Progresseeruv skisofreenia

Selle vaimuhaiguse kohta on palju teooriaid ja arutelud eri koolkondade ja suundade psühhiaatrite vahel ei lõpe. Ameerika ja Euroopa psühhiaatriakoolide esindajad peavad tõelise skisofreenia edenemist siiski kahtlemata. Enamiku psühhiaatrite sõnul seavad skisofreenialaadsed sümptomid ilma vaimse aktiivsuse järkjärgulise nõrgenemiseta kahtluse alla skisofreenia diagnoosimise ja neid tõlgendatakse skisofreenia spektri häiretena. Seetõttu meenutab juba nimetus "progresseeruv skisofreenia" "võiõli", kuna psühhiaatria käsiraamatutes tõlgendatakse seda haiguse definitsioonis progresseeruva endogeense vaimse patoloogiana. Psüühikahäirete diagnoosimise juhendi DSM-5 viimases väljaandes ja arvatavasti ka tulevases RHK-11-s hõlmab skisofreenia haiguse kõige raskemaid vorme, vastavate sümptomite kestust tuleks jälgida. Patsienti vähemalt kuus kuud. [1]

Ilmselt on juba selgeks saanud, et progresseerumine on sümptomite suurenemine, haiguse progresseerumine. See võib olla pidev (I tüüp) ja rünnakust rünnakuni suurenev (II tüüp) ümmarguse, st perioodilise haiguse käiguga. Skisofreenia areng ei puuduta niivõrd afektiivsete rünnakute raskust ja sagedust, kuivõrd isiksuse muutusi. Autiseerumine kasvab – patsient muutub üha apaatsemaks, tema kõne ja emotsionaalsed reaktsioonid muutuvad kehvemaks, kaob huvi ümbritseva reaalsuse vastu. Kuigi õigeaegselt määratud adekvaatne ravi võib stabiliseerida patsiendi seisundi ja lükata haiguse viimase etapi piisavalt kaugele. On võimalik saavutada remissioon, mis on samaväärne taastumisega. Pärast seda, kui antipsühhootikumid hakkasid 1950. Aastatel skisofreeniat ravima, vähenes kõige raskemate progresseeruva skisofreenia juhtude osakaal 15-lt 6%-le. [2]

Epidemioloogia

Haiguse levimuse statistika ei ole üheselt mõistetav, mõjutab diagnostilise lähenemise ja patsientide registreerimise erinevus. Üldiselt on skisofreenia diagnoositud ligikaudu 1% maailma elanikest, nende hulgas on ligikaudne sooline tasakaal. Kõige rohkem haigestub haigus vanuses 20–29 aastat. Mis puutub vormidesse, siis kõige levinumad on paroksüsmaal-progresseeruvad, mida esineb 3-4 inimesel 1000-st, ja madala progresseerumisega - iga kolmas 1000-st. Kõige raskemat pahaloomulist pidevat skisofreeniat põeb palju vähem inimesi - umbes üks inimene aastas. 2000 elanikkonnast. Meespatsientidele on iseloomulikum haiguse pidev kulg, naistel paroksüsmaalne. [3]..  [4]_ [5]

Põhjused eelnev skisofreenia

Rohkem kui sada aastat haiguse uurimist on tekitanud palju hüpoteese skisofreenia olemuse ja seda põhjustavate põhjuste kohta. WHO teabeleht aga väidab, et uuringud ei ole veel tuvastanud ühtki haiguse arengut usaldusväärselt esile kutsuvat tegurit. Skisofreenia tekke riskifaktorid on aga üsna ilmsed, kuigi ükski neist pole kohustuslik. Pärilikul eelsoodumusel haigusele on tõestatud etioloogiline tähtsus, kuid geneetilise teabe edastamine on keeruline. Eeldatakse mitme geeni koostoimet ja selle hüpoteetiline tulemus võib olla neuropatoloogiate kimp, mis põhjustab sümptomeid, mis sobivad skisofreenia kliinilisse pildiga. Seni on aga nii skisofreenia ja aju struktuurianomaaliate kui ka neurobioloogiliste protsesside häirete uuringutes leitud geenid mittespetsiifilised ja võivad suurendada mitte ainult skisofreenia, vaid ka muude psühhootiliste mõjude tekke tõenäosust. Praegused neuroimaging tehnikad ei ole suutnud tuvastada spetsiifilisi muutusi, mis on ainulaadsed skisofreenikute ajus. Samuti ei ole geneetikud veel tuvastanud ühtki geneetiliselt vahendatud mehhanismi haiguse tekkeks. [6], [7]

Keskkonnamõjud, nagu varases lapsepõlves elamistingimused, psühholoogilised ja sotsiaalsed vastasmõjud, on keskkonnastressorid ning koos kaasasündinud eelsoodumusega suurendavad haigusesse haigestumise riski kriitilise tasemeni.

Praegu peetakse skisofreeniat polüetoloogiliseks psüühikahäireks, mille patogeneesi võivad vallandada sünnieelsed tegurid: sünnieelsed infektsioonid, mürgiste ainete kasutamine ema poolt raseduse ajal, keskkonnakatastroofid.

Psühhosotsiaalsed riskifaktorid haiguse tekkeks on väga mitmekesised. Skisofreeniahaiged kannatasid sageli vaimse ja/või füüsilise väärkohtlemise, ebapiisava ravi all ega tundnud lapsepõlves lähedaste toetust. Risk haigestuda on suurem suurlinnade elanikel, madala sotsiaalse staatusega, ebamugavates tingimustes elavatel, suhtlemisvõimetutel inimestel. Korduv traumaatiline olukord, mis sarnaneb varases lapsepõlves esinenuga, võib provotseerida haiguse arengut. Pealegi ei pruugi see olla nii tõsine stress nagu peksmine või vägistamine, mõnikord piisab skisofreeniliste sümptomite tekkeks kolimisest või haiglaravist. [8]

Psühhoaktiivsete ainete tarvitamine on tihedalt seotud skisofreeniaga, kuid alati ei ole võimalik kindlaks teha, mis täpselt oli esmane haigus või sõltuvus. Alkohol ja narkootikumid võivad esile kutsuda skisofreenia ilmingu või teise rünnaku, süvendada selle kulgu ja aidata kaasa raviresistentsuse tekkele. Samas kipuvad skisofreenikud kasutama psühhedeelikume, millest kõige kättesaadavam on alkohol. Nad muutuvad kiiresti psühholoogiliseks sõltuvuseks (spetsialistide arvates on selle põhjuseks dopamiininälg), kuid kui pole kindlalt teada, et inimesel oli enne mürgiste ainete tarvitamist skisofreenia, diagnoositakse tal alkoholi-/narkopsühhoos.

Teatud isiksuseomaduste olemasolu on samuti tegur, mis suurendab haiguse tekkimise tõenäosust. See on kalduvus tormakatele järeldustele ja pikaajaline mure iseendale suunatud negatiivsete tegude või väidete pärast, suurenenud tähelepanu näilistele ohtudele, kõrge tundlikkus stressi tekitavate sündmuste suhtes, isiklik välismõju (siselisus) jne. [9]

Pathogenesis

Ülaltoodud põhjuste kompleks käivitab skisofreenia patogeneesi. Kaasaegsed riistvarameetodid võimaldavad jälgida skisofreeniahaigete aju ajuprotsesside aktiveerimise olemuse funktsionaalseid erinevusi, samuti tuvastada mõningaid aju struktuuriüksuste tunnuseid. Need on seotud selle kogumahu vähenemisega, eriti halli aine otsmiku- ja oimusagaras, samuti hipokampuses, ajukoore kuklasagarate paksenemisega ja vatsakeste laienemisega. Skisofreeniaga patsientidel on vähenenud ajukoore prefrontaal- ja otsmikusagara verevarustus. Struktuurimuutused esinevad haiguse alguses ja võivad aja jooksul areneda. Struktuurilisi ja funktsionaalseid muutusi soodustavad ka antipsühhootiline ravi, hormonaalsed kõikumised, alkoholi ja narkootikumide tarbimine, kehakaalu tõus või langus ning ühegi konkreetse teguri mõju ei ole veel võimalik selgelt eristada. [10]

Esimene ja kuulsaim on dopamiini hüpotees skisofreenia päritolu kohta (mitmes versioonis), mis ilmus pärast tüüpiliste antipsühhootikumide edukat kasutuselevõttu ravipraktikas. Tegelikult olid need esimesed tõhusad ravimid, mis peatasid psühhoosi produktiivsed sümptomid ja selle põhjustas arvatavasti dopamiinergilise süsteemi suurenenud aktiivsus. Lisaks leiti paljudel skisofreenikutel dopamiini neurotransmissiooni suurenemist. Nüüd tundub see hüpotees enamikule spetsialistidele vastuvõetamatu; ka hilisemad neurokeemilised teooriad (serotoniin, kinureen jne) ei suutnud piisavalt selgitada kõiki skisofreenia kliinilisi ilminguid. [11]

Sümptomid eelnev skisofreenia

Kõige märgatavam ilming on ägeda psühhoosi kujul, mille ilmnemise eel ei märganud sageli keegi mingeid erilisi käitumishäireid. Sellist haiguse ägedat ilmingut peetakse prognostiliselt soodsaks, kuna see aitab kaasa aktiivsele diagnoosimisele ja kiirele ravi alustamisele. See ei ole aga alati nii. Haigus võib areneda aeglaselt, järk-järgult, ilma väljendunud psühhootiliste komponentideta.

Paljude haigusjuhtude debüüt, eriti tugevama soo esindajate seas, langeb kokku noorukieas ja noorukieas, mis muudab varajase diagnoosimise keeruliseks. Skisofreenia esimesed nähud võivad sarnaneda paljude noorukite käitumisomadustega, kelle õppeedukus väheneb kasvamise perioodil, muutub sõprus- ja huviring, ilmnevad neuroosi tunnused - ärrituvus, ärevus, unehäired. Laps muutub endassetõmbunud, vanematega vähem avameelsemaks, reageerib agressiivselt nõuannetele ja lükkab tagasi autoriteetsed arvamused, võib muuta juukseid, panna kõrvarõnga kõrva, muuta riietumisstiili, muutub vähem korralikuks. See kõik aga ei viita otseselt haiguse arengule. Enamiku laste jaoks mööduvad teismelised põgenemised jäljetult. Kuni mõtlemise lagunemise märke ei ilmu, on skisofreeniast veel vara rääkida.

Mõtteprotsessi ühtsuse rikkumine, selle reaalsusest eraldatus, paraloogilisus ilmneb patsiendil tavaliselt algusest peale. Ja see on sümptom. Selline patoloogia avaldub skisofreeniku kõneproduktsioonis. Algstaadiume iseloomustavad sellised nähtused nagu sperrung ja mentism, nn sümboolse mõtlemise tekkimine, mis väljendub reaalsete mõistete asendamisena sümbolitega, mis on arusaadavad ainult patsiendile, arutluskäik - paljusõnaline, tühi, mittemillegini viiv. Arutluskäik algse teema kadumisega.

Lisaks puudub haige inimese mõtlemises selgus, tema eesmärki ja motivatsiooni ei leita. Skisofreeniku mõtetel puudub subjektiivsus, need on kontrollimatud, võõrad, väljastpoolt kinnistunud, mille üle patsiendid kurdavad. Samuti on nad kindlad, et oma sunniviisiliselt manustatud mõtted on teistele kättesaadavad - neid saab varastada, lugeda, teistega asendada ("mõtete avatuse" nähtus). Skisofreenikuid iseloomustab ka mõtlemise ambivalentsus – nad on võimelised mõtlema üheaegselt üksteist välistavatele asjadele. Korrastunud mõtlemine ja käitumine kergel kujul võib avalduda juba prodromaalperioodil.

Skisofreenia progresseeruv kulg tähendab haiguse progresseerumist. Mõnel tekib see jämedalt ja kiiresti (juveniilsete pahaloomuliste vormidega), teisel aga aeglane ja mitte liiga märgatav. Edusammud avalduvad näiteks skisofaasias (mõtlemise "katkestus") - verbaalselt on see verbaalse "okroshka" ilmumine kõnesse, mis on absoluutselt mitteseotud assotsiatsioonide mõttetu kombinatsioon. Selliste väidete tähendust väljastpoolt on võimatu tabada: patsientide ütlused kaotavad täielikult oma tähenduse, kuigi laused on sageli üles ehitatud grammatiliselt õigesti ja patsiendid on selge mõistusega, säilitades täielikult igat tüüpi orientatsiooni.

Skisofreenia suurteks sümptomiteks on lisaks mõtlemise disorganiseerumisele ka luulud (reaalsusele mittevastavad uskumused) ja hallutsinatsioonid (valeaistingud).

Luulehäire põhiteema on see, et patsienti mõjutavad välised jõud, sundides teda teatud viisil tegutsema, tundma ja/või mõtlema, tegema asju, mis talle ei ole iseloomulikud. Patsient on veendunud, et korralduste täitmine on kontrollitud, ja ta ei saa alluda. Skisofreenikutele on iseloomulikud ka hoiakupetted, tagakiusamine, võib täheldada püsivaid teistsuguseid hullumeelseid ideid, mis pole selles ühiskonnas vastuvõetavad. Pettekujutused on tavaliselt veidrad ja ebareaalsed.

Samuti on skisofreenia sümptomiks patoloogiliste ülehinnatud ideede olemasolu, mis on afektiivselt laetud, neelavad kõik patsiendi isiklikud ilmingud, mida peetakse ainsate tõestena. Sellised ideed saavad lõpuks luululise kujunemise aluseks.

Skisofreenikut iseloomustab luululine taju – kõik väljastpoolt tulevad signaalid: märkused, muiged, ajaleheartiklid, lauluread ja muud tajutakse omal kulul ja negatiivselt.

Deliiriumi tekkimist võib näha järgmiste muutustega patsiendi käitumises: ta muutus endassetõmbunud, salatsevaks, hakkas sugulasi ja häid sõpru kohtlema seletamatu vaenulikkuse, kahtlusega; annab perioodiliselt mõista, et teda kiusatakse taga, diskrimineeritakse, ähvardatakse; näitab üles põhjendamatut hirmu, väljendab muret, kontrollib toitu, riputab ustele ja akendele täiendavat kõhukinnisust, ummistab ventilatsiooniavad. Patsient võib teha olulisi vihjeid oma suurest missioonist, mis tahes salateadmistest, teeneid inimkonnale. Teda võib piinata väljamõeldud süütunne. Ilmumisi on palju, enamasti on need ebausutavad ja salapärased, kuid juhtub, et patsiendi avaldused ja teod on üsna tõelised - ta kaebab oma naabrite üle, kahtlustab abikaasat riigireetmises, töötajaid - istuma tõusmises.

Teine "suur" skisofreenia sümptom on hallutsinatsioonid, sageli kuulmis. Patsient kuuleb hääli. Nad kommenteerivad tema tegevust, solvavad, annavad korraldusi, astuvad dialoogi. Hääled kostavad peas, mõnikord tulevad need erinevatest kehaosadest. Võib esineda ka muud tüüpi püsivaid hallutsinatsioone – kombatavad, haistmis-, visuaalsed.

Dialoogid nähtamatu vestluskaaslasega võivad olla märgiks hallutsinatsioonide tekkest, kui patsient viskab märkusi justkui vastuseks märkustele, vaidleb või vastab küsimustele, äkitselt naerab või ärritub ilma põhjuseta, on ärevil, ei suuda vestluse ajal keskenduda. Vestlus, justkui häiriks see kellegi tähelepanu. Välisvaatlejale jääb tavaliselt mulje, et tema kolleeg tunneb midagi, mis on kättesaadav ainult talle.

Skisofreenia ilmingud on erinevad. Esineda võivad afektiivsed häired – depressiivsed või maniakaalsed episoodid, depersonalisatsiooni/derealiseerumisnähtused, katatoonia, hebefreenia. Skisofreeniat iseloomustavad reeglina meeleoluhäirete komplekssed sümptomite kompleksid, mis hõlmavad mitte ainult depressiivset või ebanormaalselt kõrgenenud meeleolu, vaid hallutsinatsiooni-pettekujutlusi, mõtlemise ja käitumise häireid ning rasketel juhtudel ka raskeid motoorseid häireid (katatoonilised).

Edaspidine skisofreenia ilmneb kognitiivsete häirete ja negatiivsete sümptomite ilmnemise ja suurenemisega – motivatsiooni, tahteavalduste ja emotsionaalse komponendi järkjärguline kadumine.

Vormiliselt püsib skisofreenikutel enne valulik intelligentsuse tase kaua, kuid uusi teadmisi ja oskusi omandatakse juba raskustega.

Lõike kokkuvõttes tuleb märkida, et skisofreenia kaasaegne kontseptsioon viitab selle haiguse sümptomitele järgmistesse kategooriatesse:

• organiseerimatus - mõtlemise lõhenemine ja sellega seotud veider kõne (ebaühtlane, sihitu kõne ja tegevus, ebajärjekindlus, libisemine täieliku arusaamatuseni) ja käitumise (infantilism, agitatsioon, veider / labane välimus);
• positiivsed (produktiivsed), mis hõlmavad keha loomulike funktsioonide ületootmist, nende moonutamist (petted ja hallutsinatsioonid);
• negatiivne - normaalsete vaimsete funktsioonide ja sündmustele reageerimise emotsionaalsete reaktsioonide osaline või täielik kaotus (ilmetu nägu, kõne nappus, huvi puudumine mis tahes tüüpi tegevuse ja suhete vastu inimestega, võib esineda aktiivsuse suurenemine, mõttetu, muutlik, segadus);
• kognitiivne - vastuvõtlikkuse vähenemine, võime analüüsida ja lahendada elu seatud ülesandeid (hajutatud tähelepanu, mälu ja teabe töötlemise kiiruse vähenemine).

Ühel patsiendil ei pea esinema kõiki sümptomite kategooriaid. [12]

Vormid

Haiguse sümptomid on erinevatel haigustüüpidel mõnevõrra erinevad. RHK-10 kasutavates riikides valitsev sümptomatoloogia on tänapäeval skisofreenia klassifitseerimise aluseks.

Lisaks on oluliseks diagnostiliseks kriteeriumiks haiguse kulg. See võib olla pidev, kui valusaid ilminguid täheldatakse pidevalt ligikaudu samal tasemel. Neid nimetatakse ka "virvendamiseks" - sümptomid võivad intensiivistuda ja mõnevõrra taanduda, kuid puuduvad täieliku puudumise perioodid.

Skisofreenia võib kulgeda ka ringikujuliselt, st perioodiliste afektiivsete psühhoosihoogudega. Seda haiguse kulgu vormi nimetatakse ka korduvaks skisofreeniaks. Ravi taustal vähenevad enamikul patsientidel afektiivsed faasid kiiresti ja algab pikk harjumuspärane eluperiood. Tõsi, pärast iga rünnakut kogevad patsiendid emotsionaalseid ja tahtlikke kaotusi. Nii avaldubki haiguse kulg, mis on tõelise skisofreenia ja skisoafektiivse häire eristamise kriteerium.

Kolmas haiguse kulgu tüüp on paroksüsmaalselt progresseeruv skisofreenia. Sellel on nii pideva voolu kui ka korduva voolu tunnused, varem nimetati seda segakuluga või kasukaga skisofreeniaks (saksa sõnast Schub - rünnak, rünnak). Skisofreenia paroksüsmaal-progredient (karusnahalaadne, segatud) kulg on kõige levinum kogu teatatud patsientide rühma hulgas.

Skisofreenia pidev progresseeruv kulg on iseloomulik puberteedieas avalduvatele haigustüüpidele. See on juveniilne pahaloomuline skisofreenia, mille debüüt toimub keskmiselt 10-15 aasta vanuselt, ja loid skisofreenia, mille kulg on pidev, kuid selle haigusvormi progresseerumine on väga aeglane, mistõttu on nimetatakse ka väheprogressiivseks. See võib avalduda igas vanuses ja mida hiljem haigus algab, seda vähem hävitav on selle mõju. Kuni 40% haiguse varajaste ilmingute juhtudest liigitatakse väheprogresseeruvaks skisofreeniaks (ICD-10 tõlgendab seda skisotüüpse häirena).

Noorukite progresseeruv skisofreenia, varem - dementia praecox, jaguneb omakorda lihtsaks, katatoonseks ja hebefreeniliseks. Need on prognostiliselt kõige ebasoodsamad haigustüübid, mida iseloomustab ägeda polümorfse psühhootilise sündroomi teke, kiire progress ja negatiivsete sümptomite sagenemine.

Kuni 80% skisofreenia ägedatest varajastest ilmingutest algab mõne allika kohaselt polümorfse psühhoosiga ("polümorfne kasukas"). Algus on tavaliselt äkiline, prodromaalset perioodi ei esine või tagantjärele meenutatakse mõningast vaimset ebamugavust, halba tuju, ärrituvust, pisaravoolu ja uinumisprotsessi häireid. Mõnikord kurdeti peavalude üle.

Täielik pilt psühhoosist avaneb kahe või kolme päeva jooksul. Patsient on rahutu, ei maga, kardab midagi väga, kuid ei oska hirmu põhjust selgitada. Siis võivad kontrollimatud hirmuhood asenduda eufooria ja ülierutuse või kaebavate hädaldamise, nutmise, depressiooni, perioodiliselt esinevad äärmise kurnatuse episoodid – patsient on apaatne, ei suuda rääkida ega liikuda.

Tavaliselt on patsient orienteeritud ajas ja ruumis, teab kus ta on, vastab õigesti küsimusele oma vanuse, jooksva kuu ja aasta kohta, kuid võib eelnevate sündmuste jada esitlemisel olla segaduses, ei oska haiglapalatis naabreid nimetada.. Mõnikord on orientatsioon mitmetähenduslik - patsient saab vastata küsimusele oma asukoha kohta õigesti ja mõne minuti pärast - valesti. Tal võib olla ajataju katki – hiljutised sündmused tunduvad kauged ja vanad, vastupidi, juhtusid eile.

Kõikvõimalikud psühhootilised sümptomid: mitmesugused luulud, pseudo- ja tõelised hallutsinatsioonid, illusioonid, käskivad hääled, automatismid, unenäolised fantaasiad, mis ei sobi mingisse skeemi, üks ilming vaheldub teisega. Kuid siiski on kõige levinum teema mõte, et teised tahavad haiget kahjustada, mille nimel nad teevad erinevaid jõupingutusi, püüdes teda kõrvale juhtida ja petta. Võib esineda suursugususe pettekujutlusi või enesesüüdistust.

Deliirium on katkendlik ja sageli põhjustatud olukorrast: ventilatsiooniresti nägemine viib patsiendi piilumise ideeni, raadio - raadiolainete mõju, analüüsiks võetud veri -, et see pumbatakse välja. Kõik ja seega tapetud.

Polümorfse psühhoosiga noorukitel esineb sageli derealisatsiooni sündroom, mis väljendub lavastatud luulude tekkes. Ta arvab, et nad teevad tema jaoks etendust. Arstid ja õed on näitlejad, haigla on koonduslaager jne.

Iseloomulikud depersonaliseerumise episoodid, oneiroidsed episoodid, individuaalsed katatoonilised ja hebefreenilised ilmingud, naeruväärsed impulsiivsed tegevused. Üsna tõenäolised on impulsiivse agressiooni ilmingud teiste ja enda suhtes, võimalikud on äkilised enesetapukatsed, mille põhjust patsiendid ei oska selgitada.

Erutatud seisundisse pikenevad lühikesed episoodid, kui patsient äkki vaikib, tardub ebatavalises asendis ega reageeri stiimulitele.

Patsiendil kõige enam esinevate ilmingute järgi eristatakse juveniilse pahaloomulise skisofreenia tüüpe - lihtsat, katatoonset ja hebefreenilist.

Skisofreenia lihtsa vormi korral areneb haigus tavaliselt ootamatult, reeglina üsna juhitaval, isegi suhtlemisel ja probleemideta noorukitel. Nad muutuvad dramaatiliselt: nad lõpetavad õppimise, muutuvad ärritatavaks ja ebaviisakaks, külmaks ja hingetuks, hülgavad oma lemmiktegevuse, lamavad või istuvad tunde, magavad kaua või rändavad tänavatel. Neid ei saa lülitada produktiivsetele tegevustele, selline ahistamine võib põhjustada teravat viha. Patsientidel ei ole praktiliselt luulu ja hallutsinatsioone. Mõnikord esineb algeliste hallutsinatoorsete ilmingute või luululise erksuse episoode. Ilma piisavalt kiiresti ravita kulub kolm kuni viis aastat, negatiivsed sümptomid süvenevad - emotsionaalne vaesus ja produktiivse aktiivsuse vähenemine, keskendumisvõime ja algatusvõime kaotus. Skisofreenikutele omane kognitiivne defekt kasvab ja saabub haiguse lõppstaadium, nagu E. Bleiler seda nimetas – “haua rahu”.

Pideva kuluga katatoonset skisofreeniat (domineerivad motoorsed häired) iseloomustavad muutused uimastes seisundites ja erutus ilma teadvuse hägustumiseta.

Hebefreeniline – iseloomustab hüpertrofeerunud rumalus. Pideva kuuriga ja ilma ravita jõuab haigus kiiresti (kuni kaks aastat) lõppstaadiumisse.

Katatooniline ja hebefreeniline skisofreenia võib kulgeda paroksüsmaal-progrediendina (segakursiga). Sel juhul on nende haigusvormide kogu raskusastmega kliiniline pilt rünnakujärgsel perioodil mõnevõrra leevendunud. Ja kuigi haigus progresseerub, on skisofreeniline defekt patsientidel vähem väljendunud kui pideva ravikuuri korral.

Korduv skisofreenia tekib maniakaalsete või depressiivsete afektiivsete rünnakute tekkega, interiktaalsel perioodil naaseb patsient oma tavaellu. See on nn perioodiline skisofreenia. Sellel on üsna soodne prognoos, on juhtumeid, kui patsiendid on kogu elu jooksul kogenud ainult ühte rünnakut.

Maaniahood tekivad tõsiste erutuse sümptomitega. Patsiendil on kõrgendatud tuju, kõrgendatud ja rõõmsameelne tunne. Võimalik on ideede hüpe, patsiendiga on võimatu järjepidevat vestlust pidada. Patsiendi mõtted omandavad vägivaldse iseloomu (võõrad, pesastatud), suureneb ka motoorne erutus. Üsna kiiresti liituvad luulud – mõju, tagakiusamine, eriline tähendus, "mõtete avatus" ja muud skisofreeniale iseloomulikud sümptomid. Mõnel juhul omandab rünnak oneiroidkatatoonia iseloomu.

Depressioonihood algavad meeleheitest, anhedooniast, apaatiast, unehäiretest, ärevusest, hirmudest. Patsient on mures, oodates ebaõnne. Hiljem areneb tal välja skisofreeniale iseloomulik pettekujutelm. Võib kujuneda kliiniline pilt melanhoolsest parafreeniast koos enesesüüdistuste ja enesetapukatsetega või oneiroid, millel on illusoorsed-fantastilised "maailmakatastroofide" kogemused. Patsient võib langeda lummuses, segaduses stuuporisse.

Ravi taustal mööduvad sellised hood sageli üsna kiiresti, ennekõike vähenevad hallutsinatsioonilised-pettekujutluslikud kogemused ja viimasena kaob depressioon.

Patsient lahkub afektiivsest faasist oma vaimsete omaduste mõningase kaotamisega ja emotsionaalse-tahtelise komponendi ammendumisega. Ta muutub vaoshoitumaks, külmemaks, vähem seltskondlikuks ja proaktiivseks.

Loidul skisofreenial on tavaliselt pidev kulg, kuid see kulgeb nii aeglaselt ja järk-järgult, et edasiminekut pole peaaegu märgata. Esialgsel etapil meenutab see neuroosi. Hiljem tekivad kinnisideed, mis on arusaamatumad, vastupandamatumad kui tavalistel neurootikutel. Kiiresti tekivad veidrad kaitserituaalid. Hirmud on sageli liiga naeruväärsed – patsiendid kardavad teatud kuju või värviga esemeid, mis tahes sõnu, kinnisideed on samuti seletamatud ega seostata ühegi sündmusega. Aja jooksul vaimne aktiivsus sellistel patsientidel väheneb, mõnikord muutuvad nad töövõimetuks, kuna rituaalsete toimingute sooritamine võtab terve päeva. Nende huvide ring on tugevalt ahenenud, suureneb loidus ja väsimus. Õigeaegse ravi korral võivad sellised patsiendid saavutada üsna kiire ja pikaajalise remissiooni.

Paranoidne skisofreenia võib kulgeda vastavalt mis tahes tüübile, nii pidevale kui ka paroksüsmaalsele, samuti paroksüsmaal-progresseeruvale käigule. Just viimast tüüpi voolu on kõige levinum ja kõige paremini kirjeldatud. Paranoiline skisofreenia avaldub 20–30 aasta vanuselt. Areng on aeglane, isiksuse struktuur muutub järk-järgult – patsient muutub umbusklikuks, kahtlustavaks, salatsevaks. Esiteks ilmnevad paranoilised tõlgenduspetted – patsient arvab, et kõik räägivad temast, jälgivad teda, kahjustavad teda ja selle taga on teatud organisatsioonid. Siis liituvad kuulmishallutsinatsioonid – hääled, mis annavad korraldusi, kommenteerivad, mõistavad hukka. Skisofreeniale omaseid sümptomeid on ka teisi (sekundaarne katatoonia, luululine depersonalisatsioon), tekivad vaimsed automatismid (Kandinsky-Clerambault' sündroom). Sageli saab just selles paranoilises staadiumis selgeks, et see pole ekstsentrilisus, vaid haigus. Mida fantastilisem on pettekujutelma süžee, seda olulisem on isiksuseviga.

Esimesena areneb paranoilise skisofreenia paroksüsmaal-progresseeruv kulg, nagu pideva tüübi korral. Toimuvad isiksusemuutused, siis avaneb pilt skisofreeniale omaste sümptomitega luuluhäirest, võivad tekkida paranoilised luulud koos afektihäire komponentidega. Kuid selline rünnak lõpeb piisavalt kiiresti ja algab pikaajalise remissiooni periood, mil patsient naaseb normaalsesse elurütmi. Mõned kaotused on ka samal ajal kohal - sõpruskond aheneb, vaoshoitus ja salatsemine kasvavad.

Remissiooniperiood on pikk, keskmiselt neli kuni viis aastat. Seejärel ilmneb uus haiguse rünnak, struktuurselt keerulisem, näiteks verbaalse hallutsinoosi või psühhoosi rünnak koos igat tüüpi vaimse automatismi ilmingutega, millega kaasnevad afektiivse häire sümptomid (depressioon või maania). See on kestnud palju kauem kui esimene - viis kuni seitse kuud (see sarnaneb pideva vooluga). Pärast rünnaku lahendamist peaaegu kõigi isikuomaduste taastamisega, kuid veidi alandatud tasemel, möödub veel mitu rahulikku aastat. Seejärel korratakse rünnakut uuesti.

Rünnakud muutuvad sagedamaks ja remissiooniperioodid lühenevad. Emotsionaalsed-tahtelised ja intellektuaalsed kaotused on üha märgatavamad. Sellest hoolimata on isiksuseviga haiguse pideva kulgemisega võrreldes vähem oluline. Enne antipsühhootikumide ajastut koges patsiente tavaliselt neli rünnakut, mille järel saabus haiguse viimane staadium. Praegu saab ravi taustal remissiooniperioodi pikendada määramata ajaks ja patsient saab elada oma tavapärast pereelu, kuigi aja jooksul väsib ta kiiremini, teeb vaid lihtsamaid töid, eemaldub lähedastest jne.

Antipsühhootilise ravi seisukohalt ei oma skisofreenia tüüp suurt tähtsust, seetõttu on mõnes riigis sellisest klassifikatsioonist juba loobutud, pidades skisofreenia tüübi tuvastamist ebaotstarbekaks. Samuti eeldatakse, et RHK-11 haiguste klassifikatsiooni uus väljaanne eemaldub skisofreenia liigitusest tüübi järgi.

Näiteks Ameerika psühhiaatrid tunnistavad skisofreenia jagunemist kahte tüüpi: puudulikuks, kui domineerivad negatiivsed sümptomid, ja mittepuudulikuks, kus domineerivad hallutsinatsiooni-pettekujutluslikud komponendid. Lisaks on diagnostiliseks kriteeriumiks kliiniliste ilmingute kestus. Tõelise skisofreenia puhul on see rohkem kui kuus kuud.

Tüsistused ja tagajärjed

Aja jooksul progresseeruv skisofreenia viib vähemalt mõtlemise paindlikkuse, suhtlemisoskuste ja inimese ees seisvate eluülesannete lahendamise võime kaotuseni. Patsient lakkab mõistmast ja aktsepteerimast teiste, isegi lähimate ja sarnaselt mõtlevate inimeste seisukohti. Vaatamata sellele, et intellekt on formaalselt säilinud, ei assimileerita uusi teadmisi ja kogemusi. Kognitiivsete kadude suurenemise raskus on peamine tegur, mis põhjustab iseseisvuse, desotsialiseerumise ja puude.

Skisofreenik sooritab suure tõenäosusega enesetapu nii ägeda psühhoosi perioodil kui ka remissiooni ajal, kui ta mõistab, et on lõplikult haige.

Ohtu ühiskonnale peetakse tugevalt liialdatuks, kuid see on olemas. Enamasti lõpeb kõik ähvarduste ja agressiooniga, kuid on juhtumeid, kui patsiendid panevad imperatiivse deliiriumi mõjul toime inimese vastu kuritegusid. Seda ei juhtu sageli, kuid see ei tee ohvrite olukorda sugugi lihtsamaks.

Süvendab haiguse kulgu psühhoaktiivsete ainete kuritarvitamise järgimine, pooltel patsientidel on see probleem. Selle tulemusena ignoreerivad patsiendid arsti ja sugulaste soovitusi, rikuvad ravirežiimi, mis põhjustab negatiivsete sümptomite kiiret progresseerumist ning suurendab ka desotsialiseerumise ja enneaegse surma tõenäosust.

Diagnostika eelnev skisofreenia

Skisofreenia diagnoosi saab panna ainult psühhiaatria valdkonna spetsialist. Analüüsid ja riistvarauuringud, mis kinnitaksid või eitavad haiguse esinemist, veel puuduvad. Diagnoos põhineb haigusloo andmetel ja haiglas vaatluse käigus tuvastatud sümptomitel. Nad küsitlevad nii patsienti ennast kui ka tema kõrval elavaid ja teda hästi tundvaid inimesi - lähedasi, sõpru, õpetajaid ja töökaaslasi.

K. Schneideri järgi peab olema kaks või enam esimese järgu sümptomit või üks peamistest sümptomitest: spetsiifiline deliirium, hallutsinatsioonid, ebakorrapärane kõne. Lisaks positiivsetele sümptomitele tuleks väljendada negatiivseid isiksusemuutusi, samuti tuleb arvestada, et mõnel puudulikul skisofreeniatüübil pole positiivseid sümptomeid üldse.

Skisofreeniaga sarnased sümptomid esinevad ka teiste psüühikahäirete puhul: luululine, skisofreenialaadne, skisoafektiivne jt. Psühhoos võib väljenduda ka ajukasvajates, psühhoaktiivsete ainetega mürgistuses ja peatraumades. Nende seisundite korral viiakse läbi diferentsiaaldiagnostika. Just eristamiseks kasutatakse laboratoorseid analüüse ja neuroimaging meetodeid, et näha orgaanilisi ajukahjustusi ja määrata mürgiste ainete taset organismis. Skisotüüpsed isiksusehäired kulgevad tavaliselt kergemini kui tõeline skisofreenia (vähem väljendunud ega vii sageli täieliku psühhoosini) ja mis kõige tähtsam, patsient väljub neist ilma spetsiifilise kognitiivse defitsiidita. [13]

Ravi eelnev skisofreenia

Parimad tulemused saavutatakse siis, kui ravi alustatakse õigeaegselt, st kui seda alustatakse esimese skisofreenia kriteeriumidele vastava episoodi ajal. Peamised ravimid on antipsühhootikumid, tarbimine peaks olema pikk, umbes aasta või kaks, isegi kui patsiendil oli haigus debüüt. Vastasel juhul on retsidiivi oht väga suur ja seda esimesel aastal. Kui episood ei ole esimene, tuleb uimastiravi läbi viia mitu aastat. [14]

Antipsühhootikumide võtmine on vajalik psühhootiliste sümptomite raskuse vähendamiseks, retsidiivide vältimiseks ja patsiendi üldise seisundi halvendamiseks. Lisaks medikamentoossele ravile viiakse läbi rehabilitatsioonitegevusi - patsientidele õpetatakse enesekontrolli oskusi, viiakse läbi rühma- ja individuaalseansse psühhoterapeudiga.

Skisofreenia raviks kasutatakse ravi alguses peamiselt esimese põlvkonna ravimeid, tüüpilisi antipsühhootikume, mille toime realiseerub dopamiini retseptorite blokeerimise kaudu. Vastavalt nende tegevuse tugevusele jagatakse nad kolme rühma:

• tugev (haloperidool, mazheptiin, trifluoperasiin) - omavad kõrget afiinsust dopamiini retseptorite ja madala afiinsusega α-adrenergiliste ja muskariini retseptorite suhtes, neil on väljendunud antipsühhootiline toime, nende peamiseks kõrvalmõjuks on sundliigutuste häired;
• keskmine ja nõrk (kloorpromasiin, sonapaks, tizertsiin, teraleen, kloorprotikseen) - mille afiinsus dopamiini retseptorite suhtes on vähem väljendunud ja muud tüüpi: α-adrenergilised muskariinid ja histamiin - on kõrgem; neil on peamiselt rahustav, mitte psühhoosivastane toime ja need põhjustavad ekstrapüramidaalseid häireid vähem kui tugevad.

Ravimi valik sõltub paljudest teguritest ja selle määrab aktiivsus teatud neurotransmitterite retseptorite vastu, ebasoodne kõrvaltoimete profiil, eelistatud manustamisviis (ravimid on saadaval erinevates vormides) ja patsiendi eelnev tundlikkus. [15]

Ägeda psühhoosi perioodil kasutatakse aktiivset farmakoteraapiat suurte ravimite annustega, pärast terapeutilise toime saavutamist vähendatakse annust säilitusravini.

Tõhusamateks ravimiteks peetakse teise põlvkonna või atüüpilisi antipsühhootikume  (leponex [16],  olansapiin) [17],  [18] kuigi paljud uuringud seda ei kinnita. Neil on nii tugev antipsühhootiline toime kui ka negatiivseid sümptomeid. Nende kasutamine vähendab selliste kõrvaltoimete tõenäosust nagu ekstrapüramidaalsed häired, kuid suureneb rasvumise, hüpertensiooni ja insuliiniresistentsuse tekkerisk.

Mõned mõlema põlvkonna ravimid (haloperidool, tioridasiin, risperidoon, olansapiin) suurendavad riski südame rütmihäirete tekkeks kuni surmaga lõppevate arütmiateni.

Juhtudel, kui patsiendid keelduvad ravist, ei saa ravimi ööpäevast annust võtta, kasutatakse ettenähtud raviskeemi järgimise tagamiseks deponeeritud neuroleptikume, näiteks aripiprasooli - pikaajalise toimega või mikrograanulites oleva risperidooni intramuskulaarset süstimist.

Skisofreenia ravi toimub etapiviisiliselt. Esiteks peatatakse ägedad psühhootilised sümptomid - psühhomotoorne agitatsioon, luulu- ja hallutsinatsioonisündroomid, automatismid jne. Reeglina viibib patsient selles staadiumis psühhiaatriahaiglas üks kuni kolm kuud. Kasutatakse nii tüüpilisi kui ka atüüpilisi antipsühhootikume (neuroleptikume). Erinevad psühhiaatriakoolid eelistavad erinevaid raviskeeme.

Nõukogude-järgses ruumis on klassikalised antipsühhootikumid endiselt valikravimiks juhtudel, kui nende kasutamine ei ole patsiendile vastunäidustatud. Konkreetse ravivahendi valimise kriteeriumiks on psühhootiliste sümptomite struktuur.

Kui patsiendil domineerib psühhomotoorne agitatsioon, ähvardav käitumine, raev, agressiivsus, kasutatakse domineeriva sedatsiooniga ravimeid: tizertsiin 100 kuni 600 mg päevas; kloorpromasiin - 150 kuni 800 mg; kloorproksiteen - 60 kuni 300 mg.

Kui domineerivad produktiivsed paranoilised sümptomid, saavad esimese põlvkonna tugevad antipsühhootikumid valitud ravimiteks: haloperidool - 10–100 mg päevas; trifluoperasiin - 15 kuni 100 mg. Neil on võimas luulu- ja hallutsinatsioonivastane toime. 

Hebefreenia ja / või katatooniliste elementidega polümorfse psühhootilise häire korral määratakse mazheptiil - 20 kuni 60 mg või piportiil - 60 kuni 120 mg päevas, laia antipsühhootilise toime spektriga ravimid.

Ameerika standardiseeritud raviprotokollid eelistavad teise põlvkonna antipsühhootikume. Klassikalisi ravimeid kasutatakse eranditult siis, kui on vaja maha suruda psühhomotoorse agitatsiooni, raevu, vägivalla hood, samuti kui patsiendi kohta on täpsed andmed, et ta talub hästi tüüpilisi antipsühhootikume või vajab süstitavat ravimivormi.

Inglise psühhiaatrid kasutavad atüüpilisi antipsühhootikume skisofreenia esimese episoodi korral või kui esineb vastunäidustusi esimese põlvkonna ravimite kasutamisele. Kõigil muudel juhtudel on valitud ravim tugev tüüpiline antipsühhootikum.

Ravi ajal ei ole soovitatav määrata mitut antipsühhootilist ravimit korraga. See on võimalik ainult väga lühikest aega hallutsinatsiooni-pettekujutluse häirega tugeva erutuse taustal.

Kui  [19] tüüpiliste antipsühhootikumidega ravi ajal täheldatakse kõrvaltoimeid, määratakse korrektorid - akineton, midokalm, tsüklodool; kohandage annust või minge üle uusima põlvkonna ravimitele.

Antipsühhootikume kasutatakse koos teiste psühhotroopsete ravimitega. Ameerika standardraviprotokoll soovitab raevu- ja vägivallahoogude korral patsiendil lisaks tugevatele antipsühhootikumidele välja kirjutada valproaate; uinumisraskuste korral kombineeritakse nõrgad antipsühhootikumid bensodiasepiinravimitega; düsfooria ja suitsidaalsete ilmingute, samuti skisofreeniajärgse depressiooni seisundis määratakse antipsühhootikumid samaaegselt selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega.

Negatiivsete sümptomitega patsientidele soovitatakse ravi atüüpiliste antipsühhootikumidega.

Kõrvaltoimete tekke suure tõenäosusega:

• südame rütmihäired - fenotiasiinide või haloperidooli ööpäevased annused ei tohi ületada 20 mg;
• muud kardiovaskulaarsed toimed - eelistatud on risperidoon;
• psühhogeense iseloomuga ebaloomulikult tugev janu – soovitatav on klosapiin.

Tuleb arvestada, et suurim rasvumise risk tekib patsientidel, kes võtavad klosapiini ja olansapiini; madal - trifluoperasiin ja haloperidool. Aminasiinil, risperidoonil ja tioridasiinil on mõõdukas võime soodustada kaalutõusu.

Tardiivdüskineesia, tüsistus, mis tekib viiendikul esimese põlvkonna antipsühhootikumidega ravitud patsientidest, esineb kõige sagedamini patsientidel, kellele on määratud kloorpromasiini ja haloperidooli. Madalaim risk selle tekkeks neil, keda ravitakse klosapiini ja olansapiiniga.

Antikolinergilised kõrvaltoimed tekivad tugevate klassikaliste antipsühhootikumide, risperidooni, ziprasidooni võtmisel

Klosapiin on vastunäidustatud patsientidele, kellel on muutused vere koostises, kloorpromasiini ja haloperidooli ei soovitata kasutada.

Maliigse neuroleptilise sündroomi tekkes täheldati kõige sagedamini klosapiini, olansapiini, risperidooni, kvetiapiini, ziprasidooni.

Olulise paranemisega - positiivsete sümptomite kadumine, kriitilise suhtumise taastumine oma seisundisse ja käitumise normaliseerumine - viiakse patsient poolstatsionaarsele või ambulatoorsele ravile. Stabiliseerimisravi faas kestab ligikaudu 6-9 kuud pärast esimest episoodi ja vähemalt kaks kuni kolm aastat pärast teist. Patsient jätkab ägeda rünnaku ravis tõhusaks osutunud antipsühhootikumide võtmist ainult vähendatud annuses. See on valitud nii, et rahustav toime järk-järgult väheneb ja stimuleeriv toime suureneb. Psühhootiliste ilmingute taastumisega suurendatakse annust endisele tasemele. Selles ravietapis võib tekkida postpsühhootiline depressioon, mis on enesetapukatsete seisukohalt ohtlik. Depressiivse meeleolu esimeste ilmingute korral määratakse patsiendile SSRI rühma antidepressandid. Just selles etapis mängib olulist rolli psühhosotsiaalne töö patsiendi ja tema pereliikmetega, kaasamine õppe-, töö- ja patsiendi resotsialiseerimisprotsessidesse.

Seejärel liigutakse edasi negatiivsete sümptomite peatamiseni, taastades ühiskonna kõrgeima võimaliku kohanemise taseme. Taastusmeetmed nõuavad veel vähemalt kuus kuud. Selles etapis jätkatakse ebatüüpiliste antipsühhootikumidega väikestes annustes. Teise põlvkonna ravimid pärsivad produktiivsete sümptomite teket ja mõjutavad kognitiivset funktsiooni ning stabiliseerivad emotsionaalset-tahtelist sfääri. See teraapiaetapp on eriti oluline noortele patsientidele, kellel on vaja katkestatud õpinguid jätkata, ja keskealistele patsientidele, kes on edukad, hea valueelse väljavaate ja haridustasemega. Selles ja järgmises ravietapis kasutatakse sageli deponeeritud antipsühhootikume. Mõnikord valivad patsiendid selle ravimeetodi ise, süstid tehakse sõltuvalt valitud ravimist iga kahe (risperidoon) kuni viie (moditen) nädala järel. Seda meetodit kasutatakse juhul, kui patsient keeldub ravist, kuna ta peab end juba paranenuks. Lisaks on mõnel raskusi ravimi suu kaudu võtmisega.

Ravi viimane etapp on uute haigushoogude ennetamine ja saavutatud sotsialiseerumistaseme säilitamine, see võib kesta kaua, mõnikord kogu elu. Selle patsiendi jaoks kasutatakse tõhusa antipsühhootikumi väikeses annuses. Ameerika psühhiaatria standardite kohaselt võetakse ravimit pidevalt aasta või aasta ja esimese episoodi puhul kaks kuud ning teise episoodi puhul vähemalt viis aastat. Vene psühhiaatrid praktiseerivad lisaks pidevale, vahelduvale antipsühhootikumide võtmise meetodile – patsient alustab ravikuuri ägenemise esimeste sümptomite ilmnemisel või prodroomis. Pidev kasutamine takistab paremini ägenemisi, kuid on täis ravimi kõrvaltoimete tekkimist. Seda meetodit soovitatakse kasutada pideva haiguse tüübiga patsientidel. Vahelduva ennetusmeetodi kasutamine on soovitatav inimestele, kellel on selgelt väljendunud paroksüsmaalne skisofreenia tüüp. Sel juhul ilmnevad kõrvaltoimed palju harvemini.

Ärahoidmine

Kuna haiguse põhjused on teadmata, ei saa konkreetseid ennetusmeetmeid määrata. Üldised soovitused, et on vaja juhtida tervislikku eluviisi ja püüda minimeerida teist sõltuvat kahjulikku mõju kehale, on üsna asjakohased. Inimene peaks elama täisväärtuslikku elu, leidma aega kehakultuuriks ja loovuseks, suhtlema sõprade ja mõttekaaslastega, sest avatud elustiil ja positiivne maailmavaade tõstavad stressitaluvust ja avaldavad positiivset mõju inimese vaimsele seisundile.

Spetsiifilised ennetusmeetmed on võimalikud ainult skisofreeniahaigetele ja need aitavad neil end ühiskonnas täielikult realiseerida. Uimastiravi tuleb alustada võimalikult varakult, eelistatavalt esimese episoodi ajal. Peate rangelt järgima raviarsti soovitusi, ärge katkestage ravikuuri iseseisvalt, ärge jätke tähelepanuta psühhoterapeutilist abi. Psühhoteraapia aitab patsientidel teadlikult elada ja oma haigusega võidelda, mitte rikkuda ravimite võtmise režiimi ja tõhusamalt välja tulla stressirohketest olukordadest. [20]

Prognoos

Ilma ravita on prognoos ebasoodne ja sageli tekib konkreetne puudeni viiv kognitiivne defekt üsna kiiresti, kolme kuni viie aasta jooksul. Progresseeruv skisofreenia, mida süvendab narkomaania, on palju halvema prognoosiga.

Haiguse õigeaegne ravi, sagedamini esimese episoodi ajal, põhjustab ligikaudu kolmandikul patsientidest pika ja stabiilse remissiooni, mida mõned eksperdid tõlgendavad paranemisena. Kolmandik patsientidest stabiliseerib teraapia tulemusel oma seisundi, kuid retsidiivi võimalus säilib. [21] Nad vajavad pidevat toetavat ravi, mõned on puudega või teevad vähem kvalifitseeritud tööd kui enne haigust. Ülejäänud kolmandik on ravile vastupidav ja kaotab järk-järgult oma võime.