^

Tervis

A
A
A

Reumatoidartriit: ravi

 
, Meditsiiniline toimetaja
Viimati vaadatud: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.

Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.

Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

Reumatoidartriidi ravi teostab reumatoloog, kuna arsti järelevalve all olevate patsientide funktsionaalne seisund on parem ja tänapäevaste reumatoidartriidi farmakoteraapia meetodite kasutamine nõuab eriteadmisi. Patsiente on vaja teavitada haiguse olemusest ja kasutatavate ravimite kõrvaltoimetest. Sobivate sümptomite ilmnemisel peaks patsient viivitamatult ravimi võtmise lõpetama ja pöörduma arsti poole.

Ravi valimisel on vaja arvestada halva prognoosi riskitegureid ja sümptomite ilmnemise ja DMARD-ide alguse vahelise perioodi kestust.

Ebasoodsa prognoosi teguriteks, mis vajavad aktiivsemat ravi, peetakse järgmisi tegureid:

  • RF ja anti-CCL antikehade seropositiivsus haiguse alguses.
  • Kõrge põletikuline aktiivsus.
  • Paljude liigeste kaasamine patoloogilisse protsessi.
  • Liigesteväliste ilmingute teke.
  • Suurenenud ESR ja CRP tase.
  • Spetsiifiliste HLA DR alleelide tuvastamine (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
  • Liigeste erosioonide tuvastamine haiguse alguses.
  • Haiguse algus noores või vanemas eas.
  • Halvad sotsiaalmajanduslikud elutingimused.

Kui haigus kestab kauem kui 6 kuud, peaks ravi olema aktiivsem. Kui tuvastatakse ebasoodsa prognoosi riskifaktorid, on valitud raviks metotreksaat (algannus 7,5 mg nädalas), mille annust suurendatakse kiiresti (umbes 3 kuu jooksul) 20–25 mg-ni nädalas.

Reumatoidartriidi ravi efektiivsust hinnatakse standardiseeritud indeksite abil, näiteks Ameerika Reumatoloogiakolledži parenduskriteeriumid, DAS28 indeksi dünaamika (iga 3 kuu tagant, Euroopa Reumavastase Liiga soovitused), patsiendi funktsionaalne võimekus (HAQ) (iga 6 kuu tagant), liigeste hävimise progresseerumine radiograafia järgi Sharpi või Larseni meetodite abil (igal aastal).

Praegu peetakse reumatoidartriidi ravi efektiivseks, kui see võimaldab saavutada vähemalt ACR70 taseme kliinilist paranemist või remissiooni.

Ameerika Reumatoloogiakolledži kriteeriumide kohaselt paranemise hindamiseks tuleks arvestada järgmisega.

Valulike liigeste arv (sünoviidi raskusaste määratakse valulike liigeste arvu ja valulike ning paistes liigeste arvu loendamise teel).

  • Paistes liigeste arv (sünoviidi raskusaste määratakse valulike liigeste arvu ja valulike ning paistes liigeste arvu loendamisega).
  • Üldine aktiivsus (arsti sõnul).
  • Üldine aktiivsus (patsiendi hinnangul) (patsient hindab aktiivsust visuaalse analoogskaala abil, kus äärmuspunktid on „täielik aktiivsuse puudumine” ja „maksimaalne võimalik aktiivsus”).
  • Liigesevalu.
  • Puude hindamise küsimustik (HAQ).
  • ESR-i ja CRP taseme muutused.

ACR20, ACR50 ja ACR70 näitavad 20, 50 ja 70% paranemist vähemalt viies seitsmest loetletud näitajast (kahe esimese paranemist peetakse kohustuslikuks).

Reumatoidartriidi remissiooni omadused

Ameerika Reumatoloogiakolledži kriteeriumide kohaselt (kliiniline remissioon: viie järgmise kuue tunnuse püsimine vähemalt 2 kuud).

  • Hommikune jäikus vähem kui 15 minutit.
  • Ei mingit ebamugavust.
  • Liigesevalu pole.
  • Liikumisel liigestes valu ei esine.
  • Liigeste turset ei esine.
  • ESR naistel alla 50 mm/h ja meestel alla 20 mm/h.

Euroopa Reumavastase Liiga kriteeriumide kohaselt.

  • DAS28 indeksi väärtus on alla 2,6.

FDA kriteeriumide kohaselt.

  • Kliiniline remissioon vastavalt Ameerika Reumatoloogiakolledži kriteeriumidele ja liigeste hävimise progresseerumise puudumine radioloogiliste tunnuste järgi (vastavalt Larseni või Sharpi indeksile) 6 kuu jooksul ilma DMARD-e võtmata (remissioon).
  • Kliiniline remissioon vastavalt Ameerika Reumatoloogiakolledži kriteeriumidele ja liigeste hävimise progresseerumise puudumine radioloogiliste tunnuste järgi (vastavalt Larseni või Sharpi indeksile) 6-kuulise ravi ajal DMARD-idega (täielik kliiniline remissioon).
  • ACR70 taseme paranemine vähemalt 6 järjestikuse kuu jooksul (kliiniline efekt).
  • Põletikuline aktiivsus korreleerub tavaliselt liigeste hävimise arenguga, kuid mõnedel patsientidel on standardsete DMARD-ravi taustal täheldatud liigeste erosiooniprotsessi progresseerumist isegi madala põletikulise aktiivsuse korral ja isegi kliinilise remissiooni perioodil.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Näidustused haiglaraviks

Patsiendid hospitaliseeritakse reumatoloogiaosakonnas järgmistel juhtudel.

  • Diagnoosi selgitamiseks ja prognoosi hindamiseks.
  • DMARD-ide valikuks haiguse alguses ja kogu selle vältel.
  • RA ägenemise korral.
  • RA raskete süsteemsete ilmingute tekkes.
  • Kaasuva haiguse, septilise artriidi või muude haiguse või ravimteraapia raskete tüsistuste korral.

Millised on reumatoidartriidi ravi eesmärgid?

  • Artriidi sümptomite ja ekstraartikulaarsete ilmingute pärssimine.
  • Liigeste hävimise, düsfunktsiooni ja deformatsiooni ennetamine.
  • Patsientide elukvaliteedi säilitamine (parandamine).
  • Haiguse remissiooni saavutamine.
  • Kaasuvate haiguste tekkeriski vähendamine.
  • Oodatava eluea pikenemine (rahvastiku tasemele).

Reumatoidartriidi mittemedikamentoosne ravi

Reumatoidartriidi ravi põhineb multidistsiplinaarsel lähenemisel, mis põhineb mittefarmakoloogiliste ja farmakoloogiliste meetodite kasutamisel, kaasates teiste meditsiinierialade spetsialiste (ortopeedid, füsioterapeudid, kardioloogid, neuroloogid, psühholoogid jne).

Tõsiste liigesdeformatsioonide puudumisel jätkavad patsiendid töötamist, kuid märkimisväärne füüsiline aktiivsus on vastunäidustatud. Patsiendid peaksid vältima tegureid, mis võivad potentsiaalselt provotseerida haiguse ägenemist (vahepealsed infektsioonid, stress jne). Soovitatav on suitsetamisest loobuda ja piirata alkoholi tarbimist.

Ideaalse kehakaalu säilitamine aitab vähendada liigeste koormust ning vähendada suremuse ja osteoporoosi riski. Selleks peate järgima tasakaalustatud toitumist, sealhulgas toitu, milles on palju polüküllastumata rasvhappeid (kalaõli, oliiviõli), puuvilju ja köögivilju. Nende toodete söömine vähendab potentsiaalselt põletiku intensiivsust.

Patsientide haridusprogrammid (motoorse aktiivsuse stereotüübi muutmine) on väga olulised. Füsioteraapia, spetsiaalsed harjutused (1-2 korda nädalas), mille eesmärk on tugevdada lihasjõudu, füsioterapeutilised meetodid (mõõduka RA aktiivsusega). Ortopeedilised meetodid on suunatud emakakaela lülisamba tüüpiliste liigeste deformatsioonide ja ebastabiilsuse ennetamisele ja korrigeerimisele.

Reumatoidartriidi sanatooriumi- ja spaaravi on soovitatav ainult minimaalse RA aktiivsusega või remissioonis olevatele patsientidele.

Kogu haiguse perioodi vältel on vajalik aktiivne ennetamine ja kaasuvate haiguste, eelkõige südame-veresoonkonna patoloogia ravi.

Eriti tuleb rõhutada, et reumatoidartriidi ravimivabal ravil on mõõdukas ja lühiajaline toime. Mõju haiguse progresseerumisele ei ole tõestatud. Kirjeldatud meetmed suurendavad sümptomaatilise ravi efektiivsust ja aitavad korrigeerida püsivaid liigesdeformatsioone.

Reumatoidartriidi ravimite ravi

Viimastel aastakümnetel on toimunud märkimisväärne edasiminek RA tekke patogeneetiliste mehhanismide dešifreerimisel. Pole juhus, et seda haigust peetakse inimeste krooniliste põletikuliste haiguste omamoodi mudeliks. RA uurimine on omandamas üldist meditsiinilist tähtsust, kuna see loob eeldused paljude teiste inimeste haiguste (ateroskleroos, II tüüpi suhkurtõbi, osteoporoos) farmakoteraapia täiustamiseks, mille areng on samuti seotud kroonilise põletikuga.

Reumatoidartriidi medikamentoosse ravi põhimõtteliselt uueks suunaks on saanud "võimaluste akna" kontseptsiooni kujunemine. Võimaluste aken on ajavahemik haiguse alguses, mil ravi DMARD-idega annab maksimaalse põletikuvastase ja destruktiivse toime ning parandab prognoosi.

On kindlaks tehtud, et patsientidel, kes alustasid DMARD-ravi varakult, ei ole suurenenud enneaegse surma risk, erinevalt RA patsientidest, kes DMARD-ravi ei saanud. Raske RA-ga patsientide, keda haiguse alguses DMARD-ravitakse, prognoos on sama, mis patsientidel, kellel haiguse kulg on soodsam. Tähelepanuväärne on see, et ravi DMARD-ide ja eriti TNF-α inhibiitoritega võib oluliselt vähendada kardiovaskulaarsetest põhjustest tingitud suremust ning aeglustada osteoporoosi arengut, mis viib luumurdudeni.

Reumatoidartriidi raviks kasutatakse järgmisi ravimirühmi.

  • NNPV:
    • mitteselektiivne;
    • valikuline.
  • Glükokortikosteroidid.
  • BPVP.
  • Sünteetilised narkootikumid.
  • Bioloogilised preparaadid.

Ravi aluseks peetakse ravimteraapiat DMARD-idega. Reumatoidartriidi ravi tuleb alustada võimalikult varakult, eelistatavalt esimese 3 kuu jooksul alates haiguse algusest. Teraapia peaks olema võimalikult aktiivne ja paindlik, vajadusel muutes raviskeemi sõltuvalt kliiniliste sümptomite dünaamikast ja põletiku laboratoorsetest tunnustest. DMARD-ide valimisel on vaja arvestada riskiteguritega.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

Mittesteroidsetel põletikuvastastel ravimitel on otsene põletikuvastane toime.

MSPVA-de väljakirjutamise eesmärk RA korral on leevendada haiguse sümptomeid (valu, jäikus, liigeste turse). MSPVA-d ei mõjuta põletiku aktiivsust ega ole võimelised mõjutama haiguse kulgu ega liigeste hävimise progresseerumist. Sellest hoolimata peetakse MSPVA-sid RA sümptomaatilise ravi peamiseks vahendiks ja esmavaliku ravimiks koos DMARD-idega.

Reumatoidartriidi ravi MSPVA-dega tuleb kombineerida DMARD-ide manustamisega, kuna remissiooni tekke sagedus MSPVA-de monoteraapia korral on oluliselt madalam kui mis tahes DMARD-ravi korral.

Glükokortikoidid

Madala annusega kortikosteroidide (prednisoloon <10 mg/päevas) kasutamine võimaldab tõhusalt kontrollida liigesepõletikuga seotud RA kliinilisi ilminguid. Varajane reumatoidartriidi ravi glükokortikosteroididega (kombinatsioonis DMARD-idega) annab selgema kliinilise efekti (vastavalt Ameerika Reumatoloogiakolledži kriteeriumidele) ja viib sagedamini stabiilse remissiooni tekkeni kui DMARD-ide monoteraapia. GC-d võivad potentsiaalselt suurendada DMARD-ide toimet liigeste hävimise progresseerumise aeglustamisel varajases RA-s. Lisaks püsib GC-de toime ka pärast nende kasutamise lõpetamist.

Reumatoidartriidi korral ei tohiks glükokortikosteroide kasutada monoteraapiana. Neid tuleks kasutada kombinatsioonis DMARD-idega. Spetsiifiliste näidustuste puudumisel ei tohiks glükokortikosteroidi annus ületada 10 mg/päevas (prednisoloonina).

RA-le GC-de määramisel tuleb meeles pidada, et nende kasutamine põhjustab suure hulga kõrvaltoimete teket. Kõrvaltoimeid täheldatakse sagedamini ravimite ebapiisava kasutamise korral (suurte annuste pikaajaline kasutamine). Tuleb meeles pidada, et mõned kõrvaltoimed (näiteks seedetrakti, peenise ja teiste organite raske kahjustus) esinevad harvemini kui MSPVA-de ja MSPVA-dega ravimisel. Lisaks on välja töötatud tõhusad ennetavad meetmed mõnede soovimatute kõrvaltoimete (näiteks glükokortikoidse osteoporoosi) vältimiseks.

Näidustused GC madalate annuste kasutamiseks.

  • Liigesepõletiku pärssimine enne DMARD-ide (sillaravi) toime algust.
  • Liigesepõletiku pärssimine haiguse ägenemise või DMARD-ravi tüsistuste tekkimise ajal.
  • MSPVA-de ja DMARD-ide ebaefektiivsus.
  • MSPVA-de kasutamise vastunäidustused (näiteks eakatel inimestel, kellel on anamneesis haavandid ja/või maksafunktsiooni häired).
  • Remissiooni saavutamine teatud tüüpi RA korral (näiteks eakatel esineva seronegatiivse RA korral, mis sarnaneb polümüalgia reumaatikaga).

RA raskete süsteemsete ilmingute (eksudatiivne serosiit, hemolüütiline aneemia, naha vaskuliit, palavik jne), samuti haiguse erivormide (Felty sündroom, Stilli sündroom täiskasvanutel) raviks kasutatakse GC keskmisi ja suuri suukaudseid annuseid (15 mg päevas või rohkem, tavaliselt 30–40 mg päevas prednisoloonina). Ravi kestus määratakse sümptomite pärssimiseks vajaliku aja järgi. Ravikuur on tavaliselt 4–6 nädalat, mille järel annust järk-järgult vähendatakse ja minnakse üle ravile GC väikeste annustega.

GC rutiinne kasutamine RA korral ei ole soovitatav. Selle rühma ravimeid peaks määrama reumatoloog.

GC pulssravi kasutatakse RA raskete süsteemsete ilmingutega patsientidel. See meetod võimaldab saavutada liigesepõletiku aktiivsuse kiiret (24 tunni jooksul), kuid lühiajalist pärssimist.

Kuna GC pulssravi positiivset mõju liigeste hävimise progresseerumisele ja prognoosile ei ole tõestatud, ei ole nende kasutamine (ilma eriliste näidustusteta) soovitatav.

GC lokaalne (intraartikulaarne) manustamine koos DMARD-idega pärsib tõhusalt liigesepõletikku haiguse alguses või protsessi ägenemise ajal, kuid ei mõjuta liigesekahjustuste progresseerumist. Kohaliku ravi läbiviimisel tuleks järgida üldisi soovitusi.

Bioloogiline teraapia

Püsiva ja/või erosioonilise artriidiga patsientidel tuleb reumatoidartriidi ravi DMARD-idega alustada võimalikult varakult (3 kuu jooksul alates haigussümptomite ilmnemisest), isegi kui nad ei vasta formaalselt RA (diferentseerumata artriidi) diagnostilistele kriteeriumidele. Varajane ravi DMARD-idega parandab patsiendi seisundit ja aeglustab liigeste hävimise progresseerumist. DMARD-ide hiline manustamine (3-6 kuud alates haiguse algusest) vähendab ioonteraapia efektiivsust. Mida pikem on haiguse kestus, seda madalam on DMARD-ide efektiivsus. Diferentseerumata artriidi korral vähendab metotreksaadi manustamine haiguse transformatsiooni riski lõplikuks RA-ks, eriti patsientidel, kelle veri sisaldab anti-CCP antikehi.

Ravi ajal on vaja haiguse aktiivsuse dünaamikat (DAS-indeks) hoolikalt hinnata vähemalt üks kord iga 3 kuu tagant. DMARD-ide õige valik sõltuvalt haiguse aktiivsusest suurendab oluliselt varajase RA ravi efektiivsust.

DMARD-ravi tuleks jätkata isegi siis, kui haiguse aktiivsus väheneb ja remissioon saavutatakse, kuna ravimi ärajätmine viib sageli haiguse ägenemiseni ja liigeste destruktiivsete muutuste progresseerumiseni. Remissiooni saavutamisel saab DMARD-i annust vähendada, kui see ei põhjusta ägenemist.

Reumatoidartriidi ravis kasutatavad peamised ravimid (esmavaliku ravimid) on metotreksaat, leflunomiid, sulfasalasiin ja hüdroksüklorokiin. Teisi DMARD-e (asatiopriin, tsüklosporiin, penitsillamiin, tsüklofosfamiid, klorambutsiil) kasutatakse harva, peamiselt kõrvaltoimete ja usaldusväärsete andmete puudumise tõttu nende mõju kohta liigesekahjustuse progresseerumisele. Nende kasutamise võimalikeks näidustusteks on teiste DMARD-ide ebaefektiivsus või vastunäidustused nende kasutamisele.

DMARD-ide efektiivsust ja toksilisust võivad mõjutada teised ravimid. Neid koostoimeid tuleb ravi manustamisel arvesse võtta.

Fertiilses eas naised, kes võtavad DMARD-e, peaksid kasutama rasestumisvastaseid vahendeid ja rasedust hoolikalt planeerima, kuna neid ravimeid tuleb raseduse ja imetamise ajal kasutada eriti ettevaatlikult.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reumatoidartriidi kombineeritud ravi DMARD-idega

Kasutatakse kolme peamist raviskeemi.

  • Monoteraapia, millele järgneb ühe või mitme DMARD-i manustamine (8–12 nädala jooksul), säilitades samal ajal protsessi aktiivsuse (annuse suurendamine).
  • Kombineeritud ravi koos järgneva üleminekuga monoteraapiale (3–12 kuu pärast), kui protsessi aktiivsus on alla surutud (astmeline vähendamine).
  • Kombineeritud ravi kogu haiguse vältel.
  • Metotreksaati peetakse kombineeritud ravi peamiseks ravimiks.

trusted-source[ 16 ], [ 17 ]

Bioloogilised ravimid

Hoolimata asjaolust, et ravi standardsete DMARD-idega kõige efektiivsemates ja talutavamates annustes alates haiguse varases staadiumis võib paljudel patsientidel parandada nii kohest (sümptomite leevendamine) kui ka kaugemat (puuderiski vähenemine) prognoosi, on RA ravi tulemused üldiselt mitterahuldavad. Reumatoidartriidi ravimisel standardsete DMARD-idega on teatud piirangud ja puudused. Nende hulka kuuluvad raskused DMARD-ide efektiivsuse ja toksilisuse ennustamisel, haiguse remissiooni saavutamise haruldane saavutamine (isegi varajase ravi korral) ja ägenemise teke pärast ravimi kasutamise lõpetamist. DMARD-ravi taustal võib liigeste hävimine progresseeruda, hoolimata haiguse põletikulise aktiivsuse vähenemisest ja isegi remissiooni tekkest. Need ravimid põhjustavad sageli kõrvaltoimeid, mis piiravad nende ravimite kasutamise võimalust annustes, mis on vajalikud stabiilse kliinilise efekti saavutamiseks.

See on tõsine stiimul RA farmakoteraapia lähenemisviiside täiustamiseks. Uued meetodid peaksid põhinema reumatoidse põletiku tekke põhimehhanismide tundmisel ja kaasaegsetel meditsiinitehnoloogiatel. Reumatoloogia viimase kümnendi kõige olulisemaks saavutuseks peetakse ravimite rühma kasutuselevõttu kliinilises praktikas, mida ühendab üldmõiste bioloogilised ained ("bioloogiad") või täpsemalt immuunvastuse bioloogilised modifitseerijad. Erinevalt traditsioonilistest DMARD-idest ja GC-dest, mida iseloomustab mittespetsiifiline põletikuvastane ja/või immunosupressiivne toime, on bioloogilistel ainetel selektiivsem toime põletikulise kaskaadi humoraalsetele ja rakulistele komponentidele.

Praegu kasutatakse edukalt kolme bioloogiliste ainete klassi kuuluvat registreeritud ravimit. Need on TNF-α inhibiitorid (infliksimab, adalimumab) ja B-rakkude aktivatsiooni inhibiitor (rituksimab). Neil on kõik DMARD-idele omased kasulikud omadused (põletikulise aktiivsuse pärssimine, liigeste hävimise pärssimine, võimalik remissiooni esilekutsumine), kuid toime ilmneb reeglina palju kiiremini (4 nädala jooksul ja mõnikord kohe pärast infusiooni) ja on palju väljendunud, sealhulgas seoses liigeste hävimise pärssimisega.

TNF-α inhibiitorite (infliksimab ja adalimumab) väljakirjutamise peamisteks näidustusteks peetakse metotreksaadi (nagu ka leflunomiidi) ebaefektiivsust (põletikulise aktiivsuse säilimist) või talumatust kõige efektiivsemas ja talutavamas annuses. On andmeid infliksimabi ja leflunomiidi kombineeritud ravi efektiivsuse kohta patsientidel, kellel leflunomiidi ionoteraapia ei ole piisavalt efektiivne, kuid need vajavad täiendavat kinnitamist. Eriti tuleb rõhutada, et hoolimata asjaolust, et kombineeritud ravi metotreksaadi ja TNF-α inhibiitoritega on väga efektiivne (võrreldes standardsete DMARD-idega), ei aita seda tüüpi ravi enam kui 30% patsientidest ja ainult 50% juhtudest on võimalik saavutada täielik või osaline remissioon. Lisaks kogevad RA-ga patsiendid pärast ravikuuri lõpetamist reeglina ägenemist. Kõik see kokkuvõttes, aga ka asjaolu, et TNF-α inhibiitorite kasutamine võib kaasa aidata raskete kõrvaltoimete (tuberkuloosi, oportunistlike infektsioonide ja muude haiguste lisamine) tekkele, oli aluseks rituksimabi kasutamisele RA ravis.

Reumatoidartriidi ravi sõltub teatud määral nii haiguse kestusest kui ka staadiumist, kuigi ravi eesmärgid ja üldpõhimõtted oluliselt ei erine.

Haiguse varases staadiumis (esimesed 3-6 kuud pärast artriidi sümptomite ilmnemist) ei tuvastata liigestes erosioone (enamikul patsientidest), samas kui kliinilise remissiooni tekkimise tõenäosus on suur. Üsna sageli ei ole patsientidel piisavalt RA kriteeriume ja haigus liigitatakse diferentseerumata artriidiks. Tuleb rõhutada, et diferentseerumata artriidiga patsientidel on spontaansete remissioonide (sümptomite kadumine ilma ravita) esinemissagedus kõrge (13-55%). Sellisel juhul on spontaanse remissiooni teke seotud anti-CCP antikehade puudumisega. Samal ajal on usaldusväärse varajase RA-ga patsientidel spontaansed remissioonid haruldased (10% juhtudest), samas kui selles patsientide rühmas ei tuvastata ka anti-CCP antikehi. Nagu juba märgitud, vähendab metotreksaadi manustamine anti-CCP-positiivse diferentseerumata artriidiga patsientidele oluliselt selle transformatsiooni riski usaldusväärseks RA-ks. On tõendeid, et varajase RA-ga patsientidel, kui tuvastatakse ebasoodsa prognoosi markerid, on soovitatav alustada ravi kombineeritud ravi määramisega metotreksaadi ja infliksimabiga.

Edasijõudnud staadiumi täheldatakse tavaliselt siis, kui haigus kestab kauem kui 12 kuud. Enamasti iseloomustab seda RA tüüpiline kliiniline pilt, liigeste erosiooniprotsessi järkjärguline areng ja funktsionaalsete häirete progresseerumine.

Valdav enamus patsiente vajab reumatoidartriidi pidevat ravi DMARD-ide efektiivsete annustega isegi haiguse madala aktiivsuse korral. Sageli on vaja DMARD-e vahetada, määrata reumatoidartriidi kombineeritud ravi, sh bioloogiliste ainete kasutamist. Ägenemiste vältimiseks võib uuesti välja kirjutada MSPVA-sid, süsteemseks ja lokaalseks kasutamiseks mõeldud kortikosteroide.

Hilise staadiumi ilminguid täheldatakse tavaliselt siis, kui haigus kestab kauem kui 5 aastat (mõnikord vähem). RA hilise staadiumi iseloomustab väikeste (röntgenstaadium III-IV) ja suurte liigeste märkimisväärne hävimine koos nende funktsioonide raske kahjustusega, tüsistuste teke (tunnelisündroomid, aseptiline luunekroos, sekundaarne amüloidoos). Sellisel juhul võib põletikuline aktiivsus taanduda. Püsiva liigeste deformatsiooni, mehaanilise valu tõttu suureneb ortopeediliste ja ortopeediliste meetodite roll RA ravis selles staadiumis. Patsiente tuleks regulaarselt uurida, et aktiivselt tuvastada haiguse tüsistusi (eriti sekundaarset amüloidoosi).

Patsienti on mõistlik pidada ravile resistentseks, kui ravi vähemalt kahe standardse DMARD-iga maksimaalsetes soovitatavates annustes (metotreksaat 15–20 mg nädalas, sulfasalasiin 2 g päevas, leflunomiid 20 mg päevas) oli ebaefektiivne (Ameerika Reumatoloogiakolledži kriteeriumide kohaselt ei täheldatud 20 ja 50% paranemist). Ebaefektiivsus võib olla primaarne ja sekundaarne (tekkida pärast rahuldava ravivastuse perioodi või ravimi korduval manustamisel). Resistentsuse ületamiseks kasutatakse kortikosteroidide väikeseid annuseid, kombineeritud ravi standardsete DMARD-ide ja bioloogiliste ainetega ning ebaefektiivsuse või vastunäidustuste avastamise korral kasutatakse teise rea DMARD-e.

trusted-source[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Felty sündroomi ravi

Felty sündroomi ravi efektiivsuse hindamiseks on välja töötatud spetsiaalsed kriteeriumid.

Hea ravi efektiivsuse kriteeriumid.

  • Granulotsüütide arvu suurenemine 2000/mm3 või rohkem.
  • Nakkuslike tüsistuste esinemissageduse vähenemine vähemalt 50%.
  • Nahahaavandite esinemissageduse vähenemine vähemalt 50%.

Felty sündroomi raviks kasutatavad peamised ravimid on parenteraalsed kullasoolad ja kui metotreksaat (leflunomiid ja tsüklosporiin) on ebaefektiivne. Nende kasutamise taktika on sama, mis teiste RA vormide puhul. Monoteraapia GC-ga (üle 30 mg päevas) viib ainult granulotsütopeenia ajutise korrektsioonini, mis kordub pärast ravimi annuse vähendamist, ja suurendab nakkuslike tüsistuste riski. Agranulotsütoosiga patsientidele määratakse pulssravi GC-ga vastavalt tavapärasele skeemile. On saadud andmeid granulotsüütide taseme kiire normaliseerumise kohta granulotsüütide-makrofaagide või granulotsüütide kolooniat stimuleerivate faktorite kasutamise taustal. Nende manustamisega kaasnevad aga kõrvaltoimed (leukotsütoklastiline vaskuliit, aneemia, trombotsütopeenia, luuvalu) ja RA ägenemised. Kõrvaltoimete riski vähendamiseks on soovitatav alustada ravi granulotsüütide-makrofaagide kolooniaid stimuleeriva faktori väikese annusega (3 mcg/kg päevas) koos lühikese GC-kuuriga (prednisoloon annuses 0,3–0,5 mg/kg). Raske neutropeenia korral (alla 0,2x109/l) viiakse granulotsüütide-makrofaagide kolooniaid stimuleeriva faktoriga ravi läbi pikka aega minimaalse efektiivse annusega, mis on vajalik neutrofiilide arvu säilitamiseks >1000/mm3.

Kuigi splenektoomia tulemusel korrektsioonid hematoloogilistele häiretele on kiired (mõne tunni jooksul), soovitatakse seda praegu ainult standardravile resistentsetele patsientidele. See on tingitud asjaolust, et veerand patsientidest kogeb korduvat granulotsütopeeniat ja 26–60%-l patsientidest korduvaid nakkuslikke tüsistusi.

Vereülekannet ei soovitata, välja arvatud väga raske kardiovaskulaarse riskiga seotud aneemia korral. Epoetiin beeta (erütropoetiini) efektiivsust ei ole tõestatud. Seda on soovitatav kasutada ainult enne operatsiooni (vajadusel).

Amüloidoosi ravi

On tõendeid tsüklofosfamiidi, klorambutsiili, GC ja eriti infliksimabi teatava kliinilise efektiivsuse kohta.

Nakkuslike tüsistuste ravi

RA-d iseloomustab suurenenud risk nakkuslike tüsistuste tekkeks, mis lokaliseeruvad luudes, liigestes, hingamissüsteemis ja pehmetes kudedes. Lisaks võivad paljud haiguse raviks kasutatavad ravimid (MSPVA-d, DMARD-id ja eriti glukoosi-kortikosteroidid) suurendada nakkuslike tüsistuste riski. See tingib vajaduse hoolika jälgimise ja nakkuslike tüsistuste aktiivse varajase ravi järele.

RA infektsioonide tekke riskiteguriteks peetakse:

  • vanadus;
  • ekstraartikulaarsed ilmingud;
  • leukopeenia;
  • kaasuvate haiguste, sh krooniliste kopsuhaiguste ja suhkurtõve esinemine;
  • GC ravi.

RA-ga patsiendid on septilise artriidi tekke suhtes väga vastuvõtlikud. RA-ga kaasneva septilise artriidi tunnuste hulka kuulub mitmete liigeste haaratus ja tüüpiline kulg glükokortikosteroide saavatel patsientidel.

RA-ga patsientidel (sh diferentseerumata artriidiga) kardiovaskulaarsete tüsistuste ravimisel on suurem risk südame-veresoonkonna haiguste (äge müokardiinfarkt, insult) tekkeks, mistõttu peaksid nad läbima uuringu, et hinnata selle patoloogia tekkimise riski.

Osteoporoosi ravi

Osteoporoos on RA sagedane tüsistus. Osteoporoos võib olla seotud nii haiguse enda põletikulise aktiivsusega kui ka füüsilise aktiivsuse häiretega, aga ka raviga, peamiselt gastroösofageaalse kartsinoomi raviga. Osteoporoosi ennetamine peaks toimuma järgmistel patsientide kategooriatel:

  • GC saamine;
  • kellel on anamneesis mittetraumaatilised skeletimurrud;
  • üle 65 aasta vanad.

Osteoporoosi riskiteguritega patsientidel, kes saavad glükokortikosteroide, tuleb luutihedust (BMD) määrata igal aastal.

Osteoporoosi, sh glükokortikoidse osteoporoosi ennetamise ja ravi peamised ravimid on bisfosfonaadid. Bisfosfonaatide talumatuse korral võib kasutada strontsiumranelaghi. Kaltsitoniin (200 RÜ/päevas) on näidustatud selgroolülide kompressioonmurdudega seotud tugeva valu korral. Kõikidele patsientidele määratakse kombinatsioonravi kaltsiumi (1,5 mg/päevas) ja kolekaltsiferooliga (D-vitamiin) (800 RÜ/päevas).

Reumatoidartriidi kirurgiline ravi

Reumatoidartriidi kirurgilist ravi peetakse peamiseks funktsionaalsete häirete korrigeerimise meetodiks haiguse hilisemas staadiumis. RA varases staadiumis rakendamine on enamikul juhtudel sobimatu ravimteraapia laiade võimaluste tõttu. Haiguse kaugelearenenud staadiumis määratakse kirurgilise ravi vajadus individuaalselt näidustuste kehtestamisel.

Näidustused operatsiooniks

  • Närvide kokkusurumine sünoviidi või tenosünoviidi tõttu.
  • Kõõluse ähvardatud või juba toimunud rebend.
  • Atlantoaksiaalne subluksatsioon, millega kaasnevad neuroloogiliste sümptomite ilmnemine.
  • Deformatsioonid, mis raskendavad lihtsate igapäevaste toimingute sooritamist.
  • Alumise lõualuu raske anküloos või nihestus.
  • Bursiidi esinemine, mis kahjustab patsiendi töövõimet, samuti reumaatilised sõlmed, mis kipuvad haavanduma.

Suhtelised näidustused operatsiooniks.

  • Ravimiresistentne sünoviit, tenosünoviit või bursiit.
  • Tugev valu liigestes.
  • Liigese liikumise märkimisväärne piiramine.
  • Raske liigese deformatsioon.

Puusa- ja põlveliigeste, aga ka sõrmede liigeste deformatsioonide korral on peamine ravimeetod endoproteesimine. Kasutatakse ka sünovektoomiat (viimasel ajal tehakse seda peamiselt väikestes liigestes) ja tenosünovektoomiat. Artroskoopiline sünovektoomia on muutumas üha laialdasemaks, kuid pikaajalisi tulemusi pole veel uuritud. Tehakse luuresektsiooni ja artroplastikat (kasutatakse peamiselt laualiigestel). Artrodees võib olla valikmeetod hüppeliigese, esimese pöia- ja randmeliigeste raske deformatsiooni korral.

Mida peaks patsient teadma reumatoidartriidi ravist?

Reumatoidartriit on autoimmuunhaigus. Seda iseloomustab erosioonilise artriidi teke ja siseorganite süsteemne kahjustus. Sümptomid on tavaliselt püsivad ja progresseeruvad ravimata jätmisel järk-järgult.

Ravimiteraapiat peetakse RA ravi peamiseks meetodiks. See on ainus viis põletikulise protsessi arengu aeglustamiseks ja liigeste liikuvuse säilitamiseks. Teised ravimeetodid: füsioteraapia, dieet, treeningravi on teisejärgulised ega suuda haiguse kulgu oluliselt mõjutada.

RA ravi põhineb DMARD-ide kasutamisel. Nende hulka kuulub suur hulk ravimeid, millel on erinev keemiline struktuur ja farmakoloogilised omadused, näiteks metotreksaat, leflunomiid, sulfasalasiin jne. Neid ühendab võime pärssida põletikku ja (või) immuunsüsteemi patoloogilist aktivatsiooni suuremal või vähemal määral ja erinevate mehhanismide kaudu. Uus RA ravimise meetod on nn bioloogiliste ainete kasutamine. Bioloogilised ained (mitte segi ajada bioloogiliselt aktiivsete lisanditega) on valgumolekulid, mis selektiivselt mõjutavad kroonilise põletiku protsessis osalevaid üksikuid aineid või rakkude rühmi. Bioloogiliste ravimite hulka kuuluvad infliksimab, rituksimab, adalimumab.

Reumatoidartriidi ravi algab tavaliselt metotreksaadi või leflunomiidiga. Bioloogilisi aineid (infliksimab, adalimumab ja rituksimab) lisatakse neile ravimitele tavaliselt siis, kui ionoteraapia on ebaefektiivne. Glükokortikosteroidid võivad pakkuda kiiret põletikuvastast toimet. MSPVA-d on RA ravi oluline komponent, kuna need võivad vähendada liigeste valu ja jäikust. Kõige sagedamini kasutatavad on diklofenak, nimesuliid, meloksikaam, ketoprofeen, tselekoksiib.

Reumatoidartriidi ravi ravimitega võib anda väga häid tulemusi, kuid nõuab hoolikat jälgimist. Jälgimist peaksid läbi viima kvalifitseeritud reumatoloog ja patsient ise. Ravi alguses peab patsient külastama arsti vähemalt kord 3 kuu jooksul. Lisaks läbivaatusele määratakse vereanalüüsid, haiguse kulgu hindamiseks tehakse igal aastal liigeste röntgenuuring. Metotreksaadi ja leflunomiidi ravi taustal on vaja meeles pidada raviga seotud piiranguid.

Ligikaudsed töövõimetuse perioodid

Mõõduka ja kõrge aktiivsusega RA korral võib esineda ajutist puuet, mis püsib ravimravi kliinilise efekti tekkimise perioodil. Patsiendid kaotavad töövõime ja muutuvad liigeste düsfunktsiooni tõttu puudeks haiguse esimese 5 aasta jooksul 50% juhtudest. Üle 15-aastase haiguse korral tunnistatakse 80% patsientidest I ja II rühma puudega.

Reumatoidartriidi varajane aktiivne ravi, sealhulgas bioloogiliste ainete kasutamine, võib oluliselt vähendada ajutise puude perioodi ja puudega patsientide arvu.

trusted-source[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognoos

Ja 20. sajandi lõpus kaotas keskmiselt umbes pool patsientidest esimese 10 aasta jooksul töövõime; haiguse 15. aastaks oli ligikaudu 80% patsientidest I ja II rühma puudega. RA-ga patsientidel täheldati eluea lühenemist võrreldes üldpopulatsiooniga 5-10 aasta võrra. Kõige sagedasemad surmapõhjused olid südame-veresoonkonna haigused (insult, äge müokardiinfarkt), mille esinemine on seotud ateroskleroosi intensiivse arenguga ja kroonilise immuunpõletiku tõttu kalduvusega tromboosile. Sageli täheldati sekundaarse amüloidoosi tõttu surmaga lõppenud tulemusi, samuti kaasuvaid infektsioone (kopsupõletik, pehmete kudede suppuratsioon jne).

Kaasaegne aktiivne ravi, eriti reumatoidartriidi varases staadiumis, võimaldab oluliselt parandada tulemusi töövõime säilitamisel, saavutada kliinilist remissiooni 40–50% patsientidest ja viia eluiga rahvastiku tasemele.

trusted-source[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.