Rasvaassimilatsiooni omadused maovähiga patsientidel pärast gastrektoomiat

Mao vähk on seedesüsteemi onkoloogilise haigestumuse peamine põhjus ning kirurgiline meetod on selle radikaalse ravi kuldstandard. Gastrektoomia osakaal mao vähi korral teostatavatest kirurgilistest sekkumistest on 60–70%, samas kui onkoloogilisest seisukohast kõige õigustatum ja seedetrakti rekonstrueerimise kõige laialdasemalt kasutatav variant on silmusgastroplastia, mille puhul toit siseneb söögitorust otse tühisoolde, möödudes kaksteistsõrmiksoolest. Pärast mao täielikku eemaldamist ei teki mitte ainult uusi anatoomilisi seoseid, vaid kaob pöördumatult sissevõetud toidu loomulik reservuaar, kaob mao motoorika, mis tagab toidu rütmilise voolamise, aga ka sissevõetud toit töödeldakse soolhappega, mis mõjutab lõppkokkuvõttes selle peamiste koostisosade imendumist. Kuna kogu seedesüsteemi toimimiseks on tekkinud uued tingimused, on üheks gastrektoomiajärgseks kompensatsioonimehhanismiks soolehormoonide suurenenud moodustumine, sooleensüümide suurenenud sekretsioon tühisoole algsektsioonide limaskesta poolt, mis tagavad toidu lagunemise. Katalüsaatoriks on sel juhul tarbitav toit, mis mõjutab tühisoole limaskesta ulatuslikku retseptorvälja. Maksa ja kõhunäärme rütmi normaliseerimise hädavajalik tingimus on toidu pikaajaline mõju tühisoole limaskesta retseptorväljale.

Seedetrakti adaptatsiooni probleemidega tegelevate teadlaste sõnul saab pärast mao täielikku eemaldamist mõningaid seedehäireid ennetada, luues tühisoole algossa toidureservuaari, mis täidab mitmeid funktsioone, millest peamised on toidu ladestumise ja rütmilise sisenemise tagamine soolestikku. Praeguseks on pakutud välja suur hulk meetodeid allaneelatud toidu reservuaari taastamiseks ning mõned autorid räägivad otseselt nn tehismao loomisest. Suur hulk pakutud gastroplastia võimalusi rõhutab aga ainult ebarahuldavaid funktsionaalseid tulemusi ja vajadust otsida uusi rekonstrueerimismeetodeid. Üks peamisi kriteeriume seedetrakti järjepidevuse taastamise teatud meetodite eeliste ja puuduste hindamiseks pärast gastrektoomiat on ainevahetuse häire ja kompenseerimise astme kindlaksmääramine. Seedeprotsesse pärast gastrektoomiat, eriti valkude ja süsivesikute ainevahetuse seisundit, on üsna hästi uuritud. Mis puutub rasvade ainevahetuse iseärasustesse erinevates gastroplastia variantides, siis kirjanduse andmed on vähesed ja vastuolulised.

Selles töös keskendusime gastrektoomia järgsete patsientide rasvade imendumise iseärasuste uurimisele võrdlevas aspektis erinevate rekonstrueerimisvõimalustega, sealhulgas gastroplastia uue versiooniga.

Meie uuringu eesmärk oli uurida rasvade imendumise iseärasusi maovähiga patsientidel pärast gastrektoomiat erinevat tüüpi gastroplastia abil.

Kokku uuriti 152 maovähiga patsienti, kellele tehti gastrektoomia erinevat tüüpi gastroplastia abil, sealhulgas 89 (58,6%) meest ja 63 (41,4%) naist. Patsientide keskmine vanus oli 59,1±9,95 aastat (27 kuni 80 aastat). Kõik patsiendid jagati kahte võrreldavasse vaatlusgruppi. Patsiendid jaotati rühmadesse pimemeetodil, kasutades ümbrikke, mis sisaldasid soovitusi gastroplastia tehnika kohta gastrektoomia ajal. Põhigruppi kuulus 78 maovähiga patsienti - 45 (57,7%) meest ja 33 (42,3%) naist vanuses 58,8±9,96 aastat, kellele tehti gastrektoomia rekonstruktiivstaadiumis uut tüüpi gastroplastia, mis hõlmab sissevõetud toidu reservuaari moodustamist tühisoole algosas. Kontrollgruppi kuulus 74 maovähiga patsienti - 44 (59,6%) meest ja 30 (40,5%) naist vanuses 59,7±9,63 aastat, kellele tehti gastrektoomia traditsioonilise silmusgastroplastia tehnika abil, mida kirjanduses tuntakse Schlatteri meetodina.

Uuringud viidi läbi patsientide haiglasse vastuvõtmisel, operatsiooni eelõhtul, saadud andmeid käsitleti nii esialgsete kui ka kaugvaatlusperioodide andmetena. Patsientide läbivaatusel haiglakeskkonnas on hindamatud eelised, kuna see võimaldab teha mitmesuguseid laboratoorseid uuringuid ja täielikult tuvastada seedehäireid. Seetõttu hospitaliseerisime oma patsiendid põhjalikuks läbivaatuseks erinevatel aegadel 6 kuni 36 kuud pärast operatsiooni. Dünaamilist funktsionaalset uuringut kaugvaatlusperioodide ajal teostati neil patsientidel, kellel pärast ultraheli, radioloogilisi, endoskoopilisi uuringuid ja kompuutertomograafia andmeid ei diagnoositud kaugeid metastaase ega kasvaja kordumist.

Oluline tingimus oli tarbitava toidu iseloomu ühtlus kõigil ajavahemikel. Mõlema rühma patsientide toitumine oli kolm korda päevas ja hõlmas segatüüpi, mis sisaldas kõiki vajalikke toitaineid mõõdukas, kuid piisavas koguses, sealhulgas 110–120 g valku, 100–110 g rasva, 400–450 g süsivesikuid energiamahutavusega 3000–3200 kalorit.

Olemasolevad rasvade ainevahetuse uurimise meetodid (radioisotoopmeetod radioisotoopmärgistatud toidu imendumis- ja eritumisproduktide määramiseks, vereseerumi lipiidide määramine, külomikronite loendamine, A-vitamiini imendumise määramine) on äärmiselt keerulised, töömahukad ja igapäevapraktikas raskesti ligipääsetavad, samas kui saadud tulemused on kohati vastuolulised. Toiduga kaasnevate rasvade imendumise olemuse uurimise alusena oleme kasutanud lihtsat, kuid väga indikatiivset koproloogilisel uuringul põhinevat meetodit peamiste toidu koostisosade imendumise määramiseks. Rasvaproduktide jääkidest väljaheites leidub tavaliselt väikestes kogustes ainult rasvhapete sooli. Normaalses väljaheites neutraalsed rasvad ja rasvhapped puuduvad. Rasvade imendumise häire - steatorröa - võib olla seotud kas pankrease ensüümide ebapiisava lipolüütilise aktiivsusega või sapi voolu halvenemisega soolestikku või toidu kiirenenud transiidiga läbi soolestiku. Pankrease eksokriinse aktiivsuse häire korral võib steatorröa olla väljendunud ja seda esindab ainult neutraalne rasv (nn I tüüpi steatorröa). Sapi voolu häire korral soolestikku toimub pankrease lipaasi aeglane aktiveerumine ja rasvade emulgeerimise häire, mis omakorda takistab ensüümide toimet. Seetõttu avaldub sapi puudulikkuse või puudumise korral soolestikus steatorröa suure hulga rasvhapete ja neutraalsete rasvade tekkena (nn II tüüpi steatorröa). Erinevalt lühikese süsinikuahelaga rasvhapetest, mis imenduvad vabalt peensoole proksimaalses osas, möödudes sooleseina muutustest, moodustavad pika süsinikuahelaga rasvhapete naatriumi- ja kaaliumsoolad, nn seebid, vesikeskkonnas stabiilseid mitselle, mille imendumiseks on vajalik pikem mitsellide difusiooniprotsess. Järelikult näitab suur hulk rasvhappeid ja seepe väljaheites imendumise häiret (nn III tüüpi steatorröa), mis tekib toidumasside kiirenenud liikumisel läbi peensoole.

Struktuuride kvantitatiivne hindamine viidi läbi vastavalt teatud reeglitele ja seda väljendati mitmete plussidena. Uurimismaterjalide statistiline töötlemine viidi läbi vastavalt kliinilise uurimistöö praktika kaasaegsetele rahvusvahelistele standarditele.

Rasva imendumise omaduste uurimisel on võimatu mitte arvestada preoperatiivseid baasparameetreid. Lähteseisundiks olid just operatsiooni eelõhtul, mitte varajasel postoperatiivsel perioodil, mil patsientide toitumist ei saa pidada normaalseks, valitsenud parameetrid. Operatsiooni eelõhtul tuvastati neutraalne rasv 9-l (11,5%) 78 patsiendist põhirühmas ja 9-l (12,1%) 74 patsiendist kontrollrühmas, rasvhappeid tuvastati 5-l (6,4%) patsiendil põhirühmas ja 5-l (6,7%) patsiendil kontrollrühmas, rasvhapete sooli vastavalt 8-l (10,2%) ja 7-l (9,4%) patsiendil. Seega diagnoositi ravi eelõhtul 5 (6,4%) põhirühma ja 5 (6,7%) kontrollrühma patsiendil rasvade imendumise häire, mis oli põhjustatud pankrease ensüümide ebapiisavast lipolüütilisest aktiivsusest, 6 (7,7%) põhirühma ja 5 (6,7%) kontrollrühma patsiendil olid need häired põhjustatud sapi vooluhäirest soolestikku, mida saab seletada asjaoluga, et 12,3–12,9%-l meie patsientidest on sapiteede hüpokineetilised motoorika häired. Võttes arvesse diagnoositud rasvhappesoolade arvu 4 (5,1%) põhirühma ja 3 (4,1%) kontrollrühma patsiendil, esines rasvade imendumise häirete enteraalset olemust operatsiooni eelõhtul vähemal määral. Üldiselt, nagu esitatud näitajatest näha, diagnoositi operatsiooni eelõhtul 15 (19,2%) põhirühma ja 13 (17,5%) kontrollrühma patsiendil rasvade imendumise häire, mis näitab uuritud vaatlusrühmade võrreldavust.

Esitatud andmete põhjal võib märkida, et pärast gastrektoomiat halvenevad rasvade seedimise protsessid. Kuus kuud pärast operatsiooni diagnoositi normaalne rasvade imendumine 40-l (64,5%) põhirühma patsiendil ja 36-l (61,1%) kontrollrühma patsiendil, mis on oluliselt madalam võrreldes operatsioonieelsete andmetega (vastavalt 80,8% ja 82,4%). Seejärel, aja möödudes pärast operatsiooni, on rasvade imendumise häirete sagedusel selgelt väljendunud sõltuvus kasutatud gastroplastia tüübist. Seega kõikus põhirühma patsientide seas 24 kuu jooksul pärast gastrektoomiat rasvade imendumise häiretega patsientide arv vahemikus 35,5–38,2%. 36 vaatluskuuks vähenes rasvade imendumise häiretega patsientide arv 33,3%-ni, mis näitab rasvade ainevahetuse teatud stabiliseerumist patsientidel, kellel on moodustunud peensoole reservuaar. Kontrollgrupi patsientidel täheldati 24 kuu jooksul pärast operatsiooni rasvade imendumise häirega patsientide arvu suurenemist 38,9%-lt 51,7%-le, mis ületas põhigrupi patsientide sarnaseid näitajaid. Kolmandaks aastaks pärast operatsiooni rasvade ainevahetuse häirega patsientide arv vähenes, kuid kontrollgrupis oli rasvade imendumise häirega patsientide arv suurem võrreldes põhigrupi patsientidega. Sellega seoses võib märkida, et esimese kahe aasta jooksul pärast gastrektoomiat kulgevad kunstlikult moodustatud peensoole reservuaariga patsientidel seedimise häirete kompenseerimisprotsessid, mis on peamiselt seotud rasvade ainevahetusega, paremini võrreldes patsientidega, kellele tehti traditsiooniline gastroplastia meetod.

Joonis 2 näitab koproloogilise uuringu andmeid, mis kajastavad uuritud rühmade patsientidel rasvade ainevahetuse peamiste produktide imendumist nii operatsiooni eelõhtul kui ka hilisematel perioodidel pärast operatsiooni.

Operatsiooni eelõhtul oli mõlema rühma patsientide väljaheites rasvade ainevahetuse peamiste produktide sisaldus sama. Juba 6 kuud pärast operatsiooni suurenes põhirühmas patsientide arv, kellel leiti väljaheites neutraalset rasva, 4,6%, kontrollrühma patsientide seas - 8,2%. Põhirühmas suurenes patsientide arv, kellel leiti rasvhappeid, 9,7% ja kontrollrühmas 11,9%. Põhirühmas suurenes patsientide arv, kellel diagnoositi väljaheites rasvhapete soolad, 4,3% ja kontrollrühmas 12,6%. Seejärel, aja möödudes pärast operatsiooni, see erinevus ainult suurenes. Seega registreeriti põhirühmas suurim arv patsiente, kellel leiti väljaheites neutraalset rasva, teisel vaatlusaastal (20,5% patsientidest) ja kontrollrühmas kaks aastat pärast operatsiooni (31,0% patsientidest). Kaks aastat pärast operatsiooni registreeriti maksimaalne arv patsiente, kelle väljaheites oli rasvhappeid, nii põhirühmas (23,5% patsientidest) kui ka kontrollrühmas (34,5% patsientidest). Seevastu suurim arv patsiente, kelle väljaheites oli rasvhapete sooli, esines 18-kuulise vaatlusperioodi jooksul - 20,0% põhirühma patsientidest ja 26,3% kontrollrühma patsientidest. Esitatud andmete põhjal saab teha mitu järeldust. Esiteks leiti kontrollrühmas kõigil operatsioonijärgsetel kaugvaatluse perioodidel suuremal arvul patsientidel väljaheites rasvade ainevahetuse tooteid, mida tavaliselt ei tohiks esineda, mis omakorda viitab ebapiisavatele rasvade imendumisprotsessidele. Teiseks täheldati kolm aastat pärast operatsiooni nii põhi- kui ka kontrollrühma patsientide seas rasvade ainevahetuse puudulikkust iseloomustavate põhinäitajate langust, mis võib viidata kompenseerivate protsesside teatavale kohandumisele.

Tabel näitab diagnoositud steatorröa sagedust ja tüüpi uuritud rühmade patsientidel erinevatel vaatlusperioodidel.

Operatsiooni eelõhtul ei erinenud erinevat tüüpi lipiidide imendumishäiretega patsientide arv uuritud rühmades oluliselt (19,2% põhirühma ja 17,5% kontrollrühma patsientidest). Kuus kuud pärast operatsiooni suurenes lipolüütilise steatorröaga patsientide arv põhirühmas 6,5%, koleemilise steatorröaga patsientide arv 5,2% ja enteraalse steatorröaga patsientide arv 4,6%. Kontrollrühma patsientide seas suurenes lipolüütilise steatorröaga patsientide arv 6,8%, koleemilise steatorröaga patsientide arv 8,5% ja enteraalse steatorröaga patsientide arv 6,1%. Andmed näitavad, et kuus kuud pärast operatsiooni ületab erinevat tüüpi lipiidide imendumishäiretega patsientide arv kontrollrühma patsientide seas sarnaseid näitajaid põhirühma patsientide seas. See erinevus ainult suurenes pikaajaliste vaatlusperioodide jooksul. Seega registreeriti põhirühma patsientide seas kõige rohkem lipolüütilise tüüpi steatorröaga patsiente 24 kuud pärast operatsiooni (14,7% patsientidest) ja kontrollrühma patsientide seas 18 kuud pärast operatsiooni (15,8% patsientidest). Nii põhi- kui ka kontrollrühma patsientide seas registreeriti kõige rohkem koleemilise tüüpi steatorröaga patsiente 18 kuud pärast operatsiooni (vastavalt 15,5% ja 15,8% patsientidest). Põhirühma patsientide seas täheldati kõige rohkem enteraalse tüüpi steatorröaga patsiente 6 kuud pärast operatsiooni ja kontrollrühma patsientide seas 24 kuud pärast operatsiooni (vastavalt 9,7% ja 20,7% patsientidest).

Mis puutub erinevat tüüpi lipiidide imendumishäirete suhtesse uuritud rühmade patsientide seas, siis peame oluliseks järgmist tähelepanekut. Põhirühma patsientide seas moodustas seedesekreetide ebapiisava lipolüütilise aktiivsusega või sapi vooluhäirega soolestikku seotud steatorröa osakaal operatsiooni eelõhtul 33,3%, samas kui kontrollrühma patsientidel oli see 38,5%. Kuus kuud pärast operatsiooni oli see suhe mõlema rühma patsientide seas ligikaudu võrdne (vastavalt 36,4% ja 34,8%). Kogu vaatlusperioodi jooksul see muutus, kusjuures põhirühma patsiendid olid ülekaalus ja aja möödudes pärast operatsiooni see suhe suurenes. Samal ajal moodustas rasvade lagunemisproduktide imendumise häirega seotud steatorröa osakaal põhirühma patsientidel operatsiooni eelõhtul 66,7%, samas kui kontrollrühma patsientidel oli see 61,5%. Kogu vaatlusperioodi jooksul muutus ka see suhe. Seega oli 6 kuu möödudes põhi- ja kontrollrühma patsientide seas rasvade imendumise häirega patsientide arv vastavalt 63,6% ja 65,2%, 12 kuud pärast operatsiooni - 63,2% ja 68,4%, 18 kuud - 64,7% ja 66,7%, 24 kuud - 61,5% ja 73% ning kolm aastat - 60% ja 75%, kusjuures kontrollrühmas oli ülekaalus patsiente. Võttes arvesse varem läbi viidud röntgen- ja radioisotoopuuringuid, mis näitasid kontrollrühma patsientidel radiokontrastse toidusegu ja radioisotoopidega märgistatud loodusliku toidu kiirenenud liikumist läbi soolestiku, võib järeldada, et traditsioonilise gastroplastiaga patsientidel on rasvade imendumise häire, mis on seotud toitainete kiirenenud transiidiga läbi seedetrakti. Seega saab esitatud andmete põhjal teha järgmised järeldused. Maovähiga patsientidel ilmnevad esialgu rasvade imendumise häire tunnused ja gastrektoomia viib rasvade ainevahetuse veelgi suurema halvenemiseni, eriti esimese kahe aasta jooksul pärast operatsiooni. Gastroplastia meetodi valik mõjutab toidust saadava rasva imendumise häire raskust. Arvestades, et maovähihaigetel, kellel gastrektoomia rekonstruktiivstaadiumis tekkis tühisoole algossa reservuaar, oli rasvade lagunemisproduktide enteraalse imendumise häirega patsientide arv 60%, mis on oluliselt vähem kui traditsioonilise gastroplastia meetodiga patsientide arv - 75%, võimaldab see järeldada, et pakutud gastroplastia variant aitab parandada rasvade ainevahetust maovähihaigetel pärast gastrektoomiat.

Prof Yu. A. Vinnik, Dot. Prof VV Oleksenko, Dot. Prof VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Rasvade imendumise tunnused maovähiga patsientidel pärast gastrektoomiat // International Medical Journal - nr 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]