Praegused ja uued ravivõimalused COVID-19-ga patsientidele

COVID-19 nakkuse pandeemiline levik on avaldanud ülemaailmsele tervishoiusüsteemile suurt mõju. Paljud eksperdid on olnud sunnitud peatama osa käimasolevatest uuringutest, et töötada välja ja testida uusi ravimeid koroonaviiruse patsientide raviks. Teadlaste peamiseks ülesandeks on saanud olemasolevate ravimite valimine ja uute tõhusate ravimite loomine, luues samal ajal selge tõendusbaasi nende positiivse mõju kohta.

Meil on võimalus kaaluda tänapäeval COVID-19 raviks kõige olulisemaid ravimeid.

Remdesivir

Laia toimespektriga viirusevastane aine, mis inhibeerib RNA-sõltuvat RNA polümeraasi, on lisatud COVID-19 raviprotokolli Ameerika Ühendriikides, Ühendkuningriigis ja mitmes Euroopa riigis.

Euroopa ja Inglismaa spetsialistid on lubanud ravimit kasutada 12-aastastel ja vanematel lastel, kes kaaluvad üle 40 kg, samuti kopsupõletikuga täiskasvanutel, kes vajavad hapnikravi. Ameerika Ühendriikides on Remdesiviri väljakirjutamise nõuded samad, sealhulgas laste erakorralise abi osutamine.

WHO ei kiida siiski heaks Remdesiviiri kasutamist hospitaliseeritud patsientidel standardse raviskeemi lisakomponendina, olenemata patoloogia raskusastmest. Selle põhjuseks on ravimi vähene mõju COVID-19 suremuse vähendamisele või haiguse sümptomite varajasele kadumisele võrreldes standardraviga. [ 1 ]

Ameerika Ühendriikide riiklike tervishoiuinstituutide esindajate arvamus on järgmine:

• Remdesivir on näidustatud iseseisvaks kasutamiseks (patsientidel, kellel on minimaalne hapnikravi vajadus) või kombinatsioonis deksametasooniga (patsientidel, kes vajavad täiendavat hapnikuga varustamist).
• Remdesiviiri ja deksametasooni kombinatsioon on soovitatav patsientidele, kes vajavad suure vooluhulgaga hapnikravi või mitteinvasiivset mehaanilist ventilatsiooni. Kui on näidustused invasiivseks mehaaniliseks ventilatsiooniks või kehaväliseks membraanhapnikraviks, ei tohiks ravimit välja kirjutada.
• Remdesiviiri võib välja kirjutada patsientidele, kes ei vaja hapnikravi, kuid kellel on patoloogia progresseerumise risk.
• Remdesiviri on soovitatav kasutada 5 päeva (või kuni haiglast väljakirjutamiseni, kui see toimub varem). Ravikuuri on lubatud pikendada kuni 10 päevani (kui olulist kliinilist paranemist ei toimu).
• Ravimit ei tohiks rutiinselt kasutada patsientide statsionaarseks raviks, kes ei vaja hapnikuga varustamist ja kelle hapniku küllastuse väärtused on üle 94%.

Vastuoluliste soovituste tõttu tuleks enne selle ravimi kasutamist tutvuda COVID-19 ravi piirkondlike juhistega.

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Intravenoosne ravim, mis on COVID-19 patogeeni vastu aktiivne inimese immunoglobuliin G-1 antikehade segu, on edasistes uuringutes. Ameerika kliinikutes on ravim aga heaks kiidetud kerge kuni mõõduka koroonaviiruse infektsiooni erakorralise ravina täiskasvanutel ja lastel. Ühendkuningriik ja Euroopa riigid ei ole REGN-COV2 veel heaks kiitnud, kuid Euroopa Ravimiamet jätkab materjali uurimist kliiniliste uuringute raames.

Vaheuuringud on näidanud, et imdevimab/kasirivimab vähendab viiruskoormust algtasemest 7. päevani, peamiselt patsientidel, kellel on ebaküps immuunvastus või kõrge viiruskoormus algtasemel. [ 2 ]

Ravim on osutunud ebaefektiivseks hospitaliseeritud patsientidel või patsientidel, kes vajavad hapnikuga varustamist. Uuritakse ravimi väljakirjutamise võimalust juhtudel, kui hapnikuga varustamine ei ole vajalik või patsientidele, kes vajavad madala vooluhulgaga hapnikuravi.

Ravim neutraliseeris edukalt ringlevaid SARS-CoV-2 B.1.1.7 ja B.1.351 tüüpe.

Avaldatud on andmeid neutraliseerivate monoklonaalsete antikehade positiivse kasutamise kohta haiguse ennetamiseks inimestel, kellel on olnud leibkonnakontakt COVID-19 patsientidega: uuringu kohaselt ennetas passiivne vaktsineerimine REGN-COV2-ga sümptomaatilist patoloogiat 100% juhtudest ja vähendas sümptomaatilise ja asümptomaatilise nakkuse üldist esinemissagedust poole võrra.

Enne ravimi väljakirjutamist on hädavajalik tutvuda kohaliku raviprotokolli eripäradega.

Bamlanivimab

Teine intravenoosselt manustatavate neutraliseerivate monoklonaalsete antikehade esindaja, Bamlanivimab (LY-CoV555), on uurimisjärgus. Ameerika eksperdid on juba heaks kiitnud ravimi erakorralise kasutamise kerge ja mõõduka COVID-19 raviskeemides lastel ja täiskasvanutel. Teised riigid pole veel heakskiitu saanud. [ 3 ]

Ameerika spetsialistide soovituste kohaselt võib Bamlanivimabi kasutamine olla näidustatud patsientidele, kellel on suurenenud patoloogia süvenemise risk. Vastunäidustuste hulka kuuluvad raske COVID-19, haiguse hiline staadium, samuti igapäevane ambulatoorne praktika.

Viimaste andmete kohaselt vähendab Bamlanivimab kombinatsioonis Etesevimabiga viiruskoormust 11. päeval (monoteraapia sellist efekti ei näidanud). Ringlevate B.1.1.7 ja B.1.351 tüüpi patoloogiate neutraliseerimist ei tuvastatud.

BLAZE-2 uuringu tulemuste kohaselt vähendab ravim nakkuse tekkimise tõenäosust kodus (hooldekodus) 80% võrra [ 4 ].

Ravim on läbimas veel ühte uurimisfaasi, seega ei saa seda laialdaseks kasutamiseks soovitada: on vaja keskenduda kohalikele raviprotokollidele.

Paranemisplasma

COVID-19-st paranenud inimeste vereseerum on biomaterjal, mis sisaldab valmis antikehi. Seda ravimit on lubatud kasutada erakorralise abina Ameerika kliinikute statsionaarsetes osakondades patsientidele. Teised riigid jätkavad ravimi uurimist, pidades selle kohta käivat teavet ebapiisavaks.

Viimaste andmete kohaselt vähendab paranemisplasma hospitaliseeritud COVID-patsientide suremust 9% (kui see määratakse kolme päeva jooksul pärast diagnoosi saamist) või 12% (kui see määratakse neljandal päeval või hiljem). On teavet viiruse kliirensi suurenemise ja kliinilise paranemise määra suurenemise kohta paranemisplasma kasutamise tulemusena. On tõestatud ravimi varajase manustamise positiivne mõju patoloogia progresseerumise vähendamisele ja selle raskeks vormiks muutumise pärssimisele. [ 5 ]

Praegu viiakse läbi täiendavaid uuringuid taastusravi seerumi ohutuse ja efektiivsuse hindamiseks. [ 6 ]

Baritsitinib

Januse kinaasi inhibiitor baritsitiniib hoiab ära põletikuliste tsütokiinide tootmise regulatsiooni häired. Ameerika Ühendriikides kasutatakse ravimit erakorralise ravina koos Remdesiviriga kahtlustatava või kinnitatud COVID-19 korral patsientidel (alates kaheaastasest lapsest ja täiskasvanutel), kes vajavad täiendavat hapnikuga varustamist, invasiivset mehaanilist ventilatsiooni või kehavälist membraanhapnikravi.

Baritsitiniibi kasutatakse kombinatsioonis remdesiviiriga, kui kortikosteroide ei saa manustada hospitaliseeritud mitteintubeeritud patsientidele, kes vajavad hapnikravi. Ravimi monoteraapia ei ole praegu heaks kiidetud. [ 7 ]

Kohalikud raviprotokollid võivad piirkonniti ja riigiti erineda, seega palun tutvuge nendega enne ravi alustamist üksikasjalikult. [ 8 ]

Interleukiin-6 inhibeerivad ravimid

Interleukiin-6 inhibiitorid seonduvad retseptoritega ja pärsivad impulsside ülekannet. Interleukiin-6 on põletikku soodustav tsütokiin. COVID-19 põhjustatud tsütokiini vabanemise sündroomi korral soovitatakse patsientidel läbida nende ravimite – eelkõige siltuksimabi ja totsilizumabi – katseline manustamine. Sellised ravimid on heaks kiidetud mitmes riigis, kuid kuuluvad näidustuste nimekirja.

Ühendkuningriigi eksperdid soovitavad selliseid ravimeid välja kirjutada täiskasvanud patsientidele, kes on intensiivravi osakonnas kriitilises seisundis raske kopsupõletikuga ja vajavad hingamistoetust. See soovitus põhineb tõestatud teabel suremuse 24% vähenemise kohta nende IL-6 inhibiitorite kasutamisel 24 tunni jooksul alates patsiendi intensiivravi osakonda vastuvõtmisest. Samuti on leitud statsionaarse intensiivravi perioodi olulist lühenemist: sellist efekti täiendab edukalt glükokortikosteroidide kasutamine. [ 9 ]

Süveneva hingamispuudulikkuse tõttu võib patsientidele, kes vajavad mehaanilist ventilatsiooni või suure vooluhulgaga hapnikravi, manustada ühekordse annuse totsilizumabi koos deksametasooniga. [ 10 ], [ 11 ]

IL-6 inhibiitorite eelised:

• vähendada mehaanilise ventilatsiooni riski hospitaliseeritud patsientidel;
• vähendada suremust ilma sekundaarse infektsiooni riski suurendamata (võrreldes standardraviga).

IL-6 inhibiitorite manustamine patsientidele, kes ei vaja üleviimist intensiivraviosakonda, ei ole soovitatav.

Interleukiin-6 inhibiitoreid ei ole kõigis COVID-19 raviprotokollides, seega tuleks kaaluda kohalikult heakskiidetud raviskeeme.

Ivermektiin

Laia toimespektriga parasiidivastane ravim ivermektiin on in vitro tehnoloogia abil näidanud efektiivsust koroonaviiruse nakkuse vastu. Ravimit aga praegu täiendavalt testitakse.

Mitmed uuringud, mida eksperdid pole veel hinnanud, on paljastanud vastuolulisi fakte:

• Mõnede andmete kohaselt ei ole Ivermektiini võtmisel kliiniliselt positiivset mõju ja mõnel juhul isegi süvendab patoloogia kulgu;
• Teiste andmete kohaselt on Ivermektiini taustal sümptomite periood ja patogeeni organismist eritumise kestus oluliselt vähenenud, põletiku markerid ja suremus vähenevad.

Selgete ja usaldusväärsete tulemuste saamiseks viiakse praegu läbi võimsamaid ja ulatuslikumaid kliinilisi uuringuid, mille edusammud avalikustatakse lähitulevikus. [ 12 ]

Anakinra

COVID-19 põhjustatud tsütokiinide vabanemise sündroomi raviks määratakse patsientidele testversioonina süstitav (IV, SC) ravim Anakinra, mis inhibeerib interleukiin-1. Ravim on saanud heakskiidu paljudes riikides, kuid hetkel puudub täielik tõendusbaas selle ravimi efektiivsuse, ohutuse ja majandusliku teostatavuse kohta patsientidel, kellel esineb sekundaarse hemofagotsütaarse lümfohistiotsütoosi tüsistus.

Mitmed uuringud on leidnud ägeda respiratoorse distressi sündroomi ja raske põletikuga patsientide kõrgemat elulemust: neile manustati Anakinrat suuremates annustes koos mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni ja standardraviga hüdroksüklorokiini, lopinaviiri/ritonaviiriga. On tõendeid invasiivse mehaanilise ventilatsiooni vajaduse vähenemisest ja suremuse vähenemisest raske COVID-19-ga patsientidel.

Ravim võib olla kasulik tsütokiini vabanemise sündroomi korral, kui seda manustada võimalikult varakult. Kerge kuni mõõduka koroonaviiruse infektsiooni korral ei ole Anakinra kasutamine soovitatav.

Immunoglobuliin intravenoosseks manustamiseks

See on tervete inimeste plasmast valmistatud verebioprodukt. Immunoglobuliin toimib immunomodulaatorina, pärssides üliaktiivset immuunvastust. Toode on saanud heakskiidu paljudes riikides, kuigi selle tõendusbaasi peetakse mõnevõrra piiratuks (peamiselt ajapuuduse tõttu). [ 13 ]

Retrospektiivne analüüs näitas, et intravenoosse immunoglobuliini täiendav manustamine esimese kahe päeva jooksul pärast haiglaravi aitab vähendada mehaanilise ventilatsiooni vajadust ja lühendada raviperioodi. [ 14 ]

Piisavate tõendite puudumise tõttu ei saa immunoglobuliini veel soovitatavaks raviks pidada: otsus selle kasutamise kohta tuleks teha vastavalt kohalikule raviprotokollile. [ 15 ]

Tüvirakud

Mesenhümaalsete tüvirakkude immunomoduleeriva aktiivsuse uurimine on aktiivselt alanud. Teadlased usuvad, et need on võimelised vähendama hingamissüsteemi kahjustuse astet ja pärssima rakkude vahendatud immuunpõletiku protsessi. [ 16 ]

Praegu uuritakse täiskasvanud doonoritelt võetud mesenhümaalseid tüvirakke terapeutilise biopreparaadina mõõduka kuni raske ägeda distressi sündroomi korral patsientidel, kes vajavad mehaanilist ventilatsiooni. [ 17 ]

Interferoonid

Eksperdid arutavad viirusevastaste omadustega interferoonide kasutamise võimalust. Kuni täieliku tõendusbaasi saavutamiseni ei ole interferoonide kasutamine COVID-19 raskete ja kriitiliste vormidega patsientidel soovitatav. [ 18 ]

Praegu on teada järgmised punktid:

• Interferoon β-1a ei ole erilist efektiivsust näidanud.
• Inhaleeritav interferon β-1a on suurendanud kliinilise optimeerimise võimalusi ja kiirendanud taastumist.
• Peginterferoon λ näitas kerge kuni mõõduka COVID-19-ga patsientidel viiruskoormuse vähenemist ja negatiivsete ninaneelu tampooniproovide sageduse suurenemist 7. päeval.

Enne interferoonide kasutamist on oluline saada nõu vastavalt vastava piirkonna raviprotokollile.

Vitamiinid

Mõned eksperdid osutavad D-vitamiini toidulisandite väljakirjutamise otstarbekusele. Kuigi selle ravimi tõendusbaas on äärmiselt piiratud, on metaanalüüsid näidanud, et sellistel toidulisanditel on potentsiaal vähendada haiguse raskust. Ergokaltsiferooli suuremad annused vähendasid oluliselt intensiivravi osakondadesse vastuvõtmise sagedust ja aitasid optimeerida haiguse tulemust. [ 19 ]

C-vitamiini toidulisanditel on üldiselt positiivne mõju viiruspatoloogiate kulule. Siiski ei ole askorbiinhappe efektiivsuse kohta COVID-19 raskete ja kriitiliste vormide korral piisavalt tõendeid. [ 20 ]

Randomiseeritud pilootuuringus leiti, et askorbiinhappe suurte annuste intravenoosne süstimine parandab potentsiaalselt hapnikuga varustatust ja vähendab kriitiliselt haigete patsientide suremust. Seda tööd peeti aga halva kvaliteediga.[ 21 ],[ 22 ]

Selliste ravimite nagu Lopinaviir/Ritonaviir (suukaudsed proteaasi inhibiitorid) ja hüdroksüklorokiin/klorokiin (reumavastased, põletikuvastased ja immunomoduleerivad ravimid) efektiivsuse kohta ei ole piisavalt tõendeid. [ 23 ] WHO ei saa soovitada ravimite kasutamist, mille efektiivsuse ja ohutuse kohta on vähe või mõõdukaid tõendeid.