Seedetrakti kasvajate endoskoopiline kirurgia

Endoskoopiline polüpektoomia. Esimene endoskoopiline polüpektoomia viidi läbi 1969. Aastal Suneko ja Ashida - mehaanilise lõikega mehhanismiga. Hiljem alustati elektrienergiat. Alguses teostati polüpektoomia ainult jalgadel olevate üksikute polüüpidega.

Polüpektoomia on diagnostiline ja terapeutiline. Diagnostiline polüpektoomia on diagnoosi loomine pärast polüpüübi täielikku eemaldamist histoloogilise uurimise meetodil.

Diagnostilise polüpektoomiat tähised.

1. Kõigi üksikute polüüpidega, kui see on tehniliselt võimalik.
2. Polüpropülega - suurima suurusega ja muudetud pinnaga 2-3 polüüpi eemaldamine.

Terapeutiliste polüpektoomiate näited.

Näidatud on kõigi ühe või mitme polüübi puhul, kui kasvaja suurus on suurem kui 5 mm (vähem kui 5 mm moodustab polüpeptiidi) ja kui polüpektoomiat saab läbi viia ilma tõsiste tüsistuste tekkimise ohtu

Polüprofiilide vastunäidustused.

Lisaks üldistele vastunäidustustele endoskoopia toimemehhanismis on polüpeksomiat vastunäidustatud vere hüübimissüsteemi rikkumine.

Polüpektomiumi meetodid.

1. Excision (lõikamine). Seda kasutatakse harva, sest on verejooksu oht. Seda kasutatakse väikeste koosluste eemaldamiseks, kui on vaja teada nende histoloogilist struktuuri.
2. Electroexcision on polüüpi eemaldamise peamine meetod. Polüpüli baasil on silmus ja pinguta see polüüpi värvi muutumiseni - tsükliga kinnitatud anumad trombiseeruvad. 2-3 minuti pärast pingutage silmus, kaasake koagulaatorit. Radikaalsuse seisukohast on vajalik, et silma ümbritsev neoplasmi baas koos külgneva limaskestaga. Selle silmakonstruktsiooni tõttu, mis on tingitud hüübimisnekroosi tsooni laiendamisest limaskestale, kõrvaldatakse polüpea põhi ja külgnevad limaskestad ja isegi submukosaalne kiht täielikult. Kuid see meetod ei ole ohutu, sest tõeline oht, et perforeerimine elundi seina. Kolbi polüpi jala tuleks alustada väikeste impulssidega (2-3 sekundit), millel on väike diathermiline vool, saavutamaks koaguleerivat toimet. Mida pikem on polüpepide koagulatsioon ja laiem jalg, seda suurem on limaskesta defekti pindala. Eemalda polüüp peaks olema aeglane. Polüpeti sattunud laevade koagulatsioon muutub selle värviks - muutub karmiinpunaseks, tsüanootseks ja lõpuks mustaks. Kui silmus tungib kiiresti, siis loobutakse polüüpi enne, kui anumad täielikult koaguleeruvad ja tekib verejooks.
3. Elektrokoagulatsioon. Esmalt on näidatud väikeste tuumorite olemasolu, mille laius on kuni 5 mm ja kõrgus 2-3 mm, mida enamasti ei saa silmusega eemaldada. Teiseks võib elektrokoaguleerimismeetodit kasutada ebapiisava elektrivoolu väljalülitamise korral. Kolmandaks, seda meetodit saab laialdaselt kasutada verejooksu kõrvaldamiseks, mis esineb neoplasmide elektrooksüdatsiooni ajal. Meetod seisneb elektrotermosondi viimisega neoplasmi tipusse, mille järel vool on sisse lülitatud. On olemas nekroosi tsoon, mis ulatub järk-järgult kogu kasvaja, samuti ümbritseva limaskesta kaugusele alt 1-2 mm kaugusel. Enne elektrokoagulatsiooni läbiviimist tuleks teha biopsia, et teada saada neoplasmi morfoloogiline struktuur.
4. Fotokoagulatsioon.
5. Narkootikumide indutseeritud polüpektoomia. Polüpi alusesse süstiti 96-kraadine alkohol, 1-2% äädikhape jne

Polüpektomiumi tehnika määrab polüüpi tüüp. Yamada (Yamada) pakkus välja polüüpide liigitamise, mis võimaldab teil valida kõige sobivama meetodi konkreetse liigi polüpe eemaldamiseks. Selle klassifikatsiooni kohaselt on polüüpidest neli peamist tüüpi:

• I tüüpi polüüp - moodustab naastud, mis paiknevad mao limaskestal.
• II polüpi tüüp - on poolkera kujul. Selle järjepidevus on pehme. Jalg puudub, kuid kui biopsia pintsetid surutakse, moodustub moodustumine mõõdukalt.
• Polüpüüp III - ümmargune või ovaalne, paikneb laias aluses (lai lehis). Sellised polüübid on mõnikord suured.
• IV polüpi tüüp - on pikk jala (mõnikord mitu sentimeetrit), kergesti nihutatakse eri suundades.

Polüpiid III ja IV tüübid eelistavad polüpeptiooni, kasutades silmust. Sellised polübid koaguleeruvad, sõltumata jalaliigi paksusest ja polüüpi suurusest. Nendel juhtudel, kui jala läbimõõt ei ületa 4-5 mm, võib polüpüüpi kontaktiga teha silma ilma elektrokoagulatsioonita.

I ja II tüübi polüüpide eemaldamine pole lihtne, kuna on keeruline rippida silmus ja pingutada seda aluspinnale. Operatsiooni selle etapi rakendamiseks peate kasutama erinevaid võtteid: muutma silmuse suurust, seadme väljapääsu nurka seadmest, viskamise meetodit. Kakskanaliliste endoskoopide kasutamisel on polüüpi silmust palju lihtsam leida. Biopsia pintsetid viiakse avatud silmusesse, haarake polüüpi otsa ja tõstke see. Siis libistage läbi tihvtide, nagu juhendi puhul, langetatud poluupüüdmisega ja pingutatud. Kui ebaõnnestunud katseid püüda polüpeeni väikest jalga, võib see luua kunstlikult, süstides 5 ... 20 ml silmust läbi polübaasi aluse läbi kahekanalilise 0,25% -lise novokaiini lahuse.

Oluline on märkida, et silmuse ja koagulatsiooni pingutamisel lõikamispiirkonnale tõmmatakse allpool asetsevad ja ümbritsevad kuded üles, mis tekitavad keskel defektiga tõusu (vale jala). Seda kõrgust võib ebaõigesti pidada kasvaja mittetäieliku eemaldamise tagajärjel ja olla ettekäändena teise operatsiooni jaoks, mille võib elundi perforatsioon keeruline.

Suurte polüüpide (rohkem kui 1,5 cm) saab osadest eemaldada: mitme silma elektroodiga käepideme abil eemaldatakse polüpi põhiosa ja seejärel alust. Selle meetodiga on võimalik saada karbi, mille pindala ei ületa polüpi aluse pindala. Polüpi eemaldamine osade kaupa tagab kogu elundi seina paksuse, eriti paksu, paksuse. Seda tehnikat saab kasutada kuldsete tuumorite ja polüüpide jaoks, millel on lühike (vähem kui 1 cm) ja paksune (üle 1 cm) jalg, milles läbivad suured anumad. Electroexcision osades võimaldab saavutada head hemostaasi.

Suurte suurustega polüpeenide korral kasutatakse ka kaheastmelist polü-pektoomiat. Polübaasi põhja pingutage silmus ja lülitage vool välja, arenemisel tekkib ja jala moodustub, 3-4 päeva pärast polüpit lõigatakse ära.

Kaheastmelist polüpektoomiat kasutatakse mitmete polüüpide jaoks. Edukas operatsioonis ja heas seisundis patsientidega on võimalik püüdleda kõigi polüüpide (kuni 7-10) üheetapiline lõikamine ja kaevandamine. Ent kui patsiendid ei talu endoskoobi kasutuselevõtmist, võib 3-5 polupi eemaldada ja 2-3 päeva pärast korrata operatsiooni.

Polüpüüsi ekstraktsioon. Ühe polüpeeni eraldamine on kohustuslik. Polüposiidil on usaldusväärne iga lõigatud polüpi väljavõtmine, ent patsiendile on ebamugav ja ükskõiksed endoskoopi korduv sisestamine ja eemaldamine. Võite kasutada korvipolipide kogust, kuid piisab, kui ekstraheerida polüp kõige morfoloogiliste muutustega. Eemaldamine polüübid ära lõigata saab toota erinevatel viisidel: aspiratsiooni teel (imemise polüübi lõpuni endoskoobi), nende ahne biopsia tangid, diathermy loop ja spetsiaalseid tööriistu (Trident chetyrohzubets ostukorvi). Ekstraheerimismeetod sõltub endoskoopi tüübist ja sobivate vahendite komplektist. Magneesi ja söögitoru seinte peristaltiliste liikumiste vältimiseks, mis takistavad ravimi eemaldamist, saate glükagooni kasutada.

Pärast polüpeksoomiat viiakse kontrollnäitaja läbi pärast 1 nädala möödumist, kui epiteeli ei esine, järgmise nädala pärast. Epiteeliseerumine toimub 1 ... 3 nädala jooksul. 3 aastat jälgitakse patsienti üks kord iga 6 kuu tagant. Siis üks kord aastas eluks.

Tüsistused.

1. Veretustamine - kuni 5% juhtudest. Põhjused verejookse on kasvajate elektrokirurgilisel tehnikaid (mehaanilise purustamise või lõikamist polüübi, ebapiisav koagulatsioon, lõigates aspekti ja levimus fast lõikamiseks), moodustamise sügav ja kompleksne limaskesta defektid. Verejooksu tõenäosuse vähendamiseks pärast polüpektoomiat süstitakse suurte polüüpide jala enne resektsioonimist 1:10000 lahjendatud adrenaliini lahus.
2. Perforatsioon on haruldane, kuid kohutav komplikatsioon, mille kõrvaldamiseks on vajalik kirurgiline ravi. Põhjused augukesi võib pikendada koagulatsiooni kohaldamise suur praegusest võimsusest ja tugevusest, laia jala kasvajad, halvenenud operatsiooni tehnikat (rõhk seinal keha, kasvajad lõhe). Perforatsiooni tõenäosus suureneb koos seina üha suureneva survega ja väheneb, kui polüpiaalusel manustatakse 1-2 ml 0,9% naatriumkloriidi lahust või teisi lahuseid.
3. Limaskestade põletus ja nekroos väljaspool polüpiplooni - 0,3-1,3% juhtudest. Esineb siis, kui elundi seinad puutuvad kokku polüüpi otsa, lõuendi ja endoskoobi palja metalli osaga või polüpi põhjaga vedeliku kohal. Sellisel juhul võib elektrivool levida mitte ainult polüübi aluselt, vaid ka elundi seintele. Selle tüsistuse vältimiseks on vaja teostada kogu operatsiooni käigus visuaalne kontroll ja tagada, et elundi valendikus puudub sisu.
4. Limaskestade pikaaegsed tervendav defektid. 95% -99% koagulatsiooni defektide epitelisatsioon toimub 4 nädala jooksul.
5. Haiguse ägenemised. Haiguse kordumise sagedus ja uute polüüpide ilmnemine maos on 1,5-9,4%. Kui polüüp ei ole täielikult eemaldatud, saab selle jääke kontrollimise endoskoopilise uurimise käigus eemaldada kohe pärast operatsiooni. Eemaldatud polüüpide ägenemised on seotud teostatud tehnika ebanormaalsusega ja uute polüüpide ilmumine kaugel perioodil on polüpoosi kui haiguse iseloomulik tunnus.

Submucosaalsete kasvajate endoskoopiline eemaldamine. Submucosaalsete kasvajate endoskoopiline eemaldamine viiakse läbi diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel. Operatsiooni näitajad määratakse kindlaks selle tehnilise rakendamise ja ohutuse ning kaevandamise võimalusega.

Ilma tõsiste komplikatsioonide riskita on operatsioon tehniliselt teostatav eksofüütilise, ohtliku - sisemise ja võimatu - abil tuumorite endofüütilise kasvu korral.

Endoskoopilise ravi vastunäidustused on järgmised:

1. suurte suurustega (8-10 cm) kasvajad, mis on tüsistuste tekkimise võimaluse tõttu ohtlikud eemaldamise võimalused ja mida on raske ekstraheerimise osadeks jagada;
2. mis tahes suurusega endofüütilised kasvajad;
3. pahaloomulised kasvajad ümbritsevate kudede infiltratsiooniga.

Submucosaalsete kasvajate eemaldamiseks on olemas kahte tüüpi endoskoopilised toimingud, mis erinevad põhimõtteliselt tehnikast ja kirurgiliste tehnikate keerukusest.

Esimene tüüp - endoskoopiline elektroorgaaniline diatermiline silmus nagu tavaline endoskoopiline polüpektoomia. See operatsioon viiakse läbi väikeste (kuni 2 cm) neoplasmidega, mis visuaalsete andmete alusel loetakse polüüpi. Ainult histoloogiline uurimine võimaldab tuvastada eemaldatud kasvaja mittepeetüüpilise iseloomu.

Endoskoopilise elektroorgaanilise ekstsüseerimisega püütakse silmus mitte ainult kasvaja enda, vaid ka ümbritsevate kudede poolt. Kui silmus on pingutatud, eemaldatakse tuumor oma voodist ja liigub silmuseni.

Teine operatsiooni tüüp on ümbritsevate kudede kasvaja endoskoopiline ekstsisioon (ekstsisioon), mis katab selle limaskesta eelnevalt. See viiakse läbi mitmel etapil:

• ümbritsevate kudede kasvaja hüdroisolatsioon;
• kasvaja kattev limaskesta lõikamine;
• kasvaja eemaldamine ümbritsevatest kudedest;
• Kasvaja eemaldamine.

1. Tuumori ülaosas süstitakse submukosaalse kihiga nõelaga kuni 5-10 ml 0,25% novokaabeini lahust 1 ml 0,1% epinefriini lahusega. Seega tekitatakse tuumori hüdrauliline ettevalmistus, mis hõlbustab selle eemaldamist ja takistab verejooksu voodist.
2. Kasvaja ots on lõigatud diathermilise elektronnuga. Lõike pikkus peaks vastama kasvaja läbimõõdule. Levitamise tulemusena ulatub kasvaja sisse sisselõikega seoses elundi seina laienemisega sisestatud õhuga.
3. Edasine tegevus sõltub kasvaja sügavusest, selle kasvu kujust, ümbritsevate kudede suhte olemusest. Operatsiooni edukuse määravaks peamiseks seisundiks on kasvaja liikuvus. Selle mobiilsuse kindlakstegemiseks on vaja tuumorit võtta pintslitega ja jõuliselt segada. Kui kasvaja ei ole suurenenud ja kasvaja asukoht on pealiskaudne, siis limaskestade sisselõike järel ulatub see oluliselt mao luumenisse ja peab olema eraldatud ainult aluses.

Ühe kanaliga fibroendoskoobi kasutamisel on seda lihtsam teha diathermilise silmusega, mis asetatakse kasvaja alusele ja pinguldatakse järk-järgult. Kui kasvaja on kergesti eemaldatav, saab operatsiooni lõpule viia ilma diathermilise vooluta. Kui pingutamise ajal tundub takistust, viiakse perioodiliselt kasvaja elektro-väljaheidet läbi perioodiliste lühikeste (kuni 1 s), voolutarvete impulssidega. Samal ajal tuleb see tõmmata ülespoole endoskoopi otsa.

Kui kahe kanaliga fibroendoskoopi kasutatakse pintsetide abil, siis eemaldatakse kasseti ülemiste pingutitega ja tõmmatakse ülespoole. Kasvaja ja selle voodi vahele jäävad nöördetailid lõigatakse diathermilise nuga või käärid, mida veetakse teise kanali kaudu. Termotuumasünteesi juuresolekul võib sügavalt asetseva kasvaja eemaldada ainult kahe kanaliga endoskoopi abil ja paremini loobuda operatsioonist selle puudumisel.

Kui kasvaja ei vabane sisselõikest tõmbamise ajal ja adhesioon ei ole avatud, jätkatakse elektroforeesi silmusega. Loop järk-järgult karmistanud vaheldumisi "koagulatsiooniaine" ja "lõikamine" hoovuste ja tangid valdajate tõsta ja tagasi suunas kasvaja saaks visuaalselt jälgida sügavuse. Pange tähele, et splices on raske elektrorezaniyu ja erinevalt tavapärastest polüpektoomia vaja kasutada suurt voolu, kuid lühikeste ajavahemike järel ja laialdaselt rakendatud mehaanilise ekstraheerimise kasvajad.

4. Kasvajad ekstraheeritakse ühe tuntud meetodiga (spetsiaalsed pintsetid, korv). Sellisel juhul on kasvaja suurus oluline. Üle 3 cm läbimõõduga kasvajaid saab ohtlikult eemaldada, kuna see on võimalik söögitoru kahjustada, nii et neid on vaja lõigata ja eraldada osadena. Operatsioonijärgse perioodi juhtimine on sama mis endoskoopilisel polüpekomeetria puhul.

Tüsistused.

Tumpe (perforatsioonid ja verejooksud) submucosaalsete kasvajate endoskoopilise väljapressimise ohtu on oluliselt kõrgem kui tavalises polüpektoomias. Sellega seoses tuleks erilist tähelepanu pöörata nende vältimiseks vajalikele meetmetele: patsiendi õige valik operatsioonile, kasvaja sügavuse kindlakstegemine, spetsiaalsete tööriistade kättesaadavus ja hoolikas operatsiooniprotseduuri järgimine.

[1], [2], [3]