Silmaherpes ravi

Herpeetiliste silmahaiguste ravitegurite hulgas tuleks esile tõsta spetsiifilisi virostaatilisi ravimeid. Nende hulka kuuluvad 5-jood-2-deoksüuridiin (IDU ehk keretsiid), mida kasutatakse 0,1% lahuses silmatilkade kujul. Ravim on metaboliit ja sellel on kõrge viirusevastane toime. Selle toimemehhanism on mõjutada raku deoksüribonukleiinhapet, mis takistab viirusliku nakkustekitaja teket. 5-jood-2-deoksüuridiini lahust polüvinüülalkoholis nimetatakse hernlexiks. Mõlemat ravimit (keretsiidi, herplexi) määratakse herpeetilise keratiidi korral edukalt tilkade kujul, kuid peamiselt protsessi pealiskaudse lokaliseerimise korral. Alguses määrati 5-jood-2-deoksüuridiini takistusteta ja pikka aega, kuid seejärel jõuti järeldusele, et seda ei ole otstarbekas kasutada kauem kui 10 päeva. Ravimil võib olla toksiline toime sarvkesta ja konjunktiivi epiteelile, põhjustades follikulaarset allergilist konjunktiviiti ja punktkeratiiti.

Hea virostaatiline ravim, eriti sügava keratiidi (diskiformse tüübi) korral, mis tekib sarvkesta epiteeli kahjustamata, on oksoliin. Lahuses osutus oksoliin ebastabiilseks, seega kasutatakse seda peamiselt 0,25% salvi kujul. Oksoliini toksilisus on madal, kuid patsientidele selle määramisel tuleks hoiatada ravimi ärritava toime eest (sellel on dioniinilaadne ärritav toime, mis põhjustab põletustunnet, konjunktiivi hüpereemiat ja isegi kemoosi). Sellel ravimi näiliselt soovimatul omadusel on aga ka positiivne tegur. Oksoliinravi taustal kiireneb selle ärritava toime tõttu sarvkesta põletikuliste infiltraatide resorptsioon.

Herpeetilise keratiidi ravis on suur tähtsus viirusevastastel ravimitel: tebrofeen, florenal 0,25-0,5% salvi kujul. Mõnel juhul põhjustab florenali salvi kasutamine silmas kerget põletustunnet, mille eest tuleks patsienti samuti hoiatada.

Interferonid ja interferonogeenid avasid herpesviiruse protsesside terapeutilise toime uue ajastu. Leukotsüütide interferooni kasutatakse sama skeemi järgi nagu viirusliku konjunktiviidi korral. Sügavate keratiidi vormide korral võib interferooni kasutada subkonjunktivaalsete süstide kujul 0,3–0,5 ml. Ravikuur näeb tavaliselt ette 15–20 süsti. Viirusliku keratiidi ravi efektiivsus suureneb interferooni ja keretsiidi kombinatsiooniga.

Interferonogeenide seas on pürogenaal end eriti hästi tõestanud ja praktikas laialdaselt kasutusel. Seda määratakse tilkadena, intramuskulaarselt ja silmamuna konjunktiivi alla. Viimased manustamisviisid on eelistatavamad sügava keratiidi ja iridotsükliidi korral. Ravimil on fibrinolüütiline toime ja see aeglustab armiprotsessi. Pürogenaali manustatakse intramuskulaarselt ülepäeviti annuses 25 MPD, seejärel suurendatakse annust 25-50 MPD võrra (täiskasvanu maksimaalne ühekordne annus on 1000 MPD). Järgmistel päevadel määratakse see annuses, mis põhjustab kehatemperatuuri tõusu 37,5-38 °C-ni. Ravi jätkatakse kuni kehatemperatuuri tõusu lakkamiseni, mille järel suurendatakse annust järjestikku 25-50 MPD võrra. Ravikuur on 10-30 pürogenaali intramuskulaarset süsti. Kuuride vaheline intervall on 2-3 kuud. Pürogenaali manustatakse subkonjunktivaalselt annuses 25-30-50 MPD mitu korda päevas. Pürogenaali ja gammaglobuliini subkonjunktiivi süstide kombinatsioon annuses 0,2 ml päevas või ülepäeviti peaks olema positiivselt hinnatud. Ravikuuri jooksul on ette nähtud kuni 20 mõlema ravimi süsti.

Uute biosünteetiliste interferonogeenide kategooriasse kuuluvad polü-A:U ja polü-G:C annuses 50–100 mcg konjunktiivi alla (0,3–0,5 ml ravimit). Ravikuur koosneb 5 kuni 20 interferonogeeni süstist.

Viirusevastane ravi annab parimaid tulemusi, kui seda viiakse läbi koos desensibiliseerivate ravimite kasutamisega. Nende hulka kuuluvad difenhüdramiin, kaltsiumipreparaadid, sealhulgas lokaalselt tilkade kujul. Loomulikult on kõige aktiivsemad allergiavastased ained kortikosteroidid (0,5% hüdrokortisooni suspensioon, 0,5% kortisooni emulsioon, 0,1% prednisolooni lahus, 0,1% deksametasooni lahus). Nende kasutamist sarvkesta viirusinfektsiooni korral tuleks aga ravida äärmise ettevaatusega. Põletikulise reaktsiooni vähendamisega pärsivad need ravimid antikehade teket ja endogeense interferooni tootmist, aeglustades seeläbi herpes simplex viiruse poolt kahjustatud sarvkesta epiteeliseerumist ja armistumist. On tõestatud, et herpeetilise keratiidi ravis prednisolooniga katses püsib viirus koes kauem kui ilma ravita.

Meditsiinipraktikas on intensiivse kortisoonravi taustal, kui ravimit manustati konjunktiivi alla, esinenud descemetocele ja sarvkesta perforatsiooni juhtumeid. Kortikosteroide tuleks määrata ainult tilkadena keratiidi korral, mis tekib ilma sarvkesta koe intensiivse lagunemiseta, eelistatavalt gammaglobuliiniga tilkadena ravi taustal või konjunktiivi all, kuna see suurendab viirusevastast immuunsust. Ididotsükliidi korral võib kortikosteroide manustada ka konjunktiivi alla, jälgides silmasisest rõhku. Patsientidel, kes saavad steroide pikka aega, võib herpesviirusega liituda pneumokokk, mida näitab sarvkesta infiltraadi kollase varjundi ilmnemine. Sellisel juhul on soovitatav määrata 20% naatriumsulfatsüüli lahus, 1% tetratsükliini või 1% erütromütsiini salv. Herpesinfektsiooni soodsamat kulgu soodustab kahtlemata A- ja B-vitamiinide, aaloe ekstrakti ja novokaiini blokaadi manustamine.

Autohemoteraapia meetod vere instillatsiooni või subkonjunktiivi manustamise vormis, et suurendada antikehade tiitrit haigestunud silmas, on kättesaadav kõigile oftalmologidele. Sellist ravi saab läbi viia 2-3 nädalat pärast haiguse algust, kui viirusevastaste antikehade tiiter patsiendi kehas suureneb.

Sama profiiliga raviks kasutatakse gammaglobuliini. Gammaglobuliini võib manustada intramuskulaarsete süstidena 0,5–3 ml 3 korda 4–5-päevase pausiga, subkonjunktivaalsete süstidena 0,2–0,5 ml ülepäeviti ja tilkadena. Tilkravi meetod on loomulikult eelistatav pindmise keratiidi korral ning gammaglobuliini manustamine konjunktiivi alla või intramuskulaarselt on sobivam nakkusprotsessi sügava lokaliseerimise korral sarvkestas, iirises ja ripskehas.

Herpeetiliste silmahaiguste ravis on ravimite aktiivsemaks manustamiseks ja alalisvoolu neurotroofse toime ärakasutamiseks kasulik kasutada meditsiinilist elektroforeesi vanni, suletud silmalaugude või endonasaalselt. Elektroforeesi teel võib manustada adrenaliini, aaloed, atropiini, B1-vitamiini, hepariini, hüdrokortisooni, lidaasi, novokaiini, kaltsiumkloriidi. Nende elektroforeetiliseks manustamiseks kasutatavate ravimite valik peaks olema rangelt põhjendatud. Eelkõige tuleks aaloe ekstrakti määrata herpeetilise protsessi taandumise ajal, et lahendada sarvkesta hägusust. Aloe, B-vitamiinid ja novokaiin on näidustatud haigestunud koe trofismi parandamiseks ja sarvkesta epiteelisatsiooni kiirendamiseks. Hepariini manustatakse herpeetilise protsessi pöördarengu aktiveerimiseks, kuna eksperimentaalsete andmete kohaselt pärsib see viiruse kasvu koekultuuris. Hüdrokortisoon, nagu ka lidaas, soodustab infiltraatide resorptsiooni, õrnemat koe armistumist ja neovaskularisatsiooni vähenemist.

Silmaherpesega patsientidele määratakse diadünaamilised voolud, mikrolaineahjud, ultraheliravi ja ravimite, eriti interferooni ja deksametasooni fonoforees. Läbi viiakse magnetoteraapia. O. V. Ržetšitskaja ja L. S. Lutsker (1979) soovitavad kasutada pidevas režiimis sinusoidaalset vahelduvat magnetvälja (VMA). Seansside arv on 5 kuni 20. On tõestatud, et vahelduv magnetväli suurendab sarvkesta läbilaskvust ja see võimaldab erinevate ravimite aktiivsemat sisseviimist silma. Seda meetodit nimetatakse magnetoelektroforeesiks. Raske herpeetilise keratiidi korral saab magnetoelektroforeesi kasutada eelkõige 5-joodi, L-2-deoksüuridiini sisseviimiseks.

Keratiidi krüoteraapia võimalusi tuleks eraldi arutada. Seda tehakse instillatsioonianesteesia all 1% dikaiini lahusega, ülepäeviti. Ravikuuri jooksul on ette nähtud kuni 10 protseduuri. Kudede külmutamise kestus on 7 sekundit. Krüotsak eemaldatakse sulatamise perioodil. Mõned silmaarstid on huvitatud trepanoneurotoomia operatsioonist. See meetod hoiab ära sarvkesta püsivate ja makroskoopiliste hägususe tekkimise. Sarvkesta perforatsiooni, püsivate haavandite ja sageli korduva keratiidi korral on näidustatud keratoplastika. Kahjuks ei aita see meede kaasa keratiidi ägenemiste ennetamisele. Ägenemised esinevad sagedamini siirdatud rõnga ääre piirkonnas. Viimaste aastate edu sarvkesta siirdamise probleemis, mis põhineb mikrokirurgilistel tehnikatel, siirdamise sujuvate fikseerimismeetodite väljatöötamisel bioliimi (gammaglobuliin) või pehmete hüdrogeelkontaktläätsede abil, on teinud keratoplastikast peamise meetodi sarvkesta herpeetiliste kahjustuste keerulises ravis, mis tekivad kudede lagunemise korral.

Praktikas tekib mõnikord vajadus kirurgilise sekkumise järele silmamunal, mis on varem olnud herpesinfektsiooni all. Sellisel juhul peaks pärast põletiku puhangut mööduma 3-4 kuud. Enne sekkumist on soovitatav kasutada interferooni koos mis tahes interferonogeeniga (pürogeensete süstide kuur). Viimastel aastatel on herpeetiliste sarvkesta haavandite korral kasutatud laserargoonkoagulatsiooni, mis tekitab kiirgusdoosis temperatuuri kuni 70 °C. Laserkoagulatsioon soodustab õrnemat armistumist ja omab viirusstaatilist toimet. Eksperimentaalsed uuringud on tõestanud, et terapeutilise efektiivsuse poolest on see parem kui süstiv narkootikumide tarvitamine ja krüoteraapia, vähendades patsiendi ravi aega 2-3 korda. Laserkoagulatsioon õigustab ennast ka silmaherpese ravimresistentsete vormide korral.

Tuleb märkida, et isegi pärast raske herpeetilise keratiidi edukat ravi täheldatakse aastaid sarvkesta tundlikkuse vähenemist (eriti terve silma puhul), samuti haigestunud sarvkesta epiteeli katte nõrkust ja mõnikord selle äratõukereaktsiooni. Selliste seisundite, mida nimetatakse postherpeetilisteks epiteliopaatiateks, ravi on praegu halvasti arenenud. Näidustatud on A- ja B-vitamiinid, krüoinflatsioon, novokaiini elektroforees, lüsotsüümi tilgad, deksametasooni tilkade kasutamine mikrodoosides (0,001%) ja laserkoagulatsioon. Viirusevastaseid ravimeid ei ole nendel juhtudel otstarbekas välja kirjutada.

Silma herpesega patsientide kompleksne ravi annab positiivseid tulemusi 95% juhtudest. Siiski teab iga silmaarst, et herpeetilise protsessi peatamine ei tähenda täielikku ravi, mis garanteerib silma herpese võimalike ägenemiste puudumise.

Herpeetilise silmahaiguse probleemi puhul on haiguse ägenemiste ennetamine ja ennetusküsimused olulised. Vaatamata kliinilisele paranemisele dikteerib latentse herpesinfektsiooni olemasolu organismis vajaduse välistada väliskeskkonna kahjulikud mõjud. On vaja vältida hüpotermiat. Nohu, silmavigastused, füüsiline ja vaimne ülekoormus on äärmiselt ohtlikud – kõik need tegurid aitavad kaasa organismi vastupanuvõime vähenemisele ja viirusevastase immuunsuse vähenemisele. Silmaherpese sagedaste, mõnikord iga-aastaste ägenemiste, peamiselt keratiidi ja iiriidi korral on näidustatud herpesevastase polüvaktsiini kasutamine. Ravi ei tohiks alustada protsessi ägedas perioodis. Pärast kõigi põletiku kliiniliste tunnuste kadumist on vaja oodata 1 kuu ja alles seejärel alustada vaktsineerimiskuuri. See on tingitud asjaolust, et isegi kui vaktsineerimine toimub külmetushaiguse ajal, st ägenemiste vahelisel perioodil, on võimalik protsessi ägenemine, mis nõuab vaktsineerimise katkestamist ja desensibiliseeriva ja viirusevastase ravi määramist.

Retsidiivide vastase ravi meetod seisneb 0,1–0,2 ml polüvaktsiini intradermaalses süstimises (käsivarre sisepinnale), mille käigus moodustub papul, millel on "sidrunikoor". Tehakse 5 süsti 2-päevase intervalliga. Esimene vaktsineerimiskuur tuleb läbi viia haiglas ja järgmine 3–6 kuu pärast (esimese aasta jooksul) võib läbi viia ambulatoorselt. Seejärel viiakse kuurid läbi ainult ambulatoorselt iga 6 kuu tagant. Herpespolüvaktsiini kasutamine ei välista oftalmoloogilise herpese lokaalset ennetamist. Keratiidi järgmise võimaliku retsidiivi ennetav meede on interferonogeenide (pürogenaal kiirusega 1000 MPD, st 1 ml 10 ml destilleeritud vee kohta või Poludan kiirusega 200 mcg 5 ml destilleeritud vee kohta) tilgutamine. Herpes simplex viiruse põhjustatud silmapatoloogia erinevate kliiniliste ilmingute vastases võitluses mängib olulist rolli ambulatooriumi teenus (kõik patsiendid, kes kannatavad sagedaste ägenemiste all, peaksid olema ambulatooriumi jälgimise all).

Sama oluline on teada teist silma ja selle manuste herpeetilist infektsiooni, mida nimetatakse vöötohatiseks (herpes zoster). See haigus kuulub nahahaiguste kategooriasse ja esineb väljendunud neuralgilise valu sündroomiga, mida seletatakse viiruse tropismiga närvikoe ja naha suhtes. Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et on olemas kahte tüüpi neurodermotroopseid filtreeruvaid viirusi, mis määravad vöötohatise kliinilise pildi ja lastehaiguse - tuulerõugete - kliinilise pildi. Selgeks on saanud laste tuulerõugetesse nakatumise juhtumid vöötohatisega patsientidelt. Vöötohatise inkubatsiooniperiood kestab 2 nädalat, haigus esineb sagedamini sügisel või kevadel, jätab maha tugeva immuunsuse ja praktiliselt ei kordu. Vöötohatist provotseerivate tegurite hulka kuuluvad nakkushaigused, trauma, joove, kokkupuude kemikaalide, toidu, ravimitega, eriti allergilise eelsoodumusega inimestel. Haigusele eelneb letargia, apaatia, peavalu ja kehatemperatuuri tõus. Seejärel ilmneb teatud piirkonnas, olenevalt sellest, milline lülidevaheline ganglion ja sellest ulatuv närvitüvi on kahjustatud (kõige sagedamini III või VII närv), naha hüpereemia, selle turse koos papulite ja vesiikulite moodustumisega. Vesiikulid tavaliselt ei avane. Need võivad olla täidetud mäda ja verega. Hiljem tekivad vesiikulite asemele koorikud, mis 3. nädala lõpuks ära kukuvad. Papulite ja vesiikulite kohtadesse jäävad mõlgid (armid), mis sarnanevad nendega, mis mõnikord esinevad tuulerõugetega lastel. Nahk samblike elementide asukohtades on liigselt pigmenteerunud või vastupidi depigmenteerunud. Protsessiga kaasneb tugev neuralgiline valu, mis on kombineeritud kahjustatud piirkonna väljendunud hüpesteesia või valuvaigistamisega. Herpesele on iseloomulik löövete paiknemine ainult ühel kehapoolel, ilma et need teisele liiguksid.

Sama kehtib ka silmanärvi kahjustuse kohta, mis esineb 10% herpes zosteri juhtudest teistes lokalisatsioonides. Protsess areneb silmanärvi hargnemistsoonis (ülemise silmalau, otsaesise, oimu ja peanaha nahk kuni keskjooneni). 50% juhtudest, st peaaegu igal teisel patsiendil, kellel on herpes zosteri silma lokalisatsioon, haigestub silm. Võib esineda herpeetiline konjunktiviit, keratiit, iridotsükliit. See on tingitud asjaolust, et teatud nasotsiliaarnärvi harud (nimelt pikad ripsnärvid), mis tekivad silmanärvi tüve hargnemise tagajärjel, täidavad sensoorse ja troofilise innervatsiooni funktsiooni.sarvkest, iirist ja ripskeha, mis tungivad läbi kõvakesta nägemisnärvi periohoroidaalruumi. Kui need harud on põletikulises protsessis kaasatud, tekib herpeetilise keratiidi kliiniline pilt, mõnikord iridotsükliit, millel on herpes simplex viirusega nakatumise korral keratiidile ja iridotsükliidile iseloomulikud tunnused.

Silmakoele vöötohatise leviku ennustamiseks on vaja hoolikalt jälgida naha seisundit silmalaugude sisenurgas ja silmalaugude sisemise kommissuura all. Fakt on see, et nende nahapiirkondade tundlikku innervatsiooni teostab alablokaadinärv, mis sarnaselt pikkade ripsnärvidega väljub nasotsiliaarsest tüvest. Naha hüpereemia ilmnemine, selle infiltratsioon näidatud piirkondadesse ja herpeetiliste elementide lööve siin viitavad alablokaadinärvi osalemisele protsessis, mille järel tavaliselt mõjutavad pikad ripsnärvid patoloogilisi muutusi silmamunas.

Õigeaegsed meetmed viirusevastase ja desensibiliseeriva ravi suurendamise, eksogeense interferooni ja interferonogeenide lokaalse manustamise näol võivad takistada viirusinfektsiooni teket silmas. Vöötohatise orbitaalse lokaliseerimise korral peaks silmaarst üldise ravi määramise kooskõlastama neuroloogi ja dermatoloogiga. Valu leevendamiseks määratakse tavaliselt 50% analgiini lahus intramuskulaarselt, 1-2 ml. Näidustatud on laia toimespektriga antibiootikumide, B1-vitamiini, 1 ml 6% lahuse intramuskulaarne manustamine ülepäeviti, mida tuleks vaheldumisi B12-vitamiiniga, 200 mcg. Herpese poolt kahjustatud nahapiirkondi määritakse briljantrohelise, Castellani vedelikuga, mõnikord 2% tanniini lahusega, 1% hõbenitraadi lahusega. Kasulik on herpese tsooni niisutamine interferooni lahusega.

Keratiidi ja iridotsükliidi ravi vastab herpes simplex viiruse põhjustatud silmakahjustuste ravile. Vöötohatisega patsiendi ravimisel tuleb meeles pidada vajadust lapsed temast isoleerida, kuna nagu eespool mainitud, on vöötohatise viirus ja tuulerõugete viirus paljudes omadustes peaaegu identsed.