Praegused ja uued ravimeetodid COVID-19 patsientidele

COVID-19 nakkuse pandeemiline levik on suuresti mõjutanud ülemaailmse tervishoiusüsteemi tegevust. Paljud eksperdid olid sunnitud peatama mõned käimasolevad uuringud, toetades uute ravimite väljatöötamist ja katsetamist koroonaviiruse patsientide raviks. Teadlaste peamine ülesanne oli valida olemasolevad ja luua uued tõhusad ravimid samaaegselt selge tõendusbaasi loomisega nende positiivseks tegevuseks.

Meil on võimalus kaaluda tänapäeval kõige asjakohasemaid ravimeid, mida kasutatakse COVID-19 korral .

Remdesivir

Laia toimespektriga viirusevastane aine, mis pärsib RNA-sõltuvat RNA polümeraasi, on lisatud COVID-19 raviprotokolli Ameerika Ühendriikides, Ühendkuningriigis ja mitmes Euroopa riigis. 

Euroopa ja Suurbritannia eksperdid lubasid ravimit kasutada lastel alates 12. Eluaastast, kelle kaal on üle 40 kg, samuti täiskasvanutel, kes põevad kopsupõletikku ja vajavad hapnikravi. Ameerika Ühendriikides on Remdesiviri väljakirjutamise nõuded samad, sealhulgas hädaabi lastele.    

Siiski ei kiida WHO heaks Remdesiviri kasutamist statsionaarsetel patsientidel standardse raviskeemi lisakomponendina, sõltumata patoloogia tõsidusest. Selle põhjuseks on asjaolu, et ravimil puudub mõju COVID-19 suremuse vähendamisele või haiguse sümptomite varajasele kadumisele võrreldes standardraviga. [1]

Ameerika Ühendriikide riiklike terviseinstituutide esindajate seisukohad on järgmised:

• Remdesivir on näidustatud iseseisvaks kasutamiseks (patsientidele, kellel on minimaalne vajadus hapnikravi järele) või kombinatsioonis deksametasooniga (patsiendid, kes vajavad täiendavat hapnikuga varustamist).
• Remdesiviri määramist kombinatsioonis deksametasooniga soovitatakse patsientidele, kes vajavad suure vooluga hapnikravi või mitteinvasiivset mehaanilist ventilatsiooni. Kui on märke invasiivse mehaanilise ventilatsiooni või kehavälise membraanhapnikuravi kohta, ei tohi ravimit välja kirjutada.
• Remdesiviri on võimalik välja kirjutada patsientidele, kes ei vaja hapnikravi, kuid kellel on kalduvus patoloogia progresseerumisele.
• Remdesevirit on soovitatav kasutada 5 päeva jooksul (või kuni haiglast väljakirjutamiseni, kui see juhtub varem). Ravikuuri on lubatud pikendada kuni 10 päevani (kui kliiniline seisund ei ole märgatavalt paranenud).
• Ravimit ei tohi kasutada kõikjal patsientide statsionaarseks raviks, kes ei vaja hapnikuga varustamist, hapniku küllastusväärtused on üle 94%.

Vastandlike soovituste tõttu peaksite enne selle ravimi kasutamist tutvuma teie piirkonnas kohandatud COVID-19 ravijuhistega. 

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Uurimisel on intravenoosne ravim, inimese immunoglobuliini G-1 antikehade segu, mis on aktiivne COVID-19 tekitaja vastu. Kuid Ameerika kliinikutes on ravim heaks kiidetud hädaabina täiskasvanute ja laste kerge kuni mõõduka koroonaviirusnakkuse korral. Ühendkuningriik ja Euroopa riigid ei ole veel REGN-COV2 heaks kiitnud, kuid EPA jätkab materjali uurimist kliiniliste uuringute raames. 

Vaheuuringud on näidanud, et Imdevimab / Kasirivimab vähendab viiruse koormust esialgsest hetkest kuni seitsmenda päevani, peamiselt patsientidel, kellel immuunvastus ei ole veel käivitunud või kellel on esialgne kõrge viiruskoormus. [2]

Ravimi ebaefektiivsus on tõestatud, kui seda kasutatakse statsionaarsetel patsientidel või hapnikuga varustamist vajavatel patsientidel. Uuritakse võimalust välja kirjutada ravimeid juhtudel, kui puudub vajadus hapnikuga varustamiseks, või patsientidel, kellel on vajalik väikese vooluga hapnikuravi. 

Selgus, et tsirkuleerivate SARS-CoV-2 tüüpide B.1.1.7 ja B.1.351 edukas neutraliseerimine preparaadiga õnnestus.

Avaldatud andmed neutraliseerivate monoklonaalsete antikehade positiivse kasutamise kohta haiguse ennetamiseks isikutel, kes puutuvad kodus kokku COVID-19 patsientidega: uuringu tulemuste kohaselt võimaldas REGN-COV2 passiivne vaktsineerimine ära hoida 100% juhtudest ja vähendada poole võrra sümptomaatilise ja asümptomaatilise infektsiooni üldist esinemissagedust. 

Enne ravimi väljakirjutamist tutvuge kindlasti kohaliku raviprotokolli funktsioonidega.

Bamlanivimab

Uuritakse veel üht intravenoosselt neutraliseerivate monoklonaalsete antikehade esindajat - bamlanivimabi (LY -CoV555). Ameerika eksperdid on juba heaks kiitnud ravimi erakorralise kasutamise kerge kuni mõõduka COVID-19 raviskeemides lapsepõlves ja täiskasvanueas. Teised riigid pole veel heakskiitu saanud. [3]

Ameerika ekspertide soovituste kohaselt võib bamlanivimabi kasutada patsientidel, kellel on suurenenud patoloogia süvenemise oht. Vastunäidustuste hulgas on COVID-19 raske kulg, haiguse hiline staadium ja igapäevane ambulatoorne praktika.

Viimastel andmetel vähendab bamlanivimab kombinatsioonis etesevimabiga viiruse koormust 11. Päeval (monoteraapia ei näidanud sellist toimet). Tsirkuleerivate patoloogiatüüpide B.1.1.7 ja B.1.351 neutraliseerimist ei leitud. 

BLAZE-2 uuringu tulemuste kohaselt vähendab ravim nakatumise tõenäosust igapäevaelus (hooldekodus) 80%. [4]

Ravim on läbimas järgmist uurimisetappi, seetõttu ei saa seda soovitada laialdase retsepti saamiseks: on vaja keskenduda kohalikele raviprotokollidele.

Taastav plasma

COVID-19-st paranenud inimeste vereseerum on biomaterjal, mis sisaldab valmis antikehi. Seda ravimit on lubatud kasutada hädaabina patsientidele Ameerika kliinikute statsionaarsetes osakondades. Teised riigid jätkavad ravimi uurimist, pidades selle kohta ebapiisavat teavet.    

Viimastel andmetel vähendab taastavate patsientide plasma statsionaarsete patsientide suremust 9% (kui see määrati kolme päeva jooksul pärast diagnoosi seadmist) või 12% (kui see määrati 4 päeva või kauem). Haigestunud patsientide plasma kasutamisel on teavet viiruse kliirensi suurenemise ja kliinilise paranemise suurenemise kohta. Ravimi varajase manustamise positiivne mõju patoloogia progresseerumise vähendamisele ja selle raskeks vormiks muundumise pärssimisele on tõestatud. [5], 

Praegu on käimas täiendavad uuringud taastuva seerumi ohutuse ja efektiivsuse hindamiseks. [6]

Baritsitiniib

Ravim, mis pärsib Januse kinaasi - baritsitiniib - hoiab ära rikke põletikuliste tsütokiinide tootmise reguleerimisel. Ameerika Ühendriikides kasutatakse seda ravimit erakorralise ravimina kombinatsioonis Remdesiviriga, kui kahtlustatakse või kinnitatakse COVID-19 patsientidel (kaheaastased lapsed ja täiskasvanud), kes vajavad täiendavat hapnikuga varustamist, invasiivset mehaanilist ventilatsiooni või kehavälist membraani. Hapnikravi. 

Baritsitiniibi kasutatakse koos Remdesiviriga, kui kortikosteroide ei ole võimalik manustada mitteintubeeritud statsionaarsetele patsientidele, kes vajavad hapnikravi. Praegu ei ole ravimite monoteraapiat heaks kiidetud. [7]

Kohalikud raviprotokollid võivad piirkonniti ja riigiti erineda, seega peaksite nendega enne ravi alustamist tutvuma. [8]

Interleukiin-6 inhibeerivad ravimid

Interleukiin-6 inhibiitorid seonduvad retseptoritega ja pärsivad impulsi ülekannet. Interleukiin-6 on põletikuvastane tsütokiin. COVID-19-indutseeritud tsütokiinide vabanemise sündroomi korral soovitatakse patsientidel testida nende ravimite-eriti siltuksimabi ja totsilizumabi-manustamist. Need ravimid on saanud heakskiidu paljudes riikides, kuid on klassifitseeritud kui märgistuseta.

Ühendkuningriigi eksperdid soovitavad selliseid ravimeid välja kirjutada täiskasvanutele, kes on raske kopsupõletikuga intensiivraviosakonnas raskelt haiged ja vajavad hingamisteede tuge. See soovitus põhineb tõestatud teabel suremuse 24% vähenemise kohta nende IL-6 inhibiitorite kasutamisel kogu päeva jooksul alates hetkest, mil patsient IT-haiglasse satub. Samuti leiti intensiivse statsionaarse ravi perioodi märgatav vähenemine: sarnast toimet täiendas edukalt glükokortikosteroidide kasutamine. [9]

Hingamispuudulikkuse süvenemise taustal on võimalik välja kirjutada üksikannus totsilizumabi kombinatsioonis deksametasooniga inimestele, kes vajavad mehaanilist ventilatsiooni või suure vooluga hapnikuravi. [10], [11]

IL-6 inhibiitorite eelised:

• vähendada mehaanilise ventilatsiooni riski statsionaarsetel patsientidel;
• vähendada suremust ilma sekundaarse infektsiooni riski suurendamata (võrreldes standardraviga).

Ei ole soovitatav manustada IL-6 inhibiitoreid patsientidele, kes ei vaja IT-osakonda üleviimist.

Interleukiin-6 inhibiitorid ei sisaldu kõigis COVID-19 raviprotokollides, seega tuleks kasutada kohapeal heakskiidetud raviskeeme.

Ivermektiin

Laialdase toimega parasiidivastane aine, Ivermektiin, on in vitro tehnoloogiat kasutades osutunud tõhusaks koroonaviiruse nakkuse vastu. Siiski on ravim praegu uurimisel.  

Mitmete uuringute tulemuste kohaselt, mis ei ole veel saanud eksperthinnangut, leiti vastuolulisi fakte:

• mõnede andmete kohaselt ei anna Ivermektiini võtmine kliiniliselt positiivset mõju ja mõnel juhul isegi halvendab patoloogia kulgu;
• teiste andmete kohaselt väheneb Ivermektiini taustal sümptomaatiline periood ja patogeeni organismist eritumise kestus oluliselt, vähenevad põletikulised markerid ja suremus.

Selgete ja usaldusväärsete tulemuste saamiseks viiakse praegu läbi võimsamaid ja ulatuslikumaid kliinilisi uuringuid, mille käigust teatatakse lähiajal. [12]

Anakinra

Süstitav (i / v, s / c) interleukiin-1 inhibeeriv ravim-Anakinra-määratakse patsientidele testversioonis COVID-19-indutseeritud tsütokiini vabanemise sündroomi raviks. Ravim on saanud heakskiidu paljudes riikides, kuid praegu puuduvad täielikud tõendid selle tõhususe, ohutuse ja majandusliku otstarbekuse kohta, kui ravida selle ravimiga patsiente tüsistustega sekundaarse hemofagotsüütilise lümfohistotsütoosi kujul. 

Mitmed uuringud on näidanud kõrge ellujäämismäära ägeda respiratoorse distressi sündroomiga ja raske põletikuga patsientidel: nad lisasid Anakinra suurtes annustes mitteinvasiivsele mehaanilisele ventilatsioonile ja standardsele ravile hüdroksüklorokviini, lopinaviiri / ritonaviiriga. Anakinra kasutamise taustal on tõendeid invasiivse mehaanilise ventilatsiooni vajaduse vähenemise ja suremuse vähenemise kohta raske COVID-19 vormiga patsientidel.  

Ravim võib olla kasulik tsütokiini vabanemise sündroomi korral, tingimusel et seda manustatakse võimalikult varakult. Kerge või mõõduka koroonaviirusnakkuse korral on Anakinra kasutamine ebapraktiline.

Immunoglobuliin intravenoosseks manustamiseks

See on bioloogiline veretoode, mis on valmistatud tervete inimeste plasma põhjal. Immunoglobuliin toimib immunomodulaatorina, mis pärsib liiga aktiivset immuunvastust. Toode on saanud heakskiidu paljudes riikides, kuigi selle tõendusmaterjali peetakse mõnevõrra piiratud (peamiselt ajapuuduse tõttu). [13]

Tagasiulatuv analüüs näitas, et intravenoosse immunoglobuliini lisakasutus esimese 2 päeva jooksul pärast patsiendi haiglasse lubamist aitab vähendada mehaanilise ventilatsiooni vajadust ja lühendada ravi kestust. [14]

Piisavate tõendite puudumise tõttu ei saa immunoglobuliini veel soovitatavaks aineks lugeda: selle kasutamise otsus peab vastama heakskiidetud kohalikule raviprotokollile. [15]

Tüvirakud

Alustati aktiivselt mesenhümaalsete tüvirakkude immunomoduleeriva aktiivsuse uurimist. Teadlased usuvad, et nad võivad vähendada hingamissüsteemi kahjustuste taset ja pärssida rakkude vahendatud immuunpõletiku protsessi. [16], 

Praegu uuritakse täiskasvanud doonorite mesenhümaalseid tüvirakke kui terapeutilist bioloogilist toodet mõõduka ja raske ägeda stressi sündroomi korral patsientidel, kes vajavad mehaanilist ventilatsiooni. [17]

Interferoonid

Eksperdid arutavad viirusevastaste omadustega interferoonide kasutamise võimalust. Kuni täieliku tõendusbaasi saavutamiseni ei ole soovitatav kasutada interferoone raske ja kriitilise COVID-19 vormiga patsientidel. [18]

Praegu on teada järgmised punktid:

• Interferoon β-1a ei ole olnud eriti efektiivne.
• On näidatud, et inhaleeritav β-1a-interferoon suurendab kliinilise optimeerimise võimalusi ja kiirendab taastumist.
• Peginterferoon λ näitas kerge kuni mõõduka COVID-19 põdevatel patsientidel viiruse koormuse vähenemist ja nina-neelu negatiivsete määrdumiste sageduse suurenemist 7. Päeval.

Enne interferoonide kasutamist on oluline saada nõu vastavalt piirkonna raviprotokollile.  

Vitamiinid

Mõned eksperdid osutavad D-vitamiini toidulisandite väljakirjutamise teostatavusele. Kuigi selle ravimi tõendusmaterjal on äärmiselt piiratud, on metaanalüütiliselt leitud, et sellised toidulisandid võivad vähendada haiguse raskust. Ergokaltsiferooli suuremad annused vähendasid oluliselt intensiivravi osakonda sattumise sagedust ja aitasid optimeerida haiguse tulemust.   [19], 

C -vitamiini lisamine mõjutab üldiselt positiivselt viiruspatoloogiate kulgu. Siiski ei ole piisavalt tõendeid askorbiinhappe efektiivsuse kohta raske ja kriitilise COVID-19 korral. [20]

Juhuslikus pilootprojektis tehti kindlaks, et askorbiinhappe suurte annuste intravenoosne süstimine parandab potentsiaalselt hapnikuga varustamist ja vähendab kriitiliselt haigete patsientide suremust. Sellest hoolimata tunnistatakse seda tööd ebapiisavalt lõpule viidud. [21], [22]

Lopinaviir / ritonaviir (suukaudsed proteaasi inhibiitorid) [23]ja hüdroksüklorokviin / klorokiin (reumavastased põletikuvastased ja immunomoduleerivad ained) ei ole saanud piisavalt tõendeid efektiivsuse kohta . [24]WHO ei saa soovitada ravimeid, mille efektiivsus ja ohutus on madala või keskmise usaldusega.