Ravimid, mis parandavad südame elektrolüütide ja energia ainevahetust

Südamerakkude ja kogu organi häiritud põhiomaduste kiireloomulise korrigeerimise probleem on väga keeruline ülesanne ja sellele pole veel leitud usaldusväärset lahendust.

Nagu teada, tarbib terve süda suhteliselt vähe glükoosi (umbes 30% energiavarustusest) ning peamised energiaallikad on vabad rasvhapped (FFA) ja vere laktaat. Need allikad ei ole hüpoksilistes tingimustes kõige ökonoomsemad, samas kui just nendes tingimustes suureneb laktaadi sisaldus veres märkimisväärselt ning sümpatoadrenaalse süsteemi pinge šoki ja müokardiinfarkti korral viib FFA väljendunud mobiliseerimiseni intensiivse lipolüüsi (mida aktiveerivad CA ja AKTH) tõttu rasvkoe adipotsüütides. Seega aitab laktaadi ja FFA kontsentratsiooni oluline suurenemine veres kaasa nende suuremale ekstraheerimisele müokardi poolt ja nende allikate domineerimisele glükoosi üle üldises lõplikus oksüdatsioonirajas. Lisaks kulub südame enda väike glükogeenivaru kiiresti ära. Pika ahelaga rasvhapetel on ka kahjustav detergentne toime südamekiudude ja organellide membraanidele, mis summeerib membraanilipiidide peroksüdatsiooni negatiivset mõju.

Seega on energiametabolismi parandamise üheks ülesandeks rasvkoes lipolüüsi pärssimine (osaliselt saavutatakse see stressikaitsevahendite abil) ja hüpoksilistes tingimustes südamele produktiivsema glükoosil põhineva energiametabolismi "peale surumine" (ATP väljund tarbitud O2 ühiku kohta on 15-20% kõrgem). Kuna glükoosil on müokardi läbitungimise lävi, tuleks seda manustada koos insuliiniga. Viimane aeglustab ka müokardi valkude lagunemist ja soodustab nende resünteesi. Neerupuudulikkuse puudumisel lisatakse glükoosilahusele koos insuliiniga kaaliumkloriidi, kuna erineva tekkepõhjusega AHF korral (üldine hüpoksia, pikaajaline hüpotensioon, südameseiskusjärgne seisund, müokardiinfarkt jne) väheneb müokardis K+ sisaldus, mis aitab oluliselt kaasa arütmiate tekkele ja vähendab tolerantsi glükosiidide ja teiste inotroopsete ainete suhtes. Glükoosi-insuliini-kaaliumi ("repolariseeriva") lahuse kasutamise pakkus välja G. Labori (1970) ja see on muutunud väga laialt levinuks, sealhulgas kardiogeense šoki korral ja selle ennetamiseks. Massiivne glükoosikoormus viiakse läbi 30% lahuse abil (soodsam kui 40%, kuid võib põhjustada flebiiti) annuses 500 ml kaks korda päevas kiirusega umbes 50 ml/h. 1 liitrile glükoosilahusele lisatakse 50–100 Ü insuliini ja 80–100 mEq kaaliumi; infusioonid viiakse läbi EKG kontrolli all. Võimaliku kaaliumi üledoosi vältimiseks peaks olema valmis selle antagonist kaltsiumkloriid. Mõnikord muudetakse repolariseeriva lahuse koostist insuliini ja kaaliumi jaoks veidi. Repolariseeriva lahuse infusioon põhjustab kiiresti südame glükoosiekstraktsiooni 2–3-kordset suurenemist, K+ defitsiidi kõrvaldamist müokardis, lipolüüsi ja vabade rasvhapete imendumise pärssimist südames ning nende veretaseme langust madalale tasemele. Vabade rasvhapete spektri muutuste (arahhidoonhappe osakaalu suurenemine ja linoolhappe sisalduse vähenemine, mis pärsib prostatsükliini sünteesi) tagajärjel suureneb veres trombotsüütide agregatsiooni pärssiva prostatsükliini kontsentratsioon. Märgitakse, et repolariseeriva lahuse 48-tunnine kasutamine mitmes annuses aitab vähendada müokardi nekroosi fookuse suurust, suurendab südame elektrilist stabiilsust, mille tulemusena väheneb ventrikulaarsete arütmiate sagedus ja raskusaste, samuti valusündroomi taastekke episoodide arv ja patsientide suremus ägedas perioodis.

Glükoosi-insuliini-kaaliumi lahuse kasutamine on praegu kliinikus kõige kättesaadavam ja kõige paremini testitud meetod südame energiametabolismi korrigeerimiseks ja rakusisese kaaliumivaru täiendamiseks. Veelgi suuremat huvi pakub kriitilisel perioodil makroergiliste ühendite kasutamine. Kreatiinfosfaat, mis on ilmselt makroergilise fosfori sideme transpordivorm intra- ja ekstramitokondriaalse ADP vahel, on end katsetes ja kliinilises praktikas hästi tõestanud (seni vähestes vaatlustes). Kuigi südamekiududesse tungiva eksogeense kreatiinfosfaadi hulga usaldusväärseid mõõtmisi pole läbi viidud (eksogeenne ATP praktiliselt rakkudesse ei sisene), näitab empiiriline kogemus aine soodsat mõju müokardiinfarkti kulule, suurusele ja tulemusele. Vajalik on kreatiinfosfaadi korduv intravenoosne manustamine suurtes annustes (umbes 8-10 g süsti kohta). Kuigi kreatiinfosfaadi optimaalset kasutamise režiimi pole veel välja töötatud, peetakse seda südame energiadefitsiidi korrigeerimise meetodit ägeda südamepuudulikkuse korral paljulubavaks ("Kreatiinfosfaat", 1987).

Hapnikravi kasutamine AHF-i keerulises ravis on iseenesestmõistetav, kuid selle käsitlemine jääb käesoleva peatüki raamidest välja.

Patsiendi eemaldamine erineva tekkepõhjusega ägeda südamepuudulikkuse ja kardiogeense šoki seisundist on ajutine terapeutiline edu, kui seda ei tagata ägeda südamepuudulikkuse põhjuse kõrvaldamise ja varajase taastusraviga. Põhjuse kõrvaldamine on muidugi peamine garantii ägeda südamepuudulikkuse retsidiivide vastu, sealhulgas farmakoterapeutiline lähenemine, mille eesmärk on värskelt moodustunud trombi lüüsimine (streptokinaas, streptodekaas, urokinaas, fibrinolüsiin). Siinkohal on asjakohane hinnata olemasolevaid farmakoloogilise taastusravi lähenemisviise. Nagu teada, toimub pöörduvate patoloogiliste nihetega kudede (südames - need on peamiselt nekroosiga piiritsooni rakud, samuti nõrgenenud lihaste nn terved piirkonnad) morfoloogilise ja funktsionaalse taastamise protsess, spetsiifilise koe regenereerimine või nekrootiliste fookuste asendamine armiga biokeemiliselt tingimata nukleiinhapete ja erinevat tüüpi valkude primaarse sünteesi kaudu. Seetõttu kasutatakse taastusravi farmakoteraapia vahenditena ravimeid, mis aktiveerivad DNA ja RNA biosünteesi koos järgneva struktuursete ja funktsionaalsete valkude, ensüümide, membraanfosfolipiidide ja muude asendamist vajavate rakuliste elementide paljunemisega.

Allpool on toodud vahendid - müokardi, maksa ja teiste organite taastumis- ja reparatiivsete protsesside stimulaatorid, mida kasutatakse vahetul rehabilitatsiooniperioodil:

• DNA ja RNA aluste biosünteesis kasutatavate puriini (riboksin või inosiin G) ja pürimidiini (kaaliumoraat) nukleotiidide biokeemilised eelkäijad ning makroergide (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP) kogu summa biosünteesis kasutatavad prekursorid; riboksiini parenteraalne kasutamine ägeda südamepuudulikkuse perioodil, ägeda maksafunktsiooni häire korral rakkude energeetilise seisundi parandamiseks nõuab täiendavat põhjendust ja optimaalse manustamisrežiimi väljatöötamist;
• multivitamiinid, mis sisaldavad plastmetabolismi vitamiine (näiteks "aerovit") ja mikroelemente mõõdukates annustes enteraalse toitumise algusega; üksikute vitamiinide parenteraalne manustamine ägeda perioodi jooksul on ohtlik ja ei lahenda vitamiinide tasakaalu säilitamise probleemi;
• Täisväärtuslik toitumine energia koostise (kalorite), aminohapete ja asendamatute rasvhapete komplekti poolest; kõik taastavad biosünteesid on väga energiamahukad protsessid ning kalorite ja koostise poolest piisav toitumine (enteraalne või parenteraalne) on vajalik tingimus. Südames reparatiivsete protsesside stimuleerimiseks pole veel loodud spetsiifilisi vahendeid, kuigi selles suunas tehakse uuringuid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]