Põletikulised müopaatiad - diagnoosimine

Põletikuliste müopaatiate diagnoosimine

ESR võib olla dermatomüosiidi ja polümüosiidi korral kõrgenenud (kuid mitte inklusioonkehade müosiidi korral). Siiski jääb ESR peaaegu 50%-l dermatomüosiidi ja polümüosiidiga patsientidest normaalseks. Üldiselt ei korreleeru ESR lihasnõrkuse raskusastmega ja seda ei saa kasutada ravi efektiivsuse näitajana. Kreatiinfosfokinaasi (CPK) tase on tundlik lihaskahjustuse näitaja dermatomüosiidi ja polümüosiidi korral. Skeletilihaste (SM) spetsiifiline CPK on tavaliselt kõrgenenud. Siiski võib olla ka kesknärvisüsteemi spetsiifiliste (CB) isoensüümide tase kõrgenenud, mis on seotud käimasoleva lihaste regenereerimisprotsessiga. Ka teiste ensüümide, näiteks aldolaasi ja laktaatdehüdrogenaasi, tase on dermatomüosiidi ja polümüosiidi korral kõrgenenud, kuid CPK on tundlikum lihaste degeneratsiooni ja lihasmembraani kahjustuse marker ning seetõttu haiguse progresseerumise ja ravivastuse usaldusväärsem näitaja. Seerumi müoglobiini tase on samuti dermatomüosiidi ja polümüosiidi korral kõrgenenud ning seda saab kasutada haiguse progresseerumise mõõtmiseks ja ravi suunamiseks. Kui seerumi ensüümide tase ei korreleeru kliinilise seisundiga, eriti pärast immunosupressiivset ravi ja plasmafereesi, on kliinilised tunnused, näiteks lihasjõud, haiguse progresseerumise ja ravivastuse usaldusväärsemad näitajad. Inklusioonkehade müosiidi korral on seerumi CPK tavaliselt normi piires ja seetõttu ei ole see hea ravivastuse näitaja. 20%-l polümüosiidiga patsientidest tuvastatakse seerumis antikehad ctRNA süntetaasi, peamiselt histidüül-tRNA süntetaasi vastu (Jo-1 antikehad). Neid tuvastatakse eriti sageli kombinatsioonis polümüosiidi ja põletikulise artriidiga ning vähemal määral Raynaud' fenomeniga. Teised antikehad, näiteks Mi2 antikehad (tuuma helikaasi vastu) või SRP (signaali äratundmise osake - antikehad, mis on suunatud ühe tsütoplasma komponendi vastu), võivad korreleeruda haiguse progresseerumise kiirusega, kuid nende patogeneetiline tähtsus jääb ebaselgeks.

EMG leiud põletikuliste müopaatiate korral on olulised, kuid mitte alati spetsiifilised. Polümüosiidi ja dermatomüosiidi korral on motoorsete üksuste potentsiaalide amplituud ja kestus vähenenud ning tavaliselt esinevad lühiajalised polüfaasilised motoorsete üksuste potentsiaalid, eriti proksimaalsetes lihastes. Lisaks võivad need haigused esineda suurenenud nõelasisestusreaktsiooni, fibrillatsioonipotentsiaalide ja positiivsete teravate lainete kujul. Sarnaseid muutusi lühiajaliste polüfaasiliste motoorsete üksuste potentsiaalide, fibrillatsioonipotentsiaalide, positiivsete teravate lainete ja suurenenud elektrilise erutuvuse näol täheldatakse ka inklusioonkehade müosiidi korral nii proksimaalsetes kui ka distaalsetes lihastes ning need tunnused on sageli asümmeetrilised. Inklusioonkehade müosiidile on iseloomulik segatud muutuste muster, mida iseloomustab müopaatiale iseloomulike lühiajaliste madala amplituudiga motoorsete üksuste potentsiaalide ja neurogeensele haigusele iseloomulike pikaajaliste suure amplituudiga motoorsete üksuste potentsiaalide kombinatsioon. Mõnedes lihastes võib EMG paljastada müopaatiale iseloomulikke tunnuseid, teistes aga neurogeensele kahjustusele iseloomulikke tunnuseid. EMG muutused iseenesest ei võimalda aga inklusioonkehade müosiiti usaldusväärselt eristada polümüosiidist ja dermatomüosiidist.

Lihasbiopsial on suur diagnostiline tähtsus ning see võimaldab selgitada põletikulise protsessi olemust ja ulatust. Kõigi kolme haiguse korral ilmnevad müopaatiale iseloomulikud tunnused nagu lihaskiudude läbimõõdu muutused, nekrootiliste ja regenereeruvate kiudude olemasolu ning sidekoe proliferatsioon. Dermatomüosiidi korral on eriti väljendunud perivaskulaarne põletik koos difuusselt hajutatud põletikuliste rakkudega perimüüsiumis, samas kui endomüüsiumis on põletikulised muutused vähem väljendunud. Põletikuliste lümfotsüütide (B- ja CD4+-lümfotsüütide) kontsentratsioon on suurim perivaskulaarsetes tsoonides ja minimaalne endomüüsiumis. Dermatomüosiidi üks iseloomulikke tunnuseid on see, et lihasesiseste veresoonte endoteelirakkudes ilmnevad degeneratsiooni ja regeneratsiooni tunnused ning ultrastruktuurilisel uuringul ilmnevad iseloomulikud mikrotuubulid inklusioonid. Dermatomüosiidi korral, kuid mitte polümüosiidi ja inklusioonkehade müosiidi korral, avastatakse sageli 1. ja 2. tüüpi kiudude perifastsikulaarne atroofia.

Polümüosiidi korral lokaliseeruvad põletikulised rakud samuti perivaskulaarselt, perimüüsiumis ja endomüüsiumis, kuid endomüüsium on oluliselt kaasatud. Infiltraadis domineerivad makrofaagid ja CD8+ lümfotsüüdid ning mittenekrootilisi lihaskiude ümbritseb vaid väike arv B-lümfotsüüte. Seega on polümüosiidi korral perimüüsiumis ja endomüüsiumis vähem B-lümfotsüüte ja T-abistajarakke kui dermatomüosiidi korral ning puuduvad väljendunud vaskulopaatia, endoteelirakkude kahjustuse või perifastsikulaarse atroofia tunnused. Polümüosiidi korral ei reageeri patsiendid sageli immunosupressiivsele ravile ning korduval lihasbiopsial ilmnevad sageli müosiidi histoloogilised tunnused koos inklusioonidega.

Inklusioonkehade müosiidil võivad esineda nurgelised kiud ja lihaskiudude läbimõõdu variatsioonid ning põletikuliste muutuste ulatus võib samuti olla varieeruv. Endomüüsiumi infiltraadid sarnanevad polümüosiidi korral täheldatutega, millel on aktiveeritud CD8+ lümfotsüüdid ja makrofaagid, kuid ilma B-lümfotsüütideta. Inklusioonkehade müosiidi korral esinevad lihaskiudude muutused erinevad aga polümüosiidi korral täheldatutest. Inklusioonkehade müosiidil esinevad tsütoplasmaatilised vakuoolid, mida ümbritseb kiududes basofiilne materjal. Inklusioonkehade müosiidi lihaspatoloogia intrigeeriv tunnus on selle silmatorkav sarnasus Alzheimeri tõve korral ajus toimuvate muutustega. Vakuoolide lähedal leidub sageli eosinofiilseid inklusioone. Need on kongofiilsed inklusioonid, mis reageerivad beeta-amüloidi, beeta-amüloidi eellasvalgu ning ubikvitiini ja apolipoproteiin E antikehadega. Samuti leidub paardunud keerdunud filamente, mis reageerivad hüperfosforüülitud tau-valgu antikehadega, nagu ajus Alzheimeri tõve korral. Päriliku inklusioonkehade müosiidiga patsientide lihasbiopsiates ilmnevad tavaliselt ka ääristatud vakuoolid ja kongofiilia, kuigi pärilik inklusioonkehade müosiit erineb juhuslikest juhtudest fosforüülitud tau-valgu immunoreaktiivsuse poolest.

Oluline on märkida, et lihaste kaasatus inklusioonkehade müosiidi korral ei ole spetsiifiline. Kroonilised düstroofiad, näiteks okulofarüngeaalne düstroofia, esinevad samuti tsütoplasmaatilistes inklusioonides, mis värvuvad amüloidi ja ubikvitiini suhtes, ning Welanderi distaalse lihasdüstroofia korral leidub ääristatud vakuoole. Ääristatud vakuoolide, põletikuliste muutuste ning tüüpiliste tsütoplasmaatiliste ja tuumafilamentaalsete inklusioonide esinemist võib täheldada ka inklusioonkehade müosiidiga patsientidel, kellel esinevad atüüpilised kliinilised ilmingud. Kirjeldatud on nelja patsienti, ühel skapuloperoneaalse sündroomiga, ühel postpoliomüeliidi sarnase sündroomiga ja kahel kaasuvate immuunvahendatud haigustega. Kaks neist reageerisid suurtele kortikosteroidide annustele. Need aruanded näitavad, et inklusioonkehade müosiidi kliinilise spektri kohta on veel palju õppida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]