk oli säilitada patsiendi sotsiaalne staatus, mis tal oli enne haigust, või kohaneda tema elu ja võimaliku tööga ambulatoorsetes tingimustes. Selles etapis säilitab bioloogiline teraapia oma juhtrolli. Patsiendi üleminekuga esimesest etapist teise, haiglatingimustest kodutingimustesse, kaasneb aga haigusele kahjulikku mõju avaldavate eksogeensete tegurite arvu ja kvaliteedi suurenemine. Seetõttu jätkatakse selles etapis edasist tööd teraapia optimeerimiseks.

Psühhoterapeutiline, infoteraapia ja hariduslik töö patsientide ja sugulastega on väga oluline ning seisneb viisides, kuidas vähendada muutusi, mis tekivad patsiendi suhtumises haigusesse, töösse, sotsiaalsesse keskkonda ja ravisse. Rõhku tuleb panna positiivse raviperspektiivi võimalusele, nn oodatavate ravitulemuste mudelile ja muid teemasid saab arutada individuaalselt. Tööalane ümberorienteerumine on rehabilitatsiooni teise etapi peamine tunnusjoon.

Bioloogiline ravi, selle piisavus ja optimeerimine on nii taastusravi 2. kui ka 3. etapis peamisel kohal. Patsient ja tema perekond vastutavad selle eest, et ravimravi režiimi järgitaks õigesti. Arsti ravisoovituste järgimise keerukuse mõistmiseks tuleb meeles pidada, et enamik patsiente saab praegu rohkem kui ühte ravimit. Negatiivse tegurina selles taastusravi etapis tuleb märkida, et kliiniliselt seotud sündroomide korral on erinevaid ravimravi režiime. Kõik see viib asjaoluni, et põhihaiguse saavutatud remissioon häirub kohe, kui patsient viiakse üle pikaajalisele ambulatoorsele ravile. Seetõttu pöörasime patsiendiga kohtudes esimesena tähelepanu ravimite annustele, mis tagavad kõrge terapeutilise efekti. Teiseks määrasime kindlaks patogeneetilise ravi mahu ja olemuse; kolmandaks, ravimravi bioloogiliselt põhjendatud kestuse.

Ambulatoorselt läbiviidava säilitusravi peamised põhimõtted on: individuaalne lähenemine, ravi järjepidevus, kestus ja järjepidevus. Pneumokonioosi ravi eripäraks on "arsti-patsiendi" partnerluse põhimõtte igakülgne rakendamine.

Rehabilitatsiooni peamine etapp hõlmab sihipärast psühholoogilist korrektsiooni, informatiivset tuge ja sisemiste reservide suurendamise viise. Psühhokorrektsioon hõlmab üldist (konfliktivaba käitumise, enesekehtestamise, emotsionaalse eneseregulatsiooni ja adekvaatse emotsionaalse eneseväljenduse treeningud) ja patogeneetilist. Isiklike haigusreaktsioonide sihipärane psühhokorrektsioon hoiab ära dekompensatsioonini viiva stressi.

Sihipärase psühholoogilise patogeneetilise korrektsiooni mõte seisneb selles, et haige inimene peab mõistma oma haigusesse suhtumise vastuolulist olemust, mis on tekkinud intrapersonaalse konflikti tagajärjel, mis võimaldab tal seda konstruktiivselt lahendada. Seda saab saavutada uue, adekvaatse suhtumise kujundamise ja selle põhjuste, tagajärgede, ägenemiste ja tüsistuste tekkimise põhjuste selge mõistmise kaudu. Ebapiisava, vastuolulise suhtumise kõrvaldamine haigusesse katkestab kõigi sekundaarsete häirete edasise arengu. Kõrvaldades mured, mis on seotud eksistentsiaalselt olulise elusündmusega - kroonilise kopsuhaigusega koos ventilatsioonihäirega - saab taastada eneseregulatsiooni. On vaja taastada patsiendi suhtumine, mis on psühhogeense dekompensatsiooni allikas.

Patsient peab jälgima oma haiguse päritolu ja arengu ajalugu, ägenemiste ja tüsistuste põhjuseid, oma vigu, mis seisnevad kavandatud baasravi eiramises. Haiguse põhjuste ja sümptomite analüüsimisel koos arstiga mõistab haige inimene selgelt haiguse põhjuseid, muutusi oma käitumises.

Süstemaatilise baasravi läbiviimise ja meditsiiniliste ettekirjutuste distsiplineeritud rakendamise tingimuseks on veenvate põhjuste kindlakstegemine patsiendi haiguse tekkeks ja arenguks, samuti ravi põhimõtete väljaselgitamine. Põhjuste selge mõistmine saab patsiendi sügavaks veendumuseks ja on vajalik tingimus nende põhjuste ühel või teisel viisil kõrvaldamise võimalikkuse demonstreerimiseks.

Meie ambulatoorse koolitusprogrammi peamised põhimõtted olid lihtsad, selged ja meditsiiniterminiteta sõnastused, patsiendi võimete maksimaalne individualiseerimine, tema õppimismotivatsiooni aste ja isiklik kogemus, praktiliste tegevuste sisu tervise suurimaks normaliseerimiseks, "operatiivseks muutmise" elementide kasutamine, st nende saavutamiseks vajalike vahendite ja eesmärkide demonstreerimine; oskuste omandamine haigusega kodus toimetulekuks. Eduka töö kriteeriumiks oli ka patsiendi ravivalmiduse hindamine.

Pneumokonioosihaigete meditsiinilise ja psühholoogilise rehabilitatsiooni programmi põhietapp hõlmas 10 kindlal teemal ja psühhokorrektsiooni. Ühe tunni kestus on 1 tund, sh 40 minutit infoblokki ja 20 minutit psühhokorrektsiooni. Tunnid viidi läbi 8-10-liikmelise patsientide grupiga. Infoblokk oli meestele ja naistele sama ning psühholoogiline korrektsioon erinev, seega peaksid patsiendid olema samast soost, vanus võib olla erinev. Kindlasti arvestati ka tööhõive, ümberõppega (patsientidele tutvustatakse haiguslehe väljastamise korda, antakse nimekiri ettenähtud elukutsetest, vajadusel antakse individuaalsed soovitused elukutse vahetamiseks) ja sotsiaalkindlustusega ebasoodsa prognoosi ja puude korral (patsientidele tutvustatakse puuetega inimeste õigusi, neile räägitakse sotsiaalabi saamise võimalustest, sotsiaalkindlustuskeskustest ja õigusabist) seotud küsimustega.

Ka terapeutiline strateegia oli maksimaalselt individualiseeritud, koolituse kohustuslikuks komponendiks oli partnerlus ning vastastikuse mõistmise ja usalduse õhkkonna loomine, mis on otseselt seotud vajadusega patsiendikoolitust isikupärastada. Pneumokonioosihaigete ravi kvaliteedi parandamiseks kaasati koolitusprotsessi ka pereliikmed, kellel on võimalus patsientide elustiili määrata.

Programmi raames anti vestluse käigus nõu ennetavate meetmete kohta. Patsiendile anti võimalus oma muresid väljendada ja neid arutada. Selle põhjal jõudsid arst ja patsient ravi eesmärkide osas kokkuleppele.

Teise etapi psühhokorrektsiooni käigus pöörati erilist tähelepanu patsientidele, kellel oli haigusele ebapiisav isiklik reaktsioon ja ebasoodne haiguse sisemine pilt. Psühhokorrektsioonitööd viidi läbi meie poolt väljatöötatud programmi kohaselt, mõjutades patsiendi emotsionaalset sfääri, sugestiooni viidi läbi ärkveloleku, lõdvestumise, enesekindluse seisundis, treeniti rahu ja lõõgastumise seisundi enesesugestiooni autogeense treeningu meetodi abil viha ja ärrituse negatiivsete emotsioonide väljendamisel, emotsionaalsete reaktsioonide muutmisel psühhotraumaatiliste olukordade meenutamisel.

Ratsionaalset psühhoteraapiat kasutati selles etapis terapeutiliste meetmete kompleksis laiemalt kui teisi psühhoterapeutilise töö meetodeid. Selle meetodi kasutamine põhineb loogikal ja pöördub patsiendi meele poole, eeldab isiksuse head tundmist, samuti haiguse olemuse ja mehhanismide üksikasjalikku uurimist.

Isiksuse muutuste korrigeerimine viidi läbi juhtudel, kui patsient oli ravi esimeses etapis ette valmistatud psühhokorrektsiooniliseks tööks, kui ta ise arsti ja psühholoogiga vesteldes mõistis mingil määral oma käitumisvormide ebasoovitavust enda jaoks, mõistis osaliselt või täielikult, et need olid tema tööalase tegevuse korralageduse põhjuseks ja põhjustasid pingeid perekonnasuhetes.

Argumentide, põhjenduste, näidete ja emotsionaalse kontakti taseme valik oli seotud patsientide individuaalsete tüpoloogiliste omadustega. Patsientidel, kellel on säilinud intelligentsuse verbaal-loogilised funktsioonid, oli soovitatav kasutada verbaalset treeningut ja mitmesuguseid verbaalse teraapia vorme. Abstrakts-loogilise mõtlemise taseme languse, piiratud teadmiste hulga ja indiviidi kommunikatiivsete omaduste nõrgenemise korral on parimad motoor-praktilised, mitteverbaalsed treeninguvormid. Psühhokorrektsioonilise töö põhimõte seisnes kõige heatahtlikumate, rahustavate efektide valimises.

Psühholoogilise läbivaatuse tulemused koos patsientide kliinilise uuringu tulemustega olid psühhoterapeutilise töö ülesehitamise patogeneetiliseks aluseks, mis mitte ainult ei mõjutanud haiguse individuaalseid sümptomeid, vaid oli suunatud ka patsiendi ja tema haiguse vaheliste suhete muutuste kõrvaldamisele.

Patsiendi hoiakute korrigeerimise küsimusi seoses tema sotsiaalse ja tööalase staatuse muutumisega käsitleti palju laiemalt. Samal ajal hõlmas programm positiivse raviperspektiivi, tööalase kohanemise ja haiguse ajal kaotatud tööoskuste taastamise võimaluse küsimusi.

83 pneumokonioosiga patsiendi ambulatoorset jälgimist jätkati aasta jooksul. See hõlmas patsientide läbivaatust üks kord kuus esimese kolme kuu jooksul, seejärel üks kord iga kahe kuni kolme kuu tagant esimesel vaatlusaastal ja seejärel vähemalt neli korda aastas. Pikaajalise ravi tulemusi hinnati ka kliiniliste andmete, elektrofüsioloogiliste ja sotsiaalse funktsioneerimise ning elukvaliteedi psühholoogiliste näitajate põhjal.

Põhigrupi patsientidel olid elukvaliteedi näitajad kõigis valdkondades oluliselt kõrgemad kui võrdlusgrupis. Samal ajal korreleerus elukvaliteedi näitajate integraalne hindamine "normaliseerumine" saavutatud kliinilise efektiga kõrge olulisuse astmega. See idee vastab uuringu tulemustele, mis käsitlesid patsientide elukvaliteeti taastusravi lõppstaadiumis stabiilse pikaajalise remissiooni perioodil. Enamiku parameetrite puhul hindasid põhigrupi patsiendid elukvaliteeti "heaks" ja mõnel juhul oli üksikute näitajate puhul hinnang "väga hea". Nagu kliiniline kogemus näitab, on kontrollitud haiguse kulguga, eriti pikaajalise remissiooniga patsiendid arsti soovituste järgimisel väga hoolikad. Nad seostavad ravi edukust, mis võimaldab neil oma sotsiaalseid võimalusi oluliselt laiendada, suuresti õigesti valitud ravim- ja infoteraapiaga, samuti psühhoteraapiaga.

Teises etapis läbi viidud meditsiinilise rehabilitatsiooni aspektide uuring võimaldas tuvastada kolm patsientide kategooriat: pneumokonioosi kõigi kliiniliste ilmingute täieliku remissiooniga, osalise remissiooniga ja pneumokonioosi torpidsete vormidega.

Täielik remissioon tähendab haiguse kõigi kliiniliste ilmingute stabiilset (aasta jooksul) lakkamist. Pneumokonioosi mittetäieliku või kliinilise remissiooni all peame silmas haiguse kliiniliste ilmingute stabiilset (mitu kuud) puudumist, säilitades samal ajal selle progresseerumise instrumentaalsed tunnused.

Üks peamisi remissioonide ajastust mõjutavaid tegureid oli õigeaegne ja piisav ravi. Tehti kindlaks, et piisav süstemaatiline ravi optimaalsete ravimiannustega võimaldab saavutada haiguse stabiilse remissiooni 46,3%-l patsientidest 6–12 kuu möödudes. Ebaregulaarselt ravitud patsientidel pikenes remissioonide aeg 34 aastani.

Teise etapi rehabilitatsiooniuuringud näitavad, et pneumokonioosiga patsientide piisav ja süstemaatiline ravi aitab kaasa suure protsendi patsientide stabiilse remissiooni saavutamisele, mis on märgatavam infoteraapia ja psühhoteraapia kasutamisel. Samuti paraneb sotsiaalne funktsioneerimine ja elukvaliteet. See laiendab oluliselt patsientide professionaalse ja perekondliku rehabilitatsiooni võimalusi.

Seega võimaldavad õigeaegne kliiniline-psühhopatoloogiline, psühhodiagnostiline, sotsiaal-psühholoogiline diagnostika, järkjärgulise bioloogilise teraapia, psühhoteraapia ja infotehnoloogiate kasutamine oluliselt suurendada nii haiguse stabiilse remissiooni kui ka remissiooniga patsientide osakaalu, mis aitab kaasa pneumokonioosiga patsientide sotsiaalse toimimise ja elukvaliteedi paranemisele.

PhD LA Vasyakina. // Rahvusvaheline meditsiiniajakiri nr 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]