Arteriaalse hüpertensiooni raviks kasutatavad ravimid

Kui süstoolne vererõhk püsib 6 kuud pärast elustiili muutusi üle 140 mmHg või diastoolne vererõhk üle 90 mmHg, hõlmab hüpertensiooni ravi antihüpertensiivsete ravimite kasutamist. Ravimite kasutamine paralleelselt elustiili muutustega on näidustatud kõigile patsientidele, kellel on prehüpertensioon või arteriaalse hüpertensiooni kombinatsioon diabeedi, neeruhaiguse, sihtorgani kahjustuse või kardiovaskulaarsete riskifaktoritega, samuti patsientidele, kelle vererõhu näitajad on > 160/100 mmHg. Hüpertensiivse kriisi tunnused nõuavad vererõhu kohest langetamist parenteraalsete diureetikumide abil.

Enamikule arteriaalse hüpertensiooniga patsientidest määratakse ravi alguses üks ravim (tavaliselt tiasiiddiureetikum). Sõltuvalt patsiendi omadustest ja kaasuvate patoloogiate olemasolust võib ravi alguses määrata või diureetikumile lisada ravimeid teistest rühmadest. On tõestatud, et atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused (81 mg üks kord päevas) vähendavad arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel südamepatoloogia tekkeriski ja neid soovitatakse kasutada, kui ravim on hästi talutav ja vastunäidustusi pole1 ^.

Mõned vererõhuravimid on teatud seisundite korral vastunäidustatud (nt alfablokaatorid astma korral) või on need välja kirjutatud konkreetse seisundi korral (nt beetablokaatorid või kaltsiumikanali blokaatorid stenokardia korral, AKE inhibiitorid diabeedi või proteinuuria korral). Ühe ravimi kasutamisel reageerivad mustanahalised mehed paremini kaltsiumikanali blokaatoritele (nt diltiaseem). Tiasiiddiureetikumidel on parem toime üle 60-aastastel inimestel ja afroameeriklastel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antihüpertensiivsete ravimite rühmade valik

Ravim	Näidustused
Diureetikumid*	Vanadus. Neegrite rass. Südamepuudulikkus. Rasvumine
Pika toimeajaga kaltsiumikanali blokaatorid	Vanadus. Neegrite rass. Stenokardia. Arütmiad (nt kodade virvendus, paroksüsmaalne supraventrikulaarne tahhükardia). Isoleeritud süstoolne hüpertensioon eakatel (dihüdropüridiinid)*. PVA (mitte-dihüdropüridiinide) kõrge risk*
AKE inhibiitorid	Noor iga. Kaukaasia rass. Vasaku vatsakese puudulikkus süstoolse düsfunktsiooni tõttu*. 1. tüüpi suhkurtõbi koos nefropaatiaga*. Kroonilise neeruhaiguse või diabeetilise glomeruloskleroosi tõttu tekkinud raske proteinuuria. Impotentsus teiste ravimite võtmise ajal
Angiotensiin II retseptori blokaatorid	Noor iga. Kaukaasia rass. Seisundid, mille puhul on näidustatud AKE inhibiitorid, kuid patsiendid ei talu neid köha tõttu. II tüüpi suhkurtõbi koos nefropaatiaga
B-blokaatorid*	Noor iga. Kaukaasia rass. Stenokardia. Kodade virvendus (vatsakeste löögisageduse kontrollimiseks). Essentsiaalne treemor. Hüperkineetiline vereringe tüüp. Migreen. Paroksüsmaalne supraventrikulaarne tahhükardia. Patsiendid pärast müokardiinfarkti (kardioprotektiivne toime)*

¹ See arteriaalse hüpertensiooni ravi vaade on vastuolus tänapäevaste kontseptsioonidega. Näiteks tiasiiddiureetikumide võtmine suurendab hüpertensiooniga patsientidel suhkurtõve riski.

*Vähendab haigestumust ja suremust vastavalt randomiseeritud uuringutele. Vastunäidustatud raseduse ajal. ⁺ b-adrenergilised blokaatorid ilma sisemise sümpatomimeetilise aktiivsuseta.

Kui esialgne ravim on kõrvaltoimete tõttu ebaefektiivne või halvasti talutav, võib välja kirjutada teise ravimi. Kui esialgne ravim on osaliselt efektiivne ja hästi talutav, võib annust suurendada või lisada teise ravimi, millel on erinev toimemehhanism.

Kui esialgne vererõhk on > 160 mmHg, kirjutatakse kõige sagedamini välja teine ravim. Kõige efektiivsemad kombinatsioonid on diureetikum koos beetablokaatori, AKE inhibiitori või angiotensiin II retseptori blokaatoriga ning kaltsiumikanali blokaatori ja AKE inhibiitori kombinatsioon. Vajalikud kombinatsioonid ja annused on kindlaks määratud; paljud neist on saadaval ühe tableti kujul, mis parandab farmakodünaamikat. Raske refraktaarse hüpertensiooni korral võib vaja minna kolme või nelja ravimit.

Kõrge riskiga patsientidele mõeldud antihüpertensiivsed ravimid

Kaasuv haigus	Ravimite klass
Südamepuudulikkus	AKE inhibiitorid. Angiotensiin II retseptori blokaatorid. Beetablokaatorid. Kaaliumi säästvad diureetikumid. Teised diureetikumid.
Pärast müokardiinfarkti	Beetablokaatorid. AKE inhibiitorid. Kaaliumi säästvad diureetikumid.
Südame-veresoonkonna haiguste riskifaktorid	Beetablokaatorid. AKE inhibiitorid. Kaltsiumikanali blokaatorid
Suhkurtõbi	Beetablokaatorid. AKE inhibiitorid. Angiotensiin II retseptori blokaatorid. Kaltsiumikanali blokaatorid.
Krooniline neeruhaigus	AKE inhibiitorid. Angiotensiin II retseptori blokaatorid
Korduva insuldi risk	AKE inhibiitorid. Diureetikumid.

Piisava kontrolli saavutamiseks on sageli vaja ravimravi suurendada või muuta. Ravimeid tuleb tiitrida või lisada, kuni saavutatakse soovitud vererõhk. Patsiendi ravijärgimise saavutamine, eriti kuna ravi on vajalik elukestvalt, mõjutab otseselt vererõhu kontrolli. Edu saavutamiseks on olulised haridus, empaatia ja tugi.

Arteriaalse hüpertensiooni raviks kasutatavate ravimite kombinatsioonid

Klass	Ravim	Vastuvõetavad annused, mg
Diureetikum/diureetikum	Triamtereen/hüdroklorotiasiid	37,5/25, 50/25, 75/50
	Spironolaktoon/hüdroklorotiasiid	25/25, 50/50
	Amiloriid/hüdroklorotiasiid	5/50
Beetablokaator	Propranolool/hüdroklorotiasiid	40/25, 80/25
	Metoprolool/hüdroklorotiasiid	50/25, 100/25
	Atenolool/kloortalidoon	50/25, 100/25
	Nadolool/bendroflumetiasiid	40/5, 80/5
	Timolool/hüdroklorotiasiid	25. oktoober
	Pikaajalise vabanemisega propranolool/hüdroklorotiasiid	80/50, 120/50, 160/50
	Bisoprolool/hüdroklorotiasiid	2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25
Beetablokaator	Guanetidiin/hüdroklorotiasiid	25. oktoober
	Metüüldopa/hüdroklorotiasiid	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Metüüldopa/klorotiasiid	250/150, 250/250
	Reserpiin/klorotiasiid	0,125/250, 0,25/500
	Reserpiin/kloortalidoon	0,125/25, 0,25/50
	Reserpiin/hüdroklorotiasiid	0,125/25, 0,125/50
	Klonidiin/kloortalidoon	0,1/15, 0,2/15, 0,3/15
AKE inhibiitor	Kaptopriil/hüdroklorotiasiid	25/15, 25/25, 50/15, 50/25
	Enalapriil/hüdroklorotiasiid	5/12, 5, 10/25
	Lisinopriil/hüdroklorotiasiid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Fosinopriil/hüdroklorotiasiid	10/12,5, 20/12,5
	Kvinapriil/hüdroklorotiasiid	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Benasepriil/hüdroklorotiasiid	5/6, 25, 10/12, 5, 20/12, 5, 20/25
	Moeksipriil/hüdroklorotiasiid	7,5/12,5, 15/25
Angiotensiin II retseptori blokaator	Losartaan/hüdroklorotiasiid	50/12, 5, 100/25
	Valsartaan/hüdroklorotiasiid	80/12,5, 160/12,5
	Ja besartaan/hüdroklorotiasiid	75/12,5, 150/12,5, 300/12,5
	Kandesartaan/hüdroklorotiasiid	16/12,5, 32/12,5
	Telmisartaan/hüdroklorotiasiid	40/12,5, 80/12,5
Kaltsiumikanali blokaator/AKE inhibiitor	Amlodipiin/benasepriil	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Verapamiil (pika toimeajaga)/trandolapriil	180/2240/1240/2240/4
	Felodipiin (pika toimeajaga)/enalapriil	5/5
Vasodilataator	Hüdralasiin/hüdroklorotiasiid	25/25, 50/25, 100/25
	Prasosiin/polütiasiid	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Kolmekordne kombinatsioon	Reserpiin/hüdralasiin/hüdroklorotiasiid	0,10/25/15

Diureetikumid

Arteriaalse hüpertensiooni ravis kasutatavad suukaudsed diureetikumid

Tiasiiddiureetikumid	Keskmine annus*, mg	Kõrvaltoimed
Bendroflumetiasiid	2,5–5,1 korda päevas (maksimaalselt 20 mg)	Hüpokaleemia (suureneb südameglükosiidide toksilisus), hüperurikeemia, glükoositaluvuse häire, hüperkolesteroleemia, hüpertriglütserideemia, hüperkaltseemia, meeste seksuaalfunktsiooni häired, nõrkus, lööve; seerumi liitiumisisaldus võib suureneda
Klorotiasiid	62,5–500,2 korda päevas (maksimaalselt 1000)
Klortalidoon	12,5–50,1 korda päevas
Hüdroklorotiasiid	12,5–50,1 korda päevas
Hüdroflumetiasiid	12,5–50,1 korda päevas
Indapamiid	1,25–5,1 korda päevas
Metüklotiasiid	2,5–5,1 korda päevas
Metolasoon (kiire vabanemisega)	0,5–1,1 korda päevas
Metolasoon (aeglaselt vabanev)	2,5–5,1 korda päevas

Kaaliumi säästvad diureetikumid

Amiloriid	5–20,1 korda päevas	Hüperkaleemia (eriti neerupuudulikkusega patsientidel ja AKE inhibiitorite, angiotensiin II retseptori blokaatorite või MSPVA-dega ravitavatel patsientidel), iiveldus, seedetrakti häired, günekomastia, menstruaaltsükli häired (spironolaktoon), liitiumi taseme võimalik tõus seerumis.
Eplerenoon**	25–100,1 korda päevas
Spironolaktoon**	25–100,1 korda päevas
Triamtereen	25–100,1 korda päevas

"Neerupuudulikkusega patsientidel võib vaja minna suuremaid annuseid." *Aldosterooni retseptori blokaatorid.

Tiasiidid on kõige sagedamini kasutatavad. Lisaks muudele hüpotensiivsetele efektidele põhjustavad nad normaalse veremahu korral vasodilatatsiooni. Võrdsetes annustes on kõik tiasiiddiureetikumid võrdselt efektiivsed.

Kõik diureetikumid, välja arvatud kaaliumi säästvad lingudiureetikumid, põhjustavad märkimisväärset kaaliumikaotust, seega tuleb selle seerumitaset jälgida igakuiselt kuni stabiliseerumiseni. Kuni kaaliumikontsentratsiooni normaliseerumiseni on arteriseina kaaliumikanalid suletud; see viib vasokonstriktsioonini, mis raskendab arteriaalse hüpertensiooni ravis efekti saavutamist. Patsiendid, kelle kaaliumisisaldus on < 3,5 mmol/l, vajavad täiendavaid kaaliumilisandeid. Neid võib välja kirjutada pikka aega väikestes annustes; lisada võib ka kaaliumi säästvaid diureetikume (nt spironolaktoon päevases annuses 25–100 mg, triamtereen 50–150 mg, amiloriid 5–10 mg). Täiendavat kaaliumilisandit või kaaliumi säästvaid diureetikume soovitatakse ka südameglükosiide saavatel patsientidel, kellel on diagnoositud südamehaigus, elektrokardiogrammi muutused, rütmihäired ja patsientidel, kellel on pärast diureetikumide kasutamist tekkinud ekstrasüstoolid või arütmiad. Kuigi kaaliumi säästvad diureetikumid ei põhjusta hüpokaleemiat, hüperurikeemiat ega hüperglükeemiat, on nad hüpertensiooni kontrollimisel vähem efektiivsed kui tiasiidid ja neid ei kasutata esmasravina. Kaaliumi säästvaid diureetikume ja kaaliumilisandeid ei ole vaja AKE inhibiitorite või angiotensiin II retseptori blokaatorite määramisel, kuna need ravimid suurendavad seerumi kaaliumitaset.

Enamikul diabeetikutest ei häiri tiasiiddiureetikumid põhihaiguse kontrolli all hoidmist. Harvadel juhtudel süvendavad diureetikumid metaboolse sündroomiga patsientidel II tüüpi diabeeti.

Tiasiiddiureetikumid võivad veidi suurendada seerumi kolesterooli (peamiselt madala tihedusega lipoproteiini) ja triglütseriidide taset, kuid see toime ei kesta kauem kui 1 aasta. Seejärel võivad need näitajad suureneda ainult mõnedel patsientidel. Nende näitajate tõus ilmneb 4 nädalat pärast ravi algust ja need võivad normaliseeruda madala rasvasisaldusega dieedi korral. Lipiidide kerge suurenemise tõenäosust ei peeta düslipideemiaga patsientidele diureetikumide määramise vastunäidustuseks.

Pärilik eelsoodumus selgitab tõenäoliselt mõningaid podagra tekke juhtumeid diureetikumide poolt esile kutsutud hüperurikeemia korral. Diureetikumide poolt esile kutsutud hüperurikeemiat ilma podagra tekketa ei peeta ravi katkestamise ega diureetikumi manustamise lõpetamise näidustuseks.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Beetablokaatorid

Need ravimid aeglustavad südame löögisagedust ja vähendavad müokardi kontraktiilsust, alandades seeläbi vererõhku. Kõik beetablokaatorid on oma hüpotensiivse toime poolest sarnased. Diabeedi, kroonilise perifeerse veresoonkonna haiguse või KOK-iga patsientidel võib eelistada kardioselektiivseid beetablokaatoreid (atsebutolool, atenolool, betaksolool, bisoprolool, metoprolool), kuigi kardioselektiivsus on suhteline ja väheneb ravimiannuse suurenemisega. Isegi kardioselektiivsed beetablokaatorid on vastunäidustatud bronhiaalastma või KOK-i korral, millel on väljendunud bronhospastiline komponent.

Arteriaalse hüpertensiooni korral välja kirjutatud B-blokaatorid

Ettevalmistus	Päevane annus, mg	Võimalikud kõrvaltoimed	Kommentaarid
Atsetbutolool*	200–800, üks kord päevas	Bronhospasm, nõrkus, unetus, seksuaalfunktsiooni häired, suurenenud südamepuudulikkus, mis varjab hüpoglükeemia, triglütserideemia, üldkolesterooli tõusu ja kõrge tihedusega lipoproteiinide (välja arvatud pindolool, atsebutolool, penbutolool, karteolool ja labetalool) ilminguid.	Vastunäidustatud bronhiaalastma, I astmest kõrgema atrioventrikulaarse blokaadi või siinussõlme nõrkuse sündroomi korral. Südamepuudulikkuse või insuliinsõltuva suhkurtõvega patsientidele tuleb määrata ettevaatusega. Südamepuudulikkuse korral ei saa karvedilooli manustamist järsult lõpetada.
Atenolool*	25–100, 1 kord päevas
Betaksolool*	5–20, 1 kord päevas
Bisoprolool*	2,5–20, 1 kord päevas
Karteolool	2,5–10, 1 kord päevas
Karvedilool**	6,25–25, 2 korda päevas
Labetalool**	100–900, 2 korda päevas
Metoprolool*	25–150, 2 korda päevas
Metoprolooli aeglase vabanemisega	50–400, üks kord päevas
Nadolol	40–320, 1 kord päevas
Penbutolool	10–20, 1 kord päevas
Pindolool	5–30, 2 korda päevas
Propranolool	20–160, 2 korda päevas
Propranolool pika toimeajaga	60–320, 1 kord päevas
Timolool	10–30, 2 korda päevas

*Kardioselektiivne. **alfa-beetablokaator. Labetalooli võib hüpertensiivsete kriiside korral manustada intravenoosselt. Intravenoosne manustamine algab annusega 20 mg ja vajadusel suurendatakse maksimaalse annuseni 300 mg. Sisemise sümpatomimeetilise toimega.

B-adrenergilised blokaatorid on eriti õigustatud, kui neid määratakse patsientidele, kellel on samaaegne stenokardia, kellel on olnud müokardiinfarkt või südamepuudulikkus. Neid ravimeid soovitatakse praegu kasutada eakatel.

Sisemise sümpatomimeetilise aktiivsusega B-blokaatoritel (näiteks pindoloolil) ei ole kõrvaltoimeid vere lipiididele ja neil on väiksem tõenäosus raske bradükardia tekkeks.

B-blokaatoritele on iseloomulik KNS-i häirete ilmnemine kõrvaltoimetena (unehäired, nõrkus, letargia) ja depressiooni teke. Nadololil on KNS-ile kõige väiksem mõju ja see on parim ravim selliste kõrvaltoimete ennetamise seisukohast. B-blokaatorid on vastunäidustatud II ja III astme atrioventrikulaarse blokaadi, bronhiaalastma ja siinussõlme nõrkuse sündroomi korral.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kaltsiumikanali blokaatorid

Dihüdropüridiinid on tugevad perifeersed vasodilataatorid ja alandavad vererõhku, vähendades perifeerset veresoonte resistentsust; mõnikord võivad need põhjustada reflekstahhükardiat. Mittedihüdropüridiinid (verapamiil ja diltiaseem) vähendavad südame löögisagedust, pärsivad atrioventrikulaarset juhtivust ja vähendavad kontraktiilsust; neid ravimeid ei tohi manustada II ja III astme atrioventrikulaarse blokaadi või vasaku vatsakese puudulikkusega patsientidele.

Kaltsiumikanali blokaatorid, mida kasutatakse hüpertensiooni raviks

Bensotiasepiini derivaadid

Diltiaseem lühitoimeline	60–180,2 korda päevas	Peavalu, higistamine, asteenia, näo punetus, turse, negatiivne inotroopne toime; võimalik maksafunktsiooni häire.	Vastunäidustatud südamepuudulikkuse korral, mis on tingitud süstoolsest düsfunktsioonist, siinussõlme nõrkuse sündroomist või 11-kraadisest või kõrgemast atrioventrikulaarsest blokaadist.
Diltiaseemi aeglase vabanemisega	120–360,1 korda päevas

Difenüülalküülamiini derivaadid

Verapamiil	40–120, 3 korda päevas	Sama mis bensotiasepiini derivaatide puhul, pluss kõhukinnisus	Sama mis bensotiasepiini derivaatide puhul
Verapamiili pikatoimeline	120–480,1 korda päevas

Dihüdropüridiinid

Amlodipiin	2,5–10,1 korda päevas	Higistamine, näo punetus, peavalu, nõrkus, iiveldus, südamepekslemine, jalgade turse, tahhükardia	Vastunäidustatud südamepuudulikkuse korral, välja arvatud võimalik amlodipiin. Lühiajalise nifedipiini kasutamine võib olla seotud müokardiinfarkti suurema esinemissagedusega
Felodipiin	2,5–20,1 korda päevas
Isradipiin	2,5–10,2 korda päevas
Nikardipiin	20–40,3 korda päevas
Nikardipiini aeglase vabanemisega	30–60,2 korda päevas
Pikaajalise vabanemisega nifedipiin	30–90,1 korda päevas
Nisoldipiin	10–60,1 korda päevas

Hüpertensiooni ravis kasutatakse pikatoimelist nifedipiini, verapamiili ja diltiaseemi, kuid lühitoimelised nifedipiin ja diltiaseem on seotud müokardiinfarkti suurenenud riskiga ja neid ei soovitata.

Stenokardia ja bronhoobstruktiivse sündroomi, koronaarspasmi ja Raynaud' tõvega patsientidel on kaltsiumikanali blokaatorid eelistatavamad beetablokaatoritele.

[ 15 ], [ 16 ]

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid

Selle rühma ravimid alandavad vererõhku, mõjutades angiotensiin I muundumist angiotensiin II-ks ja pärssides bradükiniini vabanemist, vähendades seeläbi perifeerset veresoonte resistentsust ilma reflekstahhükardia tekketa. Need ravimid alandavad vererõhku paljudel arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel, vähendades plasma reniini aktiivsust. Kuna neil ravimitel on nefroprotektiivne toime, on need muutumas suhkurtõve ravis eelistatud ravimiteks ja on eelistatumad neegrid rassi esindajatele.

Kõige sagedasem kõrvaltoime on kuiv, ärritav köha, kuid kõige tõsisem on angioödeem. Kui see tekib orofarünksis, võib see olla eluohtlik. Angioödeem on sagedasem suitsetajatel ja neegrite rassi esindajatel. AKE inhibiitorid võivad suurendada seerumi kreatiniini ja kaaliumi taset, eriti kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel ja neil, kes võtavad kaaliumi säästvaid diureetikume, kaaliumilisandeid ja MSPVA-sid. AKE inhibiitorid põhjustavad erektsioonihäireid harvemini kui teised antihüpertensiivsed ravimid. Selle rühma ravimid on raseduse ajal vastunäidustatud. Neeruhaigusega patsientidel tuleb seerumi kaaliumi ja kreatiniini taset jälgida vähemalt üks kord iga 3 kuu tagant. Neerukahjustusega (seerumi kreatiniin >123,6 μmol/l) patsiendid, kes saavad AKE inhibiitoreid, taluvad tavaliselt seerumi kreatiniini 30–35% suurenemist algtasemest. AKE inhibiitorid võivad põhjustada ägedat neerupuudulikkust patsientidel, kellel on hüpovoleemia või raske südamepuudulikkus, raske kahepoolne neeruarteri stenoos või üksiku neeru neeruarteri raske stenoos.

AKE inhibiitorid

Benasepriil	5–40,1 korda päevas
Kaptopriil	12,5–150,2 korda päevas
Enalapriil	2,5–40,1 korda päevas
Fosinopriil	10–80,1 korda päevas
Lisinopriil	5–40,1 korda päevas
Moeksipriil	7,5–60,1 korda päevas
Hinapril	5–80,1 korda päevas
Ramipriil	1,25–20,1 korda päevas
Trandolapriil	1–4,1 korda päevas

AKE inhibiitorite kõrvaltoimed

Lööve, köha, angioödeem, hüperkaleemia (eriti neerupuudulikkusega patsientidel või MSPVA-sid, kaaliumi säästvaid diureetikume või kaaliumipreparaate võtvatel patsientidel), maitsetundlikkuse häired, pöörduv äge neerupuudulikkus, kui ühepoolne või kahepoolne neeruarteri stenoos viib neerufunktsiooni häireni; proteinuuria (mõnikord, kui ravimeid määratakse soovitatud annustes), neutropeenia (harva), arteriaalne hüpotensioon ravi alguses (peamiselt patsientidel, kellel on kõrge plasma reniini aktiivsus või hüpovoleemia diureetikumide kasutamise või muude põhjuste tõttu).

*Kõik AKE inhibiitorid ja angiotensiin II retseptori blokaatorid on raseduse ajal vastunäidustatud (tõendusaste C esimesel trimestril; tõendusaste D teisel ja kolmandal trimestril).

Tiasiiddiureetikumid tugevdavad AKE inhibiitorite hüpotensiivset toimet rohkem kui teised antihüpertensiivsete ravimite klassid.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Angiotensiin II retseptori blokaatorid

Selle rühma ravimid blokeerivad angiotensiin II retseptoreid ja seega interakteeruvad reniini-angiotensiini süsteemiga.

Angiotensiin II retseptori blokaatorid

Kandesartaan	8–32,1 korda päevas
Eprosartaan	400–1200, üks kord päevas
Ibesartaan	75–300,1 korda päevas
Losartaan	25–100,1 korda päevas
Olmesartaanmedoksomiil	20–40,1 korda päevas
Telmisartaan	20–80,1 korda päevas
Valsartaan	80–320,1 korda päevas

Angiotensiin II retseptori blokaatorite kõrvaltoimed

Suurenenud higistamine, angioödeem (väga harv), AKE inhibiitorite teatav mõju neerufunktsioonile (välja arvatud proteinuuria ja neutropeenia), seerumi kaaliumisisaldusele ja vererõhule on teoreetiliselt võimalik.

Angiotensiin II retseptori blokaatorid ja AKE inhibiitorid on võrdselt efektiivsed antihüpertensiivsed ained. Angiotensiin II retseptori blokaatoritel võib olla täiendav toime, blokeerides kudede AKE-d. Mõlemal klassil on sarnane kasulik toime I tüüpi diabeedist tingitud vasaku vatsakese puudulikkuse või nefropaatiaga patsientidele. Angiotensiin II retseptori blokaatorite kasutamine koos AKE inhibiitorite või beetablokaatoritega vähendab südamepuudulikkusega patsientide hospitaliseerimiste arvu. Angiotensiin II retseptori blokaatoreid võib ohutult kasutada alla 60-aastastel patsientidel, kelle seerumi kreatiniinisisaldus on < 264,9 μmol/l.

Kõrvaltoimete risk on väike; angioödeemi teke on võimalik palju harvemini kui AKE inhibiitorite kasutamisel. Ettevaatusabinõud angiotensiin II retseptori blokaatorite määramisel renovaskulaarse hüpertensiooni, hüpovoleemia ja raske südamepuudulikkusega patsientidele on samad, mis AKE inhibiitorite puhul. Angiotensiin II retseptori blokaatorid on raseduse ajal vastunäidustatud.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Adrenergilisi retseptoreid mõjutavad ravimid

Sellesse ravimiklassi kuuluvad tsentraalselt toimivad α-agonistid, postsünaptilised α-blokaatorid ja perifeerselt toimivad adrenergilised blokaatorid.

A-agonistid (näiteks metüüldopa, klonidiin, guanabens, guanfatsiin) stimuleerivad ajutüve α-adrenergilisi retseptoreid ja vähendavad sümpaatilist närvisüsteemi aktiivsust, alandades vererõhku. Kuna nad toimivad tsentraalselt, võivad nad põhjustada unisust, letargiat ja depressiooni suuremal määral kui teised ravimiklassid; neid ei kasutata tänapäeval laialdaselt. Klonidiini võib manustada plaastrina (transdermaalselt) üks kord nädalas. See võib olla kasulik patsientidele, kellega on raske ühendust saada (nt dementsusega patsiendid).

Postsünaptilisi alfablokaatoreid (nt prasosiin, terasosiin, doksasosiin) ei kasutata enam hüpertensiooni baasraviks, kuna kogemused ei näita kasulikku mõju suremusele. Lisaks suurendab doksasosiin, manustatuna üksi või koos muude antihüpertensiivsete ravimitega peale diureetikumide, südamepuudulikkuse riski.

Perifeersed adrenergiliste retseptorite blokaatorid (nt reserpiin, guanetidiin, guanadreel) puhastavad koe norepinefriini retseptoreid. Reserpiin puhastab ajust ka norepinefriini ja serotoniini. Guanetidiin ja guanadreel blokeerivad närvisünapsis sümpaatilist ülekannet. Guanetidiin on üldiselt efektiivne, kuid selle annuseid on väga raske tiitrida, seega kasutatakse seda harva. Guanadreel on lühema toimeajaga ravim ja sellel on mõningaid kõrvaltoimeid. Kõiki sellesse rühma kuuluvaid ravimeid ei soovitata tavaliselt esmaseks raviks; neid kasutatakse vajadusel kolmanda või neljanda ravimina.

A-blokaatorid

Doksasosiin	1–16,1 korda päevas	Esimese annuse sünkoop, ortostaatiline hüpotensioon, nõrkus, südamepekslemine, peavalu	Eakatel tuleb ortostaatilise hüpotensiooni tõttu kasutada ettevaatusega. Vähendab healoomulise eesnäärme hüperplaasia sümptomeid.
Prasosiin	1–10,2 korda päevas
Terasosiin	1–20,1 korda päevas

Perifeersed adrenergilised blokaatorid

Guanadrellsulfaat	5–50,2 korda päevas	Kõhulahtisus, seksuaalfunktsiooni häired, ortostaatiline hüpotensioon (guanadrellsulfaadi ja guanetidiini puhul), letargia, ninakinnisus, depressioon, peptilise haavandi ägenemine rauwolfia alkaloidide või reserpiini võtmise ajal	Reserpiin on vastunäidustatud depressiooni anamneesiga patsientidele. Seda määratakse ettevaatusega seedetrakti haavandi anamneesiga patsientidele. Guanadrellsulfaati ja guanetidiini kasutatakse ettevaatusega ortostaatilise hüpotensiooni ohu tõttu.
Guanetidiin	10–50,1 korda päevas
Rauwolfia alkaloidid	50–100,1 korda päevas
Reserpiin	0,05–0,25,1 korda

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Otsesed vasodilataatorid

Need ravimid (sh minoksidiil ja hüdralasiin) toimivad veresoontele otse, sõltumatult autonoomsest närvisüsteemist. Minoksidiil on hüdralasiinist efektiivsem, kuid sellel on rohkem kõrvaltoimeid, sealhulgas naatriumi- ja veepeetus ning hüpertrichoos, mis on eriti häiriv naistele. Minoksidiil peaks olema reservravim raske, ravile allumatu hüpertensiooni korral. Hüdralasiini määratakse raseduse ajal (sh preeklampsia korral) ja täiendava antihüpertensiivse ravimina. Hüdralasiini suurte annuste (> 300 mg/päevas) pikaajaline kasutamine on seotud ravimist põhjustatud luupuse sündroomi tekkega, mis kaob pärast ravimi ärajätmist.

Arteriaalse hüpertensiooni korral on ette nähtud otsesed vasodilataatorid

Ettevalmistus	Annus, mg	Võimalikud kõrvaltoimed	Kommentaarid
Hüdralasiin	10–50,4 korda päevas	Positiivne tuumavastaste antikehade test, ravimist põhjustatud luupus (soovitatud annuste korral haruldane) Naatriumi- ja veepeetus, hüpertrichoos, uute või olemasolevate eritiste teke pleuraõõnes ja perikardiõõnes	Teiste vasodilataatorite vasodilateeriva toime tugevnemine Reservravim raske refraktaarse arteriaalse hüpertensiooni korral
Minoksidiil	1,25–40,2 korda päevas

"Mõlemad ravimid võivad põhjustada peavalu, tahhükardiat, vedelikupeetust ja provotseerida stenokardiat südame isheemiatõvega patsientidel."

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]