Mao ja kaksteistsõrmiksoole haiguste röntgenülesanded

Mao röntgenuuringu näidustused on väga laiad, kuna esineb sageli "mao" kaebusi (düspeptilised sümptomid, kõhuvalu, isutus jne). Röntgenuuring tehakse peptilise haavandi, kasvaja kahtluse korral, atsülia ja aneemiaga patsientidel, samuti mao polüüpidega, mida mingil põhjusel pole eemaldatud.

Krooniline gastriit

Gastriidi diagnoosimisel on peamine roll patsiendi kliinilisel läbivaatusel koos endoskoopia ja gastrobiopsiaga. Ainult mao limaskesta tüki histoloogilisel uuringul on võimalik määrata protsessi vormi, levimust ja kahjustuse sügavust. Samal ajal on atroofilise gastriidi korral röntgenuuring efektiivsuse ja usaldusväärsuse poolest samaväärne fibrogastroskoopiaga ning jääb alla vaid biopsiamikroskoopiale.

Röntgendiagnostika põhineb röntgenülesvõtete kogumil ja nende võrdlemisel kliiniliste ja laboratoorsete andmete kompleksiga. Kohustuslik on mao õhukese ja volditud reljeefi ning funktsiooni kombineeritud hindamine.

Esmatähtis on areoolide seisundi kindlaksmääramine. Tavaliselt täheldatakse peene võrgusilma (granulaarset) tüüpi peent reljeefi. Areoolidel on korrapärane, valdavalt ovaalne kuju, need on selgelt piiritletud ja neid piiravad madalad kitsad sooned; nende läbimõõt varieerub 1 kuni 3 mm. Nodulaarsed ja eriti jämeda-nodulaarsed peened reljeefid on iseloomulikud kroonilisele gastriidile. Nodulaarse tüübi korral on areoolid ebakorrapäraselt ümarad, 3-5 mm suurused ja neid piiravad kitsad, kuid sügavad sooned. Jämeda-nodulaarset tüüpi iseloomustavad suured (üle 5 mm) ebakorrapärase hulknurkse kujuga areoolid. Nendevahelised sooned on laienenud ja mitte alati teravalt eristunud.

Volditud reljeefi muutused on palju vähem spetsiifilised. Kroonilise gastriidiga patsientidel on voldid tihendatud. Nende kuju muutub palpeerimisel veidi. Voldid on sirgeks aetud või vastupidi tugevalt keerdunud, nende servadel võib tuvastada väikeseid erosioone ja polüübitaolisi moodustisi. Samal ajal registreeritakse funktsionaalseid häireid. Haiguse ägenemise ajal sisaldab magu tühja kõhuga vedelikku, selle toonus on suurenenud, peristaltika süveneb ja võib täheldada antraliosa spasmi. Remissiooni ajal on mao toonus vähenenud, peristaltika nõrgeneb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand

Radiograafial on oluline roll haavandi ja selle tüsistuste tuvastamisel.

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsientide röntgenuuringu tegemisel seisab radioloogil ees kolm peamist ülesannet. Esimene on mao ja kaksteistsõrmiksoole morfoloogilise seisundi hindamine, eelkõige haavandi defekti tuvastamine ja selle asukoha, kuju, suuruse, kontuuri ning ümbritseva limaskesta seisundi määramine. Teine ülesanne on mao ja kaksteistsõrmiksoole funktsiooni uurimine: haavandihaiguse kaudsete tunnuste avastamine, haiguse staadiumi (ägenemine, remissioon) kindlakstegemine ja konservatiivse ravi efektiivsuse hindamine. Kolmas ülesanne on haavandihaiguse tüsistuste äratundmine.

Peptilise haavandi morfoloogilised muutused on põhjustatud nii haavandist endast kui ka kaasnevast gastroduodeniidist. Gastriidi tunnuseid on kirjeldatud eespool. Niši peetakse haavandi otseseks sümptomiks. See termin viitab kontrastse massi varjule, mis on täitnud haavandikraatri. Haavandi siluetti võib näha profiilis (sellist niši nimetatakse kontuurnišiks) või terve näo peal limaskesta voltide taustal (nendel juhtudel räägitakse reljeefi nišist või reljeefnišist). Kontuurnišš on poolringikujuline või terav eend mao või kaksteistsõrmiksoole sibula varju kontuuril. Niši suurus peegeldab üldiselt haavandi suurust. Väikesed nišid on fluoroskoopiaga eristamatud. Nende avastamiseks on vaja mao ja sibula sihipäraseid röntgenülesvõtteid.

Mao kahekordse kontrasteerimisega on võimalik tuvastada väikeseid pindmisi haavandeid - erosioone. Need paiknevad kõige sagedamini mao antrali- ja prepyloricuses osas ning neil on ümmargused või ovaalsed valgustused, millel on kontrastmassi punktkeskne kogunemine.

Haavand võib olla väike – kuni 0,3 cm läbimõõduga, keskmise suurusega – kuni 2 cm, suur – 2–4 cm ja hiiglaslik – üle 4 cm. Niši kuju võib olla ümmargune, ovaalne, pilukujuline, lineaarne, teravatipuline, ebakorrapärane. Väikeste haavandite kontuurid on tavaliselt siledad ja selged. Suurte haavandite kontuurid muutuvad ebaühtlaseks granulatsioonkoe tekke, lima kogunemise ja verehüüvete tõttu. Niši põhjas on nähtavad väikesed sälgud, mis vastavad haavandi servade limaskesta tursele ja infiltratsioonile.

Reljeefne nišš näeb välja nagu püsiv ümmargune või ovaalne kontrastmassi kogunemine mao või sibula sisepinnale. Seda kogunemist ümbritseb hele struktuuritu ääris - limaskesta turse tsoon. Krooniliste haavandite korral võib reljeefne nišš olla ebakorrapärase kujuga ja ebaühtlaste kontuuridega. Mõnikord on täheldatud limaskesta voldide koondumist haavandi defektile.

Niši tasandil haavandi armistumise tagajärjel ilmneb mao või sibula kontuuri sirgendamine ja mõningane lühenemine. Mõnikord jõuab rubi protsess olulisele määral ja seejärel määratakse mao või sibula vastava osa suured deformatsioonid, mis mõnikord võtavad veidra kuju. Haavandi armistumine pyloruskanalis või sibula aluses võib viia pylorusstenoosi või kaksteistsõrmiksoole stenoosini. Sisu evakueerimise häirimise tõttu venitatakse magu. Kontrastaine tuvastatakse selles tühja kõhuga).

Peptilise haavandi tõvel on mitmeid kaudseid radiograafilisi sümptomeid. Igaüks neist eraldi ei anna alust haavandi diagnoosimiseks, kuid koos on nende tähtsus peaaegu võrdne otsese sümptomi - niši - tuvastamisega. Lisaks paneb kaudsete sümptomite olemasolu radioloogi erilise tähelepanuga otsima haavandi defekti, tehes rea sihipäraseid röntgenülesvõtteid. Mao sekretoorse funktsiooni häire tunnuseks on vedeliku olemasolu selles tühja kõhuga. See sümptom viitab kõige enam kaksteistsõrmiksoole pirni haavandile. Keha püstises asendis moodustab vedelik horisontaalse taseme maos oleva gaasimulli taustal. Oluline kaudne sümptom on regionaalne spasm. Maos ja pirnis esineb see tavaliselt haavandi tasemel, kuid vastasküljel. Seal moodustub kontuuri tagasitõmbumine sujuvate kontuuridega. Maos meenutab see kuju poolest sõrme otsa, sellest ka selle märgi nimetus - "näitava sõrme sümptom". Pirni haavandi korral ägenemise ajal täheldatakse reeglina püloruse spasmi. Lõpuks, haavandite korral täheldatakse lokaalse hüperkineesia sümptomit, mis väljendub kontrastaine kiirendatud liikumises haavanditsoonis. Seda sümptomit seletatakse haavandipiirkonna seina suurenenud ärrituvuse ja motoorse aktiivsusega. Sellega kaasneb veel üks kaudne märk - punktvalu ja kõhuseina lokaalse pinge sümptom haavandi asukohale vastava piirkonna palpeerimisel.

Peptilise haavandtõve ägedas staadiumis täheldatakse niši suurenemist ja seda ümbritseva põletikulise võlli laienemist. Remissiooniperioodil täheldatakse niši vähenemist kuni selle kadumiseni (2-6 nädala pärast), mao ja kaksteistsõrmiksoole funktsioonid normaliseeruvad. Oluline on rõhutada, et niši kadumine ei tähenda tervenemist, kui düsfunktsiooni sümptomid püsivad. Ainult funktsionaalsete häirete kõrvaldamine tagab tervenemise või vähemalt pikaajalise remissiooni.

Peptilise haavandi ja kroonilise gastriidi korral täheldatakse sageli duodenogastrilist refluksi. Selle avastamiseks tehakse patsiendile dünaamiline stsintigraafia. Selleks manustatakse talle intravenoosselt radiofarmatseutilist 99mTc-butüül-IDA-d või sellega seotud ühendit aktiivsusega 100 MBq. Pärast sapipõie kujutise saamist stsintigrammidel (need ravimid erituvad sapiga) antakse patsiendile rasvane hommikusöök (näiteks 50 g võid). Järgnevatel stsintigrammidel on võimalik jälgida põie tühjenemist radioaktiivsest sapist. Püloori puudulikkuse korral ilmneb see maoõõnes ja gastroösofageaalse refluksi korral isegi söögitorus.

Mao divertikulum, omapärane arenguanomaalia seedetrakti seina sakkulaarse eendi kujul, võib ebamääraselt meenutada haavandi nišši. 3/4 juhtudest asub mao divertikulum tagaseinal söögitoru-mao ühenduskoha lähedal, st südameava lähedal. Erinevalt haavandist on divertikulum korrapärase ümara kujuga, siledate kaarjate kontuuridega ja sageli hästi vormitud kaelaga. Seda ümbritseva limaskesta voldid ei ole muutunud, mõned neist sisenevad divertikulumisse kaela kaudu. Divertikulum esineb eriti sageli kaksteistsõrmiksoole laskuvas ja alumises horisontaalses osas. Nende radiograafilised tunnused on samad, ainult et divertikuliidi tekkega muutuvad eendi kontuurid ebaühtlaseks, seda ümbritsev limaskest on paistes ja palpatsioon on valulik.

Kiiritusmeetodid mängivad olulist rolli peptilise haavandi tüsistuste diagnoosimisel. See puudutab peamiselt mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandite perforatsiooni. Perforatsiooni peamiseks tunnuseks on vaba gaasi olemasolu kõhuõõnes. Patsienti uuritakse samas asendis, milles ta röntgeniruumi toodi. Perforatsiooni kaudu kõhuõõnde tunginud gaas hõivab kõige kõrgemad osad. Kui keha on püstises asendis, koguneb gaas diafragma alla, vasakul küljel lamades - paremasse külgkanalisse, selili lamades - eesmise kõhuseina alla. Röntgenipiltidel põhjustab gaas selgelt nähtavat valgustatust. Kehaasendi muutumisel liigub see kõhuõõnes, mistõttu seda nimetatakse vabaks. Gaasi saab tuvastada ka ultraheliuuringuga.

Haavandi tungimist ümbritsevatesse kudedesse ja organitesse näitavad kaks märki: suur niši suurus ja selle fikseerimine. Tungivad haavandid sisaldavad sageli kolmekihilist sisu: gaasi, vedelikku ja kontrastainet.

Ägeda haavandilise verejooksu kahtluse korral kasutatakse tavaliselt erakorralist endoskoopiat. Väärtuslikke andmeid saab aga röntgenuuringust, mis on soovitatav juhul, kui fibrogastroduodenoskoopia on võimatu või näidustatud. Pärast verejooksu peatumist või isegi verejooksu ajal võib teha röntgenülesvõtteid ja mao ja kaksteistsõrmiksoole röntgenülesvõtteid baariumsulfaadiga, kuid patsiendil horisontaalasendis ja ilma kõhu eesmist seina kokkusurumata.

Püloorihaavandi armistumise tagajärjel võib tekkida mao väljavooluava stenoos. Selle raskusaste (kompenseeritud, subkompenseeritud või dekompenseeritud) määratakse röntgenülesvõtete abil.

Mao vähk

Algselt on kasvaja limaskestal paiknev vähikoe saar, kuid hiljem on võimalikud mitmesugused kasvaja kasvuteed, mis määravad väikese vähi radiograafilised tunnused. Kui domineerib kasvaja nekroos ja haavandumine, siis selle keskosa vajub ümbritseva limaskestaga võrreldes sisse – nn süvenenud vähk. Sellisel juhul paljastab topeltkontrasteerimine ebakorrapärase kujuga ja ebaühtlaste kontuuridega niši, mille ümber puuduvad areoolid. Limaskesta voldid koonduvad haavandiks, laienedes niši ees veidi ja kaotades siin oma kontuurid.

Teise kasvutüübi korral levib kasvaja peamiselt limaskesta külgedele ja submukoossesse kihti - pindmine ehk lame-infiltreeruv vähk, mis kasvab endofüütselt. See põhjustab muutunud reljeefiga ala, kus puuduvad areoolid, kuid samal ajal, erinevalt sügavast vähist, ei esine haavandumist ega limaskesta voldide koondumist kasvaja keskmesse. Selle asemel tekivad juhuslikult paiknevad paksenemised, mille peal on ebaühtlaselt hajutatud kontrastmassi tükid. Mao kontuur muutub ebaühtlaseks, sirgeks. Infiltraadi piirkonnas peristaltika puudub.

Enamasti kasvab kasvaja sõlme või naastuna, ulatudes järk-järgult maoõõnde edasi - "kõrgenenud" (eksofüütne) vähk. Esialgses staadiumis erineb röntgenpilt vähe endofüütse kasvaja omast, kuid seejärel ilmub mao varju kontuuri märgatav ebaühtlane süvenemine, mis ei osale peristaltikas. Seejärel moodustub marginaalne või tsentraalne täidisdefekt, mis vastab kujult elundi valendikku ulatuvale kasvajale. Naastulaadse vähi korral jääb see lameda, polüpoosse (seenetaolise) vähi korral on sellel ebakorrapärane ümar kuju laineliste kontuuridega.

Tuleb rõhutada, et enamikul juhtudel on radioloogiliste meetoditega võimatu varajast vähki peptilise haavandi ja polüüpist eristada, mistõttu on vajalik endoskoopiline uuring. Radioloogiline uuring on aga väga oluline meetod patsientide valikuks endoskoopiaks.

Kasvaja edasise arenguga on võimalikud mitmesugused radiograafilised kujutised, mis ei pruugi kunagi üksteist kopeerida. Siiski on võimalik tinglikult eristada mitut sellise "arenenud vähi" vormi. Suur eksofüütne kasvaja tekitab mao varjus suure täidisdefekti, mis on täidetud kontrastmassiga. Defekti kontuurid on ebaühtlased, kuid üsna selgelt piiritletud ümbritsevast limaskestast, mille voldid defekti piirkonnas on hävinud, peristaltikat ei täheldata.

Infiltratiivselt-haavandiline vähk avaldub teistsuguses "varjus". See ei väljendu niivõrd täidisdefektina, kuivõrd limaskesta hävimise ja infiltratsioonina. Tavaliste voltide asemel määratakse nn pahaloomuline reljeef: vormitud baariumi kogunemised padjakujuliste ja struktuurita alade vahel. Loomulikult on kahjustatud piirkonnas mao varju kontuurid ebaühtlased ja peristaltika puudub.

Üsna tüüpiline radiograafiline pilt taldrikukujulisest (tassikujulisest) vähist, st kasvajast, millel on kõrgenenud servad ja lagunev keskosa. Radiograafiatel on näha ümmargune või ovaalne täidisdefekt, mille keskel paistab silma suur nišš - baariumi kogunemine ebaühtlaste kontuuridega täpi kujul. Taldrikukujulise vähi tunnuseks on kasvaja servade suhteliselt selge eristumine ümbritsevast limaskestast.

Hajus fibroplastiline vähk viib mao valendiku ahenemiseni. Kahjustatud piirkonnas muutub see kitsaks ja jäigaks toruks ebaühtlaste kontuuridega. Kui magu õhuga täidetakse, siis deformeerunud osa ei sirgu. Kitsenenud osa ja tervete osade piiril on mao varju kontuuridel näha väikeseid eendikesi. Kasvaja piirkonnas limaskesta voldid paksenevad, muutuvad liikumatuks ja seejärel kaovad.

Maokasvajat saab tuvastada ka kompuutertomograafia ja ultraheli abil. Sonogrammid toovad esile mao seina paksenemise piirkonnad, mis võimaldab täpsustada kasvaja kahjustuse ulatust. Lisaks saavad sonogrammid kindlaks teha infiltraadi levikut ümbritsevatesse kudedesse ja tuvastada kasvaja metastaase kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi lümfisõlmedes, maksas ja teistes kõhuõõne organites. Maokasvaja ultraheli tunnused ja selle sissetung mao seina on eriti selgelt määratud mao endoskoopilise sonograafiaga. KT visualiseerib ka mao seina hästi, mis võimaldab tuvastada selle paksenemist ja kasvaja olemasolu selles. Mao vähi varasemaid vorme on aga nii sonograafia kui ka KT abil raske tuvastada. Nendel juhtudel mängib juhtivat rolli gastroskoopia, mida täiendab sihipärane mitmekordne biopsia.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Healoomulised mao kasvajad

Radiograafiline pilt sõltub kasvaja tüübist, arengustaadiumist ja kasvumustrist. Epiteelse iseloomuga healoomulised kasvajad (papilloomid, adenoomid, villoospolüübid) pärinevad limaskestalt ja ulatuvad mao luumenisse. Alguses leitakse areoolide vahel struktureerimata ümar ala, mida saab näha ainult mao kahekordse kontrastsusega. Seejärel määratakse ühe voldi lokaalne laienemine. See suureneb järk-järgult, omandades ümmarguse või kergelt pikliku defekti kuju. Limaskesta voldid mööduvad sellest defektist ja ei ole infiltreerunud.

Defekti kontuurid on siledad, kohati lainelised. Kontrastaine mass säilib kasvaja pinnal väikestes süvendites, luues õrna rakulise mustri. Peristaltika ei ole häiritud, välja arvatud juhul, kui on tekkinud polüübi pahaloomuline degeneratsioon.

Mitteepiteliaalsed healoomulised kasvajad (leiomüoomid, fibroomid, neurinoomid jne) näevad välja täiesti teistsugused. Need arenevad peamiselt submukosaalses ehk lihaskihis ega ulatu maoõõnde kuigi palju. Kasvaja kohal olev limaskest venib, mille tagajärjel voldid lamenevad või nihkuvad laiali. Peristaltika säilib tavaliselt. Kasvaja võib põhjustada ka ümara või ovaalse defekti siledate kontuuridega.

[ 14 ], [ 15 ]

Postoperatiivsed maohaigused

Röntgenuuring on vajalik varajaste postoperatiivsete tüsistuste - kopsupõletiku, pleuriidi, atelektaaside, kõhuõõne abstsesside, sealhulgas subdiafragma abstsesside - õigeaegseks avastamiseks. Gaasi sisaldavaid abstsesse on suhteliselt lihtne ära tunda: piltide ja transilluminatsiooni abil on võimalik tuvastada gaasi ja vedelikku sisaldav õõnsus. Kui gaasi pole, võib subdiafragma abstsessi kahtlustada mitmete kaudsete tunnuste põhjal. See põhjustab vastava diafragma poole kõrget asendit ja liikumatust, selle paksenemist, ebaühtlaseid kontuure. Ilmnevad "sümpaatiline" efusioon kostofreenilises siinuses ja infiltratsioonikolded kopsupõhjas. Subdiafragma abstsesside diagnoosimisel kasutatakse edukalt sonograafiat ja kompuutertomograafiat, kuna nendes uuringutes on mädakogumid selgelt välja toodud. Põletikuline infiltraat kõhuõõnes annab kajaheterogeense pildi: kajasignaalidest vabad alad puuduvad. Abstsessi iseloomustab selliste signaalideta tsooni olemasolu, kuid selle ümber ilmub tihedam ääris - infiltratiivse varre ja mädase membraani ilmumine.

Hilistest postoperatiivsetest tüsistustest tuleks mainida kahte sündroomi: aferentse silmuse sündroomi ja dumping-sündroomi. Esimene neist avaldub radioloogiliselt kontrastaine massi sisenemisena maotüügast anastomoosi kaudu aferentsesse silmusesse. Viimane on laienenud, selle limaskest on paistes ja palpatsioon on valulik. Eriti iseloomulik on baariumi pikaajaline peetumine aferentses silmuses. Dumping-sündroomi iseloomustab maotüüga tühjenemise oluline kiirenemine ja baariumi kiire levik mööda peensoole silmuseid.

1-2 aastat pärast maooperatsiooni võib tekkida anastomoosi peptiline haavand. See põhjustab niši radiograafilist sümptomit ning haavand on tavaliselt suur ja ümbritsetud põletikulise harjaga. Selle palpeerimine on valulik. Kaasuva spasmi tõttu täheldatakse anastomoosi funktsioonide häiret koos sisu peetumisega maotüves.