Primaarse hüperaldosteronismi põhjused ja patogenees

Eristatakse järgmisi primaarse hüperaldosteronismi etiopatogeneetilisi ja kliinilis-morfoloogilisi tunnuseid (EG Biglieri, JD Baxter, modifikatsioon).

1. Aldosterooni tootev neerupealise koore adenoom - aldosteroom (Conni sündroom).
2. Neerupealise koore kahepoolne hüperplaasia või adenomatoos.
   • Idiopaatiline hüperaldosteronism (aldosterooni pärssimata ületootmine).
   • Täpsustamata hüperaldosteronism (aldosterooni tootmise selektiivne pärssimine).
   • Glükokortikoidide poolt supresseeritud hüperaldosteronism.
3. Aldosterooni tootev, glükokortikoidide poolt supresseeritud adenoom.
4. Neerupealise koore kartsinoom.
5. Neerupealisteväline hüperaldosteronism (munasarjad, sooled, kilpnääre).

Kõigile primaarse hüperaldosteronismi vormidele on ühine madal plasma reniini aktiivsus (PRA) ning erinev on selle iseseisvuse ulatus ja iseloom, st võime stimuleerida mitmesuguste regulatiivsete efektide tagajärjel. Samuti on diferentseeritud aldosterooni tootmine vastusena stimulatsioonile või pärssimisele. Aldosterooni hüpersekretsiooni "autonoomia" on kõige täiuslikum aldosteroomide (Conni sündroom) korral. Primaarne hüperaldosteronism kahepoolse neerupealise koore hüperplaasia korral on keeruline, heterogeenne rühm; selle üksikute variantide patogeneesi pole mitmes aspektis selgitatud.

Idiopaatilist hüperaldosteronismi (IH) iseloomustab aldosterooni sekretsiooni suhteline sõltumatus. Seega ei vähenda intravaskulaarse mahu oluline suurenemine (2 l isotoonilise naatriumlahuse manustamine 2 tunni jooksul) aldosterooni taset ning naatriumivaene dieet (10 mmol/24 tundi) ja aktiivsete salureetikumide kasutamine ei stimuleeri ARP-d. Lisaks suurendavad kehaasendi ja ortostaatilise koormuse muutus (4-tunnine kõndimine), samuti AKTH, kaaliumi ja eriti angiotensiin II otsene mõju neerupealistele aldosterooni ja mõnel juhul ka ARP sekretsiooni. Enamikul idiopaatilise hüperaldosteronismiga patsientidest ei vähene DOXA manustamisel aldosterooni sekretsioon (supresseerimata hüperaldosteronism), kuid väikesel osal neist säilib normaalne reaktsioon intravaskulaarse mahu kaudsele suurenemisele ning ravimi manustamine vähendab aldosterooni taset ("määramatu" aldosteronism). On võimalik, et kahepoolse hüperplaasia, eriti neerupealise koore adenomatoos, suhteline autonoomia on eelneva pikaajalise stimulatsiooni tulemus. Seega on sellise kontseptsiooni nagu "sekundaar-primaarne" hüperaldosteronism kehtivus. Stimulatsiooni allika kohta on mitmeid hüpoteese. Neerupealistest endist, eriti medulla'st lähtuv mõju ei ole välistatud. On teateid idiopaatilise aldosteronismiga patsientide verest eraldatud aldosterooni stimuleeriva faktori kohta, mida väidetavalt sünteesitakse hüpofüüsi vahepealses sagaras ja mis toodab märkimisväärses koguses peptiidide derivaate ja proopiomelanokortiini - POMC-d. Nende aldosterooni stimuleeriv toime on eksperimentaalselt tõestatud. POMC on ka eesmises sagaras sünteesitava AKTH eelkäija. Kui aga kortikotropiini vabastav faktor stimuleerib võrdselt POMC taset mõlemas sagaras, siis on negatiivse tagasiside mehhanismi tundlikkus glükokortikoidide manustamisel keskmise sagara hormonaalse produktsiooni osas oluliselt madalam. Kuigi need andmed esialgu lähendavad AKTH-d ja hüpoteetilist hüpofüüsi keskmise sagara aldosterooni stimuleerivat faktorit, viitavad need nende regulatsiooni erinevatele radadele. Samuti on teada, et dopamiin ja selle agonistid, mis inhibeerivad aldosterooni sünteesi, pärsivad vahelagara hormoonide tootmist palju aktiivsemalt kui eesmise sagara oma. Lisaks eksperimentaalsetele andmetele hüpofüüsi vahelagara osalemise kohta idiopaatilise hüperaldosteronismi patogeneesis on ka kliinilisi tõendeid.

Glükokortikoidsõltuva primaarse hüperaldosteronismi olemasolu näitasid esmakordselt Suterland jt 1966. aastal. See haruldane kahepoolse neerupealise koore hüperplaasia vorm, millel on kõik primaarse hüperaldosteronismi peamised kliinilised ja biokeemilised tunnused, sealhulgas madal ARP, esineb peamiselt meestel, on sageli pärilik, mõnikord jälgitav kolme põlvkonna jooksul ja kandub edasi autosomaalselt dominantse tunnusena. AKTH ja aldosterooni sekretsiooni vahelise absoluutse seose puudumine tekitab selle vormi patogeneesis palju ebaselgeid punkte, kuna see näitab aldosterooni sekretsiooni kontrolli reaalsust AKTH poolt. Viimase sissetoomine põhjustab glükokortikoidsõltuva aldosteronismiga patsientidel aldosterooni taseme tõusu ja glükokortikoidide kasutamine selle langust. Samuti on teada glükokortikoididest sõltumatud aldosterooni tootvate neerupealise koore adenoomide vormid.

Aldosterooni toime primaarse hüperaldosteronismi korral avaldub selle spetsiifilises mõjus naatriumi- ja kaaliumiioonide transpordile. Seondudes paljudes sekretoorsetes organites ja kudedes (neerutuubulites, higi- ja süljenäärmetes, soole limaskestas) paiknevate retseptoritega, kontrollib ja rakendab aldosteroon katioonivahetusmehhanismi. Sel juhul määrab ja piirab kaaliumi sekretsiooni ja eritumise taset reabsorbeerunud naatriumi maht. Aldosterooni hüperproduktsioon, suurendades naatriumi reabsorptsiooni, kutsub esile kaaliumikaotuse, mis oma patofüsioloogilises toimes kattub reabsorbeerunud naatriumi toimega ja moodustab primaarse hüperaldosteronismi kliinilise pildi aluseks olevate ainevahetushäirete kompleksi.

Kaaliumi üldine kadu koos rakusiseste varude ammendumisega viib universaalse hüpokaleemiani ning kloori eritumine ja kaaliumi asendamine rakkudes naatriumi ja vesinikuga aitab kaasa rakusisese atsidoosi ja hüpokaleemilise, hüpokloreemilise rakuvälise alkaloosi tekkele.

Kaaliumipuudus põhjustab funktsionaalseid ja struktuurilisi häireid organites ja kudedes: distaalsetes neerutuubulites, sile- ja vöötlihastes ning kesk- ja perifeerses närvisüsteemis. Hüpokaleemia patoloogilist mõju neuromuskulaarsele erutuvusele süvendab hüpomagneseemia magneesiumi reabsorptsiooni pärssimise tõttu. Insuliini sekretsiooni pärssides vähendab hüpokaleemia süsivesikute taluvust ja neerutuubulite epiteeli mõjutades muudab need ADH toimele vastupidavaks. Sellisel juhul on häiritud mitmed neerufunktsioonid, eelkõige väheneb nende keskendumisvõime. Naatriumipeetus põhjustab hüpervoleemiat, pärsib reniini ja angiotensiin II tootmist, suurendab veresoone seina tundlikkust erinevate endogeensete vererõhku tõstvate faktorite suhtes ja aitab lõpuks kaasa arteriaalse hüpertensiooni tekkele. Nii neerupealise koore adenoomi kui ka hüperplaasia põhjustatud primaarse hüperaldosteronismi korral ei ületa glükokortikoidide tase reeglina normi isegi juhtudel, kui aldosterooni hüpersekretsiooni morfoloogiline substraat hõlmab lisaks glomerulaarse tsooni elementidele ka fastsikulaarset tsooni. Erinev pilt on täheldatud kartsinoomides, mida iseloomustab segatüüpi intensiivne hüperkortitsism ja kliinilise sündroomi varieeruvust määrab teatud hormoonide (glüko- või mineralokortikoidid, androgeenid) ülekaal. Lisaks sellele võib tõelist primaarset hüperaldosteronismi põhjustada neerupealise koore kõrgelt diferentseerunud vähk, mille glükokortikoidide tootmine on normaalne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patoloogiline anatoomia

Morfoloogiliselt eristatakse vähemalt 6 madala reniini tasemega hüperaldosteronismi morfoloogilist varianti:

1. neerupealise koore adenoomiga koos ümbritseva koore atroofiaga;
2. neerupealise koore adenoomiga koos glomerulaarsete ja/või fastsikulaarsete ja retikulaarsete tsoonide elementide hüperplaasiaga;
3. primaarse neerupealise koore vähi tõttu;
4. ajukoore mitmekordse adenomatoosiga;
5. glomerulaarse tsooni isoleeritud difuusse või fokaalse hüperplaasiaga;
6. koos ajukoore kõigi tsoonide sõlmelise difuusse-nodulaarse või difuusse hüperplaasiaga.

Adenoomidel on omakorda mitmekesine struktuur, nagu ka ümbritseva neerupealise koe muutused. Madala reniini hüperaldosteronismi mitteneoplastiliste vormidega patsientidel esinevad neerupealiste muutused taanduvad ühe, kahe või kõigi ajukoore tsoonide difuusseks või difuusseks-nodulaarseks hüperplaasiaks ja/või väljendunud adenomatoosi nähtusteks, mille puhul fokaalse hüperplaasiaga kaasneb rakkude ja nende tuumade hüpertroofia, tuuma-plasma suhte suurenemine, tsütoplasma oksüfiilia suurenemine ja lipiidide sisalduse vähenemine selles. Histokeemiliselt iseloomustab neid rakke steroidogeneesi ensüümide kõrge aktiivsus ja tsütoplasmaatiliste lipiidide sisalduse vähenemine peamiselt kolesterooli estritest tulenevalt. Nodulaarsed moodustised moodustuvad kõige sagedamini fastsikulaarses tsoonis, peamiselt selle väliste osade elementidest, mis moodustavad pseudoatsinaarseid või alveolaarseid struktuure. Kuid sõlmeliste moodustiste rakkudel on sama funktsionaalne aktiivsus kui ümbritseva ajukoore rakkudel. Hüperplastilised muutused põhjustavad neerupealise massi 2-3-kordset suurenemist ja allüosterooni hüpersekretsiooni mõlema neerupealise poolt. Seda on täheldatud enam kui 30%-l hüperaldosteronismi ja madala ARP-ga patsientidest. Sellise patoloogia põhjuseks võib olla hüpofüüsi päritolu aldosterooni stimuleeriv faktor, mis on isoleeritud mitmetel primaarse hüperaldosteronismiga patsientidel, kuigi selle kohta pole kindlaid tõendeid.