Püsiva galaktorröa ja menorröa sündroomi ravi

Ravimiteraapial on oluline koht hüpotaalamuse-hüpofüüsi tekkega püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomi kõigi vormide ravis. Adenoomide korral täiendatakse või konkureeritakse sellega neurokirurgilise sekkumise või kiiritusraviga. Kuni 1970. aastateni peeti SPGA-d ravimatuks. See idee muutus aga pärast poolsünteetilise tungaltera alkaloidi parlodeli (bromokriptiini) kasutuselevõttu meditsiinipraktikas, millel on hüpotaalamuse ja hüpofüüsi dopamiini agonisti (DA-mimeetikumi) omadused ning mis on võimeline ka mõnedel patsientidel prolaktinoomide kasvu pärssima, mõjutades prolaktotroofide geneetilist aparaati.

Erinevate ravimeetodite rakendamise järjekord ja nende valik igal konkreetsel juhul on endiselt vastuolulised.

Püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomi "idiopaatilise" vormi korral on ravi parlodeliga näidustatud viljakuse taastamiseks, menstruaaltsükli normaliseerimiseks ning hüperprolaktineemiaga seotud seksuaal-, endokriin-metaboolsete ja emotsionaalse-isiklike häirete kõrvaldamiseks. Kui haiguse ühe tekkepõhjuse kontseptsioon koos "idiopaatiliste" vormide üleminekuga mikroadenoomiks on õige, võib parlodeli kasutamisel olla ennetav väärtus.

Parlodeli kasutatakse vastavalt skeemile, alustades 1,25 mg (0,5 tabletti) ravimit 1-3 korda päevas söögikordade ajal, suurendades seda edasi 2,5 mg-ni (1 tablett) 2-4 korda päevas. Refraktaarsetel patsientidel on vastuvõetavad oluliselt suuremad annused. Parlodeli ühekordne annus pärsib prolaktiini sekretsiooni keskmiselt 12 tunniks. Ravim vähendab prolaktiini taset normaalseks, vähendab laktorröad ja taastab kahefaasilise menstruaaltsükli. Ovulatsioon toimub ravi 4.-8. nädalal. Juhtudel, kui viljatuse põhjuseks on ainult hüperprolaktineemia, on viljakuse taastamine võimalik 75-90% juhtudest. Ravi ajal kaotab enamik patsiente kaalu ja peavalud on harvemad; mõned märgivad seksuaalhäirete vähenemist, emotsionaalse tausta paranemist, akne vähenemist, sialorröad ja juuste kasvu normaliseerumist. Ravim on suhteliselt hästi talutav, võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus, kõhukinnisus, ninakinnisus ja pearinglus. Need vähenevad või peatuvad ravi ajal ning mõnikord on vaja ravimi annust ajutiselt vähendada. Adenoomidega patsientidel põhjustab parlodel peamiselt prolaktiini sekretsiooni häiret ja kasvajarakkude suuruse vähenemist, harvemini kasvajarakkude düstroofilisi ja degeneratiivseid muutusi kuni nende nekroosini ning lõpuks rakkude involutsiooni ja suuruse vähenemist ning mõnikord kasvaja täielikku kadumist. Ravi mõju sõltub kasvaja diferentseerumise astmest – mida diferentseeritum see on, seda tugevam. Ravimile allumatu (st prolaktiini tase ei lange isegi ravimi annuse suurendamisel 25 mg-ni päevas, 10 tabletti päevas) on haruldane. Juhul, kui parlodeliga ravi, mis normaliseerib prolaktiini taset, ei kaasne ovulatsiooni, kasutatakse selle ravimi kombinatsiooni gonadotropiinide või klomifeeniga.

Parlodeli võtnud emade lastel esinevad arenguhäired ei ole sagedasemad kui populatsioonis keskmiselt. Ravimil ei ole abortiivset toimet. Mõned teadlased märgivad poiste domineerimist ja suhteliselt kiirenenud vaimset arengut "parlodel-beebi" rühmas. Parlodeli pideva kasutamise kestuse osas naistel, kes ei soovi rasestuda, puudub üksmeel. Ravimi pikaajalise kasutamisega seotud kõige tõsisemaks tüsistuseks peetakse alveolaarse fibroosi teket, mis tegelikkuses on äärmiselt haruldane. Olemasolevad eksperimentaalsed andmed proliferatiivsete protsesside aktiveerimise kohta rottide endomeetriumis ravimi pikaajalise kasutamise korral, kuigi neid ei saa kriitikavabalt kliinilisse praktikasse üle kanda (parlodeli kasutamise kestus ja annus eksperimendis on võrreldamatud kliiniliste tingimustega), dikteerivad siiski vajaduse ettevaatuse ja perioodiliste (3-4 kuu jooksul, pärast 12-16-kuulist ravi) pauside järele parlodeli manustamises koos prolaktiini taseme jälgimisega. Endokriinsete ainevahetushäirete ja seksuaalfunktsiooni häirete puudumisel püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomiga patsientidel, kes ei soovi rasestuda, on ilmselt võimalik piirduda vaatlusega ilma parlodeliga ravita, kuna on võimalik spontaanne remissioon.

Mikroprolaktinoomi saab ravida nii ravimitega kui ka õrna kirurgilise sekkumisega - transsfenoidaalse mikrokirurgilise resektsiooni või krüodestruktsiooniga. Mõned teadlased eelistavad neurokirurgilist sekkumist, teised, võttes arvesse mikroadenoomide progresseeruva kasvu äärmist haruldust raseduse ajal ja parlodeli antiproliferatiivset toimet, samuti välistamata hüpofüüsi puudulikkuse võimalust kirurgilise ravi ajal, usuvad, et mikroprolaktinoomiga naisi, kes soovivad rasestuda, tuleks ravida parlodeliga enne rasedust ja raseduse ajal, kui ilmnevad progresseeruva kasvaja kasvu tunnused.

Kiirelt kasvavate makroadenoomide korral eelistatakse neurokirurgilist sekkumist. Samal ajal võib opereerimatu kasvaja invasiivse kasvu korral preoperatiivne ravi parlodeliga vähendada invasiooni ja muuta kasvaja opereeritavaks. Reeglina vajab makroadenoomiga patsient ka pärast operatsiooni pikaajalist ravi parlodeliga. Ravimi kõrge antimitootiline aktiivsus nendes kasvajates tagab prolaktinoomide kasvupeetuse, rakumahu vähenemise ja fibroosi.

Püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomi sümptomaatiliste vormide korral kasutatakse Parlodeli harvemini ainult siis, kui patogeneetiline ravi ei ole piisavalt efektiivne ja kombinatsioonis viimasega (kilpnäärmehormoonid primaarse hüpotüreoidismi korral, klomifeen Stein-Leventhali sündroomi korral). Näidustusi ravimi raviks sümptomaatilise püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomi korral somaatiliste haiguste taustal ei ole välja töötatud, kuid selle kasutamine on lubatud maksa- ja neerupuudulikkuse korral, eriti menometrorröa korrigeerimiseks.

Kodumaiselt toodetud ravimitest kasutatakse abergiini (2-bromo-alfa-beeta-ergokrüptiinmesülaati) edukalt püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomiga patsientide raviks keskmise päevase annusega 4–16 mg.

Uute hüperprolaktineemiliste seisundite raviks mõeldud ravimite hulka kuuluvad pika toimeajaga dopamiini agonistid kinagoliid ja kabergoliin.

Kinagoliidi (norprolak) puhul on tegemist ergotamiinrühma mittesisaldava dopamiini mimeetikumiga, mis kuulub oktabensokinoliinide klassi. Ravimi selektiivsus D2-retseptorite suhtes tuleneb dopamiini mimeetikumi farmakofoori pürrooleetüülamiini olemasolust. Kinagoliidil puudub praktiliselt igasugune koostoime teist tüüpi kesknärvisüsteemi ja veresoonte retseptoritega (D1-dopamiin, serotoniin ja alfa-adrenergilised), mistõttu on kõrvaltoimete sagedus ja raskusaste selle kasutamise ajal oluliselt madalam kui bromokriptiiniga ravimisel. Kinagoliidi bioloogiline aktiivsus on ligikaudu 35 korda suurem kui bromokriptiinil; see on efektiivne ligikaudu 50%-l varasemale ravile resistentsetest patsientidest. Ravimi keskmine terapeutiline annus, olenevalt individuaalsest tundlikkusest, on vahemikus 50 kuni 150 mikrogrammi päevas ja seda määratakse üks kord, peamiselt õhtul.

Kabergoliin (Dostinex) on ergoliini derivaat, mida iseloomustab kõrge afiinsus ja selektiivsus dopamiini D2 retseptorite suhtes. Pärast ühekordset annust kestab prolaktiini pärssiv toime 21 päeva, mis võimaldab ravimit välja kirjutada 1-2 korda nädalas annuses 0,25-2 mg, keskmiselt - 1 mg, harvadel juhtudel kuni 4,5 mg. Taluvuse ja efektiivsuse poolest on kabergoliin oluliselt parem kui bromokriptiin ja mõnel juhul ka kinagoliid. Kabergoliin ja kinagoliid, nagu ka bromokriptiin, põhjustavad prolaktiini eritavate hüpofüüsi adenoomide taandarengut (kuni täieliku kadumiseni). Selektiivsete dopamiini mimeetikumide kasutamise tõttu sündinud laste seisundi hindamisel saadud esialgsed tulemused on näidanud, et neil ravimitel ei ole teratogeenset toimet. Hüperprolaktineemiast tingitud viljatuse raviks on aga praegu eelistatud bromokriptiin, kuna puuduvad andmed pika toimeajaga dopamiini agonistide mõju kohta lootele.

Prognoos

Ambulatoorne jälgimine. Kaasaegsete ravimeetodite abil on elulemus ja viljakuse säilimise prognoos soodne. Püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomiga patsiente peaks pidevalt jälgima endokrinoloog; prolaktinoomide korral on näidustatud ka neurokirurgi jälgimine. Sõltuvalt hüpofüüsi seisundist tehakse dünaamiline magnetresonantstomograafia (eelistatavalt) või kompuutertomograafia (1-3 aasta pärast), prolaktiini taseme määramine (1-2 korda aastas) ning silmaarsti ja günekoloogi läbivaatus iga kuue kuu tagant.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomi ennetamine

Kuna püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomi erinevate vormide etioloogiat ja patogeneesi pole piisavalt uuritud, pole selle haiguse ennetamist välja töötatud kuni viimase ajani. Kui sai teatavaks hüperprolaktineemia juhtiv roll haiguse tekkes, hakati menstruaaltsükli häiretega patsientidel ennetava meetmena soovitama hüpofüüsi prolaktiini tootmist suurendavate ravimite võtmisest keeldumist. Püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomi ennetavaks meetmeks on ka piisav asendus- või korrigeeriv ravi endokriinsete ja mitte-endokriinsete haiguste korral, mille vastu võib tekkida hüperprolaktineemia.