Söögitoru divertikula: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Söögitoru divertikuli näol on tegemist söögitoru limaskesta eendumisega läbi lihaskihi. See seisund võib olla asümptomaatiline või põhjustada düsfaagiat ja regurgitatsiooni. Diagnoos pannakse baariumi neelamise teel; söögitoru divertikuli kirurgiline ravi on haruldane.

Eristatakse söögitoru tõelisi ja valesid divertikule. Tõelised divertikulid on vooderdatud normaalse limaskestaga, valed on seotud põletikulise või armkoe protsessiga ega ole limaskestaga vooderdatud. Päritolu järgi eristatakse pulseerivaid ja veojõudivertikule. A. V. Sudakevitši (1964) andmetel, kes uuris 472 divertikuliga patsienti, moodustavad pulseerivaid divertikule 39,8% ja veojõudivertikule 60,2%.

Söögitoru divertikule on mitut tüüpi, millel kõigil on erinev etioloogia. Zenkeri (neelu) divertiklid on limaskesta või submukoosi tagumised eendused läbi neelu-neelu lihase, mis on tõenäoliselt tingitud neelu propulsiooni ja neelu-neelu lõdvestuse koordineerimatusest. Keskse söögitoru (traktio) divertiklid tekivad mediastiinumi põletikuliste protsesside tagajärjel tekkiva veojõu või motoorikahäirete tagajärjel tekkinud veojõu tagajärjel. Epifreenilised divertiklid asuvad diafragma kohal ja nendega kaasnevad tavaliselt motoorikahäired (achalaasia, difuusne söögitoru spasm).

[ 1 ], [ 2 ]

Söögitoru divertikuli sümptomid

Kui toit satub Zenkeri divertikuli, võib kummardumisel või lamades tekkida regurgitatsioon. Une ajal võib esineda kopsuaspiratsiooni. Harva suureneb divertikulaarkott, põhjustades düsfaagiat ja suurt, palpeeritavat massi kaelas. Traktsiooni- ja epifreenilised divertiklid põhjustavad harva spetsiifilisi sümptomeid, hoolimata põhihaiguse olemasolust.

Tõeline söögitoru divertikula

Tõelised söögitoru divertiklid esinevad kõige sagedamini söögitoru algosas ja neid kirjeldanud autori järgi nimetatakse neid Zenkeri (või piirjoone) divertikuliteks. Selles söögitoru osas on divertikulitel peamiselt pulsatsiooni päritolu. Ülejäänud söögitorus täheldatakse sagedamini veojõudivertikuli, mis hiljem suurenedes võivad muutuda pulsatsiooniks. Zenkeri divertikuli moodustuvad otse söögitoru sulgurlihase kohale nn Limeri kolmnurksesse ruumi, kus söögitoru seinad on vähem arenenud ja vastuvõtlikumad sisemisele rõhule (pulsatsioonimehhanism), eriti alusosa kahjustuse järgsete armide korral, samuti muude haiguste (võõrkeha kinnijäämine, spasmid, kasvajad, struuma jne) korral, mis takistavad toidu läbimist. Sellisel juhul tekitab pealmiste lihaste peristaltiline kokkutõmbumine suurenenud survet söögitoru sisule, mis asub striktuuri kohal; see rõhk venitab söögitoru seina vähima vastupanu kohas, mille tulemuseks on divertikuli teke. Zenkeri divertiklid asuvad tavaliselt söögitoru tagaseinal, veidi küljel ja vasakul. Nende suurus varieerub hernest kuni suure õunani või rohkemani. Nad suhtlevad söögitoruga kitsa pilutaolise või ümara käigu kaudu, mille kaudu divertikuli järk-järgult täidetakse toidumassidega, mis suurendavad seda suuruseni, mis võimaldab seda kaela esipinna välise uuringu käigus tuvastada.

Divertikulum suureneb järk-järgult kuude ja aastate jooksul. Toidumasside stagnatsiooni tõttu divertikulum'i vooderdavas limaskestas tekib krooniline põletik, mis võib kohati haavanduda, ning põletikuline protsess võib levida divertikuli sügavamatesse kihtidesse, ulatudes selle piiridest sügavamatesse periesofageaalsetesse kudedesse. Divertikulum'ist kaugemale ulatuva põletikulise protsessi tõttu tekib ümbritsevates kudedes selle seinte ümber, kaelal ja rindkere ülaosas armkoe protsess, mis viib söögitoru adhesioonideni ümbritsevate kudedega. Kuna armidel on omadus oma arengu ajal kokku tõmbuda, venivad ja deformeeruvad koed ja organid, millega nad on kokku sulanud. Söögitorus viib see protsess veodivertiikuli moodustumiseni.

Zenkeri divertikuli sümptomid

Selle divertikulum'i esmased sümptomid on nii kerged, et patsiendid ei suuda täpselt öelda, millal nad hakkasid neelamisraskusi märkama. Düsfaagia tõttu arsti poole pöördunud patsient meenutab, et "ammu aega tagasi", tegelikult 10-20 aastat tagasi, hakkas ta märkama rohkemat süljeeritust, ärritus- ja kuivustunnet kurgus, märkimisväärse koguse röga rögaeritust, mõnikord söödud toidu lisandiga, kurguvalu ja pidevat köha, mis intensiivistub pärast söömist (täisõõne surve kõrinärvidele) ja sageli lõpeb oksendamisega. Hiljem tekib söögitoru läbimisel ummistustunne, mis sunnib patsienti aeglaselt ja hoolikalt hästi näritud toitu väikeste portsjonitena neelama. Arengu algstaadiumis täitub väike divertikulum esimeste lonksudega toiduga, misjärel see enam neelamist ei sega. Hilisemates etappides, kui see saavutab märkimisväärse suuruse, olles söögitorust väljaspool, kuid selle lähedal, aheldab see seda, põhjustades düsfaagia väljendunud ilminguid. Paljud patsiendid hakkavad "lämbuma", kunstlikult esile kutsuma oksendamist ja divertikuli kinni jäänud toidumassi välja refluksima. Söögitoru divertikuli tühjenemine viib patsiendi võimaluseni neelata, kuni see söögitoru kotikeselaadne laienemine on uuesti täitunud. Iiveldus, oksendamine ja refluks ei teki aga alati ning siis ei lase divertikuli poolt kokkusurutud söögitorust läbi ühtegi lonksu, isegi mitte vedelikku. Patsiendid kogevad söögitoru venitamisest kokkusurutud koha kohal tugevat valu, nad tormavad ringi, pööravad ja painutavad pead eri suundades, püüdes leida asendit, kus divertikuli saab tühjendada. Enamasti teavad patsiendid juba, milliste liigutustega ja millises pea asendis on võimalik divertikuli tühjendada, kui mitte täielikult, siis vähemalt osaliselt. Pärast divertikuli tühjendamist tunnevad patsiendid märkimisväärset kergendust ja näljatunne naaseb, kuid on maitsestatud hirmuga ebameeldiva episoodi uue kordumise ees. Nad lahjendavad tahket toitu vedelikuga ja võtavad seda väikeste lonksudena, mille vahele nad loovad "ooteintervallid", veendudes, et toidutükk on takistamatult maosse jõudnud.

Divertikulisse jäänud toit muutub selle püsivaks sisuks, see roiskub, laguneb, mille tagajärjel tekib patsientidel suust ebameeldiv lõhn ning nende mädanenud masside sattumine maosse ja seejärel soolde põhjustab mitmeid düspeptilisi häireid. Kui divertikulis on õhku ja vedelikku, võivad patsient ise ja tema ümber olevad inimesed pea ja keha raputades kuulda selles valamise ja pritsimise helisid.

Mitmed divertikuli olemasolu tunnused tulenevad selle mehaanilisest mõjust külgnevatele organitele (hingetoru, kaela- ja õlapõimik, tagasipööratav närv, kaelasooned), mis mõnel juhul võivad esile kutsuda nende organite talitlushäireid ja mitmeid patognomoonilisi sümptomeid. Seega, kui kõrinärvid on kokku surutud, tekib düsfoonia, kõri sisemiste lihaste parees, mille vorm sõltub survet kogevast närvist, hingetoru ja suurte veresoonte kokkusurumisel võivad tekkida spetsiifilised helid, mis on sünkroonsed hingamistsüklite ja pulsiga.

Divertikulist lähtuv põletikuline protsess levib külgnevatesse anatoomilistesse struktuuridesse, põhjustades valu kiirgumist kaela, kuklasse, rinnaku taha, abaluu piirkonda jne.

Patsiendid kurdavad pideva janu ja nälja üle; nad kaotavad kaalu. Kui sobivaid radikaalseid meetmeid ei võeta, surevad nad kurnatuse ja kahheksia tõttu. Surmaga lõppevad tulemused on võimalikud ka divertikuli korral, mida raskendavad naaberorganite sekundaarsed põletikulised protsessid. Seega sureb Ljudiini andmetel 16–17% söögitoru divertikulitega patsientidest kopsupõletikku, gangreeni, kopsudesse või muudesse perforeeritud divertikulist levinud raskete nakkusprotsessidega seotud haigustesse. Seda soodustab toitumise (toitumise) päritolu progresseeruv immuunpuudulikkuse seisund (valgupuudus).

Zenkeri divertikuli diagnoosimine

Zenkeri divertikuli diagnoos pannakse ülalkirjeldatud kliinilise pildi põhjal. Olulisemate sümptomite hulka kuuluvad perioodiline turse kaela esipinnal söögi ajal ja selle kadumine surve ajal; omapärased vedeliku ülevoolu helid pärast vee ja muude vedelike joomist; äsja söödud toidu regurgitatsioon, mööduv valu rinnaku taga, mis kaob pärast regurgitatsiooni või oksendamist jne. Kui see divertikuli laskub ülarindkerele, võib löökpillidel esineda kõrge tümpaniit, mis viitab kavernoomile (Leffleri sümptom).

Söögitoru sondeerimine on divertikuli diagnoosimisel väga oluline. Väikeste divertikuli diagnoosimine on selle meetodi abil keeruline, kuna nende kitsas ava on varjatud limaskesta voldidega. Suurte divertikuli korral siseneb sond peaaegu alati divertikuli, toetudes selle põhja vastu umbes 20 cm kõrgusel. Sel hetkel on võimalik sondi otsa palpeerida läbi naha kaela esipinnal. Divertikuli sisse torgatud sond võib aga korduvate katsete käigus maosse viia. Samamoodi, nagu märgib V. Ya. Levit (1962), on mõnikord võimalik divertikulis asuva sondi kõrvale maosse viia ka teine, õhem sond, mis on väärtuslik diagnostiline tehnika, mis näitab divertikuli olemasolu.

Ösofagoskoopial on näha kontsentriliselt ahenevat pilu, mis avaneb sügava hingetõmbega ja näeb välja nagu lehter, millesse fibrogastroskoobi toru läbib. Tühjas divertikulis nähtav limaskest on kahvatu, kaetud paksu limaga, kohati venitatud, kohati volditud, eraldi põletiku ja isegi haavanditega aladega.

Röntgenülesvõte (graafia) näitab, kuidas kontrastne mass siseneb otse divertikulisse ja täidab selle. Sellisel juhul visualiseeritakse divertikuli ümmarguse või ovaalse varjuna, millel on siledad servad. Divertikuli ebaühtlased servad viitavad selle seinte sulandumisele ümbritsevate kudedega.

Palju harvemini esinevad Zenkeri divertiklid sulgurlihase ja kardia vahel ning peaaegu kõigil juhtudel pärast 40. eluaastat, sagedamini meestel. Nende divertiklite suurus võib varieeruda hernesuurusest täiskasvanu rusika suuruseni, kuid nende kuju võib olla ümmargune või pirnikujuline. Diafragma kohal asuvaid divertikule nimetatakse epifreenilisteks, erinevalt epibronhiaalsetest, mis asuvad söögitoru ja vasaku peamise bronhi ristumiskohas. Selle lokaliseerimise divertikuli sümptomid ilmnevad siis, kui need saavutavad märkimisväärse suuruse. Patsiendid kurdavad peamiselt südamepekslemist, õhupuudust, õhupuudust, toetustunnet epigastimaalses piirkonnas, mis kaovad kohe pärast oksendamist. Düsfaagia kaebused kas puuduvad või ei ole väljendunud, kuna ainult suured sakkulaarsed divertiklid nendes piirkondades võivad söögitorule survet avaldada ja neelamisraskusi tekitada.

Divertikuli taset saab määrata korduva sondeerimise teel; tavaliselt asub epibroihiaalne divertikuli esihammastest 25–30 cm kaugusel ja epifreeniline divertikuli 40–42 cm kaugusel. Gastroskoopia käigus võib olla raske leida söögitoru divertikuli ja divertikuli ühendavat ava. Suuri divertikkeleid söögitoru alumises osas võib ekslikult pidada selle hajusaks laienemiseks. Diagnoosi aluseks on röntgenuuring, mis peaaegu alati võimaldab diagnoosida divertikuli, määrata selle kuju, suuruse ja asukoha.

[ 3 ]

Tõelise söögitoru divertiikuli ravi

Tõelise söögitoru divertikuli ravi jaguneb sümptomaatiliseks, mitteoperatiivseks ja kirurgiliseks. Kõik meetmed peaksid olema suunatud söögitoru kokkusurumise kõrvaldamisele täidetud divertikuli poolt, mis viib pealmise segmendi seinte laienemiseni, mis on divertikuli sekundaarne tüsistus ja süvendab oluliselt düsfaagia sümptomeid. Kuna haigus jääb varases staadiumis märkamatuks, pöördub arst patsientide poole, kellel on oluliselt arenenud divertikuli koos kõigi sellele omaste kliiniliste tunnustega. Täidetud divertikuli esmaabi seisneb seisva massi eemaldamises pesemise teel, kuid see protseduur ei kõrvalda haigust, mis progresseerub pidevalt ja viib lõpuks raskete tüsistusteni. Mittekirurgilised meetmed ei suuda nõiaringi (divertikuli täitumine, selle laienemine, kogunenud masside stagnatsioon ja lagunemine, limaskesta põletik, haavandumine, nakkuse levik ümbritsevatesse kudedesse, periesofagiit, divertikuli rebend, mediastiniit jne) murda, mistõttu on sellistel juhtudel näidustatud kirurgiline ravi. Toitumisalaste puuduste ja patsiendi raske nõrkuse (aneemia, immuunsuse langus, ainevahetushäired jne) korral viiakse enne peamist kirurgilist sekkumist läbi operatsioonieelne ettevalmistus (gastrostooma paigaldamine, et tagada täisväärtuslik, vitamiini- ja valgurikas toitumine, immunomoduleerivate ja vitamiinipreparaatide, samuti ainevahetust normaliseerivate toidulisandite ja muude ravimite manustamine vastavalt näidustustele).

Divertikuli kirurgiliseks eemaldamiseks on mitu meetodit. Divertikuli täieliku eemaldamise pakkus välja Saksa kirurg F. Kluge 19. sajandi keskel ja sellest ajast alates on see meetod olnud kõige radikaalsem, mis on viinud täieliku paranemiseni. Seejärel pakuti välja järgmised meetodid.

1. Girardi meetod on suunatud isoleeritud divertikuli invagineerimisele söögitorusse ilma söögitoru valendikku avamata ja söögitoru seinte õmblemisega selle kohal. Meetod on rakendatav väikeste divertikuli puhul, mis ei häiri söögitoru söögitoru funktsiooni.
2. Schmidti pakutud nihutamismeetod: isoleeritud kotike liigutatakse naha alla ja kinnitatakse neelu lihaste külge. See on ligikaudu sama meetod kui N. A. Bogorazil (1874–1952), silmapaistval Nõukogude kirurgil, Sõjaväe Meditsiiniakadeemia lõpetanul, ühel rekonstruktiivkirurgia rajajal, kes õmbles isoleeritud kotikese naha alla, liigutades seda ülespoole. Goldman eraldas isoleeritud kotikese ja liigutas selle 9 päeva pärast termokauteriga naha alla.
3. Kõige efektiivsem ja usaldusväärsem meetod on kotikese eemaldamine selle kaelast, millele järgneb söögitoru haavale kahekihilise õmbluse paigaldamine.

Enne antibiootikumide kasutuselevõttu oli välismaiste autorite andmetel operatsioonijärgne suremus 8–10%. Praegu puuduvad selliste kirurgiliste sekkumiste puhul ebasoodsad tulemused praktiliselt.

20. sajandi esimesel kolmandikul tehti intratorakaalsete divertikuli kirurgilist ravi väga harva nii sekkumise enda kui ka sagedaste intra- ja postoperatiivsete tüsistuste kõrge riski tõttu. Praegu, tänu anestesioloogia ja elustamise valdkonnas tehtud märkimisväärsele edule, toimuvad need operatsioonid ilma oluliste negatiivsete tagajärgedeta. Kirurgilistest meetoditest pakuti välja isoleeritud divertikuli invaginatsioon söögitoru luumenisse ning söögitorukoti madala asukoha korral loodi divertikuli ja mao vahele anastomoos, mis tõmmati diafragma avani. Divertikuli rindkerepoolse lokaliseerimise korral oli operatsioonijärgne suremus suurem kui Zenkeri divertikuli puhul ning seetõttu arvati, et väikesed intratorakaalsed söögitoru divertiklid ei allu üldse ravile ning suurte puhul on näidustatud mittekirurgiline ravi, sealhulgas divertikuli süstemaatiline pesemine nõrkade antiseptiliste lahustega ja patsiendi toitmine maosondi kaudu. Alates 1950. aastatest on madalal paiknevate divertikulitega patsientide ravipraktikas kasutatud kirurgilist meetodit, kasutades söögitoru radikaalset ekstsisiooni või resektsiooni koos esofagogastraalse anastomoosi paigaldamisega. Mittekirurgilisi meetodeid kasutatakse ainult preoperatiivse ettevalmistusena kõhnunud patsientidel, peri- või esofagiidi korral jne.

Söögitoru vale divertikul

Söögitoru valed divertiklid on kõige sagedamini seotud paraösofageaalsetes lümfisõlmedes esinevate põletikuliste protsessidega. Viimased, mis läbivad armide degeneratsiooni ja kortsumise, avaldavad söögitoru seinale pidevat veojõudu väljapoole, põhjustades selle deformatsiooni veojõudivertikuli moodustumisega. Sellise divertikuli apikaalse osa seinas asendub limaskest armkoega. Sellised divertiklid asuvad söögitoru ees- või külgseinal, peamiselt bifurkatsiooni tasemel. Ühendus söögitoruga on tavaliselt lai, pikisuunaline-ovaalne, ulatudes 6-8 cm läbimõõduga.

[ 4 ], [ 5 ]

Söögitoru vale divertiikuli sümptomid

Arenenud kliinilise pildiga söögitoru valed divertiklid ilmnevad 30 aasta pärast, kui erineva etioloogiaga krooniline mediastiinumi adeniit on oma arengutsükli lõpetanud (parasösofageaalsete lümfisõlmede armistumine ja kahanemine). Enamikul juhtudel sümptomid puuduvad. Tekkiv valu võib sõltuda divertikuli seina või välise lümfisõlme põletikulisest protsessist.

Söögitoru vale divertiikuli diagnoosimine

Diagnoos pannakse sondeerimise, fibrogastroskoopia ja radiograafia põhjal. Sondimisel tuleb olla ettevaatlik veojõudivertikuli perforatsiooni ohu tõttu, mille sein on alati hõrenenud ja kergesti kahjustatav.

[ 6 ], [ 7 ]

Söögitoru vale divertiikuli ravi

Söögitoru valedivertikuli ravi lõpetamata regionaalse põletikulise protsessi korral on ainult mittekirurgiline ja peaks olema suunatud selle põletikulise protsessi kõrvaldamisele. Paranenud kahjustuse korral on ravi eesmärk kõrvaldada tegurid, mis soodustavad veojõudivertikuli üleminekut pulseerivaks divertikuliks, eelkõige söögitoru spasmi ja ösofagiidi ennetamiseks või kõrvaldamiseks. Kui divertikuli jääb kinni võõrkeha või toidumassid jäävad sinna kinni, tuleb need eemaldada. Divertikuli ja söögitoru limaskesta kroonilise põletiku kõrvaldamine saavutatakse korduva loputamisega antiseptiliste ja kokkutõmbavate lahustega. Kui divertikuli tungib külgnevatesse organitesse, tekivad äärmiselt ohtlikud tüsistused, mis vajavad kiiret kirurgilist sekkumist. Söögitoru intratorakaalsete divertikuli kirurgiline ravi on rindkere kirurgide ülesanne. Zenkeri divertikuli korral on kirurgilised sekkumised kättesaadavad kõrva-nina-kurguarstidele, kellel on kogemusi kõri ja kaela kirurgiliste sekkumistega.

Söögitoru divertikuli diagnoosimine

Kõik söögitoru divertikulid diagnoositakse radiograafiliselt baariumi neelamisega.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Söögitoru divertikuli ravi

Spetsiifilist ravi tavaliselt ei vajata, kuid suurte või sümptomaatiliste divertikuli korral on mõnikord vajalik resektsioon. Motiilsushäiretega seotud söögitoru divertikuli korral on vaja ravida algpõhjust. Näiteks on teateid juhtumist, kus Zenkeri divertikuli resektsiooni käigus tehti krikofarüngeaalne müotoomia.