Rõuged: epidemioloogia, patogenees, vormid

Rõuged (ladina keeles variola, variola major) on antroponootiline, eriti ohtlik viirusnakkus, mille patogeeni edasikandumismehhanism on aerosool ja mida iseloomustab raske joove, kahelaineline palavik ning vesikulaar-pustuloosne eksanteem ja enanteem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rõugete epidemioloogia

Patogeeni allikaks ja reservuaariks on patsient inkubatsiooniperioodi viimastest päevadest kuni täieliku paranemiseni (patsiendid kujutavad endast suurimat ohtu 3. kuni 8. haiguspäevani).

Rõugenakkuse mehhanism on aerosool. Patogeen kandub edasi õhus levivate piiskade või õhus leviva tolmu kaudu. Ülekandefaktorid: viirusega nakatunud õhk, tolm, aluspesu ja voodipesu. Nakatumine on võimalik konjunktiivi, kahjustatud naha kaudu; rasedatel naistel - loote transplatsentaarne nakatumine. Rõugetesse surnute surnukehad kujutavad endast samuti epideemiaohtu. Inimeste loomulik vastuvõtlikkus ulatub 95%-ni. Pärast haigust tekib reeglina püsiv immuunsus, kuid võimalik on ka teine haigus (0,1-1%-l põdenutest). Rõuged on väga nakkav haigus. Aafrika, Lõuna-Ameerika ja Aasia riikides registreeriti kõrge haigestumuse tase epideemilise iseloomuga ja tsüklilise suurenemisega iga 6-8 aasta järel. Kõige sagedamini nakatusid 1-5-aastased lapsed. Endeemilistes riikides täheldati haigestumuse suurenemist talve-kevade perioodil.

Viimane rõugete juhtum registreeriti 26. oktoobril 1977. 1980. aastal sertifitseeris WHO rõugete likvideerimise kogu maailmas. 1990. aastal soovitas WHO ortopoksviirusnakkuste komitee erandina vaktsineerida teadlasi, kes töötavad patogeensete ortopoksviirustega (sealhulgas rõugeviirusega) spetsialiseeritud laborites ja ahvirõugete puhangute ajal.

Rõugehaigete tuvastamisel või haiguse kahtluse korral kehtestatakse täielikud piiravad meetmed (karantiin). Kontaktisikud isoleeritakse spetsialiseeritud vaatlusosakonnas 14 päeva. Rõugete erakorraliseks ennetamiseks kasutatakse terapeutilistes annustes metisasooni ja ribaviriini (virasooli) koos rõugevaktsiini samaaegse kasutamisega.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mis põhjustab rõugeid?

Rõugeid põhjustab suur DNA-d sisaldav viirus Orthopoxvirus variola, mis kuulub Poxviridae perekonda Orthopoxvirus perekonda. Telliskivikujulised virionid on mõõtmetega 250-300x200x250 nm. Virionil on keeruline struktuur. Väljaspool on membraan, mis moodustub rakust lahkumisel. Välimine lipoproteiinimembraan, mis sisaldab glükoproteiine, on koondunud tsütoplasmasse ümber südamiku. Sisemembraani ümbritsetud nukleoproteiinikompleks koosneb valkudest ja ühest kaheahelalise lineaarse DNA molekulist, millel on kovalentselt suletud otsad.

Rõugeviirusel on neli peamist antigeeni: varajane ES-antigeen, mis moodustub enne viiruse DNA sünteesi; perekonnaspetsiifiline LS-antigeen, mis on mittestruktuurne polüpeptiid; rühmaspetsiifiline nukleoproteiin NP-antigeen (mis toodab viirust neutraliseerivaid antikehi), mis koosneb paljudest struktuursetest polüpeptiididest; liigispetsiifiline hemaglutiniin, glükoproteiin, mis lokaliseerub viriooni lipoproteiini membraanis.

Rõugete laboratoorses diagnostikas olulised peamised bioloogilised omadused:

• epiteelirakkude tsütoplasmas paljunemise ajal moodustuvad spetsiifilised tsütoplasmaatilised inklusioonid - B-inklusioonid (virosoomid) või Guarnieri kehad;
• Kanaembrüote koorion-allantoismembraanil paljuneb viirus, moodustades selgelt piiritletud, monomorfseid, kuplikujulisi, valgeid arme;
• on mõõduka hemaglutineeriva aktiivsusega;
• põhjustab tsütopaatilist toimet ja hemadsorptsiooni nähtust siirdatud sea embrüo neerude liini rakkudes.

Rõugete tekitaja on keskkonnategurite suhtes väga vastupidav. Toatemperatuuril rõugekoorikutes püsib viirus elus kuni 17 kuud; -20 °C juures - 26 aastat (vaatlusperiood), kuivas keskkonnas temperatuuril 100 °C inaktiveeritakse see 10-15 minuti pärast, temperatuuril 60 °C - 1 tunni pärast. 1-2% kloramiinilahuse mõjul sureb see 30 minuti pärast, 3% fenoolilahuse mõjul - 2 tunni pärast.

Rõugete patogenees

Aerosoolinfektsiooni mehhanismi korral mõjutatakse ninaneelu, hingetoru, bronhide ja alveoolide limaskesta rakke. 2-3 päeva jooksul koguneb viirus kopsudesse ja tungib piirkondlikesse lümfisõlmedesse, kus see aktiivselt paljuneb. Lümfi- ja vereringe kaudu (primaarne vireemia) siseneb see põrna, maksa ja lümfisüsteemi vabadesse makrofaagidesse, kus see paljuneb. 10 päeva pärast tekib sekundaarne vireemia. Nakatutakse naha, neerude, kesknärvisüsteemi ja teiste siseorganite rakud ning ilmnevad esimesed haigusnähud. Viiruse tropism naha ja limaskestade rakkude suhtes viib tüüpiliste rõugeelementide tekkeni. Parenhüümi organites tekivad düstroofsed muutused. Hemorraagiliste rõugete korral mõjutatakse veresooni ja tekib DIC.

Rõugete sümptomid

Rõugete inkubatsiooniperiood kestab keskmiselt 10–14 päeva (5–24 päeva). Varioloidi korral – 15–17 päeva, alastrimi korral – 16–20 päeva.

Rõugete kulg jaguneb neljaks perioodiks: prodromaalne periood (2-4 päeva), lööbeperiood (4-5 päeva), mädanemisperiood (7-10 päeva) ja paranemisperiood (30-40 päeva). Prodromaalse perioodi jooksul tõuseb temperatuur järsult 39-40 °C-ni koos külmavärinatega, esinevad järgmised rõugete sümptomid: tugev peavalu, lihasvalu, valu nimmepiirkonnas ja kõhus, iiveldus ja mõnikord oksendamine. Mõnedel patsientidel ilmnevad 2-3. päeval Simoni reieluu kolmnurga ja rindkere kolmnurkade piirkonnas rõugete tüüpilised sümptomid: leetri- või sarlakitaoline prodromaalne lööve (roostepunane). Alates haiguse 3-4. päevast, temperatuuri languse taustal, ilmub tõeline lööve, mis näitab lööbeperioodi algust. Lööve levib tsentrifugaalselt: nägu → torso → jäsemed. Lööbe elemendid läbivad iseloomuliku evolutsiooni: makula (roosa laik) → papul → vesiikul (mitmekambrilised vesiikulid, mille keskel on nabakujuline lohk, mida ümbritseb hüpereemiline tsoon) → pustul → koorikud. Ühes piirkonnas on lööve alati monomorfne. Näol ja jäsemetel, sealhulgas peopesade ja tallapindadel, on rohkem eksanteemilisi elemente. Enanteemi iseloomustab vesiikulite kiire muutumine erosioonideks ja haavanditeks, millega kaasneb valu närimisel, neelamisel ja urineerimisel. 7. kuni 9. päevani, mädanemise perioodil, muutuvad vesiikulid pustuliteks. Temperatuur tõuseb järsult ja joobeseisundi sümptomid süvenevad.

10.–14. päevaks hakkavad pustulid kuivama ja muutuvad kollakaspruunideks, seejärel mustadeks koorikuteks, millega kaasneb piinav nahasügelus. Haiguse 30.–40. päevaks, taastumisperioodil, toimub koorumine, mõnikord lamellaarne, ja koorikud kukuvad maha, moodustades roosasid kiirgavaid arme, mis hiljem muutuvad kahvatuks, andes nahale kareda välimuse.

Rõugete klassifikatsioon

Rõugetel on mitu kliinilist klassifikatsiooni. Kõige laialdasemalt kasutatakse WHO komiteede poolt tunnustatud Rao klassifikatsiooni (1972) ja klassifikatsiooni kliiniliste vormide raskusastme järgi.

Rõugete (variola major) kliiniliste tüüpide klassifikatsioon koos kulgu iseloomustavate tunnustega Rao (1972) järgi

Tüüp (kuju)	Alamtüübid (variant)	Kliinilised tunnused	Suremus, %
			Vaktsineerimata inimestel	Vaktsineeritud inimestel
Tavaline	Äravool	Ühtlane lööve näol ja jäsemete sirutajapindadel, diskreetne - teistel kehaosadel	62,0	26.3
	Pooldrenaaž	Ühtlane lööve näol ja eraldiseisev lööve kehal ja jäsemetel	37,0	84
	Diskreetne	Armid on hajutatud üle kogu keha. Nende vahel on muutumatu nahk.	9.3	0,7
Modifitseeritud (varioloid)	Äravool Pooldrenaaž Diskreetne	Seda iseloomustab kiirendatud kulg ja joobeseisundi sümptomite puudumine.	0	0
Lööbeta rõuged		Palaviku ja prodromaalsete sümptomite taustal rõugelöövet ei esine. Diagnoos kinnitatakse seroloogiliselt.	0	0
Korter	Äravool Pooldrenaaž Diskreetne	Lameda lööbe elemendid	96,5	66,7
Hemorraagiline	Varajane	Naha ja limaskestade verejooksud juba prodromaalses staadiumis	100,0	100,0
	Hiline	Verejooksud nahal ja limaskestadel pärast lööbe ilmnemist	96,8	89,8

Rõugete kliiniliste vormide raskusastme klassifikatsioon koos kulgu peamiste tunnustega

Vorm	Raskusaste	Kliinilised tunnused
"Suur rõuged" (Variola major)
Hemorraagiline (Variola haemorrhagica s. nigra)	Raske	1 Rõugepurpura (Purpura variolosa) puhul täheldatakse hemorraagiaid juba prodromaalsel perioodil. Enne lööbe ilmnemist on võimalik surmav tulemus. 2 Hemorraagiline pustuloosne lööve "mustad rõuged" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) hemorraagilise diateesi nähtused tekivad pustulite suppuratsiooni perioodil
Ploom (Variola confluens)	Raske	Lööbe elemendid ühinevad, moodustades pidevaid villid, mis on täidetud mädaga.
Harilik (Variola vera)	Keskmise raskusega	Klassikaline vool
Varioloid - rõuged vaktsineeritud inimestel (varioloos)	Lihtne	Prodromaalses perioodis on sümptomid nõrgalt väljendunud. Subfebriilne palavik kestab 3-5 päeva. Lööbeperiood tekib haiguse 2.-4. päeval: laigud muutuvad papuliteks ja vesiikuliteks ilma pustulite moodustumiseta.
Lööbeta rõuged (Variola sine exanthemate)	Valgus	Üldine joove, peavalu, lihasvalu ja valu ristluus on nõrgalt väljendunud. Kehatemperatuur on subfebriilne. Diagnoos kinnitatakse seroloogiliselt.
Palavikuta rõuged (Variola afebnlis)	Lihtne	Mürgistuse sümptomeid ei esine. Kiirenenud progresseerumine.
"Väike rõuged" (Variola minor)
Alastrim - valge rõuged (Alastrim)	Lihtne	Prodromaalses perioodis on kõik sümptomid väljendunud, kuid haiguse algusest alates 3. päeval normaliseerub temperatuur ja ilmub vesikulaarne lööve, mis annab nahale välimuse, nagu oleks see kaetud lubjalahuse pritsmetega. Pustuleid ei teki. Teine palavikulaine puudub.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rõugete tüsistused

• Primaarne: nakkav toksiline šokk, entsefaliit, meningoentsefaliit, panoftalmiit.
• Teisene (seotud bakteriaalse infektsiooni lisamisega): iiriit, keratiit, sepsis, bronhopneumoonia, pleuriit, endokardiit, flegmon, abstsessid jne.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Suremus

Vaktsineerimata inimeste suremus klassikaliste (tavaliste) rõugete ja alastrimi puhul oli keskmiselt vastavalt 28% ja 2,5%. Hemorraagiliste ja lamedate rõugete puhul suri 90–100% patsientidest, konfluentsete rõugete puhul 40–60% ja mõõdukalt raskete rõugete puhul 9,5%. Varioloidsete, lööbeta rõugete ja palavikuta rõugete puhul surmaga lõppenud tulemusi ei registreeritud.

Rõugete diagnoosimine

Rõugete diagnostika seisneb papulide kraapimise, lööbe sisu, suuõõne ja ninaneelu määrdumise viroloogilises uuringus, kasutades kanaembrüoid või tundlikke rakukultuure, kusjuures kohustuslik identifitseerimine on registreeritud õdedes. ELISA-d kasutatakse viiruse antigeenide identifitseerimiseks uuritavas materjalis ja spetsiifiliste antikehade avastamiseks haiglaravi ajal ja 10–14 päeva hiljem võetud vereseerumis.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Rõugete diferentsiaaldiagnoos

Rõugete diferentsiaaldiagnostikat tehakse tuulerõugete, ahvirõugete, vesikulaarse riketsioosi (mida iseloomustab primaarne lööve ja regionaalne lümfadeniit), teadmata etioloogiaga pemfiguse (mida iseloomustab Nikolski sümptom ja akantolüütiliste rakkude esinemine määrdumisproovides) ja rõugepurpuraga. Prodromaalses perioodis ja rõugepurpuraga - palavikuga haigustega, millega kaasneb täpiline või petehhiaalne lööve (meningokoktseemia, leetrid, sarlakite palavik, hemorraagiline palavik).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Rõugete ravi

Režiim ja toitumine

Patsiendid haiglaravil 40 päeva alates haiguse algusest. Voodirežiim (kestab kuni koorikute langemiseni). Naha sügeluse vähendamiseks on soovitatav õhuvannid. Toitumine on mehaaniliselt ja keemiliselt õrn (tabel nr 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rõugete ravimite ravi

Rõugete etiotroopne ravi:

• metisasoon 0,6 g (lapsed - 10 mg 1 kg kehakaalu kohta) 2 korda päevas 4-6 päeva jooksul:
• ribaviriin (virasool) - 100-200 mg/kg üks kord päevas 5 päeva jooksul;
• rõugetevastane immunoglobuliin - 3-6 ml intramuskulaarselt;
• sekundaarse bakteriaalse infektsiooni ennetamine - poolsünteetilised penitsilliinid, makroliidid, tsefalosporiinid.

Rõugete patogeneetiline ravi:

• kardiovaskulaarsed ravimid;
• vitamiiniteraapia;
• desensibiliseerivad ained;
• glükoosi-soola ja polüioonsed lahused;
• glükokortikoidid.

Rõugete sümptomaatiline ravi:

• valuvaigistid;
• unerohud;
• Kohalik ravi: suuõõne 1% naatriumvesinikkarbonaadi lahusega 5-6 korda päevas ja enne sööki - 0,1-0,2 g bensokaiini (anesteetikum), silmad - 15-20% naatriumsulfatsüüli lahus 3-4 korda päevas, silmalaud - 1% boorhappe lahus 4-5 korda päevas, lööbe elemendid - 3-5% kaaliumpermanganaadi lahus. Kooriku moodustumise perioodil kasutatakse sügeluse vähendamiseks 1% mentooli salvi.

Ambulatoorne vaatlus

Ei ole reguleeritud.

Milline on rõugete prognoos?

Rõugetel on erinev prognoos, mis sõltub rõugete kliinilisest vormist.