Sepsise kirurgiline ravi

Arvestades sepsise ja eriti septilise šokiga patsientide haiguse raskusastet ja mitme organi kahjustusi, sealhulgas südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemi dekompensatsiooni, tuleks selliste patsientide ravi läbi viia spetsialiseeritud osakondades, kus on olemas kõik diagnoosimise, jälgimise ja ravi meetodid, sealhulgas kehavälise detoksifitseerimise meetodid. Kui patsiente ei ole võimalik sellistesse osakondadesse üle viia, tuleks ravi läbi viia palatis või intensiivravi osakonnas. Kohustuslik tingimus on operatsiooniüksuse olemasolu.

Sepsise ravi peaks olema konservatiivne ja kirurgiline, hõlmates tingimata mõlemat komponenti. Isegi tänapäeval eksivad arstid jätkuvalt kirurgilise sekkumise sobivuse ja ulatuse osas sepsise ja eriti septilise šoki korral. See seisneb peamiselt operatsioonist keeldumises või kirurgilise sekkumise ulatuse piiramises patsientide raske seisundi ja hirmu tõttu, et patsiendid "ei ellu jää operatsiooni". Parimal juhul viiakse selle lähenemisviisi korral läbi palliatiivseid sekkumisi, ülejäänud juhtudel taandatakse ravi jõuliseks konservatiivseks, peamiselt antibakteriaalseks raviks.

Siiski ei arutata enam maailmas sepsisega patsientide primaarse mädase kolde (ja ka püeemiliste koldete, kui neid on) radikaalse eemaldamise või sanitaarravi küsimust. Seega sõltub haiguse tulemus ehk patsiendi elu sageli günekoloogilise sepsise ravi kirurgilise komponendi põhjalikkusest ja radikaalsusest (emaka ekstirpatsioon hüsterogeense sepsise vormi korral, tubo-munasarja abstsesside eemaldamine, ekstragenitaalsete abstsesside tühjendamine, vaagnakoe mädase-nekrootilise koe eemaldamine parametriidi korral, mädase haava servade piisav ekstsisioon koos kõigi taskute ja lekete avanemisega haavainfektsiooni korral), samuti piisavast drenaažist.

Kirurgilised taktikad

Nüüdseks on üldtunnustatud, et sepsise ja isegi septilise šoki kirurgiline taktika peaks olema aktiivne ning piisav desinfitseeriv kirurgiline komponent ravis on selliste patsientide ellujäämise võti. Tuleb meeles pidada, et palliatiivsed sekkumised generaliseerunud infektsiooniga patsientidel mitte ainult ei päästa olukorda, vaid sageli süvendavad seda.

Emaka kuretaaži katsed hüsterogeense sepsisega patsientidel on rangelt vastunäidustatud, kuna need võtavad patsientidelt praktiliselt ära niigi tähtsusetud eluvõimalused. Platsentakoe, munaraku ja mädase-nekrootilise endomeetriumi eemaldamine generaliseerunud infektsiooniga (sepsisega) patsientidel on mõttetu ja võib patsiendi seisundit katastroofiliselt halvendada septilise šoki tekke tõttu, eriti kui emakasse sisenemine toimub madala vererõhu korral või kuretaaži ajal, septilise šoki "ennetamine" toimub antibakteriaalsete ainete intravenoosse manustamisega, mis soodustavad mikroorganismide massilist lüüsi.

Õigeaegne hüsterektoomia - aktiivse primaarse kahjustuse, toksiinide ja nakatunud emboolide eemaldamine, mis sisenevad verre suurtes kogustes - on eluliselt tähtis ning isegi patsiendi raske seisund (välja arvatud atonaalne) ei ole takistuseks, kuna see on ainus, kuigi mitte garanteeritud, võimalus surmaga lõppenud tulemuse vältimiseks.

Hüsterogeense sepsise fulminantsete ja ägedate vormide korral (otseselt seotud sünnituse, abortidega) on kõigile patsientidele näidustatud hüsterektoomia pärast preoperatiivset ettevalmistust ja šokist taastumist.

Operatsiooniga ei tohiks viivitada, parimad tulemused (ellujäämine) saadakse patsientidel, keda opereeritakse esimese 12 tunni jooksul pärast haiglasse vastuvõtmist. Piisava mahuga kirurgiliseks sekkumiseks on emaka eemaldamine koos torudega, kanalisatsioon ja kõhuõõne drenaaž. Primaarse nakkusallika eemaldamine "en bloc" on prognostiliselt soodne, kui emakas eemaldatakse koos nakatunud loote, platsenta või platsentakoe jäänustega (juhul, kui raseduse katkemine või sünnitus on juba toimunud).

Operatsioonijärgse perioodi kulg ja sageli ka ellujäämine sõltub operatsiooni tehnilisest teostusest, eelkõige verekaotuse iseloomust, hemostaasi usaldusväärsusest ja drenaaži piisavusest. Aja võitmist saab tagada ainult hästi koordineeritud, kõrgelt kvalifitseeritud operatsioonimeeskonna olemasolu, mitte kiirustamine, millega kaasnevad hooletu hemostaas ja muud kirurgilised defektid.

Selliste patsientide kirurgilise sekkumise tunnused:

• Soovitatav on kasutada ainult alumise keskjoone laparotoomiat.
• Operatsiooni käigus on vajalik põhjalik revisioon mitte ainult vaagnaelunditest ja kõhuõõnest, vaid ka retroperitoneaalsest ruumist, eriti kui intraoperatiivsed leiud on mahu ja raskusastme poolest võrreldamatud kliinilise pildiga ega ole kooskõlas esialgse preoperatiivse järeldusega. Sellistel juhtudel on loogiline pöörata tähelepanu tegeliku allika otsimisele, milleks võib olla näiteks destruktiivne pankreatiit.
• Vead, mis kahtlemata halvendavad patsiendi seisundit, on: emaka sisselõige ja loote ning platsenta eemaldamine operatsiooni ajal, samuti emaka fikseerimine teravate instrumentidega, mis tungivad õõnsusse (korgitser, Muso-tüüpi klambrid). Need manipulatsioonid hõlbustavad operatsiooni tehnilist teostamist, vähendades emaka suurust, kuid sel juhul, eriti esimesel juhul, satub verre lisaks suur hulk tromboplastiine ja mädaseid embooliaid, mis võivad põhjustada seisundi järsku halvenemist kuni septilise šoki ja patsiendi surmani.
• Soovitav on kasutada emaka "ploki" eemaldamise tehnikat, mille puhul, kui emakas on suur, on vaja pikendada eesmise kõhuseina sisselõiget.
• Enne kõiki manipulatsioone fikseeritakse emakas kahe pika Kocheri klambriga, mis asetatakse emaka ribidele. Klambrid takistavad toksiinide sattumist verre, täidavad hemostaatilist funktsiooni ning neid saab lisaks kokku siduda ja kasutada "hoidikuna".
• Soovitav on sidemetele klambrid kinnitada nii, et nende otsad oleksid avaskulaarsetes tsoonides, see on eriti oluline suurte venoossete, mõnikord veenilaiendite põimiku korral; verekaotus on sel juhul minimaalne.
• Suurt tähelepanu tuleks pöörata hemostaasi põhjalikkusele. DIC-sündroomi hüpokoagulatsioonifaasis teostatavate operatsioonidega kaasneb suurenenud verejooks ja hematoomide teke, need on sageli pikaajalised täiendava hemostaasi vajaduse tõttu. Kui verejooks tekib parameetriumis ja veritsev anum pole nähtav, tuleks ajutine hemostaas saavutada vajutades või pehmete klambrite abil. Pärast palpatsiooni ja mõnel juhul ka kusejuha visuaalset revideerimist anum ligeeritakse. Tavaliselt piisab emaka veresoonte ja üksikute veresoonte ligeerimisest parameetriumis.
• Mõnel juhul, jätkuva verejooksu korral, on sobivam ja ohutum ligeerida sisemine niudearter vastaval küljel. Selleks on vaja parameetriumi laialdaselt avada, et orienteeruda retroperitoneaalse ruumi topograafia iseärasustes. Tuleb meeles pidada, et sisemise niudearteri ligeerimine on vastutustundlik meede ja seda tuleks kasutada ainult äärmise vajaduse korral, kuna see piirkond sisaldab elutähtsaid struktuure, nagu vaagna peamised veresooned - ühine, väline ja sisemine niudearter ning vastavad veenid, millest sisemine niudeveen kujutab endast suurimat manipuleerimisohtu, mille külgsein külgneb sisemise niudearteri tagumise ja külgseinaga ning tagumine on kogu pikkuses tihedalt seotud vaagna luuümbrisega (seetõttu, kui veen on vigastatud, on selle ligeerimise katsed alati ebaõnnestunud). Kudede trofismi (peamiselt põie- ja tuharapiirkonna) säilitamiseks on soodsam ligeerida sisemine niudearter võimalikult madalalt kohast, kus see hargneb põhitüvest, st allpool kohta, kus ülemine põiearter sellest hargneb. Kui see mingil põhjusel võimatu on, tehakse ligeerimine kohe pärast sisemise niudearteri hargnemist ühisarterist. Vajalik on veel kord palpeerida ja visuaalselt veenduda, et ligeeritakse just sisemist niudearterit, mitte välimist või ühisarterit (sellisi juhtumeid on praktikas kirjeldatud). Küsitavates olukordades, samuti sellise manipuleerimise kogemuse puudumisel, tuleks operatsioonile kutsuda veresoontekirurgia spetsialist. Soovitatav on veresooni katva fastsiaallehe (ümbrise) dissekteerimiseks kasutada dissektsioonikääre, viia sobiv Deschampsi nõel tangentsiaalselt veresoonde alla ja ligeerida see kaks korda tugeva mitteimenduva ligatuuriga, seda ületamata. Oluline on meeles pidada, et kusejuha asub samuti operatsioonipiirkonnas, tavaliselt fikseerituna laia sideme tagumise voldiku külge, kuid mõnikord (hematoomid, manipulatsioonid parameetriumis) lebab see vabalt parameetriumis. Kusejuha vigastamise vältimiseks peaks sisemise niudearteri ligeerimisel olema hädavajalik reegel lisaks palpatsioonile ka visuaalne kontroll, kuna suured veenid võivad pigistamisel anda "klõpsu" sümptomi, mis sarnaneb kusejuha palpeerimisel tekkiva sümptomiga.
• Äärmiselt harva on efektiivne ainult sisemiste niudearterite kahepoolne ligeerimine, mis kahtlemata halvendab reparatsiooni tingimusi, kuid on ainus viis patsiendi päästmiseks.
• Kapillaarverejooksu puudumine operatsiooni ajal on ebasoodne märk (perifeersete veresoonte spasm ja tromboos). Pärast praktiliselt vereta operatsiooni võib sel juhul tekkida verejooks, mis sageli nõuab relaparotoomiat, täiendavat hemostaasi ja drenaaži. Kirurg peaks meeles pidama, et isegi kõige tehniliselt korrektsema operatsiooni korral septilistel patsientidel võib hiljem tekkida kõhuõõnesisese verejooksu ja haavaverejooksu, mis on seotud DIC-sündroomi progresseerumise ja hüpokoagulatsiooni tekkega. Selliste patsientide võimaliku kõhuõõnesisese verejooksu kontrollimiseks on alati vaja, isegi minimaalse verekaotusega, jätta tupe kuppel avatuks ja vältida sagedaste tumeõmbluste paigaldamist nahale ja aponeuroosi, mis võimaldab ulatuslikke subaponeurootilisi hematoome õigeaegselt tuvastada. Operatsioon viiakse lõpule kõhuõõne puhastamise ja drenaažiga. Postoperatiivsel perioodil tehakse APD-d 1-3 päeva jooksul, mis võimaldab vähendada joovet ja eemaldada eksudaat kõhuõõnest. Patsientide hilises haiglaravis (hüsterogeense sepsise subakuutne kulg, krooniline sepsis), kui primaarse fookuse roll väheneb, on kirurgiline ravi näidustatud järgmistel juhtudel:
  • mädase protsessi olemasolu väikese vaagna lisandites või koes;
  • mäda või vere tuvastamine kõhuõõnest tehtud punktsioonis;
  • kahtlus vana emaka perforatsioonis;
  • progresseeruva ägeda neerupuudulikkuse esinemine, mida ravi ei leevenda;
  • aktiivne mädane protsess esmases fookuses;
  • kõhukelme ärrituse tunnuste ilmnemine.

Sepsise või septilise šoki ilmingud patsientidel, kellel on mis tahes raskusastme või lokaliseerimisega vaagnaelundite mädased põletikulised moodustised, on kirurgilise ravi olulised näidustused.

Reeglina on vaagnaelundite mädaste põletikuliste haigustega patsientidel sepsise teke tingitud äärmiselt pikaleveninud (mitme kuu ja mõnikord mitme aasta jooksul) konservatiivsest ravist, sageli korduvate palliatiivsete sekkumistega.

Kirurgilist ravi pärast sepsise diagnoosimist ei tohiks edasi lükata, kuna mädase fookuse korral kehas võib haiguse kulgu igal ajal komplitseerida septiline šokk, sepsise korral on võimalik mitme organi puudulikkuse järsk progresseerumine ja trombemboolsete tüsistuste ilmnemine. Kõik need sepsise tüsistused on täis surmaga lõppevaid tagajärgi.

Sepsisega patsientidele näidatakse kiiruuringut, mille eesmärk on eelkõige selgitada mitme organi puudulikkuse astet ja vormi, tuvastada ekstragenitaalseid ja püeemilisi mädaseid fookusi, samuti kompleksset ravi, mis on ka preoperatiivne ettevalmistus. Reeglina paraneb patsiendi seisund intensiivse ravi algusega. See aeg on sobiv kirurgiliseks raviks.

Septilise šoki tekkimisel alustatakse kirurgilist ravi pärast lühikest, kuid intensiivset preoperatiivset ettevalmistust, mis hõlmab kõiki šoki mõjutamise ja patsiendi šokist väljatoomise patogeneetilisi aspekte.

Sepsisega patsientide konservatiivne ravi seisneb intensiivravis, mis patogeneetiliselt mõjutab peamisi kahjustavaid tegureid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]