Sepsis - diagnoosimine

Sepsise diagnoosimise ettepanekuks on kahe või enama süsteemse põletikulise reaktsiooni sümptomi esinemine tõestatud nakkusprotsessiga (see hõlmab ka tõestatud bakteremiat).

"Raske sepsise" diagnoosi tehakse ettepanek panna sepsisega patsiendil elundipuudulikkuse korral.

Sepsis diagnoositakse kokkulepitud kriteeriumide alusel, mis moodustavad SOFA (sepsisele orienteeritud ebaõnnestumise hindamine) skaala aluse - tabel 23-3.

Septilise šoki all mõistetakse üldiselt vererõhu langust alla 90 mm Hg patsiendil, kellel esinevad sepsise kliinilised tunnused, hoolimata ringleva vere ja plasma mahu piisavast täiendamisest. Konsensuskonverentsi otsustes soovitati mitte kasutada termineid, millel puudub spetsiifiline semantiline koormus, näiteks "septitseemia", "sepsisündroom", "refraktaarne septiline šokk".

Mõnel juhul, kui nakkuskolde olemasolu osas pole kindlust (kõhunäärme nekroos, kõhuõõne abstsess, nekrotiseerivad pehmete kudede infektsioonid jne), võib prokaltsitoniini test olla sepsise diagnoosimisel oluliseks abiks. Mitmete uuringute kohaselt iseloomustab seda tänapäeval kõrgeim tundlikkus ja spetsiifilisus, ületades viimase parameetri osas oluliselt sellist laialt levinud näitajat nagu C-reaktiivne valk. Mitmete spetsialistide sõnul peaks poolkvantitatiivse meetodi kasutamine prokaltsitoniini taseme määramiseks muutuma kliinilises praktikas rutiinseks uuringuks juhtudel, kui on kahtlusi nakkuskolde olemasolu osas.

Uuringu kvaliteet mängib otsustavat rolli kirurgilise sekkumise piisava ulatuse ja haiguse tulemuse valimisel.

Günekoloogiliste patsientide sepsise peamised kliinilised sümptomid on mädase fookuse esinemine koos järgmiste sümptomitega: hüpertermia, külmavärinad, nahavärvi muutused, lööbed ja troofilised muutused, tugev nõrkus, närvisüsteemi funktsioonide muutused, seedetrakti talitlushäired, mitme organi puudulikkuse (hingamisteede, südame-veresoonkonna, neerude ja maksa) esinemine.

Sepsisele omased laboratoorsed kriteeriumid puuduvad. Sepsise laboratoorne diagnostika põhineb andmetel, mis kajastavad raske põletiku fakti ja mitme organi puudulikkuse astet.

Sepsise korral väheneb punaste vereliblede tootmine. Sepsise aneemiat täheldatakse kõigil juhtudel, 45%-l patsientidest on hemoglobiinisisaldus alla 80 g/l.

Sepsist iseloomustab neutrofiilne leukotsütoos vasakule nihkega, mõnel juhul võib täheldada leukemoidset reaktsiooni leukotsüütide arvuga kuni 50–100 tuhat ja rohkem. Neutrofiilide morfoloogilised muutused sepsise korral hõlmavad toksilist granulaarsust, Dohle'i kehakeste ilmumist ja vakuolisatsiooni. Trombotsütopeenia sepsise korral esineb 56% juhtudest, lümfopeenia 81,2% juhtudest.

Joobeseisundi astet kajastab leukotsüütide joobeseisundi indeks (LII), mis arvutatakse järgmise valemi abil:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi) (Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Kus S on segmenteeritud neutrofiilid, P on ribaneutrofiilid, Y on noored leukotsüüdid, Mi on melootsüüdid, Pl on plasmarakud, Mo on monotsüüdid, Li on lümfotsüüdid, E on eosinofiilid.

LII on tavaliselt ligikaudu 1. Indeksi tõus 2-3-ni näitab põletikulise protsessi piiramist, tõus 4-9-ni näitab endogeense joobe olulise bakteriaalse komponendi olemasolu.

Kõrge LII-ga leukopeenia on septilise šokiga patsientide puhul halb prognostiline märk.

Happe-aluse tasakaalu (ABB) parameetrite, eriti laktaadi taseme määramine võimaldab määrata septilise šoki staadiumi ja raskusastet. Arvatakse, et septilise šoki algstaadiumis olevatele patsientidele on iseloomulik kompenseeritud või subkompenseeritud metaboolne atsidoos hüpokapnia ja kõrge laktaadi taseme (1,5–2 mmol/l ja kõrgem) taustal. Šoki hilises staadiumis muutub metaboolne atsidoos kompenseerimata ja võib baasdefitsiidi osas ületada 10 mmol/l. Laktatsideemia tase saavutab kriitilised piirid (3–4 mmol/l) ja on septilise šoki pöörduvuse kriteerium. Atsidoosi raskusaste on suuresti korrelatsioonis prognoosiga.

Kuigi vere agregatsiooni omaduste rikkumine ühel või teisel määral tekib kõigil sepsisega patsientidel, on dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi esinemissagedus vaid 11%. Septilise šokiga patsientide hemostaasi parameetrid näitavad reeglina kroonilise, subakuutse või ägeda DIC-sündroomi vormi esinemist. Septilise šokiga patsientide subakuutseid ja ägedaid vorme iseloomustab raske trombotsütopeenia (alla 50–109 ^g /l), hüpofibrinogeemia (alla 1,5 t/l), antitrombiini ja plasminogeeni tarbimise suurenemine, fibriini ja fibrinogeeni derivaatide sisalduse järsk tõus, tromboelastogrammi kronomeetrilise indikaatori ja vere hüübimisaja suurenemine ning tromboelastogrammi struktuuriindikaatori vähenemine.

Kroonilise DIC-sündroomi korral märgitakse mõõdukat trombotsütopeeniat (alla 150-10 ⁹ g/l), hüperfibrinogeemiat, antitrombiin III tarbimise suurenemist ja hemostaasi süsteemi hüperaktiivsust (kronomeetrilise indikaatori vähenemine ja struktuuriindikaatori suurenemine tromboelastogrammil).

Seerumi elektrolüütide kontsentratsiooni, valgu taseme, uurea, kreatiniini ja maksafunktsiooni testide määramine aitab kindlaks teha kõige olulisemate parenhüümorganite - maksa ja neerude - funktsiooni.

Sepsisega patsientidele on iseloomulik väljendunud hüpoproteineemia. Seega on hüpoproteineemia alla 60 g/l täheldatud 81,2–85%-l patsientidest.

Kuigi positiivsete verekultuuri andmete puudumine ei välista diagnoosi sepsise kliinilise pildiga patsientidel, tuleb sepsisega patsientidel läbida mikrobioloogiline testimine. Testimisele kuuluvad veri, uriin, emakakaelakanali eritis, haavade või fistulite eritis, samuti materjal, mis on saadud intraoperatiivselt otse mädasest koldest. Lisaks tuvastatud mikroorganismide identifitseerimisele (virulentsus) on oluline ka nende kvantitatiivne hindamine (saastumise aste), kuigi selliste uuringute tulemusi hinnatakse nende rakendamise kestuse tõttu sageli tagasiulatuvalt.

Baktereemia bakterioloogiline kinnitamine on keeruline ja nõuab teatud tingimuste järgimist. Baktereemia avastamiseks tehakse verekülv eelistatavalt kas niipea kui võimalik pärast palaviku või külmavärinate tekkimist või 1 tund enne eeldatavat palaviku tõusu, eelistatavalt enne antibiootikumravi algust. Soovitatav on teha 2–4 vereproovi vähemalt 20-minutiliste intervallidega, kuna kultuuride sageduse suurenemine suurendab patogeeni isoleerimise tõenäosust. Veri võetakse perifeersest veenist (mitte rangluualusest kateetrist). Reeglina on soovitatav võtta igal proovivõtul 10–20 ml verd 2 viaali aeroobseks ja anaeroobseks inkubeerimiseks 7 päeva jooksul, alla 12-aastastel lastel – 1–5 ml.

Sepsise instrumentaalne diagnostika (ultraheli, radioloogiline, sh KT; MRI) on suunatud mädaste kahjustuste raskusastme ja leviku selgitamisele primaarses fookuses, samuti võimalike sekundaarsete mädaste (metastaatiliste) fookuste tuvastamisele.

Praegu kasutatakse APACHE II skaalat sepsisega patsientide seisundi raskusastme, ravi adekvaatsuse ja prognoosi objektiivseks hindamiseks. Kõhuõõne kirurgilise sepsisega patsientidel läbi viidud uuringud on näidanud suremuse peaaegu otsest sõltuvust seisundi raskusastmest (APACHE II skaala punktide summa). Seega, kui selle skaala punktisumma oli alla 10, ei olnud surmaga lõppenud tulemusi. Punktide summaga 11–15 oli suremus 25%, punktide summaga 16–20 oli suremus 34%; patsientidel punktide summaga 21–25 oli suremus 41%, punktide summaga 26–33 ulatus suremus 58,9%-ni; punktide summaga üle 30 oli see kõrgeim - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]