Artikli meditsiiniline ekspert
Uued väljaanded
Võõrkehad söögitorus - ravi
Viimati vaadatud: 04.07.2025

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.
Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.
Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
Söögitoru võõrkehade ravi eesmärgid
Tüsistuste tekke vältimiseks on võimalik võõrkeha varem eemaldada kõige õrnemal meetodil.
Näidustused haiglaraviks
Kõik söögitorus kinnitatud võõrkehade ja kahtlustatava allaneelamise juhtumid kuuluvad viivitamatule haiglaravile.
Võõrkehade mittemeditsiiniline ravi söögitorus
Pärast võõrkehade eemaldamist leebe dieet, vajadusel füsioteraapia tüsistuste korral.
Söögitoru võõrkehade ravimitega ravimine
Antibakteriaalse, detoksifitseeriva, hüposensibiliseeriva ravi ja kehavälise detoksifitseerimise läbiviimine söögitoru keeruliste võõrkehade korral.
Võõrkehade kirurgiline ravi söögitorus
Eemaldamismeetod määratakse, võttes arvesse võõrkeha olemust, lokaliseerimist ja söögitorus viibimise kestust, kaasnevaid tüsistusi ja varasemaid endoskoopilisi sekkumisi. Ootav taktika lootuses võõrkeha spontaansele vabanemisele ja eritumisele pärast spasmolüütikumide kasutuselevõttu on vastuvõetamatu. Lastel ei kipu võõrkehad vabanema ja on kindlalt fikseeritud emakakaela lülisamba kõrgetesse voldidesse.
Võõrkehade eemaldamisel juhinduvad arstid söögitoru keskmisest suurusest ja kaugusest hammaste servast söögitoru füsioloogilise ahenemiseni).
Esimeses füsioloogilises kitsenduses fikseeritud võõrkehad eemaldatakse otsese hüpofarüngoskoopia abil.
Võõrkehad eemaldatakse söögitoru teisest ja kolmandast füsioloogilisest stenoosist ösofagoskoopia abil Bruningsi ösofagoskoobiga üldnarkoosis, kasutades lihaste lõõgastamist suurte, raskete, amagnetiliste, teravate ja keeruliste võõrkehade haaramisel ja eemaldamisel, samuti lokaalanesteesias. Ösofagoskoopiat saab teha patsiendil istuvas asendis, selili lamades, küljel ja põlve-küünarnuki asendis. Lastel eemaldatakse võõrkehi söögitorust ainult üldnarkoosis.
Jäik endoskoopia anesteesia all säilitab oma juhtiva rolli lapsepõlves. Söögitoru anatoomilise struktuuri iseärasuste tõttu jäävad võõrkehad lastel valdaval enamikul juhtudel söögitoru emakakaela ossa, kus nende visualiseerimine on eriti keeruline limaskesta kõrgete voltide tõttu; laste söögitoru emakakaela osa on mitte ainult kitsam, vaid ka proportsionaalselt pikem. Jäik endoskoop annab hea ülevaate söögitorust, fikseerib selle ja võimaldab võõrkeha eemaldada lapse jaoks minimaalse riskiga.
Võõrkeha söögitorust eemaldamisel tuleb rangelt järgida järgmisi reegleid:
- Ärge kasutage selliseid võtteid nagu oksendamise esilekutsumine, ärge laske patsiendil neelata leivakoorikuid ja muid tihedaid toiduaineid vale eesmärgiga suruda võõrkeha maosse, ärge suruge võõrkeha pimesi maosondi abil;
- võõrkeha eemaldage ainult loomulikul viisil, järgides reeglit - eemaldage võõrkeha samal viisil, nagu see söögitorusse sattus, st ösofagoskoopia abil; see meetod on väga efektiivne lihtsate ja lihtsate juhtumite puhul, mille puhul puuduvad kohalikud vastunäidustused;
- Ärge korrake ösofagoskoopiat võõrkeha eemaldamise uue katse korral, kui esimene katse ebaõnnestub, seda raskendab limaskesta turse, submukosaalne abstsess või nakatunud hematoom või muudel juhtudel, mis muudavad ösofagoskoopia võimatuks; sellistel juhtudel kasutage võõrkeha eemaldamise kirurgilist meetodit välise ösofagotoomia abil.
Võõrkeha eemaldamisel söögitorust tuleb järgida järgmisi põhimõtteid:
- võõrkeha eemaldamine söögitorust toimub ainult visuaalse kontrolli all;
- Enne võõrkeha eemaldamist tuleb see ümbritsevatest kudedest (paistes limaskest) suurema vaevata vabastada ja asetada nii, et seda saaks kindlalt haarata ja eemaldada ilma limaskesta kahjustamata;
- Enne võõrkeha eemaldamist tuleb selle kohal olev ruum vabastada, et haaramisinstrumenti saaks selle juurde hõlpsalt tuua;
- Võõrkeha eemaldamiseks valitud tangid peavad sobima selle kujuga, et tagada kõige kindlam haare ja atraumaatiline eemaldamine;
- kui toru luumenisse asetatakse võõrkeha, eemaldatakse see viimase kaudu ja alles pärast seda eemaldatakse toru ise;
- kui võõrkeha ei satu torusse, surutakse see tihedalt esofagoskoobi noka vastu ja eemaldatakse koos viimasega;
- Enne esofagoskoopiat ja võõrkeha eemaldamist tehakse premedikatsioon - 1 tund enne manipuleerimist manustatakse atropiini, promedooli, difenhüdramiini; 10 minutit enne tehakse neelu ja larüngofarünni aplikatsiooni- või aerosoolanesteesia kokaiini või dikaiini lahusega.
Ösofagoskoopia võib olla keeruline paksu, lühikese ja jäiga kaela, ülemise prognaatia, väljendunud kaelalordoosi ja neelu refleksi kõrge tundlikkuse korral. Sellisel juhul ei ole välistatud intratrahheaalse anesteesia kasutamine koos lihaslõdvestuse ja kunstliku ventilatsiooniga. Viimastel aastatel on just viimane anesteesia tüüp muutunud üha laialdasemalt kasutatavaks võõrkeha söögitorust eemaldamisel, kuna see loob söögitoruskoopia jaoks kõige soodsamad tingimused - kaela- ja söögitorulihaste kokkutõmbumine on välistatud, neelamisrefleks elimineeritakse, söögitoru lihassein, mis on avatud lihasrelaksantide (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon jne) lõõgastavale toimele, lõdvestub ja paindub söögitoru toru läbipääsuks, olemasolev söögitoru spasm, mis võib võõrkeha varjata, möödub, mistõttu see on kergesti eemaldatav.
Võõrkeha söögitorust eemaldamise tehnika sõltub selle konsistentsist (tihedusest), kujust (sfääriline, ovaalne, terav, lame jne) ja pinna iseloomust (libe, kare, sakiline jne). Pehmed ja elastsed võõrkehad, mis tavaliselt sisalduvad toidukuhjas (lihatükid, kõhred) või allaneelatud vedela toidu (luu) osas ja mille suurus ületab ösofagoskoobi toru läbimõõtu, haaratakse pulgakujuliste tangidega, mille ogad tungivad pehmesse võõrkehasse või haaravad tihedalt luust, viiakse torusse ja viimasega otsesel kokkupuutel eemaldatakse koos ösofagoskoobiga. Mõnikord eemaldatakse selline võõrkeha hammustamise (fragmenteerimise) teel, mille hammustatud osad tõmmatakse toru kaudu välja. Selleks kasutatakse teravate lõualuudega lusikakujulisi tangid.
Kõvu, lamedaid võõrkehi (nööbid, mündid, kirjaklambrid ja nööpnõelad, kalaluud) on reaktiivse limaskesta turse tõttu raske tuvastada. Soovitatav on need eemaldada spetsiaalsete tangidega, mis on võimelised sellise võõrkeha serva tihedalt haarama, või tangidega, mis võimaldavad võõrkehale pöörlevat liikumist anda, mis hõlbustab oluliselt võõrkeha vabanemist turses limaskestast või söögitoru spasmist.
Sfäärilised ja munajad kehad (helmed, viljaluud) eemaldatakse lusika- või rõngakujuliste tangidega või sfääriliste hammastega tangidega. Ebakorrapärase kujuga ja atraumaatilise pinnaga tahked kehad eemaldatakse tangidega, mille laiuse suurus ja kuju võimaldavad sellisest võõrkehast kindlalt kinni haarata. Traumaatilise pinnaga tahked kehad (klaasikillud, teravad metallesemed, teravate nõeljate servadega luukillud) eemaldatakse väga ettevaatlikult, olles eelnevalt asetanud need asendisse, kus nende eemaldamine ei kahjusta limaskesta. Teravatipulised kehad (nõelad, naelad, tihvtid, õhukesed kanakondid jne) on väga ohtlikud, kuna just nende sisestamise ajal tekivad kõige sagedamini söögitoru perforatsioonid. Kui sellise võõrkeha terav ots on suunatud mao poole, siis selle eemaldamine ei tekita erilisi raskusi. Oluline on vaid, et nüri otsa otsimisel ja haaramisel ei lükataks seda allapoole ega kahjustataks söögitoru seina. Kui sellise võõrkeha (näiteks nõela) terav ots on suunatud ülespoole, on selle eemaldamiseks vaja spetsiaalseid Tuckeri tangid, mille abil terav ots nende tangidega haaratakse, asetatakse instrumendi teljele ja sisestatakse esofagoskoobi torusse.
Nõela eemaldamiseks on veel üks viis: toru nokk viiakse limaskesta läbinud nõela otsa, surutakse see söögitoru seina vastu nii, et selle ots on nõela otsast sügavamal, seejärel liigutatakse selles asendis toru ettepoole nii, et nõela ots on toru valendikus noka serva taga, viimases faasis viiakse nõela otsa tassikujulised tangid, haaratakse neist kinni ja eemaldatakse.
Esofagoskoobiga eemaldatakse painutatud naelte (V-, U- või L-kujulised) kujul olev võõrkeha. Selleks sisestatakse terav ots torusse ja nüri ots jääb söögitoru valendikku. Sellise võõrkeha eemaldamisel libiseb selle nüri ots mööda söögitoru seina seda kahjustamata. Seda põhimõtet kasutatakse siis, kui eemaldatakse turvatihvt, mis on sisestatud avatud olekus otsaga ülespoole.
Kui nõela terav ots on suunatud koriandri poole, haaratakse sellest ühehambuline pintsett vedrurõngast ja sisestatakse see toru luumenisse. Olukord on palju keerulisem, kui nõel on suunatud ots ülespoole. Katsed seda otsaga allapoole pöörata kahjustavad söögitoru seina ja sageli isegi perforeerivad seda. Seetõttu on sellised katsed rangelt keelatud. Selles asendis nõela eemaldamiseks leitakse kõigepealt selle limaskestale kinnitunud terav ots ja vabastatakse see. Seejärel haaratakse see Tuckeri tangidega ja sisestatakse torusse. Eemaldamine toimub koos ösofagoskoobiga, samal ajal kui nõela fiksaatori sile ümar pind libiseb mööda limaskesta, lükates söögitoru seina väljapoole, seda kahjustamata.
Lahtise turvanõela söögitorust eemaldamiseks on ka teisi meetodeid, millel küll eeltoodutega võrreldes eeliseid pole, kuid millega kaasneb söögitoru seina perforeerimise või eemaldatava eseme kaotamise oht. Seega nõuab nõela esialgse sulgemise meetod rakendamiseks spetsiaalset instrumenti ning selle protseduuri käigus on oht, et nõel libiseb instrumendi haardeosast välja ja sisestatakse sügavamale söögitoru seina kuni selle perforeerimiseni. Nõela killustamise ja osade kaupa läbi toru eemaldamise meetod nõuab samuti spetsiaalseid "näpitsad" ning lisaks ei saa välistada nõela mõneks ajaks eemaldamata jäänud osa kadumist või söögitoru seina kahjustumist tugeva terase läbihammustamisel, millest nõel on valmistatud.
Klaasifragmendi eemaldamiseks, mille limaga kaetud pind muutub eriti libedaks, kasutage laiade lõualuudega pintsette, millele asetatakse kummist toru tükid või mähitakse need teibiga, et võõrkeha maha ei libiseks.
Kui võõrkeha ei ole ösofagoskoopia abil võimalik eemaldada, eemaldatakse see kirurgiliselt, mille näidustused jagunevad absoluutseteks ja suhtelisteks. Absoluutsete näidustuste hulka kuuluvad sügavalt juurdunud võõrkeha ösofagoskoopia abil eemaldamise võimatus ilma söögitorule suurt kahju tekitamata; söögitoru perforatsioon koos ilmsete sekundaarse infektsiooni tunnustega; periesofageaalse emfüseemi olemasolu, ähvardav verejooks või söögitoru-trahheaalne fistul. Võõrkeha söögitorust kirurgilise eemaldamise suhtelised näidustused on ulatuslik limaskesta kahjustus; kogenud ösofagoskoopia spetsialisti puudumine antud raviasutuses ja patsienti ei toimetata objektiivsetel põhjustel 24 tunni jooksul sobivasse raviasutusse, kus eemaldamine on võimalik ösofagoskoopia abil.
Võõrkeha vastava lokaliseerimisega eemaldamiseks kasutatavatest kirurgilistest sekkumistest kasutatakse emakakaela ösofagotoomiat, mis võimaldab söögitoru emakakaela segmendi paljastamist, selle valendiku digitaalset või endoskoopilist uurimist pärast ösofagotoomiat ning võõrkeha tuvastamisel selle ilma eriliste raskusteta eemaldada. Selleks kasutatakse emakakaela mediastinotoomiat, mida kasutatakse ka periesofageaalse ruumi abstsesside drenaažiks. Mädased protsessid, mis tekivad söögitorus oleva võõrkeha tüsistusena söögitorus söögitoru, hingetoru ja prevertebraalse fastsia vahelistes ruumides, saavad sageli alguse retrofarüngeaalsetest lümfisõlmedest, kus infektsioon siseneb lümfiteede kaudu võõrkeha kahjustuse piirkonnast söögitorusse ja põhjustab raske kliinilise pildi. Söögitoru seina perforatsioon võõrkehaga, samuti instrumendi rebend ösofagoskoopia ajal, viib kaela flegmoni kiire arenguni, mis levib takistamatult allapoole.
Võõrkeha kirurgiline eemaldamine emakakaela söögitorust ja söögitoru perforatsioonide sekundaarsete tüsistuste ravi toimub üldreeglite kohaselt. Kaelale tehakse sisselõige sõltuvalt võõrkeha või flegmoni asukohast. Veresoonte lõhe flegmoonid ja abstsessid avatakse mööda sternocleidomastoideuslihase eesmist või tagumist serva. Pärast pindmise fastsia dissekteerimist (mööda soonelist sondi) tehakse tungimine abstsessi või söögitorusse nüri vahenditega. Jäikade dreenide sisestamine avatud mädasse õõnsusse on vastuvõetamatu, kuna see ähvardab põhjustada veresoone seina rõhuhaavandit. Võõrkeha kirurgiline eemaldamine emakakaela söögitorust ja selle mädaste tüsistuste kirurgiline ravi kombineeritakse laia toimespektriga antibiootikumide määramisega. Hingamisfunktsiooni raske kahjustuse korral tehakse trahheostoomia. Pärast võõrkeha kirurgilist eemaldamist nii emakakaela kui ka rindkere söögitoru piirkonnast toidetakse patsienti õhukese elastse maosondi kaudu; harvadel juhtudel rakendatakse ajutist gastrostoomiat.
Kui esofagoskoopilist meetodit ei ole võimalik kasutada, eemaldatakse söögitoru rindkere ja kõhuosa võõrkeha vastavalt rindkere mediastotoomia ja laparotoomia abil, avades söögitoru tasemel, kus võõrkeha patsiendi esialgse läbivaatuse käigus tuvastati.
Näidustused fibroendoskoopia tegemiseks võõrkehade tuvastamiseks söögitorus:
- suured võõrkehad, mis tihedalt sulgevad söögitoru valendiku ja mille suuruse tõttu on jäiga endoskoopia ajal tangidega püüdmine ja ekstraheerimine kättesaamatud (nendel juhtudel on võimalik kasutada polüpektoomiasilmust või haaramiskorvi, mis asetatakse võõrkeha distaalse osa alla);
- väikesed ja eriti teravad võõrkehad, mis on tunginud söögitoru seina ja on jäiga endoskoopia ajal visualiseerimiseks ja eemaldamiseks kättesaamatud;
- võõrkehad patoloogiliselt muutunud stenoosses söögitorus (kõrge söögitoru seina perforatsiooni oht jäiga endoskoopia ajal); fibroskoobi kontrollitud distaalne ots võimaldas selle läbimist stenoossest lõigust, et määrata söögitoru seina seisundit võõrkeha lokaliseerimise piirkonnas või pärast teravate servadega võõrkeha eemaldamist; fibroösofagoskoobi läbimise võimalus söögitoru stenoossest avast tänu seadme kontrollitud distaalsele otsale on väga oluline stenoosi raskusastme, pikkuse ja alumise taseme määramiseks, mis on määrava tähtsusega järgneva rekonstruktiivse kirurgilise või konservatiivse ravi, bougienage'i valikul;
- ebasoodsad põhiseaduslikud tingimused, mis ei võimalda jäiga endoskoobi sisestamist (lühike kael, pikad hambad, emakakaela lülisamba jäikus jne);
- kontroll-endoskoopiline uuring pärast keeruliste võõrkehade eemaldamist söögitorust, et tuvastada söögitoru seina kahjustusi pärast teravate võõrkehade eemaldamist, mis on pikka aega söögitorus olnud;
- võõrkehad, mis on esofagoskoopia ajal maosse laskunud, jäävad maosse pikaks ajaks või kujutavad endast ohtu nende edasise liikumise ajal läbi seedetrakti.
Fibroösofagoskoopia vastunäidustused:
- patsientide äärmiselt tõsine seisund;
- hemofiilia, leukeemia;
- söögitoru verejooks;
- söögitoru seina perforatsiooni tunnused;
- võõrkeha ümbritseva limaskesta väljendunud põletikulised muutused.
Pärast mis tahes kirurgilist sekkumist võõrkeha eemaldamiseks tehakse kontrollfluoroskoopia, et välistada mitu võõrkeha, samuti radiokontrastne uuring jodolipooli või joodis lahustuva kontrastainega, et välistada söögitoru perforatsioon.
Pärast võõrkeha eemaldamist stenootilisest söögitorust viiakse patsient rindkereosakonda, et jätkata ravi söögitoru valendiku taastamiseks.
Söögitoru seina tunginud võõrkehad eemaldatakse lateraalse farüngotoomia, kaelaösofagotoomia ja mediastinotoomia abil. Vajadusel avatakse samaaegselt ka periesofageaalne flegmon.
Võõrkehade söögitorust eemaldamise tüsistused varieeruvad suuõõne ja söögitoru seina väiksematest vigastustest kuni patsiendi eluohtlike vigastusteni.
Põletikulised postoperatiivsed muutused söögitorus ja periesofageaalses piirkonnas arenevad kiiresti ja on rasked, millega kaasneb sepsis, toksikoos ja ekssikoos.
Tõsine tüsistus on söögitoru perforatsioon (kuni 4% juhtudest), millega kaasneb paraösofageaalsete abstsesside (43%) ja mädase mediastiniidi (16%) teke. Sellega seoses kujutavad suurimat ohtu võõrkehad stenoosses söögitorus, millel on armid. Nendel juhtudel toimub perforatsioon striktuuri kohal suprastenoosse kotikese hõrenenud seina piirkonnas. Perforatsiooni kliiniline pilt esimestel tundidel on tingitud mediastiinumi emfüseemi, pneumotooraksi ja mediastiinumi võimsate refleksogeensete tsoonide ärritusest, mis põhjustab teravat spontaanset valu rinnaku taga, kiirgudes selga ja kõhtu ning suurenedes neelamisel. Valu kiirgumine kõhtu on iseloomulik rindkere söögitoru perforatsioonile ja väikelastele, olenemata perforatsiooni tasemest. Mediastiniit areneb kiiresti juba esimese 6 tunni jooksul pärast perforatsiooni teket. Söögitoru perforatsiooni kliinilise pildi vanuseliste erinevuste hulgas väärib tähelepanu selle faasimine vanematel lastel ja täiskasvanutel: šokk, vale rahu ja mediastiniidi sümptomite süvenemine; Väikelastel halveneb seisund järsult, tekib ärevus, mis seejärel asendub letargia ja ükskõiksusega, nahk omandab mullase tooni. Ilmnevad hingamisraskuste ja südame aktiivsuse tunnused, temperatuur tõuseb.
Söögitoru perforatsiooni röntgenülesvõttel esimestel tundidel pärast operatsiooni on nähtav õhuõõnsus, kõige sagedamini mediastiinumi alumises kolmandikus, ja kontrastaine tungimine periesofageaalsesse koesse, mediastiinumi ja bronhidesse.
Emakakaela söögitoru väikese perforatsiooni korral ilma mediastiniidi sümptomiteta viiakse läbi konservatiivne ravi: sondiga toitmine, parenteraalne toitumine, ulatuslik antibakteriaalne ja detoksifitseeriv ravi. Suhteliselt suure perforatsiooni korral on näidustatud gastrostooma paigaldamine, periesofageaalse ruumi ja mediastiinumi varajane kirurgiline drenaaž kolotoomia ja emakakaela mediastinotoomia abil ning võimalusel söögitoru seina defekti primaarne õmblemine kombinatsioonis antibiootikumide lokaalse ja parenteraalse manustamisega.
Prognoos
Sõltub võõrkeha olemasolu söögitorus diagnoosimise õigeaegsusest ja selle kvalifitseeritud eemaldamisest, võimalusel varasemas staadiumis, et vältida tüsistuste teket. Imikute võõrkehade neelamine on väga ohtlik raskete, eluohtlike tüsistuste tekke ja nende esemete eemaldamise suurimate raskuste tõttu söögitoru väikese läbimõõdu tõttu. Suremus võõrkehade sattumisel söögitorusse on endiselt üsna kõrge ja on 2–8%. Sagedamini saabub surm veresoonte tüsistuste ja sepsise tagajärjel, mis on põhjustatud lokaalsetest mädasetest protsessidest, eriti tungivate ja migreeruvate võõrkehade korral.
Võõrkehade ennetamine söögitorus
Laste vaba aja nõuetekohane korraldamine, väikelaste vanemate järelevalve. Tüsistuste ennetamise seisukohast on esmatähtis õigeaegne diagnostika koos kaasaegsete uurimismeetodite optimaalse kasutamisega, võõrkehade eemaldamine õrnade meetoditega, patsientide hoolikas uurimine ja jälgimine pärast võõrkeha eemaldamist.