Põletikulise soolehaiguse ravi

Põletikulise soolehaiguse ravi lastel on sarnane täiskasvanute omaga ning peaks vastama tõenduspõhise meditsiini tänapäevastele põhimõtetele. Põletikulise soolehaiguse ravitaktika erineb täiskasvanute omast ainult individuaalsete annuste ja mõnede muude piirangute poolest. Praeguseks on avaldatud suhteliselt väike arv kontrollitud uuringuid ja seetõttu põhineb laste põletikulise soolehaiguse ravistrateegia täiskasvanute ravis saadud tulemustel. Annused arvutatakse kehakaalu põhjal, välja arvatud metotreksaat, mille annus arvutatakse kehapindala põhjal. Maksimaalne annus vastab täiskasvanutele soovitatavale annusele.

Põletikulise soolehaiguse ravi eesmärgid

Remissiooni saavutamine, füüsilise ja neuropsüühilise arengu vastavusse viimine vanuse normidega, soovimatute kõrvaltoimete ja tüsistuste ennetamine.

Põletikulise soolehaiguse ravimite ravi

Ravimeid saab kasutada nii monoteraapiana kui ka erinevates kombinatsioonides vastavalt individuaalsetele vajadustele. On näidatud, et süsteemsete glükokortikosteroidide ja 5-aminosalitsüülhappe (5-ASA) või salasosulfapüridiini preparaatide samaaegsel manustamisel ei ole glükokortikosteroidide monoteraapia ees mingeid erilisi eeliseid.

Arvestades 5-ASA (mesalasiini) preparaatide oluliselt väiksemat kõrvaltoimete esinemissagedust, on nende manustamine eelistatav. 5-ASA annus peaks olema 50–60 mg/kg kehakaalu kohta päevas, maksimaalne on 4,5 g päevas.

Glükokortikosteroidid on näidustatud patsientidele, kellel 5-ASA ja SASP kasutamine ei anna vajalikku efekti, samuti patsientidele, kellel on ülemise seedetrakti kahjustused (söögitorust tühisooleni), ekstraintestinaalsed sümptomid. Põletikuliste soolehaiguste kulg lastel on tavaliselt raskem, mis on seotud steroididest sõltuvate patsientide suure osakaaluga.

Arvestades süsteemsete glükokortikosteroidide raskeid kõrvaltoimeid, panevad teadlased suuri lootusi paiksele glükokortikoidile budesoniidile (budenofalk). Ligikaudu 90% ravimist metaboliseerub esmase maksapassaaži ajal, mistõttu on kõrvaltoimete esinemissagedus oluliselt madalam (= 2,4 korda). Budesoniid on näidustatud kerge ja mõõduka haiguse vormiga ägedas faasis patsientidele, samuti distaalse ileumi ja tõusva käärsoole kahjustustega patsientidele. Budesoniidi optimaalne annus on 9 mg päevas.

Kroonilise pideva põletikulise soolehaigusega patsientidel võib asatiopriini või selle aktiivse metaboliidi 6-merkaptopuriini (6-MP) täiendav manustamine aidata glükokortikosteroidide annust vähendada keskmiselt 60%. Nende ravimite kasutamise taustal sulguvad fistulid 40% juhtudest. Asatiopriini soovitatav annus on 2,5 mg/kg, 6-MP-l 1-1,5 mg/kg päevas. Kõrvaltoimed esinevad üsna sageli, sealhulgas palavik, pankreatiit, seedehäired, nakkushaiguste sagenemine. Pankreatiit on asatiopriini kasutamise vastunäidustus. Nende kõrvaltoimete esinemist saab vältida annuse järkjärgulise suurendamisega (esimese 4 ravinädala jooksul määratakse pool annusest), samuti laboratoorsete parameetrite ja tiopuriinmetüültransferaasi aktiivsuse regulaarse jälgimise all. Madala ensüümiaktiivsusega patsientidel on suurenenud kõrvaltoimete risk.

Ravi mõju on täheldatud juba esimese 2-4 kuu jooksul, mõnel juhul 6 kuu pärast.

Antibiootikumide kasutamine põletikuliste soolehaiguste ravis põhineb eeldusel, et mõned bakteriaalsed antigeenid toimivad soole limaskesta patoloogilise immuunkaitse vallandajana. Siiski puuduvad seni uuringutulemused, mis kinnitaksid antibiootikumide rolli remissiooni saavutamisel või põletikuliste soolehaiguste aktiivsuse vähendamisel. Ainult metronidasool annuses 20 mg/kg päevas on osutunud Crohni tõvega patsientidel platseebost efektiivsemaks; ravim on perianaalsete fistulite ravis väga efektiivne.

Tsüklosporiin A-d ei peeta pikaajaliseks raviks sobivaks ravimiks; see on ette nähtud ägenemiste ajal asatiopriini kontsentratsiooni akumuleerumise perioodil.

Huvipakkuvad on teated takroliimuse lokaalsest kasutamisest salvi kujul lastel, kellel on suuõõne ja perianaalse piirkonna kahjustused, mis ei allu teistele ravimitele.

Metotreksaati peetakse valikravimiks juhul, kui glükokortikosteroidid on ebaefektiivsed või ravil on rasked kõrvaltoimed. Seda manustatakse subkutaanselt annuses 15 mg/kg üks kord nädalas.

Uus ravim põletikuliste soolehaiguste raviks, mis ei allu standardsele raviskeemile, on infliksimab. Ravim sisaldab kimäärseid antikehi tuumorinekroosifaktori a vastu, mis on üks võimsamaid põletikku soodustavaid tsütokiine. Selle ravimi efektiivsus on tõestatud ainult täiskasvanud patsientidel; kogemus lastega on piiratud. Lastepraktikas on ravim heaks kiidetud ainult Crohni tõve raviks.

Distaalse käärsoole kahjustusega patsientidel on lokaalne ravi eelistatav süsteemsele ravile, kuna selle efektiivsus võimaldab vältida või vähendada kõrvaltoimete raskust. Kahjuks esineb lastepraktikas mittespetsiifilist haavandilist koliiti sagedamini (kuni 70–80%) pankoliitina, mille tagajärjel tuleb lokaalset ravi kombineerida süsteemsete ravimite manustamisega.

Tüsistusi ja ebapiisavat ravivastust ravimravile peetakse kirurgilise ravi näidustusteks.

Mittespetsiifilise haavandilise koliidi ravi valimise algoritm

Haiguse tunnused	Ravi
Ägenemine	Kerge ägenemine – mesalasiin või sulfasalasiin. Mõõdukas ägenemine – glükokortikosteroidid, mesalasiin või sulfasalasiin. Raske ägenemine - glükokortikosteroidid, mesalasiin või sulfasalasiin, parenteraalselt või enteraalselt
Remissiooni säilitamine	Mesalasiin või sulfasalasiin, kiudainerikas dieet, vitamiinide ja mikroelementide puuduse kompenseerimine
Krooniline aktiivne ja keeruline kulg, steroidisõltuvus, remissiooni säilitamine pärast ravi tsüklosporiini või takroliimusega	Asatiopriin

Laste mittespetsiifilise haavandilise koliidi oluliste ravimite vanusepõhised annused

Ettevalmistus	Annus
Prednisoloon jne.	1-2 mg/kg päevas suu kaudu või intravenoosselt (40-60 mg)
Sulfasalasiin	25–75 mg/kg päevas (4 g/päevas)
Mesalasiin	30–60 mg/kg päevas (4,8 g/päevas)
Asatiopriin	1–2 mg/kg päevas, jälgides vereseerumis 6-MP metaboliitide sisaldust.
6-merkaptopuriin	1–1,5 mg/kg päevas, jälgides vereseerumis 6-MP metaboliitide sisaldust
Tsüklosporiin	4–8 mg/kg päevas suu kaudu või intravenoosselt (seerumi sisaldus 200–250 mcg/ml)
Takroliimus	0,15 mg/kg päevas suu kaudu (seerumi sisaldus 10–15 mcg/ml)
Infliksimab	5 mg/kg intravenoosselt

Crohni tõve ravi valimise algoritm

Haiguse tunnused	Ettevalmistus
Ägenemine	Paikne GC (budesoniid) ja süsteemne (prednisoloon), mesalasiin või sulfosalasiin. Immunosupressandid (asatiopriin, 6-merkaptopuriin). Elementaarne dieet.
Remissiooni säilitamine	Mesalasiin või sulfasalasiin. Kiudainerikas dieet, vitamiinide ja mikroelementide puuduse kompenseerimine, kolestüramiin kologeense kõhulahtisuse korral.
Krooniliselt aktiivne ja keeruline kulg	Asatiopriin, tuumorinekroosifaktori A antikehad

Crohni tõve oluliste ravimite vanusepõhised annused lastel

Ettevalmistus	Annus
Prednisoloon, hüdrokortisoon	1-2 mg/kg päevas suu kaudu või intravenoosselt (40-60 mg)
Budesoniid	9 mg - algannus, 6 mg - säilitusannus
Sulfasalasiin	25–75 mg/kg päevas (4 g/päevas)
Mesalasiin	30–60 mg/kg päevas (4,8 g/päevas)
Metronidasool	10–20 mg/kg päevas
Asatiopriin	1–2 mg/kg päevas, jälgides vereseerumis 6-MP metaboliitide sisaldust.
6-merkaptopuriin	1–1,5 mg/kg päevas, jälgides vereseerumis 6-MP metaboliitide sisaldust
Metotreksaat	15 mg/m² (25 mg/päevas)
Talidomiid	1-2 mg/kg (ühekordne annus öösel)
Infliksimab	5 mg/kg intravenoosselt

Prognoos

Enamiku põletikulise soolehaiguse vormide prognoos on ebasoodne, eriti tüsistuste korral (mittespetsiifilise haavandilise koliidi korral - käärsoole toksiline laienemine või perforatsioon, sooleverejooks, sepsis, tromboos ja trombemboolia, käärsoolevähk; Crohni tõve korral - stenoos ja striktuurid, fistulid, abstsessid, sepsis, tromboos ja trombemboolia, käärsoolevähk).