Spinaalanesteesia

Spinaalanesteesia võib olla eelistatud meetod paljude nabast allpool tehtavate operatsioonide puhul, näiteks songa parandamine, günekoloogilised ja uroloogilised operatsioonid, perineumi või suguelundite sekkumised. Spinaalanesteesia all võib teha kõiki alajäsemete operatsioone. Ainsaks erandiks võib olla amputatsioon, kuna patsiendi viibimist sellisel operatsioonil peetakse raskeks psühholoogiliseks traumaks. Sellises olukorras on võimalik spinaalanesteesia ja pindmise anesteesia kombinatsioon. Spinaalanesteesia on eriti kasulik eakatel patsientidel, kellel on kroonilised bronhoobstruktiivsed haigused, suhkurtõbi, maksa-, neeru- ja endokriinsed häired. Anesteesiaga kaasnev vasodilatatsioon võib avaldada soodsat mõju paljudele mõõduka südamepuudulikkusega patsientidele, välja arvatud patsiendid, kellel on domineeriv südameklappide stenoos või kes põevad rasket arteriaalset hüpertensiooni. Spinaalanesteesiat võib kasutada trauma saanud patsientidel, tingimusel et vereringe maht on piisavalt taastatud. Sünnitusabis on see ideaalne anesteesia toetamise vahend platsenta jäänuste käsitsi eemaldamiseks, kui puudub hüpovoleemia. Selle kasutamisel valu leevendamiseks keisrilõike ajal on teatud eelised nii emale kui ka lapsele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spinaalanesteesia: näidustused

Spinaalanesteesia on näidustatud nabast allpool asuvate operatsioonide (näiteks songaoperatsiooni), günekoloogiliste ja uroloogiliste operatsioonide ning igasuguste sekkumiste korral kõhukelmele, suguelunditele ja alajäsemetele.

Torkepunkt

Spinaalanesteesia hõlmab väikese annuse lokaalanesteetikumi süstimist otse tserebrospinaalvedelikku. Punktsioon tehakse nimmelülide tasemel seljaaju L2 otsast allpool.

Maamärk:

Niudeluuharjade tippe ühendav joon vastab L3-L4 piirile. Spinaalanesteesia tase sõltub annusest, lahuse erikaalust ja patsiendi asendist.

Anatoomia

Seljaaju lõpeb täiskasvanutel tavaliselt L2 ja lastel L3 tasandil. Dura mater'i punktsioon sellest tasemest kõrgemal on seotud väikese seljaaju vigastuse riskiga. Oluline orientiir on niudeluuharjade tippe ühendav joon, mis läbib L4-L5 taset. Anatoomilised struktuurid, mille kaudu nõel enne tserebrospinaalvedeliku saamist läbib, on nahk, nahaalune kude, supraspinaalne side, interspinaalne side, kollane side, dura mater ja arahnoidaalne materjal. Subarahnoidaalruumi süstitud lokaalanesteetikum seguneb tserebrospinaalvedelikuga ja blokeerib kiiresti närvijuurte, kuhu see jõuab. Lokaalanesteetikumi levikut seljaajuruumis mõjutavad mitmed tegurid - lokaalanesteetikumi erikaal ehk baritsus, patsiendi asend, süstitud lahuse kontsentratsioon ja maht, punktsioonitasand ja süstimiskiirus.

Preoperatiivne ettevalmistus. Tugev spinaalanesteesia põhjustab olulisi füsioloogilisi muutusi, peamiselt vereringesüsteemis, mistõttu on vaja tagada nõuetekohane jälgimine ja preoperatiivne ettevalmistus. Patsienti tuleks eelnevalt tutvustada eelseisva spinaalanesteesia tehnikaga. Oluline on selgitada, et spinaalanesteesia blokeerib valu juhtimist, samal ajal on võimalik säilitada teatud taktiilne tundlikkus vastavas piirkonnas, mis ei tohiks põhjustada ebamugavust. Patsient peaks olema valmis motoorse ja sensoorse blokaadi ilminguteks alajäsemetes. Valutunde tekkimisel on võimalik üle minna üldnarkoosile. Spetsiifilise premedikatsiooni kasutamine ei ole tavaliselt vajalik.

Kui patsient on ärevil, võib operatsiooni eelõhtul piisata bensodiasepiinravimite (diasepaam annuses 5–10 mg suukaudselt) määramisest. Võimalik on kasutada ka teiste farmakoloogiliste rühmade ravimeid, eriti narkootilisi aineid; antikolinergilisi aineid (atropiin, skopolamiin) tavaliselt ei ole vaja välja kirjutada.

Kõigil spinaalanesteesiat saavatel patsientidel peab olema hea intravenoosne juurdepääs. Enne anesteesia induktsiooni kasutatakse piisava vedeliku manustamise tagamiseks suure läbimõõduga intravenoosseid kateetreid. Kasutatava vedeliku maht sõltub vanusest ja blokaadi ulatusest. Kõigil patsientidel, kellele tehakse kõrge spinaalanesteesia tugevus, võib kasutada vähemalt 1000 ml infusiooni. Keisrilõike korral on vaja ligikaudu 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kuidas tehakse spinaalanesteesiat?

Nimmepunktsiooni on lihtsam teha nimmelülide maksimaalse painutamise korral, kui patsient istub operatsioonilauale ja asetab tema jalgade alla vajaliku kõrgusega tabureti. Toetudes käsivartele reitele, saab patsient seda asendit pikka aega säilitada ilma pingutamata. Lisamugavuse tagamiseks võib põlvedele asetada sobiva suurusega polstri või padja. Nimmepunktsiooni saab teha ka külili lamavas asendis, jalgade maksimaalse painutamisega põlve- ja puusaliigestes ("pea põlvede vastu"), mis tagab ogajätkete maksimaalse lahknemise ja hõlbustab juurdepääsu punktsioonikohale. Patsiendi ja anestesioloogi mugavuse huvides võib olla vajalik assistendi abi. Istumisasend on eelistatav ülekaalulistele patsientidele, lamamisasend aga vaimsete häirete või sügava sedatsiooniga patsientidele. Lisaks tuleks arvestada hüpotensiooni või kardiodepressiivsete vagusreflekside kiire arengu tagajärgedega istuvas asendis patsiendil. Blokaadi teostav anestesioloog võtab istumisasendi, et tagada blokaadi ajal stabiilne asend.

Milliseid seadmeid spinaalanesteesia jaoks kasutatakse?

• steriilsete mähkmete ja marli salvrätikute komplekt;
• nimmepunktsiooninõel läbimõõduga 24–29;
• 5 ml süstal anesteetikumi süstimiseks seljaaju kanalisse;
• 2 ml süstal naha infiltreerimiseks nõela sisestamise kohas;
• nõelte komplekt anesteetikumi kogumiseks ja naha infiltratsiooniks;
• antiseptiliste lahuste komplekt nahahoolduseks (kloorheksidiin, alkohol);
• steriilsed marlipallid nahahoolduseks;
• isekleepuv krohv sideme kinnitamiseks nõela sisestamise kohas;
• Kohalik anesteetikumi lahus intratekaalseks manustamiseks.

Eeltingimuseks on, et intratekaalseks manustamiseks sobiv lokaalanesteetikumi lahus oleks pakendatud üheannuselistesse konteineritesse. Mitme annusega viaalidesse lisatakse säilitusaineid, mis võivad tserebrospinaalvedelikku süstimisel seljaaju kahjustada.

• üldnarkoosi ohutusvarustuse ja ravimite komplekt;
• Kardiopulmonaalse elustamise läbiviimiseks vajalike seadmete ja ravimite komplekt.

Nimmepunktsiooni tehnika

Patsiendi selja nahka töödeldakse antiseptikuga( etanool).Protseduuri korratakse mitu korda, vahetades marlipalli, et töödelda piisavalt suurt pinda.

Pärast antiseptiku kuivamist lokaliseeritakse sobiv lülidevaheline ruum. Patsiendil, kellel on väljendunud rasvkoe kiht, võib selle palpeerimiseks vaja minna märkimisväärset pingutust. Kavandatud süstimiskohta süstitakse valu leevendamiseks 2 ml süstla ja õhukese nõela abil naha alla väike kogus lokaalanesteetikumi. Seejärel tehakse anesteesiaks stiletiga nõela abil infiltreerunud nahapiirkonda punktsioon ja nõel viiakse rangelt mööda ogajätkete vahelist keskjoont kerge allapoole suunatud kaldega (5–10 °); rindkere keskosas võib nõela nurk olla 50–60 °. Nõel viiakse kollase sidemeni, mille läbimise ajal on tunda takistuse suurenemist; pärast epiduraalruumi jõudmist tekib läbikukkumistunne, mis võib korduda dura mater'i läbimise hetkel. Kui nõela ots on õiges asendis, peaks pärast stileti eemaldamist ilmuma tserebrospinaalvedelik. Kui nõel toetub vastu luud, tõmmake seda 1 cm ülespoole, veendudes, et see on keskjoonel, ja proovige seda läbi viia, suurendades kaldenurka vertikaaltasandis. Õhukese nõela (kaliibriga 24-25) kasutamisel on vaja oodata 20-30 sekundit, kuni ilmub tserebrospinaalvedelik. Kui tserebrospinaalvedelikku ei saada, sisestage mandriin algsesse kohta ja sisestage nõel veidi sügavamale.

Pärast tserebrospinaalvedeliku võtmist kinnitage nõela nihutamata süstal lokaalanesteetikumiga. Nõela kinnitamiseks on kõige parem hoida selle paviljoni vaba käe pöidla ja nimetissõrme vahel ning toetada käeselga kindlalt patsiendi seljale. Ühendage nõelapaviljon kindlalt süstlaga; hüperbaarsel lahusel on kõrge viskoossus ja selle süstimiseks õhukese nõelaga on vaja suurt rõhku. Imege väike kogus tserebrospinaalvedelikku, et veenduda nõela õiges asendis, seejärel süstige aeglaselt lokaalanesteetikumi lahust. Pärast süstimise lõpetamist eemaldage nõel, juhtetraat ja süstal tervikuna ning kinnitage süstekohale kleeplindiga steriilne side.

Nimmepunktsiooni saab teha kahel viisil: mediaan- ja paramediaanmeetodil.

Eelnevalt kirjeldatud mediaalne lähenemine on valitud tehnika, kuna see hõlmab nõela projektsiooni hindamist ainult kahes anatoomilises tasapinnas. Sellisel juhul jäävad selle teele suhteliselt halvasti vaskulaarsed anatoomilised struktuurid. Juhtudel, kui nõela keskjoonel edasiliikumine osutub keeruliseks, on võimalikuks alternatiiviks paramediaanne lähenemine. See ei nõua patsiendiga samaväärset koostööd ja selgroo sügavat painutamist nimmepiirkonnas.

Parameediumi meetod hõlmab nõela sisestamist punkti, mis asub umbes 1 cm keskjoonest lateraalselt ja 1 cm allpool ülemise selgroolüli ogajätke tipu palpeeritavat alumist serva. Enne nõela või juhttraadi sisestamist tuimestatakse nahk ja aluskoed infiltratsiooniga. Nõel sisestatakse sagitaalse ja horisontaalse tasapinna suhtes umbes 10–15° nurga all, nagu on näidatud joonisel 17. Kõige levinumad vead on nõela liiga kaugele keskjoonest sisestamine ja selle liigne kraniaalne nurk. Luu puudutamisel on aga soovitatav nõela veidi tagasi tõmmata ja veidi suurendada selle nurka kolju suunas. Kui luu puutub seejärel uuesti sügavamal tasandil kokku, suurendatakse nõela nurka uuesti veidi, et mööda minna alumise selgroolüli kaare ülemisest servast.

Nagu mediaanlähenemise puhul, võib nõela läbimisel ligamentum flavumist ja dura mater'ist tunda iseloomulikku aistingut. Nõela kaldus asendi tõttu tekivad need aga suuremal sügavusel. Pärast tserebrospinaalvedeliku võtmist teostatakse seljaaju blokaad sarnaselt mediaanlähenemise puhul teostatavale.

Kohaliku anesteetikumi valimine

Teoreetiliselt saab sellise protseduuri nagu spinaalanesteesia läbiviimiseks kasutada mis tahes lokaalanesteetikumi. Vastavalt toime kestusele pärast selgrookanalisse manustamist saab kõik anesteetikumid jagada kahte rühma: lühikese 1–1,5 tunni pikkuse toimeajaga (lidokaiin, mepivakaiin, kloroprokaiin) ja keskmise 1,5–3 tunni pikkuse toimeajaga (bupivakaiin, ropivakaiin). Toime kestus sõltub koguannusest. Lisaks jaotatakse spinaalanesteesias kasutatavad ravimid vastavalt nende eritihedusele tserebrospinaalvedeliku suhtes. Need võivad olla hüperbaarilised, st neil on suurem eritihedus kui tserebrospinaalvedelikul, isobaarilised või hüpobaarilised. Kuna tserebrospinaalvedeliku eritihedus ei ole kõrge – umbes 1,003 temperatuuril 37 °C, on võimatu valmistada lahust, mis oleks sellest oluliselt kergem. Seetõttu kasutatakse praktikas sagedamini iso- ja hüperbaarilisi lahuseid. Hüperbaarilised lahused valmistatakse 5–9% glükoosi lisamisega, mis annab erikaaluks 1,020–1,030. Need on gravitatsiooni mõju all ja segunevad tserebrospinaalvedelikuga halvemini. Isobaarilised ja hüperbaarilised lahused on võimelised tekitama usaldusväärse ja reprodutseeritava blokaadi. Hüperbaarilise lahuse kasutamine koos patsiendi asendi muutmisega muudab spinaalanesteesia paremini kontrollitavaks. Praktikas kasutatakse kõige sagedamini järgmisi ravimeid:

Lidokaiin on saadaval 5% lahusena, hüperbaarne lahus valmistatakse 7,5% glükoosis, selle annus on 1-3 ml. Kasutatakse ka 2/4 isobaarset lahust mahus 3-6 ml. 0,2 ml adrenaliini 1:1000 lisamine lidokaiinile võib pikendada selle toimeaega. Hiljuti on tekkinud mure 5% lidokaiini ohutuse, eriti neurotoksilisuse pärast. Bupivakaiini kasutatakse 0,5% hüperbaarse lahusena 8% glükoosis (annus 2-4 ml) ja 0,5% isobaarse lahusena, samuti 0,75% hüperbaarse lahusena 8,25% glükoosis (annus 1-3 ml).

Kuna spinaalanesteesia ajal manustatakse anesteetikumi ainult nimmepiirkonnas, siis blokaadi ulatust määravad süstitud lahuse kogus, selle kontsentratsioon, erikaal ja patsiendi asend pärast süstimist rohkem kui lülidevahelise ruumi tase, kus punktsioon tehakse. Suured kontsentreeritud anesteetikumi kogused põhjustavad sügava blokaadi suurel alal. Pärast väikese koguse hüperbaarilise lahuse manustamist, eeldusel, et patsient jääb mõnda aega istuvas asendis, on võimalik saada klassikaline "istmikunärvi blokaad", mis levib ainult sakraalsetesse selgroolülidesse.

Süstimiskiirusel on blokaadi lõplikule jaotusele vähe mõju. Aeglane süstimine on seotud anesteetikumi prognoositavama levikuga, samas kui kiire süstimine tekitab tserebrospinaalvedelikus täiendavaid voolusid, mis võivad põhjustada ettearvamatuid tulemusi. Lisaks põhjustab mis tahes põhjusel (rasedus, astsiit jne) suurenenud kõhuõõne rõhk epiduraalveenide laienemist, durakoti kokkusurumist ja tserebrospinaalvedeliku mahu vähenemist, samas kui sama kogus lokaalanesteetikumi tekitab suurema spinaalanesteesia taseme. Sõltumata patsiendi asendist punktsiooni ajal ja blokaadi algtasemest, võib blokaadi jaotus muutuda koos patsiendi kehaasendiga järgmise 20 minuti jooksul pärast hüperbaarilise lahuse süstimist.

[ 10 ]

Blokaadi dünaamika

Paljudel juhtudel ei suuda patsiendid oma aistinguid täpselt kirjeldada, seega on mõistlik tugineda objektiivsetele tunnustele. Seega, kui patsient ei saa jalga voodipinnalt tõsta, ulatub blokaad vähemalt nimmepiirkonna keskmiste segmentideni. Tundlikkust ei tohiks uurida terava nõelaga, mis jätab maha rea veritsevaid haavasid. Temperatuuritundlikkuse kadu on parem määrata alkoholi või eetriga niisutatud tampooniga. Hinnake külmatunnet käel, rinnapinnal, kus tundlikkus ei ole häiritud. Seejärel uurige jala ja kõhu nahapinda. Laske patsiendil näidata taset, mille juures ta hakkab puudutusest külma tundma. Kui patsiendil on raske kindlat vastust anda, saab valutundlikkust testida, pigistades nahka kergelt veresooneklambriga. See meetod hõlbustab blokaadi astme hindamist. Taktiilset tundlikkust ei tohiks hinnata. Patsienti ja kirurge tuleks hoiatada, et eduka blokaadi korral võib puudutustunne jääda, kuid valutundlikkust ei teki.

Kui 10 minutit pärast lokaalanesteetikumi lahuse manustamist on patsiendil endiselt täielik alajäsemete lihasjõud ja normaalne tundlikkus, on blokaad ebaõnnestunud, tõenäoliselt seetõttu, et anesteetikumi lahust ei manustatud intratekaalselt. Proovige uuesti.

Ühepoolse blokaadi või ebapiisava ühepoolse blokaadikõrguse korral hüperbaarilise lahuse kasutamisel asetage patsient mitmeks minutiks ebapiisava blokaadiga küljele ja langetage laua peatsit. Isobaarilise lahuse kasutamisel asetage patsient blokeeritavale küljele (patsiendi iga pööramine esimese 10–20 minuti jooksul pärast lokaalanesteetikumi manustamist aitab blokaadi taset suurendada).

Kui blokaaditase ei ole piisavalt kõrge (hüpertoonilise lahuse kasutamisel), asetage patsient selili ja langetage laua peatsit nii, et anesteetikumilahus saaks selgroo nimmepiirkonna kõverusest mööda minna. Nimmepiirkonna lordoosi saab lamedamaks muuta, paludes patsiendil jalgu põlvedest painutada. Isobaarse lahuse kasutamisel keerake patsienti 360 kraadi (külili, seejärel kõhuli, teisele küljele ja uuesti selili).

Kui plokk on liiga kõrge, võib patsient kurta hingamisraskuste ja/või käte kipituse üle. Ärge tõstke laua peatsit.

Kui tekib iiveldus või oksendamine, mis võib olla üks kõrge vererõhu või arteriaalse hüpotensiooni ilmingutest, mõõtke oma vererõhku ja tegutsege vastavalt tulemusele.

Hingamist, pulssi ja vererõhku tuleb hoolikalt jälgida. Kui blokaad tekib, võib vererõhk langeda kriitilisele tasemele, eriti eakatel patsientidel ja hüpovoleemia all kannatavatel inimestel.

Hüpotensiooni kliinilisteks tunnusteks on kahvatus, külm higi, iiveldus, oksendamine, ärevus ja üldine nõrkus. Kerge hüpotensioon on täiesti vastuvõetav, kui süstoolne vererõhk langeb noortel, heas vormis inimestel 80–90 mm Hg-ni, vanematel inimestel 100 mm Hg-ni ning kui patsient näeb välja ja tunneb end hästi ning hingab piisavalt. Võib esineda ka bradükardiat, eriti kui kirurg töötab soolte või emakaga. Kui patsient tunneb end hästi – vererõhk püsib vastuvõetavates piirides, ei ole atropiini vaja kasutada. Kui südame löögisagedus langeb alla 50 löögi minutis või tekib hüpotensioon, manustage intravenoosselt 300–600 mcg atropiini. Kui sellest ei piisa, võib kasutada efedriini.

Mõnel juhul võib esineda külmavärinaid, sellisel juhul rahustage patsienti ja andke talle hapnikku maski kaudu. Hapniku sissehingamine näomaski kaudu kiirusel 2–4 l/min on spinaalanesteesia puhul tavaline praktika, eriti kui kasutatakse sedatsiooni.

Kirurgia põhjustab patsiendis alati stressireaktsiooni, isegi kui valuaistingud on eduka spinaalanesteesiaga täielikult blokeeritud. Enamik patsiente vajab täiendavat sedatsiooni. Optimaalset taset pole lihtne määrata, kuna liiga sügav sedatsioon võib põhjustada hüpoventilatsiooni, hüpoksiat või maosisu märkamatut regurgitatsiooni. Reeglina peaks sedateeritud patsient olema kergesti erutuv ja säilitama võime verbaalset suhtlemist säilitada. Juhtudel, kui spinaalanesteesia on ebapiisav, on palju parem kasutada valikuliselt üldanesteetikume ja jälgida hingamisteid, kui pöörduda suurte bensodiasepiinide ja opiaatide annuste poole.

Varasel postoperatiivsel perioodil, nagu ka üldnarkoosi puhul, vajab patsient elutähtsate funktsioonide pidevat ja hoolikat jälgimist. Ta tuleks viia osakonda, kus on olemas jälgimine ja kus on pidevalt kohal koolitatud meditsiinipersonal, kes osutab tüsistuste korral erakorralist abi. See võib olla taastumistuba või intensiivravi osakond. Hüpotensiooni korral peaks õde tõstma voodi jalutsiosa, andma hapnikku, suurendama intravenoosse infusiooni kiirust ja kutsuma vastutava arsti. Vajalikuks võib osutuda täiendav vasovedrude manustamine ja manustatud vedeliku mahu suurendamine. Patsienti tuleks tutvustada blokaadi kestusega ja talle tuleks selgelt öelda, et ta ei üritaks püsti tõusta enne, kui tema lihasjõud on täielikult taastunud.

Keisrilõike spinaalanesteesia

Praegu on spinaalanesteesia kogu maailmas tunnustatud keisrilõike eelistatud meetodina. Spinaalanesteesial on keisrilõike üldnarkoosi ees olulisi eeliseid ning see ühendab endas lihtsuse, rakendamise kiiruse ja usaldusväärsuse. Sellel puuduvad sellised tõsised tüsistused, mis on sünnitusabis anestesioloogilise suremuse peamised põhjused, nagu maosisu aspiratsioon koos Mendelsoni sündroomi tekkega ja hingetoru intubatsiooni raskused koos hüpoksiaga. Regionaalanesteesia sellist laialdast kasutamist seletatakse ka asjaoluga, et üld- ja regionaalanesteesia korral on surmaga lõppevate tüsistuste arvutatud riskisuhe 17:1. Suurbritannias, kus surmaga lõppevate tulemuste sagedus suurenes 20 juhult miljoni keisrilõike kohta aastatel 1979–1984 kuni 32-ni aastatel 1985–1990, on spinaalanesteesia all opereeritud patsientide seas täheldatud langust 8,6 juhult 1,9 juhule. Lisaks on spinaalanesteesial vastsündinute seisundile soodsam mõju võrreldes üldnarkoosiga. Spinaalanesteesia all sündinud lapsed ei saa platsenta kaudu rahusteid ja on vähem vastuvõtlikud hingamisdepressioonile. Vastsündinute seisundi hindamine Apgari skaalal pärast keisrilõiget regionaalanesteesias on oluliselt kõrgem kui pärast üldnarkoosis tehtud operatsioone. Samal ajal on mitmeid objektiivseid raskusi. Spinaalanesteesiat on rasedale tehniliselt raskem teha, kuna suurenenud emakas takistab nimmelülide painutamist. Kui sünnitus on juba alanud, ei saa naine kokkutõmmete ajal sirgelt istuda. Kuni spinaalanesteesia ajal ei hakatud kasutama piisavalt õhukesi (25-kaliibrilisi) nõelu, oli punktsioonijärgsete peavalude esinemissagedus lubamatult kõrge. Spinaalanesteesiat ei tohiks keisrilõike ajal teha, kui anestesioloogil pole piisavalt kogemusi.

Verejooksust tingitud hüpovoleemia puudumisel võib spinaalanesteesia olla lihtne ja ohutu valuvaigistav meetod platsenta jäänuste käsitsi eemaldamiseks emakaõõnest ilma emaka lõdvestumist põhjustamata.

Kohaliku anesteetikumi valimine

Kuigi kohalikku anesteetikumi lidokaiini kasutatakse vabariigis jätkuvalt aktiivselt, annab see blokaadi kõrge diferentseerumisastme tõttu järk-järgult teed bupivakaiinile ja ropivakaiinile, st kui viimase kontsentratsioon väheneb, väheneb ka motoorne blokaad, säilitades samal ajal kõrge analgeesia taseme.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokaaditehnika

Tehnilisest vaatepunktist ei erine rasedatel tehtav spinaalanesteesia üldisest kirurgilisest praktikast, kuid see nõuab mitmete tegurite arvessevõtmist. Tavaliselt on rasedatel enne seda anesteesiat soovitatav teha infusioonieelne koormus kristalloidlahustega mahus vähemalt 1500 ml või hüdroksüetüültärklise preparaatidega 500–1000 ml. Pärast viimase infusiooni on ringleva vere maht ja südame väljundmaht suuremad, arteriaalse hüpotensiooni esinemissagedus on väiksem ja eelkoormuse tekkimise aeg on oluliselt lühem, mis on oluline erakorralistes olukordades.

Kuigi spinaalanesteesia ei ole mõõduka preeklampsia korral vastunäidustatud, tuleb meeles pidada, et preeklampsiaga kaasneb sageli hüübimissüsteemi puudulikkus ja suhteline hüpovoleemia. Lisaks on alati oht äkiliste krampide tekkeks, mistõttu on vaja eelnevalt ette valmistada krambivastaste ravimite (diasepaam, tiopentaal) komplekt.

Kõige eelistatumad punktsiooniintervallid on L2-L3. Keisrilõike tagamiseks peaks blokaadi kõrgus ulatuma Th6 tasemeni (rinnakulu aluse tase). Enamasti piisab lokaalanesteetikumide manustamisest järgmistes mahtudes; eelistatav on kasutada hüperbaarilisi lahuseid: 2,0–2,5 ml 0,5% bupivakaiini hüperbaarilist lahust või 2,0–2,5 ml 0,5% bupivakaiini isobaarilist lahust või 1,4–1,6 ml 5% lidokaiini hüperbaarilist lahust või 2,0–2,5 ml lidokaiini isobaarilist lahust adrenaliini lisamisega (0,2 ml lahust lahjendatud vahekorras 1:1000).

Järgmiste parameetrite kohustuslik jälgimine: BPsys, BPdias, südame löögisagedus, hingamissagedus, Sa02, loote südametegevus ja emaka kokkutõmbed.

Raseda patsiendi asend

Rase patsient ei tohiks kunagi lamada selili, kuna suur emakas võib raskusjõu mõjul suruda kokku alumise õõnesveeni ja vähemal määral aordi, mis viib ohtliku hüpotensioonini. Vajalik on tagada piisav külgkalle, mida saab saavutada operatsioonilaua kallutamise või parema külje alla padja asetamisega. See kallutab emakat vasakule ja ei suru kokku alumist õõnesveeni.

Nagu igal teisel juhul, tuleb patsiendile spinaalanesteesia ajal tehtava operatsiooni ajal manustada hapnikku näomaski kaudu. Kui hüpotensioon tekib vaatamata infusioonieelsele koormusele, võib kasutada vasopressoreid, mille hulgas on eelistatud ravim efedriin, kuna see ei põhjusta emaka veresoonte spasmi. Kui see pole saadaval, võib kasutada teisi vasopressoreid, kuna hüpotensioon võib loodet tõsiselt kahjustada. Pärast sünnitust on oksütotsiini ravimite seas eelistatav süntotsinoon, kuna see põhjustab vähem oksendamist kui ergometriin.

Tüsistused pärast spinaalanesteesiat

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nakkus

See esineb äärmiselt harva, tingimusel et aseptika reegleid järgitakse rangelt.

Hüpotensioon

See on vasodilatatsiooni ja ringleva vere efektiivse mahu funktsionaalse vähenemise tagajärg. Ema hüpotensioon võib põhjustada müomeetriumi verevarustuse halvenemist, sünnitustegevuse nõrgenemist ja loote emakasisest hüpoksiat, mis nõuab mitmete meetmete viivitamatut rakendamist:

1. Kontrollige emaka nihke piisavust vasakule (operatsioonilaua külgkalle vasakule või padi parema tuharalihase alla, minimaalne külgkalle peaks olema vähemalt 12-15°).
2. Kõikidele hüpotensiooniga patsientidele tuleks manustada hapnikku näomaski kaudu, kuni vererõhk on taastunud. Venoosse tagasivoolu suurendamiseks tõstke jalad üles, tõstes operatsioonilaua põhja. Kogu operatsioonilaua kallutamine võib samuti venoosset tagasivoolu suurendada, kuid see põhjustab hüperbaarilise lokaalanesteetikumi levikut läbi seljaajukanali, suurendades blokaadi taset ja süvendades hüpotensiooni. Isobaarse lahuse kasutamisel ei mõjuta laua kallutamine blokaadi kõrgust oluliselt.
3. Suurendage intravenoosse vedeliku manustamise kiirust maksimaalselt, kuni vererõhk on taastunud vastuvõetavale tasemele.
4. Kui vererõhk langeb järsult ja infusioonkoormusele ei reageerita, manustatakse intravenoosselt efedriini, mis põhjustab perifeersete veresoonte ahenemist ja suurendab südame väljundmahtu müokardi kokkutõmbumise sageduse ja jõu tõttu, vähendamata platsenta verevoolu. Ampulli sisu (25 mg) lahjendatakse soolalahusega 10 ml-ni ja manustatakse fraktsionaalselt 1-2 ml (2,5-5 mg) kaupa, keskendudes vererõhule avalduvale toimele. Seda saab lisada infusioonikeskkonnaga pudelisse, kusjuures selle toimet reguleerib infusioonikiirus, või manustatakse intramuskulaarselt, kuid see aeglustab i-efekti teket. Võimalik on adrenaliini (50 mcg) fraktsionaalne manustamine või norepinefriini infusioon sobivates annustes. Kui hüpotensioon püsib, tuleb koheselt kasutada vasopressoreid; bradükardia korral tuleb manustada atropiini.

Peavalu pärast spinaalanesteesiat

Üks spinaalanesteesia tüüpilisi tüsistusi on punktsioonijärgsed peavalud. Need tekivad mõne tunni jooksul pärast operatsiooni ja võivad kesta kauem kui nädal, lokaliseeruvad tavaliselt kuklapiirkonnas ja võivad kaasneda kaelalihaste jäikusega. Nendega kaasneb sageli iiveldus, oksendamine, pearinglus ja valguskartus. Arvatakse, et nende põhjuseks on tserebrospinaalvedeliku lekkimine läbi dura mater'i punktsiooniaugu, mis põhjustab ajukelmete pinget ja valu. Arvatakse, et väikese läbimõõduga (25 G või rohkem) ja teritatud pliiatsi kujuga nõelad teevad dura mater'isse väiksema läbimõõduga augu ja suudavad vähendada peavalude sagedust võrreldes tavaliste lõikeotsaga nõeltega.

Pärast sellist protseduuri nagu spinaalanesteesia peavalude käes vaevlevad patsiendid eelistavad lamada. Varem arvati, et peavalude ennetamiseks peaks patsient pärast spinaalanesteesiat 24 tundi voodis püsima. Viimasel ajal arvatakse, et see pole vajalik, patsient võib püsti tõusta, kui kirurgilisi takistusi pole.

Nende vedelikutarbimist ei tohiks piirata, vajadusel võib seda piisava hüdratsiooni säilitamiseks lisada intravenoosselt. Kasulikud võivad olla lihtsad valuvaigistid nagu paratsetamool, aspiriin või kodeiin, samuti kõik meetmed, mis suurendavad kõhuõõnesiseset ja koos sellega epiduraalset rõhku (pöörates maosse). Migreeniravimid võivad olla tõhusad, samuti kofeiini sisaldavad joogid (kohv, koola jne).

Uriinipeetus võib tekkida seetõttu, et sakraalsed autonoomsed närvikiud on ühed viimastest, mis pärast spinaalanesteesiat oma funktsiooni taastavad. Kusepõie ületäitumine ja valulik ülevenitamine võib vajada põiekateteriseerimist.

Totaalne blokaad areneb kiiresti ja võib lõppeda surmaga, kui seda õigeaegselt ei diagnoosita ja elustamismeetmeid ei alustata. Spinaalanesteesia komplitseerib seda seisundit suhteliselt harva ja on sagedamini anesteetikumi eksliku intratekaalse manustamise tagajärg. Totaalse blokaadi kliinilisteks ilminguteks on tundlikkuse kaotus või nõrkus kätes, hingamisraskused ja teadvusekaotus. Erakorralise abi osutamise algoritm hõlmab järgmist:

1. Kardiopulmonaalsed elustamismeetmed.
2. Trahhea intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon 100% hapnikuga.
3. Hüpotensiooni ja bradükardia ravi intravenoosse vedeliku manustamise, atropiini ja vasopressoritega. Kui ravi ei ole õigeaegne, võib hüpoksia, bradükardia ja hüpotensiooni kombinatsioon kiiresti viia südameseiskumiseni.
4. Kunstlikku ventilatsiooni tuleks jätkata seni, kuni blokaad kaob ja patsient suudab iseseisvalt tagada vajaliku minutilise ventilatsioonimahu. Selleks kuluv aeg sõltub manustatud lokaalanesteetikumi tüübist ja selle annusest.

Spinaalanesteesia: tagajärjed

Nõel näib olevat õiges asendis, kuid tserebrospinaalvedelikku (CSF) ei ilmu. Oodake vähemalt 30 sekundit, seejärel proovige nõela 90 kraadi pöörata ja see tagasi panna. Kui tserebrospinaalvedelikku (CSF) ei ilmu, kinnitage tühi 2 ml süstal ja süstige 0,5–1 ml õhku, et veenduda, et nõel pole ummistunud, seejärel tõmmake nõel aeglaselt tagasi, pidevalt süstlaga sisu sisse imedes. Lõpetage kohe, kui süstlasse ilmub tserebrospinaalvedelikku (CSF).

Veri võetakse nõelast. Oodake veidi, kui veri on lahjendatud ja ilmub tserebrospinaalvedelik - kõik on korras. Kui vabaneb puhast verd, on nõela ots tõenäoliselt epiduraalveenis ja seda tuleks veidi edasi lükata, et jõuda dura mater'ini.

Patsient kurdab teravat torkivat valu jalas. Nõela ots toetub närvijuurele, kuna nõel on külgsuunas nihkunud.

Tõmmake nõel välja ja muutke selle suunda kahjustatud külje suhtes mediaalsemalt.

Ükskõik kuhu nõel suunatakse, tabab see luud. Veenduge, et patsient on õiges asendis, tema selgroog on nimmepiirkonnas maksimaalselt kõverdatud ja nõela sisestamise koht asub keskjoonel. Kui te pole nõela õiges asendis kindel, küsige patsiendilt, kummal pool ta torget tunneb. Kui teil on tegemist eaka patsiendiga, kes ei saa oma selga piisavalt painutada või kelle ogalülidevaheline side on tugevalt lubjastunud, saab alternatiivina kasutada paramediaanset lähenemist. Selleks sisestage nõel 0,5–1 cm kaugusele keskjoonest lateraalselt aluslüli ogajätke ülemise piiri tasemele ja suunake see kraniaalselt ja mediaalselt. Kui nõela edasiliikumisel see luud tabab, on see tõenäoliselt lülikaare lüli. Püüdke jõuda epiduraalruumi, liikudes samm-sammult mööda luud, ja torgake sellest läbi kõvakesta. Selle tehnika kasutamisel on soovitatav kõigepealt tuimestada lihased, mille kaudu nõel sisestatakse.

Patsient kurdab valu pärast spinaalanesteesiat ja nõela sisestamise ajal. Tõenäoliselt läbib nõel lihaseid ühel pool interspinaalset sidet. Tõmmake nõel välja ja muutke selle suunda mediaalsemaks valu tundmise külje suhtes, nii et nõel oleks keskjoonel, või süstige valu leevendamiseks väike kogus lokaalanesteetikumi.