Rasvumise ja diabeedi seos obstruktiivse uneapnoe sündroomiga

Artiklis esitatakse kirjanduse andmeid kliinilistest uuringutest, milles obstruktiivse uneapnoe sündroomi (OSAS) peetakse süsivesikute ainevahetushäirete, sealhulgas II tüüpi suhkurtõve tekke riskiteguriks. Analüüsitakse seost obstruktiivse uneapnoega patsientidel süsivesikute ainevahetushäirete progresseerumist mõjutavate kõige olulisemate tegurite vahel. Esitatakse andmete analüüs obstruktiivse uneapnoe ja diabeetilise autonoomse neuropaatia ning insuliiniresistentsuse vahelise seose kohta. Vaadeldakse CPAP-ravi kasutamise võimalust suhkurtõvega patsientide ainevahetushäirete korrigeerimiseks.

II tüüpi suhkurtõbi (DM) on kõige levinum krooniline endokriinne haigus. Diabetes Atlasi andmetel registreeriti 2000. aastal maailmas 151 miljonit II tüüpi suhkurtõvega patsienti. Erinevates riikides on selliste patsientide arv 3–10% elanikkonnast ning WHO prognooside kohaselt peaks 2025. aastaks II tüüpi suhkurtõvega patsientide arv kolmekordistuma.

II tüüpi diabeedi globaalse epideemia kõige ohtlikumad tagajärjed on selle süsteemsed vaskulaarsed tüsistused, mis põhjustavad patsientide puuet ja enneaegset surma. Hiljuti on kindlaks tehtud, et II tüüpi diabeediga patsientidel esineb uneapnoed sagedamini kui üldpopulatsioonis. SHH uuring näitas, et II tüüpi diabeediga isikutel esines uneapnoed sagedamini ja raskemat hüpokseemiat.

Obstruktiivse uneapnoe sündroomi (OSAS) levimus on 5–7% kogu üle 30-aastasest elanikkonnast, kusjuures haiguse rasked vormid mõjutavad umbes 1–2%. Üle 60-aastastel inimestel täheldatakse obstruktiivset uneapnoed 30%-l meestest ja 20%-l naistest. Üle 65-aastastel inimestel võib haiguse esinemissagedus ulatuda 60%-ni.

Obstruktiivse uneapnoe iseloomustamiseks kasutatakse järgmisi termineid: apnoe - hingamise täielik lakkamine vähemalt 10 sekundiks, hüpopnoe - hingamisvoo vähenemine 50% või rohkem koos vere hapnikuküllastuse vähenemisega vähemalt 4%; desaturatsioon - vere hapnikuküllastuse (SaO2) langus. Mida kõrgem on desaturatsiooni aste, seda raskem on obstruktiivse uneapnoe kulg. Apnoed peetakse raskeks, kui SaO2 on < 80%.

Ameerika Unemeditsiini Akadeemia pakutud obstruktiivse uneapnoe diagnostilised kriteeriumid on järgmised:

• A) tugev päevane unisus, mida ei saa muude põhjustega seletada;
• B) kaks või enam järgmistest sümptomitest, mida ei saa seletada muude põhjustega:
  • lämbumine või hingamisraskused une ajal;
  • korduvad ärkamise episoodid;
  • "mittevärskendav" uni;
  • krooniline väsimus;
  • vähenenud kontsentratsioon.
• C) Polüsomnograafilise uuringu käigus tuvastatakse ühe tunni jooksul unest viis või enam obstruktiivse hingamishäire episoodi. Need episoodid võivad hõlmata apnoe, hüpopnoe või efektiivse hingamispingutuse (ERE) episoodide mis tahes kombinatsiooni.

Obstruktiivse uneapnoe/hüpopnoe sündroomi diagnoosimiseks peab kriteerium A või B esinema koos kriteeriumiga C.

Apnoe/hüpopnoe episoodide keskmine arv tunnis on määratud apnoe-hüpopnoe indeksiga (AHI). Selle näitaja väärtust alla 5 peetakse terve inimese puhul vastuvõetavaks, kuigi see ei ole norm täielikus tähenduses. Ameerika Unemeditsiini Akadeemia erikomisjoni soovituste kohaselt jagatakse apnoe sündroom AHI väärtuse põhjal kolmeks raskusastmeks. AHI < 5 on normaalne; 5 < AHI < 15 on kerge, 15 < AHI < 30 on mõõdukas, AHI > 30 on raske.

Obstruktiivne uneapnoe on anatoomiliste ja funktsionaalsete tegurite koosmõju tulemus. Anatoomilise teguri põhjustab ülemiste hingamisteede (ÜHT) ahenemine, funktsionaalne tegur on seotud ÜHT-d laiendavate lihaste lõdvestumisega une ajal, millega sageli kaasneb ülemiste hingamisteede kokkuvarisemine.

Apnoe hingamisteede obstruktsiooni mehhanism realiseerub järgmiselt. Kui patsient uinub, lõdvestuvad neelulihased järk-järgult ja selle seinte liikuvus suureneb. Üks järgmistest hingetõmmetest viib hingamisteede täieliku kokkuvarisemiseni ja kopsuventilatsiooni lakkamiseni. Samal ajal säilivad hingamispingutused ja isegi suurenevad vastusena hüpokseemiale. Hüpokseemia ja hüperkapnia tekkimine stimuleerib aktivatsioonireaktsioone, st üleminekut vähem sügavatesse unefaasidesse, kuna une pealiskaudsemates faasides on ülemiste hingamisteede dilataatorlihaste aktiivsuse aste piisav nende valendiku taastamiseks. Niipea kui hingamine on taastunud, süveneb uni mõne aja pärast uuesti, dilataatorlihaste toonus väheneb ja kõik kordub uuesti. Äge hüpoksia viib ka stressireaktsioonini, millega kaasneb sümpatoadrenaalse süsteemi aktiveerimine ja vererõhu tõus. Selle tulemusena kogevad sellised patsiendid une ajal kroonilise hüpokseemia tekke tingimusi, mille mõju määrab kliinilise pildi mitmekesisuse.

Kõige sagedasem hingamisteede ahenemise põhjus neelu piirkonnas on rasvumine. Ameerika Riikliku Unefondi uuringu andmed näitasid, et ligikaudu 57%-l rasvunud inimestest on suur obstruktiivse uneapnoe risk.

Raske uneapnoe korral on häiritud somatotroopse hormooni ja testosterooni süntees, mille sekretsiooni piigid on täheldatud sügavates unefaasides, mis obstruktiivse uneapnoe korral praktiliselt puuduvad, mis viib nende hormoonide ebapiisava tootmiseni. Kasvuhormooni puuduse korral on häiritud rasvade kasutamine ja tekib rasvumine. Lisaks on kõik kaalulangusele suunatud dieedi- ja meditsiinilised pingutused ebaefektiivsed. Lisaks viivad kaelapiirkonna rasvaladestused hingamisteede edasise ahenemiseni ja obstruktiivse uneapnoe progresseerumiseni, luues nõiaringi, mida on peaaegu võimatu murda ilma apnoesündroomi spetsiaalse ravita.

Uneapnoe on sõltumatu riskitegur hüpertensiooni, müokardiinfarkti ja insuldi tekkeks. Hüpertensiooniga meeste uuring näitas, et obstruktiivse uneapnoe levimus II tüüpi diabeediga patsientidel oli 36% võrreldes kontrollrühma 14,5%-ga.

OSA levimus II tüüpi diabeediga inimestel on vahemikus 18% kuni 36%. SD West jt aruandes hinnati uneapnoe esinemissageduseks diabeediga patsientidel 23% võrreldes 6%-ga üldpopulatsioonis.

Mitmekeskuselise uuringu andmete analüüs näitas diagnoosimata obstruktiivse uneapnoe äärmiselt suurt levimust rasvunud II tüüpi diabeediga patsientidel. Teisest küljest leiti, et umbes 50%-l apnoesündroomiga patsientidest on II tüüpi diabeet või süsivesikute ainevahetushäired. Raske päevase unisusega inimestel korreleerus obstruktiivse uneapnoe raskusaste II tüüpi diabeedi esinemisega. II tüüpi diabeedi levimus hingamishäiretega patsientide seas suureneb AHI suurenemisega, kuna inimestel, kelle AHI on suurem kui 15 tunnis, oli diabeedi esinemissagedus 15% võrreldes 3%-ga apnoeta patsientidel. Täheldatud seosed näitasid, et uneapnoe on II tüüpi diabeedi uus riskitegur ja vastupidi, et krooniline hüperglükeemia võib kaasa aidata obstruktiivse uneapnoe tekkele.

Uneapnoe riski suurendavate tegurite hulka kuuluvad meessugu, rasvumine, vanus ja rass. S. Surani jt uuring näitas obstruktiivse uneapnoega Hispaania elanikkonna seas teiste eurooplastega võrreldes väga suurt diabeedi levimust.

Ülekaalulisus on obstruktiivse uneapnoe ja insuliiniresistentsuse (IR) sagedane riskitegur, kusjuures eriti oluline on vistseraalse rasva jaotumine. Ligikaudu kaks kolmandikku kõigist apnoesündroomiga patsientidest on ülekaalulised ning selle mõju obstruktiivse uneapnoe ennustajana on 4 korda suurem kui vanusel ja 2 korda suurem kui meessool. Seda tõendavad diabeedi ja ülekaaluga patsientide uuringu tulemused, kellest 86%-l diagnoositi uneapnoe, mis vastab 30,5%-le mõõduka raskusastmega ja 22,6%-le raske obstruktiivse uneapnoe puhul, ning apnoe raskusaste korreleerus kehamassiindeksi (KMI) suurenemisega.

Lisaks ülaltoodud teguritele mängivad obstruktiivse uneapnoe IR-i ja ainevahetushäirete tekkes olulist rolli une fragmentatsioon, suurenenud sümpaatiline aktiivsus ja hüpoksia.

Läbilõikeuuringud on leidnud seose uneapnoe raskusastme suurenemise ja glükoosi ainevahetushäirete vahel koos suurenenud diabeedi tekkeriskiga. Ainus prospektiivne nelja-aastane uuring ei leidnud seost esialgse raskusastme ja diabeedi tekkimise vahel. Hiljutise ulatusliku populatsioonipõhise uuringu andmed, milles osales üle 1000 patsiendi, näitavad, et uneapnoe on seotud diabeedi tekkimisega ning apnoe raskusastme suurenemine on seotud diabeedi tekkeriski suurenemisega.

Normaalse kehakaaluga patsientidel (KMI < 25 kg/m2), kellel seega puudus peamine suhkurtõve tekke riskitegur, olid sagedased norskamisepisoodid seotud glükoositaluvuse vähenemise ja kõrgema HbA1c tasemega.

Tervetel meestel leiti, et AHI ja öise hapniku küllastumata aste on seotud glükoositaluvuse häire ja insuliiniresistentsusega (IR), sõltumatult rasvumisest. Lõpuks andis SHH uuring konkreetseid tõendeid. 2656 subjektist koosnevas populatsioonis olid AHI ja keskmine hapniku küllastumata aste une ajal seotud kõrgenenud tühja kõhu glükoositasemega ja 2 tundi pärast suukaudset glükoositaluvuse testi (OGTT). Uneapnoe raskusaste oli korrelatsioonis insuliiniresistentsuse astmega, sõltumatult KMI-st ja vööümbermõõdust.

On tõendeid, et pikaajaline vahelduv hüpoksia ja une fragmentatsioon suurendavad sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsust, mis omakorda viib glükoosi ainevahetuse häireteni. AC Peltier jt hiljutine uuring näitas, et 79,2%-l obstruktiivse uneapnoega patsientidest oli häiritud glükoositaluvus ja 25%-l diagnoositi äsja suhkurtõbi.

Polüsomnograafia ja OGTT tulemuste põhjal leiti, et suhkurtõbi esines 30,1%-l obstruktiivse uneapnoega patsientidest ja 13,9%-l hingamishäireteta isikutest. Apnoe raskusastme suurenedes, olenemata vanusest ja KMI-st, suurenes nii tühja kõhuga kui ka söögijärgselt veresuhkru tase ning vähenes insuliinitundlikkus.

Patofüsioloogilised mehhanismid, mis põhjustavad obstruktiivse uneapnoe sündroomiga patsientidel glükoosi metabolismi muutusi

OSA-ga patsientidel on glükoosi metabolismi muutuste põhjustajateks tõenäoliselt mitu patofüsioloogilist mehhanismi.

Hüpoksia ja une fragmentatsioon võivad viia hüpotaalamuse-hüpofüüsi telje (HPO) aktiveerumiseni ja kortisooli taseme tõusuni, mis mõjutab negatiivselt insuliinitundlikkust ja -sekretsiooni.

Vahelduv hüpoksia

Suurel kõrgusel läbi viidud uuringud on näidanud, et pikaajaline hüpoksia avaldab negatiivset mõju glükoositaluvusele ja insuliinitundlikkusele. Äge pikaajaline hüpoksia viis tervetel meestel glükoositaluvuse halvenemiseni. Ühes uuringus märgiti ka, et tervetel inimestel põhjustas 20 minutit vahelduvat hüpoksiat sümpaatilise närvisüsteemi pikaajalist aktiveerimist.

Une killustumine

Obstruktiivne uneapnoe hõlmab lühenenud uneaega ja une fragmentatsiooni. On märkimisväärseid tõendeid selle kohta, et lühike uni ja/või une fragmentatsioon hingamishäirete puudumisel mõjutab negatiivselt glükoosi ainevahetust. Mitmed prospektiivsed epidemioloogilised uuringud toetavad une fragmentatsiooni rolli diabeedi tekkes. Tulemused olid kooskõlas suurenenud diabeedi tekkeriskiga inimestel, kellel algtasemel diabeeti ei olnud, kuid kes kannatavad unetuse all. Teises uuringus teatati, et lühike uni ja sagedane norskamine olid seotud diabeedi suurema levimusega.

Läbiviidud uuringud on kindlaks teinud sõltumatu seose apnoe ja mitmete metaboolse sündroomi komponentide, eriti insuliiniresistentsuse ja lipiidide ainevahetushäirete vahel.

Obstruktiivse uneapnoe ja obstruktiivse uneapnoe vaheline seos on halvasti mõistetav ning tulemused on vastuolulised. Koduse hapnikuhalduse assotsiatsiooni indeksi (HOMA-IR) põhjal on obstruktiivne uneapnoe osutunud sõltumatult seotuks apnoe raskusastmega. Mitmed uuringud on aga andnud negatiivseid tulemusi. 1994. aastal ei näidanud Davies jt. väikesel arvul apnoesündroomiga patsientidel insuliinitaseme olulist tõusu võrreldes vanuse, KMI ja suitsetamisajalooga sobitatud kontrollrühmaga. Lisaks ei leidnud kaks 2006. aastal avaldatud suuremat hulka patsiente hõlmavat juhtum-kontrolluuringut obstruktiivse uneapnoe ja obstruktiivse uneapnoe vahel seost.

Vgontzas jt. pakkusid välja, et obstruktiivse uneapnoega patsientidel on obstruktiivne uneapnoe (IR) uneapnoe riskitegur tugevam kui KMI ja plasma testosterooni tase. Hiljem leiti tervete kergelt rasvunud meeste populatsioonis, et apnoe aste korreleerus tühja kõhuga ja 2 tundi pärast glükoosi manustamist mõõdetud insuliini tasemega. IR kahekordset suurenemist teatati ka isikutel, kelle AHI oli > 65, pärast KMI ja keharasva protsendi kontrollimist. Märgiti, et obstruktiivse uneapnoega isikutel olid AHI ja minimaalne hapnikusaturatsioon (SpO2) IR-i sõltumatud määrajad (IR-i aste suurenes 0,5% iga AHI tunnise suurenemise korral).

Korduvate uneapnoe episoodidega kaasneb katehhoolamiinide vabanemine, mille kõrgenenud tase päeva jooksul võib tõsta kortisooli taset. Katehhoolamiinid soodustavad hüperinsulineemia teket, stimuleerides glükogenolüüsi, glükoneogeneesi ja glükagooni sekretsiooni, ning kõrgenenud kortisooli tase võib põhjustada glükoositaluvuse halvenemist, insuliiniresistentsust ja hüperinsulineemiat. Kõrge vere insuliinikontsentratsioon insuliiniresistentsusega patsientidel võib käivitada spetsiifiliste koekasvufaktorite aktivatsiooni läbi interaktsiooni insuliinisarnase faktori retseptor-efektorsüsteemiga. Sellised leiud viitavad obstruktiivse uneapnoe ja insuliinitundlikkuse vahelise seose mehhanismile, mis põhineb sellistel teguritel nagu unehäired ja hüpokseemia.

Päevasest unisusest ja unepuudusest tingitud füüsiline passiivsus võib samuti olla oluliseks soodustavaks teguriks. Päevane unisus on seostatud suurenenud insuliiniresistentsusega. Apnoe sündroomi ja raske päevase unisusega patsientidel oli plasma glükoosi- ja insuliinitase kõrgem kui isikutel, kes uuringu ajal päevasest unisusest ei teatanud.

Obstruktiivset uneapnoed iseloomustab ka põletikuline seisund ja kõrgenenud tsütokiinide tase, näiteks tuumorinekroosifaktor-α (TNF-α), mis võib viia insuldini. TNF-α tase on tavaliselt suurenenud inimestel, kellel on rasvumisest tingitud insuld. Teadlased püstitasid hüpoteesi, et uneapnoega inimestel oli IL-6 ja TNF-α kontsentratsioon kõrgem kui rasvunud inimestel, kellel obstruktiivset uneapnoed ei olnud.

IR-i põhjustavad ka suurenenud lipolüüs ja rasvhapete olemasolu. Apnoe episoodidega seotud SNS-i aktivatsioon suurendab vabade rasvhapete ringlust lipolüüsi stimuleerimise kaudu, aidates seeläbi kaasa IR-i arengule.

Leptiini, IL-6 ja põletikumediaatoreid on samuti seostatud insuliiniresistentsuse ja teiste metaboolse sündroomi komponentide patogeneesiga. Uneapnoega patsientidel oli leptiini tase normist kõrgem ja adipokiini tase langes.

Obstruktiivse uneapnoega patsientidel esinevad tsüklilise hüpoksia-reoksügenatsiooni nähtused on samuti oksüdatiivse stressi vorm, mis viib reaktiivsete hapnikuühendite suurenenud moodustumiseni reoksügenatsiooni ajal. See oksüdatiivne stress põhjustab adaptiivsete radade aktivatsiooni, sealhulgas NO biosaadavuse vähenemist ja lipiidide peroksüdatsiooni suurenemist. On näidatud, et suurenenud oksüdatiivsed protsessid on oluline mehhanism insuliiniresistentsuse ja suhkurtõve tekkes.

Seega näitavad arvukate uuringute tulemused, et obstruktiivne uneapnoe on seotud suhkurtõve tekke ja progresseerumisega sõltumatult teistest riskiteguritest, nagu vanus, sugu ja KMI. Obstruktiivse uneapnoe raskusastme suurenemine on seotud suhkurtõve tekkeriski suurenemisega, mida saab seletada kroonilise hüpoksia ja sagedaste mikroärkamistega. Teisisõnu, on üsna palju patsiente, kelle süsivesikute ainevahetushäireid võib pidada apnoesündroomi tüsistusteks. Ravitava seisundina on obstruktiivne uneapnoe seega muudetav riskitegur II tüüpi suhkurtõve tekkeks.

Võimalik on ka pöördpõhjuslikkus, kuna diabeetiline autonoomne neuropaatia (DAN) on näidanud, et see kahjustab diafragma liikumise kontrolli. Mõned teadlased on väitnud, et insuliiniresistentsus ja krooniline hüpokseemia võivad omakorda viia obstruktiivse uneapnoe tekkeni.

Diabeetiline neuropaatia

Viimase kümnendi jooksul on kogunenud kliinilisi ja eksperimentaalseid tõendeid ioniseeriva obstruktiivse uneapnoe ja obstruktiivse uneapnoe seose kohta mitterasvunud diabeetikutel, kellel on AON. Laboris läbi viidud uuring näitas, et sellistel patsientidel on obstruktiivse ja tsentraalse uneapnoe tekkimise tõenäosus suurem kui diabeetikutel, kellel AON-i ei ole.

DAN-iga patsientidel on äkksurma esinemissagedus suur, eriti une ajal. Uneaegse hingamishäire võimaliku rolli uurimiseks ja hingamispuudulikkuse hindamiseks nendel patsientidel on läbi viidud mitmeid uuringuid. Diabeedi ja autonoomse neuropaatiaga patsientidel, kellel puuduvad anatoomilised muutused ja/või rasvumine, näivad funktsionaalsed tegurid olevat kriitilise tähtsusega. Seda toetab asjaolu, et kardiovaskulaarsed sündmused esinesid sagedamini REM-une faasis, mil ülemisi hingamisteid laiendavate lihaste tooniline ja faasiline aktiivsus on oluliselt vähenenud isegi apnoeta isikutel.

JH Ficker jt hindasid obstruktiivse uneapnoe (AHI 6-10) esinemist diabeediga patsientide rühmas, kellel oli ja ei olnud DAN-i. Nad leidsid, et apnoesündroomi levimus DAN-iga diabeetikutel ulatus 26%-ni, samas kui DAN-ita patsiendid obstruktiivset uneapnoed ei põdenud. Teises uuringus oli uneapnoe esinemissagedus DAN-iga patsientide seas, olenemata nende autonoomse neuropaatia raskusastmest, 25-30%.

S. Neumann jt näitasid öise desaturatsiooni ja DAN-i esinemise vahel tihedat korrelatsiooni. DAN-iga patsientidel esineva obstruktiivse uneapnoe kliiniliste sümptomite uuring näitas, et sellel patsientide rühmal oli Epforti unisuse skaala abil hinnatud päevane unisus rohkem väljendunud.

Seega näitavad hiljutiste uuringute andmed, et DAN ise võib kaasa aidata uneapnoe tekkele suhkurtõvega patsientidel. Lisaks näitavad need tulemused vajadust hinnata ülemiste hingamisteede reflekse DAN-iga patsientidel ja kinnitavad üldiselt selle rolli obstruktiivse uneapnoe patogeneesis.

Apnoe sündroomi ja suhkurtõve mõju endoteeli funktsioonile hinnates leiti, et mõlemad haigused kahjustasid võrdselt õlavarrearteri endoteelist sõltuvat vasodilatatsiooni. Isoleeritud obstruktiivse uneapnoe korral, erinevalt suhkurtõvest, ei täheldatud aga mikrovaskulaarse kihi kahjustusi.

Lisaks veresoonte seinale avaldatavale mõjule on näidatud, et obstruktiivne uneapnoe süvendab diabeetilist retinopaatiat. Hiljutine Ühendkuningriigis läbi viidud uuring näitas, et enam kui pooltel diabeedi ja uneapnoega patsientidest diagnoositi diabeetiline retinopaatia, võrreldes 30%-ga apnoeta diabeetikutest. Tulemused ei sõltunud vanusest, KMI-st, diabeedi kestusest, glükeemilisest kontrollist ega vererõhust. Uneapnoe oli diabeetilise retinopaatia parem ennustaja kui glükeeritud hemoglobiin või vererõhk. CPAP-ravi parandas silmapõhja pilti.

Seega tekib nõiaring, kus suhkurtõve tüsistused aitavad kaasa obstruktiivse uneapnoe tekkele ning obstruktiivsed unehingamishäired omakorda provotseerivad obstruktiivset unehingamist ja glükoositaluvust. Sellega seoses ja võttes arvesse ka obstruktiivse uneapnoe tõestatud negatiivset mõju beetarakkude funktsioonile ja obstruktiivsele uneapnoele, avaldas Rahvusvaheline Diabeediföderatsioon kliinilised juhised, milles arstidel soovitati uurida diabeeti põdevaid patsiente obstruktiivse uneapnoe esinemise suhtes ja vastupidi. Selliste patsientide uneapnoe korrigeerimine on piisava diabeediravi oluline komponent.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

CPAP-ravi mõju glükoosi ainevahetusele ja insuliiniresistentsusele

Pidev positiivne hingamisteede rõhk (CPAP) on üks tõhusamaid ravimeetodeid mõõduka kuni raske obstruktiivse uneapnoega patsientidele. See on osutunud tõhusaks une ajal esinevate obstruktiivsete hingamisnähtude ja päevase unisuse kõrvaldamisel, parandades une struktuuri ja elukvaliteeti. CPAP-i kasutatakse tavaliselt obstruktiivse uneapnoe raviks, pakkudes sisse- ja väljahingamisel pidevat rõhku, et säilitada une ajal hingamisteede toonust. Seade koosneb generaatorist, mis tagab patsiendile pideva õhuvoolu maski ja torude süsteemi kaudu.

CPAP-ravi ei ole mitte ainult obstruktiivse uneapnoe ravi, vaid sellel võib olla ka kasulik mõju uneapnoele ja glükoosi metabolismile nendel patsientidel. On oletatud, et CPAP võib vähendada vahelduvat hüpoksiat ja sümpaatilist hüperaktiivsust. See CPAP-i pakutav täiendav terapeutiline kasu pakub praegu suurt huvi, kuid selle teema üle vaieldakse aktiivselt. Arvukate uuringute tulemused CPAP-i mõju kohta glükoosi metabolismile nii diabeeti põdevatel kui ka mittediabeetilistel patsientidel on olnud vastuolulised.

On tõendeid, et CPAP-ravi abil saab metaboolseid häireid osaliselt korrigeerida. Ühes sellises uuringus uuriti 40 diabeeti mitte põdevat, kuid mõõduka kuni raske obstruktiivse uneapnoega patsienti, kasutades euglükeemilise-hüperinsuliini klambritesti, mida peetakse insuliinitundlikkuse hindamise kuldstandardiks. Autorid näitasid, et CPAP-ravi parandas insuliinitundlikkust märkimisväärselt pärast 2-päevast ravi ja tulemused püsisid 3-kuulise jälgimisperioodi jooksul ilma oluliste kehakaalu muutusteta. Huvitaval kombel oli paranemine minimaalne patsientidel, kelle KMI oli > 30 kg/m2. See võib olla tingitud asjaolust, et ilmse rasvumisega inimestel määrab insuliinitundlikkuse suuresti liigne rasvkude ja obstruktiivse uneapnoe esinemine võib sel juhul mängida insuliinitundlikkuse häires vaid väikest rolli.

Pärast 6-kuulist CPAP-ravi täheldati ilma diabeedita patsientidel söögijärgse veresuhkru taseme langust võrreldes CPAP-ravi mittesaanud rühmaga. Sarnases patsientide rühmas ei leitud aga insuliiniresistentsuse ja glükoosi metabolismi olulisi muutusi.

Dawson jt kasutasid 20-l mõõduka kuni raske obstruktiivse uneapnoega suhkurtõvega patsiendil enne ravi ja seejärel pärast 4-12 nädalat kestnud CPAP-ravi polüsomnograafia registreerimise ajal pidevat glükoosi jälgimissüsteemi. Ülekaalulistel patsientidel vähenes öine hüperglükeemia ja interstitsiaalsed glükoositasemed varieerusid CPAP-ravi ajal vähem. Keskmine glükoositase une ajal langes pärast 41-päevast CPAP-ravi.

Teises uuringus hinnati insuliinitundlikkust rasvunud suhkurtõvega patsientidel pärast 2-päevast ja 3-kuulist CPAP-ravi. Märkimisväärset insuliinitundlikkuse paranemist täheldati alles pärast 3-kuulist CPAP-ravi. HbA1c taseme langust aga ei täheldatud.

AR Babu jt. mõõtsid HbAlc-d ja tegid 72-tunnise veresuhkru jälgimise suhkurtõvega patsientidel enne ja pärast 3-kuulist CPAP-ravi. Autorid leidsid, et veresuhkru tase üks tund pärast sööki langes oluliselt pärast 3-kuulist CPAP-ravi. Samuti täheldati HbAlc taseme olulist langust. Lisaks korreleerus HbAlc taseme langus oluliselt CPAP-ravi päevade arvu ja ravi järgimisega rohkem kui 4 tunni jooksul päevas.

Populatsioonipõhine uuring näitas OSA-ga meestel tühja kõhu insuliini ja HOMA indeksi vähenemist pärast 3-nädalast CPAP-ravi võrreldes sobitatud kontrollrühmaga (AHI < 10), kes ei saanud CPAP-ravi. Positiivset vastust CPAP-ravile näidati ka insuliinitundlikkuse paranemise, tühja kõhu ja söögijärgse glükoositaseme langusega nii diabeediga kui ka ilma diabeedita patsientide rühmades. 31-l mõõduka/raske obstruktiivse uneapnoega patsiendil, kellele määrati CPAP-ravi, paranes insuliinitundlikkus võrreldes 30 kontrollrühmaga, kes said platseebo-CPAP-ravi. Edasist paranemist täheldati pärast 12-nädalast CPAP-ravi patsientidel, kelle KMI oli suurem kui 25 kg/m2. Teises uuringus ei tuvastatud aga diabeedita patsientidel pärast 6-nädalast CPAP-ravi veresuhkru taseme ja insuliinitundlikkuse muutusi, mida hinnati HOMA indeksi abil. Autorite sõnul oli uuringuperiood piisavalt lühike, et tuvastada olulisemaid muutusi. Hiljutised tulemused näitavad, et suhteline reageerimisaeg CPAP-ravile võib kardiovaskulaarsete ja metaboolsete parameetrite puhul erineda. Teise randomiseeritud uuringu analüüs ei näita samuti HbA1c taseme ja IR paranemist suhkurtõve ja obstruktiivse uneapnoega patsientidel pärast 3-kuulist CPAP-ravi.

L. Czupryniak jt märkisid, et mittediabeetilistel isikutel täheldati CPAP-ravi ajal ühel ööl veresuhkru tõusu, kusjuures pärast CPAP-ravi kaldusid nii tühja kõhuga insuliini kui ka insuliini tase tõusma. Seda efekti seostati kasvuhormooni taseme tõusuga seotud sekundaarsete efektidega. Mitmed uuringud teatasid vistseraalse rasva vähenemisest pärast CPAP-ravi kasutamist, samas kui teine ei leidnud mingit muutust.

On tõendeid, et päevase unisusega patsientidel aitab CPAP-ravi vähendada obstruktiivse uneapnoe sagedust (IR), samas kui isikutel, kes unisust ei teata, obstruktiivse uneapnoe ravi seda näitajat ei mõjuta. CPAP-ravi taustal täheldati DS-iga isikutel kolesterooli, insuliini ja HOMA indeksi taseme langust ning insuliinilaadse kasvufaktori suurenemist, samas kui DS-i puudumisel patsientidel CPAP-ravi loetletud parameetreid ei mõjutanud.

CPAP-ravi mõju uuringute vastuolulisi tulemusi võib osaliselt seletada uuringupopulatsioonide erinevustega (diabeetikud, rasvunud, mittediabeetikud ja mitterasvunud); esmaste tulemustega; glükoosi metabolismi hindamise meetoditega (tühja kõhuga glükoos, HbA1c, hüperinsulineemiline glükeemiline klamber jne); CPAP-ravi kestuse (vahemikus 1 öö kuni 2,9 aastat) ja patsientide CPAP-ravi kasutamise järgimisega. CPAP-ravi kestust kuni 6 kuud, eeldusel, et seadet kasutati > 4 tundi päevas, peeti piisavaks ravijärgimuseks. Praegu ei ole teada, kas pikem ravi kestus ja parem CPAP-ravi järgimine on ainevahetushäirete korrigeerimiseks tõesti vajalikud.

Hiljutised uuringud toetavad üha enam CPAP-ravi rolli insuliinitundlikkuse parandamisel. Praegu on käimas mitu uuringut, mis loodetavasti heidavad valgust sellele väga asjakohasele ja keerulisele küsimusele.

Seega raske obstruktiivse uneapnoe, rasvumise ja suhkurtõvega patsientidel parandab CPAP-ravi ilmselt insuliinitundlikkust ja glükoosi ainevahetust ning võib seega mõjutada mitme organi düsfunktsiooniga haiguste prognoosi.

Seevastu normaalse KMI ja kerge kuni mõõduka obstruktiivse uneapnoega inimestel puuduvad CPAP-ravi mõju süsivesikute ainevahetusele praegu veenvad tõendid.

Prof. V. E. Oleinikov, N. V. Sergatskaja, dotsent Ju. A. Tomaševskaja. Rasvumise ja süsivesikute ainevahetushäirete seos obstruktiivse uneapnoe sündroomiga // Rahvusvaheline meditsiiniajakiri - nr 3 - 2012