Sheehani sündroom

Hüpofüüsi isheemilist nekroosi ja selle funktsiooni püsivat langust sünnitusjärgse verejooksu tõttu nimetatakse Sheehani sündroomiks. Seda haruldast sünnituse tüsistust, millega kaasneb eluohtlik verekaotus, nimetatakse ka sünnitusjärgseks hüpofüüsi puudulikkuseks, sünnitusjärgseks hüpopituitarismiks, hüpofüüsi (dientsefaal-hüpofüüsi) kahheksiaks või Simmondsi tõveks.

Sellel endokriinsel patoloogial on ICD-10 järgi kood E23.0.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemioloogia

Arenenud riikides on Sheehani sündroom kõrge sünnitusabi taseme tõttu haruldane: selle esinemissagedus on 50 aasta jooksul vähenenud 10-20 juhtumilt 100 tuhande naise kohta 0,5%-ni kõigist hüpopituitarismi juhtudest naistel.

Euroopa Endokrinoloogiaühingu andmetel on 4%-l naistest, kes on sünnituse ajal kaotanud palju verd, täheldatud kerge hüpofüüsi kahjustuse sümptomeid. Sheehani sündroomi mõõdukad tunnused diagnoositakse 8%-l ja rasked sünnitusjärgsed hüpopituitarismi vormid esinevad 50%-l naistest pärast hüpovoleemilist šokki.

Farmakoepidemioloogilise registri KIMS (Pfizer International Metabolic Database) rahvusvaheline andmebaas 2012. aastal loetles 1034 kasvuhormooni puudulikkusega (GH) patsienti ja 3,1% juhtudest naispatsientidel oli selle patoloogia põhjuseks Sheehani sündroom.

Sünnitusjärgne hüpopituitarism kujutab endast tõsist ohtu naistele vähearenenud ja arengumaades. Näiteks Indias on Sheehani sündroomi levimus hinnanguliselt 2,7–3,9% üle 20-aastaste sünnitajate seas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põhjused Sheehani sündroom

Kõik Sheehani sündroomi põhjused on hüpovoleemilise šoki tagajärg, mis tekib vereringe järsu vähenemise ja sünnituse ajal verejooksust tingitud vererõhu languse korral.

Massiivse verekaotuse (üle 800 ml) korral on häiritud organite verevarustus ja hapnikuga varustamine. Ja ennekõike puudutab see aju. Sheehani sündroom tekib hüpofüüsi - ajukoe, mis vastutab kõige olulisemate hormoonide sünteesi eest - kahjustuse tõttu.

Kõige enam kannatavad selle eesmise lobe, adenohüpofüüsi hormoone tootvad rakud. Raseduse ajal suureneb platsentahormoonide mõjul selle näärme suurus mõnede hinnangute kohaselt 120–136%. Eelkõige tekib laktotropotsüütide hüpertroofia ja hüperplaasia – rakud, mis sünteesivad prolaktiini, mis on vajalik piimanäärmete arenguks ja ettevalmistamiseks piima tootmiseks.

Riskitegurid

Sünnitusarstid ja günekoloogid märgivad Sheehani sündroomi tekke riskitegureid:

• vere hüübimishäired rasedatel naistel (eriti trombotsütopeenia);
• perifeersete kudede turse (mille puhul aktiveeritakse hüpotaalamuse hormooni vasopressiin, suurendades veresoonte toonust ja vererõhku);
• rasedusaegne hüpertensioon (kõrge vererõhk);
• preeklampsia (kõrge vererõhk ja proteinuuria);
• suurenenud hemolüüs (punaste vereliblede hävimine, mis on enamasti seotud neerupuudulikkusega).

Platsenta previa, selle enneaegse irdumise, samuti mitmikraseduse (kaksikud või kolmikud) ja kiire (tormise) sünnituse korral, mille käigus võib esineda kopsuveresoonte emboolia looteveega, on suurenenud verejooksu oht ja Sheehani sündroomi teke.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Sheehani sündroomi patogenees on seotud hüpofüüsi kudede hüpoksiaga ja nende surmaga. Adenohüpofüüsi suurenenud haavatavuse peamist rolli mängib selle verevarustuse iseärasus: portaalveenisüsteemi ja portaalveresoonte kapillaaranastomooside võrgustiku kaudu. Tõsise verejooksu ja vererõhu languse korral puudub lokaalne verevool näärme laienenud eesmises lobis; hüpofüüsi toitvate veresoonte spasm, mis on seotud šokiga, viib hapnikupuuduse ja näärme isheemilise nekroosini.

Selle tulemusena ei tooda hüpofüüs piisavas koguses järgmisi troopilisi hormoone:

• somatotropiin (STH), mis aktiveerib rakuvalkude sünteesi, reguleerib süsivesikute ainevahetust ja lipiidide hüdrolüüsi;
• prolaktiin (luteotroopne hormoon), mis stimuleerib piimanäärmete ja kollaskeha arengut ja funktsiooni;
• folliikuleid stimuleeriv hormoon (FSH), mis tagab munasarja folliikulite kasvu ja proliferatiivsed protsessid emaka koes;
• luteiniseeriv hormoon (LH), mis vastutab ovulatsiooni eest;
• adrenokortikotroopne hormoon (ACTH), mis aktiveerib neerupealise koore poolt kortikosteroidide tootmist;
• kilpnääret stimuleeriv hormoon (TSH), mis reguleerib kilpnäärme sekretoorset funktsiooni.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sümptomid Sheehani sündroom

Hüpofüüsi poolt toodetud hormoonide tasakaalustamatus põhjustab Sheehani sündroomi puhul mitmesuguseid sümptomeid, olenevalt konkreetsete hüpofüüsi hormoonide sekretsiooni puudulikkuse astmest.

Kahjustatud hüpofüüsirakkude hulk määrab haiguse ägeda ja kroonilise vormi. Äge vorm peegeldab näärme eesmise lobe olulist kahjustust ja sümptomid ilmnevad varsti pärast sündi. Kroonilistes juhtudel on tuvastatud kahjustus väiksem ja sümptomid ei pruugi ilmneda kuid või aastaid pärast sündi.

Sheehani sündroomi kõige levinumad varajased tunnused on agalaktia ehk laktatsiooni puudumine. Pikaajalise östrogeenipuuduse tõttu ei taastu menstruaaltsükkel pärast sünnitust õigel ajal, piimanäärmed vähenevad ja tupe limaskest muutub õhemaks. Gonadotropiinide puudulikkus avaldub amenorröas, oligomenorröas ja libiido languses. Mõnedel naistel taastub menstruatsioon ja võimalik on teine rasedus.

Sheehani sündroomi korral esineva kilpnääret stimuleeriva hormooni puudulikkuse iseloomulikeks sümptomiteks on väsimus ja termoregulatsiooni häired koos külmatalumatusega; kuiv nahk, juuste väljalangemine ja haprad küüned; kõhukinnisus ja kehakaalu tõus. Need sümptomid tekivad tavaliselt järk-järgult.

Somatotropiini puudulikkuse tagajärjed piirduvad lihasjõu vähenemise, keharasva suurenemise ja insuliinitundlikkuse suurenemisega. Nii ägeda kui ka kroonilise vormi korral võivad esineda diabeedi insipiduse tunnused: tugev janu ja suurenenud diurees (uriini maht).

Sheehani sündroomi sümptomiteks on ka sekundaarse neerupealiste puudulikkuse tunnused, st AKTH puudulikkus. See hõlmab üldise toonuse langust ja kaalulangust, hüpoglükeemiat (madal veresuhkur), aneemiat ja hüponatreemiat (madal naatriumisisaldus). Selle hormooni puudulikkus põhjustab kroonilist hüpotensiooni koos minestamise ja ortostaatilise hüpotensiooniga ning võimetust stressile reageerida. Samuti täheldatakse hüpopigmentatsiooni ja nahavolte (mitu nädalat või kuud pärast sündi).

Neerupealiste puudulikkuse ägenemine, mis nõuab kiiret arstiabi, tekib raskete infektsioonide või kirurgiliste sekkumiste korral.

Tüsistused ja tagajärjed

Sheehani sündroomi korral võib raske hüpofüüsi puudulikkus põhjustada kooma ja surma.

Harvemini esineb ka potentsiaalselt eluohtlikku sünnitusjärgset panhüpopituitarismi, mille korral on kahjustatud 90% adenohüpofüüsi koest. Selle Sheehani sündroomi raske vormi tagajärgede ja tüsistuste hulka kuuluvad püsiv madal vererõhk, südame rütmihäired, madal veresuhkru tase (hüpoglükeemia) ja hüpokroomne aneemia.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika Sheehani sündroom

Tavaliselt põhineb Sheehani sündroomi diagnoos kliinilistel tunnustel ja patsiendi haiguslool, eriti sellel, kas esines sünnituse ajal verejooksu või muid sünnitusega seotud tüsistusi. Teave imetamisprobleemide või menstruatsiooni puudumise kohta pärast sünnitust on selle sündroomi kaks olulist tunnust.

Hüpofüüsi hormoonide (TSH, AKTH, FSH, LH, T4), kortisooli ja östradiooli taseme kontrollimiseks on vaja vereanalüüse.

Instrumentaalne diagnostika – aju kompuutertomograafia (KT) või magnetresonantstomograafia (MRI) abil – võimaldab uurida hüpofüüsi suurust ja struktuuri. Varajases staadiumis on hüpofüüs suurenenud, aja jooksul nääre atrofeerub ja tekib diagnostiline patoloogia tunnus, näiteks „tühi turjakõri“, mis selgub skaneerimisel ehk hüpofüüsi puudumine ajupõhjas asuvas hüpofüüsi luukoes.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoosi ülesanne on tuvastada teisi haigusi, mis avalduvad hüpopituitarismi vormis: hüpofüüsi adenoomid, kraniofarüngioomid, meningioomid, kordoomid, ependümoomid või glioomid.

Hüpofüüsi võivad kahjustada ajukassistents, meningiit, entsefaliit, neurosarkoidoos, histiotsütoos, hemokromatoos, autoimmuunne või lümfoblastne hüpofüsiit ja autoimmuunne antifosfolipiidsündroom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ravi Sheehani sündroom

Sheehani sündroomi ravi on eluaegne hormoonasendusravi, kasutades munasarjade, kilpnäärme ja neerupealise koore troopiliste hormoonide sünteetilisi analooge.

Seega kompenseeritakse AKTH ja kortisooli puudust glükokortikoidide (hüdrokortisoon või prednisoloon) võtmisega. Türoksiini preparaadid (levotüroksiin, tetrajodotüroniin jne) asendavad kilpnäärmehormooni ja vereanalüüsi andmed vaba türoksiini seerumitaseme kohta aitavad nende annust kohandada.

Östrogeenipuudust korrigeeritakse tavaliselt suukaudsete rasestumisvastaste vahendite abil ja Sheehani sündroomiga naised peavad neid hormoone võtma kuni menopausini.

Endokrinoloogid märgivad, et kui hormoonide tase veres on kontrollitud, siis tavaliselt kõrvaltoimeid ei esine. Kõrvaltoimed võivad tekkida siis, kui hormonaalsete ravimite annus on liiga suur või liiga väike. Seetõttu jälgitakse selle sündroomiga patsiente, neile tehakse regulaarseid uuringuid ja hormoonide vereanalüüse.

Ärahoidmine

Selle sündroomi arengu ennetamine seisneb raske verejooksu ennetamises sünnituse ajal.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognoos

Sheehani sündroomi varajase diagnoosimise ja õige hormonaalse ravi korral on prognoos üsna soodne. Ravi puudumine võib aga olla eluohtlik.

[ 29 ], [ 30 ]