Silmahaiguste ultraheli tunnused

Normaalseid hemodünaamilisi parameetreid kasutatakse võrdlemiseks sarnaste parameetritega patsientidel, kellel on nägemisorgani erinevad vaskulaarsed, põletikulised, neoplastilised ja muud haigused nii olemasolevas kui ka äsja moodustunud veresoontes.

Doppleri meetodite suurim infosisu ilmnes järgmistes patoloogilistes protsessides:

• eesmine isheemiline optiline neuropaatia;
• sisemise unearteri hemodünaamiliselt oluline stenoos või oklusioon, mis põhjustab verevoolu suuna muutuse oftalmoloogilise arteri basseinis;
• tsentraalse võrkkesta arteri spasm või oklusioon;
• tsentraalse võrkkesta veeni, ülemise silmaveeni ja kavernoosse siinuse tromboos;
• enneaegse retinopaatia;
• silmapõhja ja orbiidi pseudotuumoorsed kahjustused;
• silma, selle manuste ja silmakoopa kasvajad;
• võrkkesta irdumine klaaskeha kiuliste muutuste taustal ja diabeetilise angioretinopaatia proliferatiivne staadium;
• silmaarteri aneurüsm ja orbiidi veenilaiendid;
• karotiid-kavernoosne anastomoos.

Ekstraorbitaalsed veresoonkonnahaigused, nagu veresoonte ateroskleroos ja hüpertensioon, mis põhjustavad veresoonte seina jäikuse suurenemist, põhjustavad Dopplerogrammi süstoolse tipu lamenemist ja ümardumist, selle hälvet, täiendava tipu ilmnemist süstoolis ja väljendunud spektraalset laienemist.

Kui ICA on kaelas ummistunud (kui see ei sulge oftalmoloogilise arteri suud), registreeritakse oftalmoloogilise arteri kaudu retrograadne verevool; sellest saab omamoodi sild, mille kaudu realiseerub aju külgneva verevoolu tee.

Sisemise unearteri stenoosi korral väheneb kahjustatud poolel lineaarne verevoolukiirus (LBFV) nii silmaarteris kui ka selle harudes. Glaukoomi taustal koos suurenenud silmasisese rõhuga suureneb perifeerne vaskulaarne resistentsus PCA-s ja tsentraalse võrkkesta arteri basseinis ning kiirused silmaarteris võivad väheneda. Diabeetilise angioretinopaatia proliferatiivses staadiumis toimub kiiruste vähenemine tsentraalses võrkkesta arteris ja PCA-s. Autoimse oftalmopaatia korral võib retrobulbaarse koe tugev turse ja silmaväliste lihaste paksenemine raskendada venoosse vere väljavoolu silmakoodust ning LBFV ICA-s langeb alla normi. Paljud silma otse varustavates veresoontes tekkivad patoloogilised seisundid viivad õigeaegse ravi puudumisel kiiresti nägemiskaotuseni ja nende varajane diagnoosimine on üsna oluline. Sellesse rühma kuuluvad tsentraalse võrkkesta arteri spasm või oklusioon, tsentraalse võrkkesta veeni tromboos ja eesmine isheemiline optiline neuropaatia. Viimase seisundi korral täheldatakse haiguse esimesel päeval nägemisnärvi pea ümbritseva veresoonte mustri ammendumist või puudumist, mis on tingitud nägemisnärvi pea kiirusindeksite järsust vähenemisest. Katsed registreerida nende veresoonte mustrit ei ole alati edukad. Ravi ajal, tavaliselt esimesel nädalal, toimub nende arterite nõos reperfusioon koos verevoolu taastumisega.

Keskse võrkkesta arteri spasm või oklusioon avaldub selle veresoone värvumise puudumises ketta piirkonnas ja nägemisnärvi retrobulbaarses osas, võrkkest peripapillaarses piirkonnas on paistes. Kui arteri osaline läbitavus säilib, muutub spektrogramm BFV vähenemise tõttu väikese amplituudiga.

Keskse võrkkesta veeni tromboos põhjustab silmasisese hemodünaamika olulist muutust. Veeni verevoolu ei registreerita või täheldatakse selle kiiruse olulist vähenemist. Võrkkesta venoosse voodi ülevool verega põhjustab vaskulaarse resistentsuse suurenemist tsentraalse võrkkesta arteri basseinis, arteri verevoolu diastoolne komponent on nõrgalt väljendunud või puudub üldse, kahjustatud poole silmaarteri verevoolu kiirus väheneb kompensatsiooniks. Hemodünaamiliste muutustega kaasneb iseloomulik pilt B-režiimis: ödeemne nägemisnärviketas ja makulaarne tsoon ulatuvad välja, silma sisemembraanid paksenevad.

Kavernoosse siinuse tromboos, mõnikord koos ülemise silmaveeni tromboosiga, põhjustab selle veeni läbimõõdu suurenemist; kaardistamise ajal seda ei värvu; kui selles puudub verevool, siis LSC-d ei registreerita. Ülemise silmaveeni osalise läbitavuse korral saab verevoolu suunata näoveenide poole, spektri venoosne tüüp säilib. B-režiimis täheldatakse retrobulbaarse rasvkoe turset, perineuraalse ruumi laienemist orbiidil ja ödeemse nägemisnärviketta esiletõstmist.

Karotiid-kavernoosse fistuli (CCF) moodustumisega kaasnevad silma ja silmakoopa väljendunud hemodünaamilised muutused. Arvestades, et selle haiguse klassikaline triaad (eksoftalmos, silmamuna pulsatsioon ja puhumismüra kahjustatud poolel asuvas oimukohas ja silmakoobas) puudub ligikaudu 25–30% patsientidest, pannakse selles patsientide rühmas õige diagnoos esmalt ultraheli-oftalmoloogilise uuringuga, kasutades Doppleri tehnikat. CCF kliinilise triaadiga paralleelide tõmbamisel on võimalik tuvastada selle haiguse klassikaline "ultraheli triaad":

• ülemise silmaveeni laienemine, mõnikord väga märkimisväärne, mis on B-režiimis nähtav üsna suurel alal täiendava kõvera kajavaba torukujulise struktuurina;
• retrograadne verevool ülemises oftalmoloogilises veenis kaardistamisrežiimis (värvus muutub sinisest punakasoranži-kollaseks);
• venoosse verevoolu arteriseerumine ülemises oftalmoloogilises veenis (lineaarsed kiirused suurenevad, verevoolu retrograadne suund, Dopplerogrammil tekivad teravad süstoolsed piigid).

Orbiidi venoosse voodi ülevool arteriaalse verega mõjutab hemodünaamikat võrkkesta veresoontes ja kooriidkihis: venoosse väljavoolu häirimine silmasisestest struktuuridest viib perifeerse resistentsuse olulise suurenemiseni tsentraalse võrkkesta arteri basseinis ja vähemal määral PCA-s. Tsentraalses võrkkesta arteris võib diastoolne kiirus kolmefaasilise Dopplerogrammi registreerimisel väheneda kuni tagasivoolu tekkimiseni; PCA-s läheneb RI ühele. B-režiim näitab retrobulbaarse koe, nägemisnärviketta, silma sisemembraanide turset ja perineuraalse ruumi laienemist orbiidis.

Dopplerograafial on diferentsiaaldiagnostiline iseloom, kui klaaskeha väljendunud hägususe ja eraldunud võrkkesta ning veresoonte membraanide kiuliste kiudude taustal tuvastatakse toimiv klaaskehaarter lastel, kellel on enneaegse retinopaatia armistumised.

Kuna klaaskeha V-kujulised membraansed struktuurid võivad simuleerida lehtrikujulist võrkkesta irdumist, on selle kinnitamiseks vaja selles struktuuris tuvastada võrkkesta anum. Seda on lihtsam teha koha lähedal, kus võrkkest kinnitub nägemisnärvi pea külge. Kaardistamise ajal tekkivad signaalid võivad olla nõrgalt ekspresseeritud, jälgitavad võrkkesta üksikutel fragmentidel, kui skaneerimispiirkonda langeb tsentraalse võrkkesta arteri suur haru. Võrkkesta veresoontes on LSC madala amplituudiga, kiirused on madalamad kui tsentraalses võrkkesta arteris, mõnikord - 2 korda.

Mullilaadse irdunud koroidi projektsioonis on arteriaalne verevool hästi registreeritud, kiirused ületavad võrkkesta veresoonte kiirusi ja enamik "mulle" värvub kaardistamise ajal.

Enneaegse retinopaatiaga lastel on sageli kare või halvasti määratletud nöör, mille üks serv on fikseeritud nägemisnärvi pea piirkonnas ja teine läätse tagumise kapsli ja retrolentaalse fibrovaskulaarse koe piirkonnas, mis on sellistel lastel üsna tavaline. Sellise ultrahelipildi puhul tekib mulje T-kujulisest võrkkesta irdumisest. Kaardistamisrežiim võimaldab aga nööri projektsioonis näha tavaliselt selgelt määratletud arteriaalset voolu, mille kiirusomadused on sageli palju suuremad kui võrkkesta veresoontes ja verevoolu signaalid on selgemad.

Värviline dupleksskaneerimismeetod on eriti oluline oftalmoloogilise onkoloogia kahtlusega patsientide uurimisel. Laste onkoloogiakliinikus võimaldab neovaskulaarse kihi tuvastamine ja hindamine diferentsiaaldiagnostikat retinoblastoomi, Coatsi tõve korral subretinaalses ruumis ja võrkkesta kihtides paiknevate kasvajataoliste kõva eritise ladestuste ning enneaegse retinopaatia armistusstaadiumis klaaskehas esinevate fibrovaskulaarsete kasvajate vahel.

Absoluutne enamus laste silmasisesetest pahaloomulistest kasvajatest on retinoblastoom. Värviline dupleksskaneerimine võimaldab tuvastada kasvaja veresooni kahjustuses isegi massiivsete kivistumispiirkondade juuresolekul.

Enneaegse retinopaatia cicatricial staadiumis loovad arenevad fibrovaskulaarsed struktuurid akustilise "pluss koe" efekti, kuid erinevalt retinoblastoomist on verevoolu signaalid läbi selle projektsioonis olevate väikeste veresoonte üsna nõrgad ja verevoolu on selle madala kiiruse tõttu raske registreerida.

Coatsi tõvega laste silmapõhjal olevad kõvad eritised on B-režiimi ultraheliuuringul praktiliselt identsed retinoblastoomiga. Õige diagnoos pannakse sonograafiliste kriteeriumide kombinatsiooni abil, millest üks on kahjustuste avaskulaarsus ja ainult võrkkesta veresoone registreerimine moodustise pinnal, mille verevoolu signaalid on enamasti ebastabiilsed, mille tagajärjel ei ole verevoolu võimalik registreerida.

Täiskasvanutel on kõige olulisem ülesanne eristada koroidmelanoomi, mis moodustab kuni 80% kõigist pahaloomulistest silmasisestest kasvajatest, pseudotumoraalsest faasist, mis hõlmab tsentraalset involutsionaalset võrkkesta düstroofiat, subretinaalseid ja subkoroidaalseid hemorraagiaid, metastaase ja koroidhemangioome. Selle ülesandega saab edukalt hakkama sonograafiliste tunnuste, sealhulgas dopplerograafia, kombinatsioon.

Koroidmelanoomidele on iseloomulik valdavalt arteriaalse võrgustiku teke kahjustuses, moodustise perifeerial on selgelt eristatav üks või mitu toitmissoont, vaskularisatsiooni aste varieerub napist kuni väga väljendunud. Ka äsja moodustunud arterite jaotus kasvajas muutub erinevatel patsientidel. Ebatäiusliku neoplastilise angiogeneesi tõttu puuduvad mõned veresoone seina komponendid, mistõttu Dopplerogrammidel on näha mõnede verevoolu parameetrite kõrvalekaldeid normist.

Vaskulaarsete omaduste poolest on koroidmetastaasid, mis on täiskasvanute seas esinemissageduselt teine pahaloomuline silmasisene kasvaja, sarnased melanoomidega ning diagnoos pannakse ultrahelikriteeriumide kombinatsiooni põhjal. Suurt toitvat arteriaalset veresooni tuvastatakse metastaatilise kasvaja korral palju harvemini, vaskularisatsiooni aste on tavaliselt mõõdukas ja domineerib difuusne, mitmekeskuseline kasvumuster.

Aja jooksul omandavad koroidsed hemangioomid arenenud veresoonte võrgustiku, millel on angio-voodis arteriovenoosse šundi tunnused ja B-režiimis kõrge ehhogeensus.

Kasvajalaadsed väljaulatuvad fookused silmapõhjal, mis tekivad subretinaalsete ja subkoroidaalsete hemorraagiate, tsentraalse involutsionaalse võrkkesta düstroofia pseudotumoraalse faasi jms korral, on kaardistamisrežiimis avaskulaarsed, mis koos teiste parameetritega võimaldab diferentsiaaldiagnostikat onkoloogiakliinikus.

Silmasisese kasvaja täpselt diagnoositud diagnoosi korral on Doppleri omadused (neovaskularisatsiooni aste ja iseloom, kasvaja veresoonte hemodünaamilised parameetrid) elundi säilitava ravi edukuse oluliseks kriteeriumiks. Lisaks kasvaja mahu vähenemisele hõlmavad positiivsed kriteeriumid selles oleva veresoonte lagunemist, LSC vähenemist, kasvaja basseini resistentsuse suurenemist, mida hinnati veresoonte obstruktsiooniks kahjustuse kiiritusjärgsete nekrootiliste muutuste tõttu, polükemoteraapia, laserhävituse jms mõjusid.

CDS aitab silmakoopa ja silma manuste ruumihõivatute kahjustuste diferentsiaaldiagnostikas, kuna mitmeid patoloogilisi seisundeid, nagu dakrüoadeniit, põletikuline granuloom, hematoom jne, on B-režiimis neoplastilisest protsessist raske eristada. Samal ajal aitab kasvaja vaskularisatsiooni olemus määrata selle liiki. Seega on neurogeensetel kasvajatel - glioomil ja meningioomil - erinev verevarustuse aste (meningioomil on veresoonte võrgustik hästi arenenud). Silmalaugude konjunktiivis - silmamunas - lokaliseeritud väikese lümfosarkoomi korral on veresooned üksikud, nähtavad fookuste pinnal. Mõnel juhul täiskasvanutel registreeritakse ka retrobulbaarselt, koobaste taustal paiknevate hemangioomide puhul üksikuid signaale. Samal ajal on lastel silmalau piirkonna segatüüpi hemangioomidel ja rabdomüosarkoomidel hästi arenenud veresoonte võrgustik.

Seega nõuavad teatud silma, selle manuste ja silmakoopa patoloogiliste seisundite korral praegu kogu Doppleri-tehnikate arsenali kohustuslikku kasutamist õigeaegseks ja korrektseks diagnostikaks, millest sõltub sageli mitte ainult säilinud nägemisega patsiendi elukvaliteet, vaid ka elu ise. Mõnel juhul aitab Dopplerograafia koos B-skaneerimisega vältida kallimaid, mõnikord invasiivseid sekkumisi, nagu röntgenangiograafia ja kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia, ning mõnede haiguste puhul ületab see neid informatiivse sisu poolest.