Kaasaegsed lähenemisviisid rasvumise ennetamisele

Rasvumine, mis on rasvkoe liigsest kogunemisest tingitud patoloogiline kehakaalu tõus, on iseseisev krooniline haigus ja samal ajal insuliinist sõltumatu suhkurtõve, arteriaalse hüpertensiooni, ateroskleroosi, sapikivitõve ja mõnede pahaloomuliste kasvajate kõige olulisem riskitegur. Tõendid põhjusliku seose kohta rasvumise ja tõsiste ainevahetushäirete ning südame-veresoonkonna haiguste vahel määravad selle probleemi olulisuse tänapäevase tervishoiu jaoks ja võimaldavad meil rääkida rasvumisest kui tõsisest ohust rahvatervisele.

Ülekaalulisuse levimus kasvab pidevalt kogu maailmas. On tõestatud, et selle peamist rolli mängivad keskkonnategurid, nagu kõrge kalorsusega rasvade ja kergesti seeditavate süsivesikute rikaste toitude liigne tarbimine, kaootilised dieedid, kus õhtul ja öösel on ülekaalus rikkalik toit, ning madal füüsiline aktiivsus. Inimesed kipuvad rasvaseid ja kõrge kalorsusega toite ülesööma, kuna sellised toidud maitsevad paremini rasvlahustuvate aromaatsete molekulide suurenenud sisalduse tõttu ega vaja põhjalikku närimist. Olulist rolli mängib ka kõrge kalorsusega toodete aktiivne reklaamimine turul.

Rasvkoe sisalduse määramiseks on palju instrumentaalseid meetodeid (bioelektriline impedants, kaheenergia röntgenkiirguse absorptsiomeetria, keha kogu veesisalduse määramine), kuid nende kasutamine laialdases kliinilises praktikas ei ole õigustatud. Praktilisem ja lihtsam rasvumise sõeluuringu meetod on kehamassiindeksi (KMI) arvutamine, mis kajastab kaalu ja pikkuse suhet (kaal kilogrammides jagatakse pikkuse ruuduga meetrites):

• alla 18,5 - alakaal;
• 18,5–24,9 – normaalne kehakaal;
• 25-29,9 - ülekaaluline;
• 30-34,9 - 1. astme rasvumine;
• 35,0-39,9 - rasvumise II staadium;
• > 40 - rasvumise III staadium.

On tõestatud, et isegi mõõdukalt kõrgenenud KMI viib hüperglükeemia, arteriaalse hüpertensiooni ja ohtlike tüsistuste tekkeni. Samal ajal on KMI määramine üsna lihtne manipuleerimine, mis tagab nende seisundite õigeaegse ennetamise. Üldises meditsiinipraktikas on soovitatav KMI määrata kõigil patsientidel koos järgnevate meetmetega selle normaalse taseme vähendamiseks või säilitamiseks.

Vööümbermõõt (WC) on oluline ka kõhuõõne rasvumise hindamisel. Paljud teadlased usuvad, et see näitaja mängib veelgi suuremat rolli südame-veresoonkonna tüsistuste ja eriti diabeedi ennustamisel. Kõhuõõne rasvumist iseloomustab rasvkoe spetsiifiline ladestumine keha ülaossa kõhu piirkonda.

Kõhuõõne rasvumiseks loetakse seljaümbermõõtu > 102 cm meestel ja > 88 cm naistel (rangemate kriteeriumide kohaselt - > 94 cm meestel ja > 80 cm naistel).

Rasvumise ennetamist peetakse esmaseks ennetusmeetmeks, mida rakendatakse tervete inimeste seas. Need meetmed on kõige tõhusamad, kui need on suunatud kogu elanikkonnale. Need põhinevad tervisliku toitumise põhimõtetel. Tervishoiutöötajatel on nendes meetmetes juhtiv ja koordineeriv roll.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Rasvumise esmane ennetamine

Rasvumise primaarne ennetamine tuleks läbi viia geneetilise ja perekondliku eelsoodumuse, rasvumisega seotud haiguste (II tüüpi suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon, südame isheemiatõbi) tekke eelsoodumuse, metaboolse sündroomi riskifaktorite esinemise korral, kui KMI on > 25 kg/m2 ^, eriti naistel.

Rasvumise sekundaarne ennetamine

Teisene ennetamine nõuab ka perearstide aktiivset osalemist. Nende kaasamine toitumisspetsialistide, toitumisspetsialistide ja endokrinoloogide näol peaks hõlbustama rasvumise varajast avastamist ning selle tagajärgede ja tüsistuste ennetamist.

Kui ülekaalulised ja rasvunud inimesed kaotavad kaalu, väheneb nende õhupuudus füüsilise koormuse ajal, suureneb füüsiline sooritusvõime, ilmneb vererõhku langetav toime, paraneb meeleolu, töövõime ja uni, mis üldiselt parandab patsientide elukvaliteeti. Samal ajal väheneb düslipideemia raskusaste ja diabeedi korral langeb veresuhkru tase. Seega paraneb kaalulanguse tulemusena eluprognoos ja väheneb südame-veresoonkonna haiguste tekkerisk.

Liigse kehakaalu vähendamise meetodi aluseks on kalorisisalduse poolest tasakaalustatud toitumine. Patsiendile on vaja selgitada tasakaalustatud toitumise reegleid nii kalorisisalduse kui ka koostise osas. Sõltuvalt rasvumise raskusastmest ja patsiendi seisundit ning kutsealast tegevust arvestades määratakse hüpokaloriline dieet 15-30% alla füsioloogilise vajaduse.

Patsiente tuleks õpetada eristama madala, keskmise ja kõrge kalorsusega toite. Piiramatuks tarbimiseks soovitatavad tooted peaksid andma täiskõhutunde (tailiha, kala), rahuldama magusavajaduse (marjad, tee suhkruasendajaga) ja tekitama maos täiskõhutunde (köögiviljad). Toitumist tuleks rikastada lipolüütiliste omadustega toodetega (kurk, ananass, sidrun) ja termogeneesi suurendavate toodetega (roheline tee, gaseerimata mineraalvesi, mereannid).

Kaalulangetusprogrammid peaksid hõlmama lisaks dieedile ka kohustuslikku aeroobset treeningut, et parandada või säilitada patsientide elukvaliteeti. Kõige tõhusamad sekkumised rasvumise korrigeerimiseks hõlmavad aktiivse toitumisnõustamise, dieedi ja treeningu kombinatsiooni käitumuslike strateegiatega, mis aitavad patsiendil omandada asjakohaseid oskusi.

Harjutuste kestus ja intensiivsus sõltuvad südame-veresoonkonna seisundist. Patsienti on vaja uurida ja määrata füüsilise aktiivsuse taluvus. Kõige kättesaadavam ja lihtsam füüsilise aktiivsuse meetod on mõõdukas kõndimine või mõõdukas tempos jooksmine. Sellisel juhul on eriti oluline treeningu regulaarsus, mis nõuab tahtejõudu ja psühholoogilist suhtumist.

On tõestatud, et füüsiline aktiivsus viib energiakulu mõõduka suurenemiseni ja aitab kaasa energia tasakaalu muutumisele. Kuid mõnikord ei anna füüsiline aktiivsus, hoolimata selle vaieldamatust kasust, olulist kehakaalu langust, mida seletatakse rasvamassi ümberjaotumisega (see väheneb) lihasmassi suurenemise suunas. Vaatamata kehakaalu kergele üldisele langusele suurenenud füüsilise aktiivsusega väheneb aga vistseraalse rasva hulk, mis on äärmiselt oluline kaasuvate patoloogiate tekke riski vähendamiseks ja rasvunud patsientide eluprognoosi parandamiseks.

Pakutud peamine eesmärk on 10% kaalulangus 6 kuu jooksul, mille tulemuseks on üldise suremuse 10% vähenemine. Ligi 95% juhtudest ei ole võimalik kaalu pikka aega langetada, kuna paljud patsiendid ja kahjuks ka arstid peavad rasvumist endiselt pigem kosmeetiliseks kui meditsiiniliseks probleemiks. Seetõttu ravib enamik rasvunud patsiente ennast ise. Rahvusvahelise rasvumise töörühma (IOTF) andmetel püüab iga kolmas rasvunud patsient oma kaalu ise vähendada, kuid ilma märkimisväärse tulemuseta.

Nii toitumissüsteem kui ka füüsiline koormus nõuavad hoolikat, läbimõeldud ja rangelt individuaalset doseerimist. Kuid sageli, kui arst avaldab soovi kaalust alla võtta, ei anna ta konkreetseid soovitusi, jättes kaalulangetamise soovi pelgalt sooviks. Samuti ei teadvustata täielikult, et rasvumise ravi, nagu muide, iga teise kroonilise haiguse ravi, peaks olema pidev. See tähendab, et meetmete kogum, mille eesmärk on aktiivselt vähendada liigset kehakaalu, ei tohiks mingil juhul lõppeda patsiendi ja ta pere tavapärase toitumise ja elustiili juurde naasmisega. See peaks sujuvalt üle minema meetmete kogumile, mille eesmärk on saavutatud tulemuse säilitamine.

Kohustuslikud meetmed rasvumise ennetamiseks

1. Hinnake regulaarselt kõigi patsientide kehakaalu, määrake vööümbermõõt. Kui need näitajad on normi piires või vähenevad, tuleb patsienti sellest teavitada ja tema käitumist heaks kiita.
2. Hinnang toitumise ja toitumisharjumuste olemuse kohta, mis on prognostiliselt olulised rasvumise tekkeks, mis on soovitav kõigile patsientidele olenemata KMI väärtusest.
3. Patsientide teavitamine ülekaalulisuse ohtudest, eriti südame-veresoonkonna haiguste tekke riskist.
4. Patsientidel, kelle KMI on üle 30, tuleks soovitada pikaajalise eesmärgina vähendada oma kehakaalu 27-ni või alla selle. Kaalulangus ei tohiks ületada 0,5–1 kg nädalas. Kui toitumisharjumuste muutused ei ole piisavalt tõhusad, on soovitatav madala kalorsusega dieet.
5. Patsiendi pidev jälgimine ja toetamine rasvumisravi ajal. Soovitatav on mõõta KMI-d igal nädalal või vähemalt iga kahe nädala tagant, kontrollida toidupäevikut, avaldada patsiendile heakskiitu ja julgustust, jälgida füüsilise aktiivsuse ja treeningu suurenemist.

Patsientidega arutamiseks vajalike teemade loetelu, et toitumisharjumusi edukalt muuta

1. Toidupäeviku pidamine.
2. Kaalu langetamine on pikaajaline elustiili muutus.
3. Toitumisharjumuste muutmine.
4. Füüsilise aktiivsuse roll rasvumise ravis ja selle suurendamise viisid.
5. Ülesöömist provotseerivate olukordade analüüs ja nende kõrvaldamise võimaluste leidmine.
6. Miks on nii oluline oma päevamenüüd planeerida?
7. Kuidas toidumärgiseid õigesti lugeda.
8. Stressi ja negatiivsete emotsioonide mõju isule.
9. Toit kui viis negatiivsete emotsioonidega toimetulekuks, alternatiivsete viiside leidmine nendega toimetulekuks.
10. Võime kontrollida tundeid ja emotsioone.

Ravimiteraapia on paljulubav rasvumise sekundaarseks ennetamiseks ja raviks. Rasvumise ravi ei ole vähem keeruline kui ühegi teise kroonilise haiguse ravi. Edu määrab suuresti mitte ainult patsiendi, vaid ka arsti visadus eesmärgi saavutamisel. Peamine ülesanne on patsiendi ebatervisliku eluviisi järkjärguline muutmine, häiritud toidustereotüübi korrigeerimine, toidumotivatsiooni domineeriva rolli vähendamine, emotsionaalse ebamugavuse ja toidutarbimise vaheliste valede seoste kõrvaldamine.

Rasvumise sekundaarne ennetamine: ravimid

Ravimiteraapia on näidustatud KMI > 30 kg/m2 korral, kui elustiili muutuste efektiivsus 3 kuu jooksul on ebapiisav, samuti KMI > 27 kg/m2 korral koos riskiteguritega (diabeet, arteriaalne hüpertensioon, düslipideemia), kui elustiili muutused ei avalda 3 kuu jooksul positiivset mõju patsientide kehakaalule. Ravimiteraapia võimaldab suurendada ravimivaba ravi järgimist, saavutada efektiivsemat kaalulangust ja säilitada vähenenud kehakaalu pikema aja jooksul. Kaalulangus lahendab mitmeid probleeme, mis rasvunud patsiendil esinevad, sealhulgas vähendab ravimite, antihüpertensiivsete, lipiidide taset langetavate ja diabeedivastaste ravimite vajadust.

Rasvumise raviks kasutatavate ravimite peamised nõuded on järgmised: ravimit peab olema eelnevalt katses uuritud, sellel peab olema teadaolev koostis ja toimemehhanism, see peab olema efektiivne suukaudsel manustamisel ning ohutu pikaajalisel kasutamisel ilma sõltuvust tekitamata. On vaja teada nii kaalulangetuseks väljakirjutatud ravimite positiivseid kui ka negatiivseid omadusi ning sellise teabe allikaks ei tohiks olla reklaambrošüürid, vaid mitmekeskuselised randomiseeritud uuringud.

Kehakaalu vähendamiseks kasutatakse ravimeid, mis mõjutavad rasvade imendumist soolestikus (orlistaat) ja toimivad kesknärvisüsteemi kaudu. Pärast nende ravimite võtmise lõpetamist naaseb kehakaal aga algsele tasemele, kui ei järgita madala kalorsusega dieeti.

Orlistaat võib põhjustada mõõdukat kaalulangust, mis jätkuva kasutamise korral võib püsida vähemalt 2 aastat. Siiski puuduvad andmed ravimite pikaajalise (üle 2 aasta) kasutamise efektiivsuse ja ohutuse kohta ning seetõttu on soovitatav, et rasvumise farmakoloogilist ravi kasutataks ainult osana programmist, mis hõlmab elustiili muutmisele suunatud meetmeid.

Kirurgilised sekkumised

Kirurgilised sekkumised, nagu vertikaalne ribagastrektoomia ja reguleeritava ribagastrektoomia, on osutunud efektiivseks III staadiumi rasvumisega patsientidel märkimisväärse kaalulanguse (28 kg kuni 40 kg) saavutamisel. Selliseid sekkumisi tuleks kasutada ainult III staadiumi rasvumisega patsientidel ja II staadiumi rasvumise korral, kui esineb vähemalt üks rasvumisega seotud haigus.

Raskused ei seisne niivõrd kaalu langetamises, kuivõrd saavutatud tulemuse säilitamises pika aja jooksul. Sageli, olles kaalulanguses edu saavutanud, võtavad patsiendid mõne aja pärast uuesti kaalus juurde ja mõnikord juhtub see korduvalt.

WHO soovitused rasvumise ennetamiseks hõlmavad tervisliku eluviisi päeviku pidamist riskiteguritega inimestele. Päevikusse on soovitatav märkida peamiste näitajate (vererõhk, KMI, vööümbermõõt, veresuhkru ja kolesterooli tase) muutuste dünaamikat, igapäevast füüsilist aktiivsust ja toitumist. Päeviku pidamine distsiplineerib ja soodustab elustiili muutmist rasvumise ennetamiseks.

Paljud arstid hindavad konkreetse ravimeetodi efektiivsust ainult teatud aja jooksul kaotatud kilogrammide arvu järgi ja peavad meetodit seda efektiivsemaks, mida rohkem kilogramme see võimaldab nädala (kahe nädala, kuu, kolme kuu jne) jooksul kaotada.

Siiski on mõttekas rääkida konkreetse rasvumise ravimeetodi efektiivsusest ainult siis, kui see säilitab maksimaalselt elukvaliteedi ja on enamiku patsientide poolt talutav, kui isegi selle pikaajalise kasutamisega ei kaasne tervise halvenemist ning igapäevane tarvitamine ei tekita suuri ebamugavusi ja raskusi.

Arusaam, et rasvumisel on ehk rohkem kui ühelgi teisel haigusel selgelt perekondlik iseloom, avab meditsiinile uusi võimalusi selle ennetamiseks ja raviks, samuti rasvumisega põhjuslikult seotud haiguste ennetamiseks ja raviks. Tegelikult on meetmed, mille eesmärk on ravida rasvumist mõnedel pereliikmetel, samaaegselt meetmed, mis takistavad liigse kehakaalu kogunemist teistel pereliikmetel. See on tingitud asjaolust, et rasvumise ravimeetodid põhinevad samadel põhimõtetel kui selle ennetamise meetmed. Sellega seoses peavad meditsiinitöötajad rasvunud patsientide ja nende pereliikmetega töötades arvestama järgmiste punktidega:

• rasvumise esinemine mõnedel pereliikmetel suurendab oluliselt selle arengu tõenäosust teistel pereliikmetel;
• rasvumise ravi on sellega põhjuslikult seotud haiguste (arteriaalne hüpertensioon, südame isheemiatõbi, suhkurtõbi) ravi vajalik komponent;
• nii rasvumise raviks kui ka ennetamiseks on vajalik ratsionaalne toitumine ja aktiivsem eluviis;
• Nii rasvumise ravimisele kui ka ennetamisele suunatud meetmed peaksid ühel või teisel kujul puudutama kõiki pereliikmeid ja olema pidevad.

Rasvumist ei saa ravida ilma arsti ja patsiendi osalemise, aktiivse koostöö ja vastastikuse mõistmiseta, seega on hea efekti saavutamiseks lihtsalt vaja, et patsiendid mõistaksid õigesti arsti, teatud soovituste loogikat ja paikapidavust.

Seega on tänapäeval ilmne, et ainult mõõdukas ja järkjärguline kaalulangus, riskitegurite kõrvaldamine ja/või rasvumisega seotud haiguste kompenseerimine, ennetuse ja ravi individualiseerimine tervikliku lähenemisviisi taustal, mis hõlmab nii mittefarmakoloogilisi kui ka farmakoloogilisi meetodeid, võimaldab saavutada pikaajalisi tulemusi ja ennetada retsidiive.

Prof. AN Korzh. Kaasaegsed lähenemisviisid rasvumise ennetamiseks // International Medical Journal - nr 3 - 2012