Seedetrakti kasvajate endoskoopiline kirurgia

Endoskoopiline polüpektoomia. Esimese endoskoopilise polüpektoomia viisid 1969. aastal läbi Suneko ja Ashida – mehaaniline lõikamine aasaga. Hiljem hakati tegema ka elektroekstsisiooni. Alguses tehti polüpektoomiat ainult üksikute varrel asuvate polüüpide puhul.

Polüpektoomia võib olla diagnostiline või terapeutiline. Diagnostiline polüpektoomia on diagnoosi seadmine pärast polüübi täielikku eemaldamist histoloogilise uuringu abil.

Diagnostilise polüpektoomia näidustused.

1. Kõikide üksikute polüüpide puhul, kui see on tehniliselt võimalik.
2. Polüpoosi korral - 2-3 suurimate mõõtmete ja muutunud pinnaga polüüpi eemaldamine.

Terapeutilise polüpektoomia näidustused.

Näidustatud kõigi üksik- või mitmepolüübi korral, kui kasvaja suurus on suurem kui 5 mm (alla 5 mm - moodustub polüüp) ja kui polüpektoomiat saab teha ilma tõsiste tüsistuste riskita.

Polüpektoomia vastunäidustused.

Lisaks endoskoopia üldistele vastunäidustustele hõlmavad polüpektoomia vastunäidustused ka vere hüübimissüsteemi häireid.

Polüpektoomia meetodid.

1. Ekstsisioon (äralõikamine). Harva kasutatakse verejooksu ohu tõttu. Kasutatakse väikeste moodustiste eemaldamiseks, kui on vaja teada nende histoloogilist struktuuri.
2. Elektroekstsisioon on polüüpide eemaldamise peamine meetod. Polüübi alusele visatakse silmus ja pingutatakse, kuni polüüp muudab värvi - silmuse poolt kokkusurutud veresooned trombeeruvad. 2-3 minuti pärast, silmuse pingutamise ajal, lülitatakse sisse koagulaator. Radikaalsuse seisukohast on vajalik, et silmus haaraks kasvaja aluse külgneva limaskestaga. Sellise silmuse paigutuse korral hävivad koagulatsiooninekroosi tsooni leviku tõttu limaskesta poole polüübi alus ja külgnev limaskest ning isegi submukoosne kiht täielikult. Selline tehnika on aga ohtlik, kuna on reaalne oht elundi seina perforatsiooniks. Polüübi varre lõikumine tuleks alustada lühikeste impulssidega (2-3 s) madala diatermilise voolutugevusega, et saavutada koaguleeriv efekt. Mida pikem on koagulatsioon ja mida laiem on polüübi vars, seda sügavam ja suurem on limaskesta defekti pindala. Polüüp tuleks eemaldada aeglaselt. Polüüpi toitvate veresoonte koaguleerumisel muutub selle värvus – see muutub lillaks, sinakaks ja lõpuks mustaks. Kui silmus kiiresti pingule tõmbub, lükatakse polüüp enne veresoonte täielikku koaguleerumist tagasi ja tekib verejooks.
3. Elektrokoagulatsioon. See on näidustatud esiteks väikeste neoplasmide korral, mille alus on kuni 5 mm lai ja 2-3 mm kõrge ning mida enamasti ei saa aasa abil eemaldada. Teiseks saab elektrokoagulatsiooni meetodit kasutada siis, kui aasa elektroekstsisioon on mittetäielik. Kolmandaks saab seda meetodit laialdaselt kasutada neoplasmide aasa elektroekstsisiooni ajal tekkiva verejooksu kõrvaldamiseks. Meetod hõlmab elektrilise termosondi viimist neoplasma ülaossa, mille järel vool sisse lülitatakse. Tekib nekroositsoon, mis levib järk-järgult kogu neoplasmale, samuti ümbritsevale limaskestale 1-2 mm kaugusel alusest. Enne elektrokoagulatsiooni on vaja teha biopsia, et teada saada neoplasma morfoloogilist struktuuri.
4. Fotokoagulatsioon.
5. Meditsiiniline polüpektoomia. Polüübi alusesse süstitakse 96-kraadist alkoholi, 1-2% äädikhapet jne.

Polüpektoomia tehnika määratakse polüübi tüübi järgi. Yamada pakkus välja polüüpide klassifikatsiooni, mis võimaldab valida konkreetse tüübi polüübi eemaldamiseks kõige sobivama tehnilise meetodi. Selle klassifikatsiooni kohaselt on neli peamist polüüpi tüüpi:

• I tüüpi polüüp on naastulaadne moodustis, mis asub mao limaskestal.
• II tüüpi polüüp - on poolkera kujuga. Selle konsistents on pehme. Vars puudub, kuid biopsiatangidega vajutamisel nihkub moodustis mõõdukalt.
• III tüüpi polüüp - ümmargune või ovaalne kuju, mis paikneb laia aluse peal( lai vars).Sellised polüübid ulatuvad mõnikord suurte suurusteni.
• IV tüüpi polüüp - on pika varrega (mõnikord mitu sentimeetrit), liigub kergesti eri suundades.

III ja IV tüüpi polüüpide puhul on eelistatav polüpektoomia aasa abil. Sellised polüübid koaguleeruvad olenemata varre paksusest ja polüübi suurusest. Juhtudel, kui varre läbimõõt ei ületa 4-5 mm, saab polüübi ekstsisiooni aasaga teha ilma elektrokoagulatsioonita.

I ja II tüüpi polüüpide eemaldamine ei ole lihtne, kuna aasa moodustamine ja selle aluse pingutamine on keeruline. Selle operatsioonietapi läbiviimiseks on vaja kasutada erinevaid tehnikaid: aasa suuruse, seadmest väljumisnurga ja paigutusmeetodi muutmist. Kahekanaliliste endoskoopide kasutamisel on aasa polüübile täpselt paigutamine palju lihtsam. Biopsia tangid sisestatakse avatud aasa, haaratakse polüübi ülaosast ja tõstetakse see üles. Seejärel lastakse silmus tangi abil alla, nagu juhikut, mis on suunatud polüüpi poole, ja pingutatakse. Kui katsed haarata polüübi väikest vart aasast ebaõnnestuvad, saab selle kunstlikult luua, süstides polüübi aluse alla aasa abil läbi kahekanalilise silmuse 5-20 ml 0,25% novokaiini lahust.

Oluline on märkida, et aasa pingutamisel ja koaguleerimisel tõmmatakse alus- ja ümbritsevad koed lõikekohale, tekitades kõrgenduse (valevarre), mille keskel on defekt. Seda kõrgendust võidakse kasvaja mittetäieliku eemaldamise tagajärjel valesti hinnata ja see võib olla põhjuseks korduvale operatsioonile, mida võib keerulisemaks muuta elundi perforatsioon.

Suuri polüüpe (üle 1,5 cm) saab eemaldada osade kaupa: aaselektroodiga mitmekordse püüdmise teel eemaldatakse polüübi põhiosa ja seejärel selle alus. See meetod võimaldab saada kärna, mille pindala ei ületa polüübi aluse pindala. Polüübi osade kaupa eemaldamine tagab, et kogu elundi seina paksus, eriti paks, ei jää kinni. Seda meetodit saab kasutada villooskasvajate ja lühikese (alla 1 cm) ja paksu (üle 1 cm) varrega polüüpide korral, milles läbivad suured veresooned. Osade kaupa elektroekstsisioon võimaldab saavutada hea hemostaasi.

Suurte polüüpide puhul kasutatakse ka kaheastmelist polüpektoomiat. Polüübi alusel pingutatakse silmus ja lülitatakse sisse vool, tekib demarkatsioon ja moodustub vars ning polüüp lõigatakse 3-4 päeva pärast ära.

Kaheastmelist polüpektoomiat kasutatakse ka mitme polüübi korral. Kui operatsioon kulgeb edukalt ja patsientide seisund on hea, võib eesmärgiks seada kõigi polüüpide (kuni 7–10) samaaegse lõikamise ja ekstraheerimise. Kui patsiendid aga endoskoobi sisestamist hästi ei talu, saab eemaldada 3–5 polüüpi ja operatsiooni korrata 2–3 päeva pärast.

Polüübi ekstraheerimine. Üksiku polüübi ekstraheerimine on kohustuslik. Polüpoosi korral on iga eemaldatud polüübi ekstraheerimine usaldusväärne, kuid endoskoobi korduv sisestamine ja eemaldamine on ebameeldiv ja patsientidele mitte ükskõikne. Polüüpe saab koguda korvi, kuid sellest piisab täiesti, et ekstraheerida polüüp, millel on suurimad morfoloogilised muutused. Eemaldatud polüüpide ekstraheerimist saab teha mitmel viisil: aspiratsiooniga (polüübi imemine endoskoobi otsa), haarates neist biopsiatangide, diatermilise aasa ja spetsiaalsete instrumentidega (kolmikhark, neljaharuline, korv). Ekstraheerimismeetod sõltub endoskoobi tüübist ja sobivate instrumentide komplektist. Glükagooni saab kasutada mao ja söögitoru seinte peristaltiliste liikumiste pärssimiseks, mis takistavad ravimi eemaldamist.

Pärast polüpektoomiat tehakse kontrolluuring 1 nädala pärast, kui epitelisatsiooni ei toimu - veel nädala pärast. Epitelisatsioon toimub 1-3 nädala pärast. 3 aasta jooksul jälgitakse patsienti iga 6 kuu tagant. Seejärel kogu elu jooksul üks kord aastas.

Tüsistused.

1. Verejooks - kuni 5% juhtudest. Verejooksu põhjusteks on kasvajate elektroekstsisiooni tehnika rikkumine (polüübi rebend või mehaaniline lõikamine, ebapiisav hüübimine, lõikamismomendi ja kiire lõikamise domineerimine), sügavate ja ulatuslike limaskesta defektide teke. Polüpektoomia järgse verejooksu tõenäosuse vähendamiseks süstitakse suurte polüüpide varre enne nende resektsiooni adrenaliini lahust lahjenduses 1:10000.
2. Perforatsioon on haruldane, kuid tõsine tüsistus, mille kõrvaldamiseks on vaja kirurgilist ravi. Perforatsiooni võivad põhjustada pikaajaline koagulatsioon, suure võimsuse ja tugevusega voolu kasutamine, lai kasvaja pedikkel või kirurgilise tehnika rikkumine (rõhk elundi seinale, kasvaja irdumine). Perforatsiooni tõenäosus suureneb seinale avaldatava rõhu suurenemisega ja väheneb 1-2 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuse või muude lahuste manustamisega polüübi aluse alla.
3. Polüübi tsoonist väljaspool asuva limaskesta põletused ja nekroos - 0,3-1,3% juhtudest. Tekib siis, kui elundi seinu puudutavad polüübi tipp, aas ja endoskoobi isoleerimata metallosa või kui polüübi aluses on vedelik. Sellisel juhul võib elektrivool levida mitte ainult polüübi alusesse, vaid ka elundi seintele. Selle tüsistuse vältimiseks on vaja visuaalselt jälgida operatsiooni edenemist ja veenduda, et elundi valendikus ei oleks sisu.
4. Limaskesta pikaajalised mitteparanevad defektid. 95–99% juhtudest toimub hüübimisdefektide epiteeliseerumine 4 nädala jooksul.
5. Haiguse ägenemised. Haiguse ägenemiste ja uute polüüpide ilmnemise sagedus maos on 1,5–9,4%. Kui polüüpi ei eemaldata täielikult, saab selle jäänused eemaldada kontroll-endoskoopilise uuringu käigus vahetul postoperatiivsel perioodil. Eemaldatud polüüpide kohas esinevad ägenemised on seotud teostatud tehnika rikkumisega ja uute polüüpide ilmumine kaugemal perioodil on polüpoosi kui haiguse iseloomulik tunnus.

Submukoossete kasvajate endoskoopiline eemaldamine. Submukoossete kasvajate endoskoopilist eemaldamist tehakse diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel. Kirurgia näidustused määratakse kindlaks selle tehnilise teostuse ja ohutuse võimalikkuse ning ekstraheerimise väljavaate järgi.

Ilma tõsiste tüsistuste ohuta on operatsioon tehniliselt teostatav eksofüütiliste kasvajate korral, ohtlik intramuraalsete kasvajate korral ja võimatu endofüütse kasvaja kasvu korral.

Endoskoopilise ravi vastunäidustused on järgmised:

1. suured kasvajad (8-10 cm), mille eemaldamine on ohtlik tüsistuste tekkimise võimaluse tõttu ja mida on raske ekstraheerimiseks tükkideks lõigata;
2. mis tahes suurusega endofüütselt kasvavad kasvajad;
3. pahaloomulised kasvajad, millega kaasneb ümbritsevate kudede infiltratsioon.

Submukosaalsete kasvajate eemaldamiseks on kahte tüüpi endoskoopilisi operatsioone, mis erinevad üksteisest põhimõtteliselt tehnika ja kirurgiliste protseduuride keerukuse poolest.

Esimene tüüp on endoskoopiline elektroekstsisioon diatermilise silmusega, mis sarnaneb tavapärase endoskoopilise polüpektoomiaga. Seda operatsiooni tehakse väikeste (kuni 2 cm) kasvajate puhul, mida visuaalsete andmete põhjal hinnatakse polüüpideks. Ainult histoloogiline uuring saab kindlaks teha eemaldatud kasvaja mitteepiteliaalse olemuse.

Endoskoopilise elektroekstsisiooni käigus ei jää aasa sisse mitte ainult kasvaja ise, vaid ka ümbritsevad koed. Aasa pingutamisel pigistatakse kasvaja oma sängist välja ja liigub aasa sisse.

Teist tüüpi operatsioon on kasvaja endoskoopiline ekstsisioon (enukleatsioon) ümbritsevatest kudedest koos seda katva limaskesta esialgse dissektsiooniga. See viiakse läbi mitmes etapis:

• kasvaja hüdrauliline eraldamine ümbritsevatest kudedest;
• kasvajat katva limaskesta dissektsioon;
• kasvaja eemaldamine ümbritsevatest kudedest;
• kasvaja eemaldamine.

1. Kasvaja ülaosas süstitakse nõela abil submukosaalsesse kihti kuni 5-10 ml 0,25% novokaiini lahust koos 1 ml 0,1% adrenaliinilahusega. See tekitab kasvaja hüdraulilise preparaadi, mis hõlbustab selle eemaldamist ja hoiab ära verejooksu voodist.
2. Kasvaja tipp lõigatakse läbi diatermilise elektrilise noaga. Sisselõike pikkus peaks vastama kasvaja läbimõõdule. Lõike edenedes vajub kasvaja sisselõikesse, kuna sissevoolav õhk venitab elundi seinu.
3. Edasised toimingud sõltuvad kasvaja sügavusest, selle kasvuvormist ja ümbritsevate kudedega suhtlemise iseloomust. Operatsiooni edukust määrav peamine tingimus on kasvaja liikuvus. Selle liikuvuse kindlakstegemiseks on vaja kasvajat pintsettidega võtta ja seda jõuliselt liigutada. Kui adhesioone pole ja kasvaja asub pealiskaudselt, siis pärast limaskesta läbilõikamist ulatub see märkimisväärselt mao valendikku ja see tuleb eraldada ainult aluselt.

Ühekanalilise fibroendoskoobi kasutamisel on seda lihtsam teha diatermilise silmusega, mis asetatakse kasvaja alusele ja pingutatakse järk-järgult. Kui kasvaja on vabalt enukleeeritud, saab operatsiooni läbi viia ilma diatermilise vooluta. Kui pingutamise ajal on tunda takistust, tehakse kasvaja elektroekstsisioon perioodiliste lühikeste (kuni 1 s) vooluimpulssidega. Sellisel juhul on hädavajalik see endoskoobi otsani tõmmata.

Kahekanalilise fibroendoskoobi kasutamisel haaratakse kasvaja tipust tangidega kinni ja tõmmatakse ülespoole. Kasvaja ja selle voodi vahelised paljastunud kiud lõigatakse läbi diatermilise noa või kääridega, mis viiakse läbi teise kanali. Adhesioonide ja sügaval asuva kasvaja korral on võimalik eemaldada ainult kahekanalilise endoskoobiga ja kui see pole võimalik, on parem operatsioonist keelduda.

Kui kasvaja ülestõmbamisel sisselõikest välja ei tule ja adhesioonid ei paljastu, jätkatakse elektroekstsisiooni silmusega. Silmust pingutatakse järk-järgult vahelduvate "koaguleerivate" ja "lõikavate" voolude abil ning kasvajat tõstetakse ja liigutatakse kõrvale tangidega, et sisselõike sügavust saaks visuaalselt kontrollida. Arvestada tuleb sellega, et adhesioone on elektriga raske lõigata ning erinevalt tavapärasest polüpektoomiast on vaja kasutada suure võimsusega voolu, kuid lühikeste intervallidega, ning laialdaselt rakendada kasvajate mehaanilist eemaldamist.

4. Kasvajad eemaldatakse ühe tuntud meetodi abil (spetsiaalsed tangid, korv). Kasvaja suurus on oluline. Üle 3 cm läbimõõduga kasvajad on ohtlikud eemaldada, kuna need võivad söögitoru kahjustada, seega tuleb need lahti lõigata ja osade kaupa eemaldada. Operatsioonijärgne ravi on sama, mis endoskoopilise polüpektoomia korral.

Tüsistused.

Submukosaalsete kasvajate endoskoopilise ekstsisiooni ajal on tüsistuste (perforatsioonide ja verejooksu) risk oluliselt suurem kui tavapärase polüpektoomia korral. Sellega seoses tuleks pöörata erilist tähelepanu nende ennetamise meetmetele: patsientide õige valik operatsioonideks, kasvaja sügavuse määramine, spetsiaalsete instrumentide kättesaadavus ja kirurgilise tehnika hoolikas järgimine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]