Diabeetilise nefropaatia ravistrateegiad

Diabeetilise nefropaatia ravistrateegiat saab jagada kolmeks etapiks:

• diabeetilise nefropaatia esmane ennetamine, mille eesmärk on ennetada neerupatoloogia teket normoalbuminuuriaga patsientidel;
• diabeetilise nefropaatia sekundaarne ennetamine (mikroalbuminuuriaga patsientide ravi diabeetilise nefropaatia raske proteinuuria staadiumi ennetamiseks);
• Diabeetilise nefropaatia tertsiaarne ennetamine (terapeutilised meetmed proteinuuriaga suhkurtõvega patsientidel neerufiltratsioonifunktsiooni languse ja kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumise aeglustamiseks).

Esmane ennetamine

Diabeetilise nefropaatia primaarse ennetamise eesmärk on ennetada mikroalbuminuuria teket normoalbuminuuriaga suhkurtõvega patsientidel, kellel on suur risk diabeetilise neeruhaiguse tekkeks. Mikroalbuminuuria tekke riskirühma kuuluvad suhkurtõvega patsiendid, kellel on:

• süsivesikute ainevahetuse ebarahuldav kompenseerimine (HbA1c>7%);
• suhkurtõve kestus üle 5 aasta;
• hüperfiltratsioon ja neerude funktsionaalse reservi ammendumine;
• retinopaatia esinemine;
• hüperlipideemia esinemine.

Süsivesikute ainevahetuse kompenseerimine saavutatakse hüpoglükeemiliste ravimite ratsionaalse valiku abil. Suurte uuringute andmed näitavad, et süsivesikute ainevahetuse optimaalne kompenseerimine (HbA1c vähenemine tasemele alla 7,5%) võimaldas DCCT uuringus vähendada mikroalbuminuuria riski 34% ja proteinuuria riski 43% ning UKPDS-uuringus mikroangiopaatia riski 25%.

Arutelu käsitleb AKE inhibiitorite kasutamist neerupealise hemodünaamika normaliseerimiseks supressordoosis (5 mg/päevas). MV Shestakova uuringutes hüperfiltratsiooniga ja funktsionaalse neerureservi puudumisega suhkurtõvega patsientidel viis ravi AKE inhibiitoritega supressordoosis 1 kuu jooksul neerupealise hemodünaamika taastumiseni. Ravitaktika lõplikuks väljatöötamiseks on aga vaja ulatuslikke kontrollitud randomiseeritud uuringuid.

Seega peetakse diabeetilise nefropaatia primaarse ennetamise peamisteks põhimõteteks süsivesikute ainevahetuse ideaalset (optimaalset) kompenseerimist - HbA1c säilitamist <7,5% ja AKE inhibiitorite määramist intraglomerulaarse hüpertensiooni tunnuste olemasolul (funktsionaalse neerureservi puudumisel) isegi normaalse vererõhu korral.

Teisene ennetamine

Diabeetilise nefropaatia sekundaarne ennetamine hõlmab terapeutilisi meetmeid, mille eesmärk on ennetada neerude patoloogiliste muutuste progresseerumist suhkurtõvega patsientidel, kellel esineb diabeetiline nefropaatia mikroalbuminuuria staadiumis. Nagu varem märgitud, on see diabeetilise nefropaatia viimane, pöörduv staadium, seega on äärmiselt oluline see õigeaegselt diagnoosida ja võtta kõik vajalikud ennetusmeetmed.

Mikroalbuminuuria staadiumis diabeetilise nefropaatia kiire progresseerumise kõige olulisemaid riskitegureid saab tuvastada:

• HbA1c>7,5%; albumiinuuria üle 100 mg/päevas;
• vererõhk > 130/85 mmHg;
• seerumi kolesteroolisisaldus üle 5,2 mmol/l.

Nagu eelmises etapis, hõlmavad peamised terapeutilised põhimõtted, mille eesmärk on vältida mikroalbuminuuria üleminekut proteinuuriaks, süsivesikute ainevahetuse kompenseerimist, neerupealise hemodünaamika korrigeerimist ning vajadusel antihüpertensiivset ja lipiidide taset langetavat ravi.

1. tüüpi suhkurtõvega patsientidel süsivesikute ainevahetuse kompenseerimiseks peaks intensiivse insuliinravi praktika olema kvaliteetse ainevahetuskontrolli saavutamise alus. Praeguseks on läbi viidud üle viie suure mitmekeskuselise randomiseeritud uuringu, mis kinnitavad intensiivse insuliinravi eeliseid võrreldes traditsioonilise raviga suhkurtõve hea kompenseerimise saavutamisel ja diabeetilise nefropaatia progresseerumise ennetamisel mikroalbuminuuria staadiumis.

Uuringute tulemuste analüüsimisel selgus, et mitte iga mikroalbuminuuria tase ei ole pöörduv isegi süsivesikute ainevahetuse optimaalse kompenseerimise korral. Seega näidati Steno uuringutes, et mikroalbuminuuria taseme korral alla 100 mg/päevas viis suhkurtõve kompenseerimine albumiini eritumise vähenemiseni uriiniga normaalse väärtuseni, mikroalbuminuuria korral > 100 mg/päevas isegi suhkurtõve pikaajalise kompenseerimise korral albumiini eritumine uriiniga ei vähenenud.

AKE inhibiitorite nefroprotektiivse aktiivsuse uurimiseks normotensiivsetel 1. tüüpi suhkurtõve ja mikroalbuminuuria staadiumis diabeetilise nefropaatiaga patsientidel on läbi viidud suur hulk randomiseeritud, topeltpimedaid, kontrollitud uuringuid, mis kestavad 2 kuni 8 aastat. Kõik uuringud ilma eranditeta on viinud üksmeelele, et AKE inhibiitorid pärsivad tõhusalt diabeetilise nefropaatia progresseerumist mikroalbuminuuria staadiumis. Suurim uuring näitas, et 235-st 1. tüüpi suhkurtõvega mikroalbuminuuriaga patsiendist tekkis proteinuuria pärast 2-aastast ravi ainult 7%-l kaptopriili saanud patsientidest ja 21%-l platseebot saanud patsientidest (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Pikaajaline ravi (üle 8 aasta) AKE inhibiitoritega mikroalbuminuuriaga patsientidel võimaldab säilitada ka neerude filtreerimisfunktsiooni, hoides ära neerude tsirkulatsiooni iga-aastase languse.

Välis- ja kodumaiste autorite andmeid AKE inhibiitorite kasutamise kohta II tüüpi suhkurtõvega patsientidel on vähem kui I tüüpi suhkurtõvega patsientidel, kuid need on sama veenvad. Sellistel patsientidel saadi ka selles rühmas ravimite kasutamisel väljendunud nefroprotektiivne toime. Esimene pikaajaline randomiseeritud topeltpime uuring AKE inhibiitori kasutamise kohta II tüüpi suhkurtõvega patsientidel, kellel esines mikroalbuminuuria, näitas, et pärast 5-aastast ravi ravimiga tekkis proteinuuria ainult 12% patsientidest, platseeboravi korral aga 42% patsientidest. AKE inhibiitoritega ravitud patsientidel aeglustus SCF aastane langusmäär 5 korda võrreldes platseebot saanud patsientidega.

Kui mikroalbuminuuriaga patsientidel avastatakse düslipideemia (hüperkolesteroleemia ja/või hüpertriglütserideemia), on vaja rakendada lipiidide metabolismi normaliseerimisele suunatud meetmete kompleksi, kuna hüperlipideemia on diabeetilise nefropaatia progresseerumise üks peamisi tegureid. Need meetmed hõlmavad nii ravimivaba ravi kui ka aktiivsete ravimite manustamist. Edukas lipiidide taset langetav ravi võib diabeetilise nefropaatia arengu kiirust oluliselt aeglustada.

Häiritud neerupealise hemodünaamika taastamine on võimalik mittemedikamentoossete meetoditega, eelkõige loomse valgu tarbimise piiramisega. Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et kõrge valgusisaldusega dieet viib intraglomerulaarse hüpertensiooni suurenemiseni ja sellest tulenevalt glomeruloskleroosi kiire progresseerumiseni. Sel põhjusel on mikroalbuminuuria staadiumis soovitatav mõõdukalt piirata valgu tarbimist toiduga, et vähendada intraglomerulaarset hüpertensiooni. Optimaalne valgusisaldus dieedis neerukahjustuse selles staadiumis ei tohiks ületada 12-15% toidu päevasest kalorikogusest, mis ei ole rohkem kui 1 g valku 1 kilogrammi kehakaalu kohta.

Diabeetilise nefropaatia sekundaarse ennetamise põhiprintsiibid:

• süsivesikute ainevahetuse ideaalne (optimaalne) kompenseerimine - HbA1c säilitamine <7,5%;
• AKE inhibiitorite kasutamine vererõhku langetavates annustes normaalse vererõhu korral ja keskmistes terapeutilistes annustes vererõhu tõustes;
• lipiidide taset langetava ravi läbiviimine (raske hüperlipideemia korral);
• Mõõduka loomse valgu piiranguga dieet (mitte rohkem kui 1 g valku 1 kg kehakaalu kohta).

Kolmanda astme ennetamine

Diabeetilise nefropaatia proteinuurilises staadiumis suhkurtõvega patsientidel neerude filtreerimisfunktsiooni kiire languse ja kroonilise neerupuudulikkuse tekke ennetamist nimetatakse diabeetilise nefropaatia tertsiaarseks ennetamiseks.

Proteinuuria staadiumis suhkurtõvega patsientidel neerude lämmastiku eritumise funktsiooni kiire languse riskifaktorid: HbA1c > 8%, vererõhk > 130/85 mmHg, hüperlipideemia (seerumi üldkolesterooli sisaldus üle 5,2 mmol/l, seerumi triglütseriidide sisaldus üle 2,3 mmol/l), proteinuuria üle 2 g/päevas, kõrge valgusisaldusega dieet (üle 1 g valku 1 kg kehakaalu kohta), arteriaalse hüpertensiooni süstemaatilise ravi puudumine (eriti AKE inhibiitoritega).

Kroonilise neerupuudulikkuse kiire arengu loetletud riskitegurite põhjal on selles etapis peamised terapeutilised põhimõtted süsivesikute ainevahetuse kompenseerimine, vererõhu korrigeerimine, lipiidide taset langetav ravi ja madala valgusisaldusega dieet.

1. tüüpi suhkurtõvega patsientidel on proteinuuria staadiumis süsivesikute ainevahetuse kompenseerimise/subkompenseerimise säilitamise kõige ratsionaalsem meetod intensiivne insuliinravi; 2. tüüpi suhkurtõvega patsientidel suukaudsete diabeedivastaste ravimite kasutamine. Kui need on ebaefektiivsed, viiakse patsiendid üle insuliinravile.

Proteinuuria staadiumis sõltub diabeetiku edasine saatus antihüpertensiivsete ravimite edukast valikust. Kui raske diabeetilise nefropaatiaga patsiendil õnnestub vererõhk stabiliseerida tasemele, mis ei ületa 130/85 mm Hg, aeglustub neerude filtreerimisfunktsiooni languse kiirus 3-5 korda, mis lükkab oluliselt edasi terminaalse neerupuudulikkuse teket. AKE inhibiitorid, millel on võimas antihüpertensiivne ja nefroprotektiivne toime, on diabeetilise nefropaatiaga patsientidel proteinuuria staadiumis kõige efektiivsemad. Antihüpertensiivse toime tugevdamiseks võib selle rühma ravimeid kombineerida kaltsiumikanali blokaatorite, diureetikumide ja beetablokaatoritega.

Diabeedi aktiivset lipiide langetavat ravi tuleks alustada alles pärast süsivesikute ainevahetuse kompenseerimist (või subkompenseerimist). Kui kolesterooli tase püsib vahemikus 5,2–6,2 mmol/l, määratakse ravimivaba lipiide langetav ravi, mis hõlmab kolesteroolivaese dieedi järgimist, füüsilise aktiivsuse mahu suurendamist, alkoholi tarbimise piiramist jne. Kui sellised meetmed ei vii kolesterooli taseme languseni 3 kuu jooksul, määratakse ravimpõhine lipiide langetav ravi.

Väga kõrge seerumi kolesteroolitaseme (üle 6,5 mmol/l) korral määratakse kohe aktiivne medikamentoosne lipiidide alandamine, kuna sellised kolesterooliväärtused on seotud suure suremuse riskiga kardiovaskulaarsete patoloogiate korral.

Väljendunud proteinuuria staadiumis kehtestatakse loomse valgu tarbimise rangem vähendamine - 0,7-0,8 g-ni 1 kg kehakaalu kohta. Sellised piirangud on vajalikud neerude hemodünaamilise koormuse vähendamiseks, mis on põhjustatud kõrge valgusisaldusega dieedist, ja neerude valgu filtreerimiskoormuse vähendamiseks. Madala valgusisaldusega dieedi efektiivsust suhkurtõvega patsientidel on juba ammu tõestatud arvukates kliinilistes uuringutes, mis on näidanud proteinuuria vähenemist, neerude filtreerimisfunktsiooni progresseeruva languse aeglustumist ja vererõhu stabiliseerumist patsientidel, kellel on väljendunud diabeetilise nefropaatia staadium. Sellist loomse valgu tarbimise piiramist peavad järgima mitte ainult mõõduka proteinuuriaga patsiendid, vaid ka patsiendid, kellel on arenenud nefrootiline sündroom, kui valgu kadu uriinis ületab 3,5 g päevas.