Võõrkehad söögitorus - diagnoosimine

Võõrkehade diagnoosimine söögitorus põhineb anamneesi andmetel, kliinilistel tunnustel võõrkehade erinevatel fikseerimistasanditel söögitorus, söögitoru ja ümbritsevate kudede röntgen- ja endoskoopilisel uuringul. Olulised diagnostilised raskused tekivad imikutel ja väikelastel seoses asümptomaatilise penetratsiooni ja söögitorus viibimise võimalusega, kui võõrkehad on vanemate puudumisel alla neelatud, arvestades söögitoru limaskesta ebapiisavat tundlikkust, kaelapiirkonna kudede nõrka röntgenkontrastsust ja laste ärevust uuringu ajal. Lastearstid usuvad, et selliste sümptomite nagu luksumine, oksendamine, düsfaagia etioloogia lapsel on laste toitumisvead, düspepsia ja helmintiaas.

Võõrkehade diagnoosimine söögitorus algab kannatanu küsitlemise ja läbivaatusega. Tüüpiline võõrkeha allaneelamise märk on patsiendi avaldus, et vedela (tavaliselt) toidu või toidupalli neelamise hetkel tekkis tal "torkav" valu ja rinnaku taga paisumine. See sümptom ei ole aga usaldusväärne näitaja, et võõrkeha on söögitorus peatunud. Kui valu intensiivsus ei vaibu, vaid vastupidi, suureneb spontaanselt ja süveneb kaela või torso liigutustega, võib see viidata võõrkeha sissetoomisele. Pea ja torso sundasend puhkeasendis, iseloomulikud pealiigutused neelamisliigutuste ajal peaksid suurendama kahtlust sissetoodud võõrkeha olemasolu suhtes. Sülje ja allaneelatud toidu regurgitatsioon võib samuti viidata võõrkeha olemasolule, kuid selle võib põhjustada ka söögitoru refleksspasm, mis tekib maosse sattunud transiitvõõrkeha poolt selle seina kahjustuse tagajärjel. Need ja teised füüsilised tunnused on vaid kaudsed (sekundaarsed) sümptomid, mis ei võimalda meil kinnitada võõrkeha olemasolu söögitorus. Usaldusväärse diagnostilise tulemuse saab röntgenuuringuga. Isegi selle üsna objektiivse söögitorus oleva võõrkeha tuvastamise meetodi puhul ei ole aga alati võimalik usaldusväärset tulemust saada. Ainult söögitoru valendikus visualiseeritud tuvastatava kujuga röntgenkontrastsete võõrkehade (näiteks turvanõel, nael, protees) abil saame kinnitada võõrkehade olemasolu.

Anamnees määrab kindlaks võõrkeha tõenäolise olemuse, selle viibimise kestuse söögitorus, tüsistuste võimalikkust näitavate kliiniliste andmete arengu järjestuse, eelnevalt osutatud arstiabi või muud tüüpi hoolduse olemuse ja ulatuse (vanemad püüavad mõnikord võõrkeha ise eemaldada, põhjustades sõrmedega larüngofarüngile olulist traumat). Väga olulised on anamneesilised andmed võõrkeha allaneelamisele eelnenud söögitoruhaiguste kohta (kaasasündinud refluks, söögitoru divertiikel, keemilised põletused, varasemad söögitoru kirurgilised sekkumised jne), et vältida tüsistusi võõrkeha eemaldamise ajal.

Füsioloogiline uuring

Kaelapiirkonna palpatsioon, söögitoru lihtne ja kontrastne röntgenülesvõte. Kontrastsed võõrkehad on nähtavad tavalise fluoroskoopia ja rindkere röntgenülesvõtte ajal. Kontrastsuseta võõrkeha allaneelamise kahtluse korral tehakse uuring kontrastainega (patsiendile antakse üks teelusikatäis või magustoidulusikatäis paksu baariumisuspensiooni, seejärel võetakse 2-3 lonksu vett, tavaliselt uhub vesi baariumi minema, kuid võõrkeha olemasolul jääb osa kontrastainest sellele kinni - S. V. Ivanova-Podobe meetod). Kui võõrkeha paikneb emakakaela söögitorus, tehakse larüngofarünni külgmine röntgenülesvõte G. M. Zemtsovi projektsioonis, mis võimaldab diagnoosida ka kaasnevaid põletikulisi muutusi periesofageaalses piirkonnas. Kontrastsuseta võõrkehade paiknemisel söögitoru rindkere ja diafragma osas määratakse "valamise sümptom" - kontrastsuspensiooni pendlilaadsed liikumised - ülespoole liikumine võõrkehale fikseeritud kontrastaine neelamisel.

Stenootilise söögitoru võõrkehade diagnoosimist hõlbustab: söögitoru suprastenootilise laienemise visualiseerimine väga nõrga peristaltikaga selle atoonia tõttu; varasemate operatsioonide, põletuste, vigastuste tunnused; kaasasündinud atresia korrigeerimine, sondeerimine ja võõrkehade korduv peetumine söögitorusse. Söögitoru armi stenoosi esialgse diagnoosi aluseks on võõrkehade või esemete, mis tavaliselt läbivad söögitoru vabalt (väikesed toidutükid, väikesed mündid), korduv peetumine söögitorusse, samuti söögitoru kahjustuse anamneesi tunnused. Suurte võõrkehadega kaasneb toiduummistus nende lokaliseerimise kohal, mis avaldub prevertebraalsete pehmete kudede lokaalse laienemisena, horisontaalse vedeliku tasemena, mille kohal asub õhk kolmnurga kujul.

Võõrkehade diagnoosimisel söögitorus on vastuvõetamatud sellised võtted nagu leivakoorikute neelamine valureaktsiooni tuvastamiseks, test lonksu veega (patsiendil palutakse juua pool klaasi vett ühe lonksuga ja kui raskusi või valu ei esine, tehakse järeldus võõrkeha puudumise kohta) ja röntgenuuring baariumisuspensioonis leotatud vatitupsudega (nn Frankeli test).

Laboratoorsed uuringud

Üldtunnustatud kliinilised testid põletikuliste nähtuste raskusastme selgitamiseks.

Instrumentaalne uuring

Farüngoskoopia, peegli-larüngoskoopia, endoskoopia (jäik endoskoopia ja fibroendoskoopia).

Kui söögitorusse viiakse radiograafiliselt mittekontrastseid objekte, võivad röntgendiagnostika tulemused olla küsitavad, eriti kui sinna jäävad kinni väikesed esemed, kalaluud ja õhukesed plastplaadid. Röntgendiagnostika tegemisel tuleb arvestada, et enamik (70–80%) sellistest objektidest jääb kinni kõri-neelu ja emakakaela söögitorusse. Suuremad võõrkehad kinnituvad söögitoru keskosadesse.

Radiopaaksete võõrkehade tuvastamiseks kasutatakse erinevaid meetodeid, olenevalt võõrkehade tasemest. Seega annab emakakaela söögitorus võõrkehade tuvastamiseks üsna usaldusväärseid tulemusi S. I. Ivanova (1932) pakutud meetod: patsiendil palutakse fluoroskoopia ajal (eelistatavalt endoskoopiaarsti juuresolekul) võtta 1-2 lonksu keskmise tihedusega baariumsulfaadi suspensiooni. Jälgitakse nii neelamisakti kui ka kontrastsegu liikumist mööda söögitoru. Uuring viiakse läbi esimeses ja teises kaldprojektsioonis. Võõrkehade olemasolul täheldatakse kontrastaine täielikku või osalist peetumist, olenevalt võõrkehade suurusest, kujust ja asukohast, samal ajal kui radiopaakne võõrkeha on kontrastainega ümbritsetud ja muutub nähtavaks. Järgnevad lonksud vett uhuvad kontrastsegu söögitoru seintelt kergesti maha, samas kui osa sellest jääb võõrkehale, võimaldades määrata võõrkehade lokaliseerimist. Sel viisil on võimalik tuvastada enam-vähem suuri võõrkehi ebaühtlase pinnaga, mis kontrastainet kinni hoiab, kuid väikeseid ja siledaid lineaarseid objekte, näiteks nõelataolisi kalaluid, selle meetodiga tavaliselt ei tuvastata. Nendel juhtudel on soovitatav teha kaela radiograafia kontrastita meetodil, mille põhiolemus seisneb selles, et röntgentoru paigaldatakse filmist (13x18 cm) 150 cm kaugusele, paiknedes kaela vastas alalõua alumise serva ja õlavarrepea vahelisel tasapinnal õla laiuse kaugusel. Pilt tehakse 80–90 kV anoodpingel ja 50–60 mA voolutugevusel 0,5–1 s säriajaga hinge kinni hoides. Autori sõnul suudab see meetod tuvastada kõige väiksemaid kalaluid ja muid madala kontrastsusega võõrkehi kõris, neelus ja emakakaela söögitorus. Autor juhib tähelepanu sellele, et kontrastaineta röntgenograafia tõlgendamisel tuleks arvesse võtta kõri vanuselisi ja soolisi iseärasusi, et mitte segi ajada kõri kõhre kaltsifikatsioonialasid võõrkehadega, mis tekib meestel tavaliselt pärast 40. eluaastat ja naistel hiljem.

Neelu, kõri või emakakaela söögitoru pimedate laskehaavade korral tegi V. I. Voyachek ettepaneku viia haavakanalisse "metallist orientiir" - sond, et määrata võõrkehade asukoht. Emakakaela söögitorus asuvate võõrkehade, samuti kaela pehmetes kudedes asuvate laskekuulide röntgendiagnostikas tuleks arvesse võtta mitmeid tegureid, millest kaks on kõige olulisemad: võõrkehade varju pealekandmine söögitoru varjule ja võõrkehade nihkumine ning sellest tulenevalt ka selle vari pea pööramisel. Neid nähtusi arvesse võttes tegi K. L. Khilov (1951) lisaks eespool nimetatud I ja II kaldprojektsioonile ettepaneku teha kolmas pilt röntgenkontrastse "sondiga", mis on haavakanalisse sisestatud patsiendi asendis, milles ta operatsiooni ajal viibib. Selle tehnika abil täpsustatakse võõrkeha lokaliseerimist kaelaorganite - neelu, kõri, hingetoru, söögitoru - suhtes. See meetod hõlbustab induktsioonsondide kasutamist operatsiooni ajal, mis haava sisestamisel ja metallilise võõrkeha lähenemisel tekitavad helisignaali. Kaasaegne videokirurgia tehnoloogia koos intraoperatiivse fluoroskoopia ja Dopplerskoopiaga võimaldab võõrkeha tuvastada ja eemaldada visuaalse kontrolli all teleriekraanil.

Mittemetalliliste võõrkehade tuvastamiseks ühenduva fistuli või haavakanali juuresolekul on soovitatav kasutada fistulograafia meetodit, mille pakkus esmakordselt välja 1897. aastal A. Graff, kes kasutas radiograafilise kontrastainena 10% joodilahust glütseriinis - see on fistuli traktide röntgenuuringu meetod. Selle meetodi peamine eesmärk on tuvastada fistuli trakti, selle harude suund, suurus ja kuju ning luua seosed ja suhted patoloogiliste fookustega - abstsessiõõnsus, osteomüeliidi fookus, mädase protsessiga komplitseeritud sekvestrum, võõrkehad, naaberorganid. Fistulograafias kasutatakse kontrastainena tavaliselt orgaaniliste joodiühendite või nende vees lahustuvate ühendite õlilahuseid (monokomponentsed ravimid - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; kombineeritud ravimid - Urografin). Enne fistuli kanali täitmist ühe näidatud preparaadiga tehakse uuritava piirkonna ülevaatlik röntgenograafia vähemalt kahes projektsioonis.

Seejärel määritakse fistuli ava servad 5-10% joodi alkoholilahusega ja selles olev patoloogiline sisu imetakse fistuli traktist välja. Kontrastainet manustatakse vahetult enne uuringut röntgeniruumis, patsiendile horisontaalasendis. Kontrastainet eelsoojendatakse temperatuurini 37°C ja süstitakse fistuli trakti aeglaselt, ilma jõuta, tagades süstlakolvi ühtlase liikumise ilma täiendava jõuta, mis näitab, et kontrastaine siseneb ainult patoloogilistesse õõnsustesse, ilma valetrakti moodustamata. Kui kontrastaine manustamise ajal tekib märkimisväärne valu, tuleb fistulograafia protseduur läbi viia lokaalanesteesias. Selleks süstitakse fistuli trakti 10 minutiks 1-2 ml 2% novokaiini lahust või 1 ml ultrakaiini, mille järel anesteetikumi jäägid imetakse välja ja manustatakse kontrastaine. Fistuli ava hermeetiliseks sulgemiseks süstlakanüüliga (nõela ei kasutata) on vaja sellele panna spetsiaalne SD Ternovsky ots või suurendada selle läbimõõtu teibiriba mähkimisega. Kui fistuli kanal on tihedalt täidetud, tuleks selle ava kleeplindiga sulgeda. Kui fistuli tiheda täitmise hetkel on kontrastaine sisestamine ootamatult lihtsam, võib see tähendada kas fistuli kanali seina rebenemist koos kontrastaine tungimisega interstitsiaalsetesse ruumidesse või seda, et kontrastaine on jõudnud patoloogilisse õõnsusse ja hakanud sinna tungima. Kaasaegsetes tingimustes saab fistulograafia meetodit kasutada kompuutertomograafias ja magnetresonantstomograafias.

Radiograafia abil on võimalik diagnoosida söögitoru perforatsioonide tüsistusi, nagu periesofagiit ja periesofageaalse koe flegmon.

Pärast diagnostilist fluoroskoopiat, mis on söögitoru võõrkehade indikatiivne diagnostikavahend, tehakse esofagoskoopia, mida kasutatakse võõrkehade eemaldamiseks nende tuvastamise korral. Seetõttu on esofagoskoopia ettevalmistamisel vaja omada selle operatsiooni jaoks täielikku instrumentide komplekti.

Söögitoru võõrkehade ösofagoskoopia on vastunäidustatud ainult söögitoru seina perforatsiooni või rebenemise usaldusväärsete tunnuste olemasolul. Võõrkehade kahtluse korral teostab ösofagoskoopiat suure ettevaatusega arst, kellel on piisav kogemus võõrkehade söögitorust eemaldamisel. Noortel arstidel on enne ösofagoskoopia alustamist soovitatav läbida selle keerulise ja vastutustundliku protseduuri väljaõpe spetsiaalsetel mannekeenidel. Ösofagoskoopia tegemisel tuleks arvestada nelja peamise vea võimalusega:

1. olemasoleva võõrkeha äratundmata jätmine;
2. võõrkeha ekslik "tuvastamine", mida sageli peetakse kahjustatud limaskesta fragmentideks;
3. Söögitorus oleva võõrkeha ekslik samastamine hingetorus oleva võõrkehana; selle vea põhjuseks on see, et märkimisväärse mahuga võõrkeha võib hingetoru kokku suruda ja põhjustada hingetorus olevale võõrkehale iseloomulikke sümptomeid (hingamisraskused);
4. söögitoru perforatsiooni mittetuvastamine; seda viga saab vältida patsiendi põhjaliku kliinilise ja radioloogilise uuringuga, mis näitab nahaalust ja mediastiinumi emfüseemi.

Lahtistid on rangelt keelatud patsientidel, kellel kahtlustatakse võõrkeha maosse vajumist. Selliseid patsiente jälgitakse haiglas. Võõrkeha läbimise hõlbustamiseks seedetraktist on soovitatav järgida kiudaineterikast dieeti. Metallist võõrkehade läbimist seedetraktist jälgitakse mitme järjestikuse röntgenülesvõtte abil erinevatel aegadel. Samuti on vaja uurida patsiendi väljaheiteid, et veenduda võõrkeha väljumises.

Diferentsiaaldiagnostika

Seda tehakse söögitoru kaasasündinud väärarengute ja selle valendiku traumajärgsete deformatsioonide, söögitoru ja külgnevate organite neoplasmide korral.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Periösofageaalsete tüsistuste korral, võõrkehade keerulise eemaldamise korral jäiga endoskoopia või fibroendoskoopia ajal ja eriti juhul, kui võõrkeha on vaja eemaldada ösofagotoomia abil, on vajalik rindkere kirurgi konsultatsioon. Raskete tüsistuste korral lepitakse võõrutusravi iseloom ja ulatus kokku elustaja juures.

Kui patsiendil on seotud siseorganite ja süsteemide haigused, määratakse pärast terapeudi ja anestesioloogiga konsulteerimist anesteesiaravi tüüp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]