Diabeetiline nefropaatia - ülevaade teabest

Diabeetiline nefropaatia on neeruveresoonte spetsiifiline kahjustus suhkurtõve korral, millega kaasneb nodulaarse või difuusse glomeruloskleroosi teke, mille terminaalset staadiumi iseloomustab kroonilise neerupuudulikkuse teke.

Suhkurtõbi on ainevahetushaiguste rühm, mida iseloomustab püsiva hüperglükeemia teke insuliini sekretsiooni, insuliini toime või mõlema häire tõttu (Maailma Terviseorganisatsioon, 1999). Kliinilises praktikas on peamine suhkurtõvega patsientide rühm 1. tüüpi suhkurtõvega (insuliinsõltuv suhkurtõbi) ja 2. tüüpi suhkurtõvega (insuliinsõltuv suhkurtõbi) patsiendid.

Pikaajalise hüperglükeemia mõju korral keha veresoontele ja närvikoele tekivad sihtorganites spetsiifilised struktuurilised ja funktsionaalsed muutused, mis avalduvad suhkurtõve tüsistuste tekkes. Tavaliselt võib neid tüsistusi jagada mikroangiopaatiateks (väikeste ja keskmise suurusega veresoonte kahjustus), makroangiopaatiateks (suurekaliibriliste veresoonte kahjustus) ja neuropaatiaks (närvikoe kahjustus).

Diabeetiline nefropaatia liigitatakse mikroangiopaatiaks. Seda peetakse nii 1. kui ka 2. tüüpi suhkurtõve hilinenud tüsistuseks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diabeetilise nefropaatia epidemioloogia

Kogu maailmas peetakse diabeetilist nefropaatiat koos kroonilise neerupuudulikkuse tekkega 1. tüüpi diabeediga patsientide peamiseks surmapõhjuseks. 2. tüüpi diabeediga patsientidel on diabeetiline nefropaatia südame-veresoonkonna haiguste järel teine peamine surmapõhjus. Ameerika Ühendriikides ja Jaapanis on diabeetiline nefropaatia neeruhaigustest kõige levinum (35–40%), lükates primaarsed neeruhaigused nagu glomerulonefriit, püelonefriit ja polütsüstiline neeruhaigus teisele või kolmandale kohale. Euroopa riikides on diabeetilise nefropaatia „epideemia“ vähem ähvardav, kuid see moodustab 20–25% kroonilise neerupuudulikkuse ekstrakorporaalse ravi põhjustest.

Venemaal ei ületa neerupuudulikkuse suremus 1. tüüpi diabeedi korral riikliku registri (1999–2000) andmetel 18%, mis on 3 korda madalam kui maailmas viimase 30 aasta jooksul registreeritud tase. 2. tüüpi diabeedi korral on kroonilise neerupuudulikkuse suremus Venemaal 1,5%, mis on 2 korda madalam kui maailma tase.

Diabeetilisest nefropaatiast on saanud Ameerika Ühendriikides ja Euroopa riikides kroonilise neerupuudulikkuse kõige levinum põhjus. Selle nähtuse peamised põhjused on II tüüpi diabeedi kiire kasv ja diabeetikute eluea pikenemine.

Diabeetilise nefropaatia levimus sõltub eelkõige haiguse kestusest. See on eriti ilmne 1. tüüpi suhkurtõvega patsientidel, kellel on suhteliselt täpne alguskuupäev. 1. tüüpi suhkurtõvega patsientidel tekib nefropaatia harva esimese 3-5 aasta jooksul ning avastatakse peaaegu 30%-l patsientidest 20 aasta pärast. Kõige sagedamini tekib diabeetiline nefropaatia 15-20 aastat pärast haiguse algust. 1. tüüpi suhkurtõvega patsientide puhul on haiguse alguse vanus väga oluline. Diabeetilise nefropaatia maksimaalne esinemissagedus on inimestel, kellel algab suhkurtõbi 11-20-aastaselt, mille määrab neerudele avalduv patoloogiline mõju koos vanusega seotud hormonaalsete muutustega organismis.

Diabeetilise nefropaatia levimust II tüüpi suhkurtõve korral on vähem uuritud eelkõige II tüüpi suhkurtõve algusaja ebakindluse tõttu, mis tekib tavaliselt pärast 40 aastat ja süvendab sageli olemasolevaid neeruhaigusi. Seetõttu on juba II tüüpi suhkurtõve diagnoosimise ajal mikroalbuminuuria tuvastatav 17–30%-l patsientidest, proteinuuria 7–10%-l ja krooniline neerupuudulikkus 1%-l.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diabeetilise nefropaatia põhjused ja patogenees

Neerukahjustuse teke suhkurtõve korral on seotud kahe patogeneetilise teguri - metaboolse (hüperglükeemia ja hüperlipideemia) ja hemodünaamilise (süsteemse ja intraglomerulaarse hüpertensiooni mõju) - samaaegse mõjuga.

Hüperglükeemia on diabeetilise neerukahjustuse tekke peamiseks metaboolseks initsieerivaks teguriks. Hüperglükeemia puudumisel ei tuvastata suhkurtõvele iseloomulikke muutusi neerukoes.

Hüperglükeemia nefrotoksilise toime mehhanisme on mitu:

• neerumembraani valkude mitteensümaatiline glükosüülimine, mis muudab nende struktuuri ja funktsiooni;
• glükoosi otsene toksiline toime neerukoele, mis viib ensüümi proteiinkinaas C aktiveerumiseni, mis suurendab neeruveresoonte läbilaskvust;
• oksüdatiivsete reaktsioonide aktiveerimine, mis viib suure hulga vabade radikaalide moodustumiseni, millel on tsütotoksiline toime.

Hüperlipideemia on veel üks ainevahetusfaktor, mis on seotud diabeetilise nefropaatia tekke ja progresseerumisega. Modifitseeritud LDL kahjustab neere, tungides läbi glomerulaarsete kapillaaride kahjustatud endoteeli ja soodustades neis sklerootiliste protsesside arengut.

Intraglomerulaarne hüpertensioon (kõrge hüdrostaatiline rõhk neeruglomerulite kapillaarides) toimib diabeetilise nefropaatia tekke peamise hemodünaamilise tegurina. See suhkurtõve nähtus põhineb neeruglomeruli aferentsete ja eferentsete arterioolide toonuse tasakaalustamatusel: ühelt poolt toimub aferentse glomerulaarse arteriooli "haigutamine" hüperglükeemia toksilise toime ja vasodilateerivate hormoonide aktiveerimise tõttu ning teiselt poolt toimub eferentse neeruarteriooli ahenemine lokaalse angiotensiin II toimel.

Kuid nii 1. kui ka 2. tüüpi suhkurtõve korral on neerupuudulikkuse progresseerumisel kõige võimsam tegur arteriaalne hüpertensioon, mis oma kahjuliku mõju poolest on mitu korda suurem kui metaboolsete tegurite (hüperglükeemia ja hüperlipideemia) mõju.

Diabeetilise nefropaatia põhjused ja patogenees

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diabeetilise nefropaatia sümptomid

Diabeetilise nefropaatia algstaadiumis (I ja II) on kulg asümptomaatiline. Rebergi testi tegemisel täheldatakse SCF suurenemist (> 140–150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

III staadiumis (algava diabeetilise nefropaatia staadium) puuduvad samuti sümptomid, mikroalbuminuuria (20-200 mg/l) määratakse normaalse või suurenenud SCF-i korral.

Alates raske diabeetilise nefropaatia staadiumist (IV staadium) tekivad patsientidel diabeetilise nefropaatia kliinilised sümptomid, mis hõlmavad peamiselt:

• arteriaalne hüpertensioon (ilmub ja suureneb kiiresti);
• turse.

Diabeetilise nefropaatia sümptomid

Diabeetilise nefropaatia diagnoosimine

Diabeetilise nefropaatia diagnoosimine ja staadiumi määramine põhinevad anamneesi andmetel (suhkurtõve kestus ja tüüp) ning laboratoorsete testide tulemustel (mikroalbuminuuria, proteinuuria, asoteemia ja ureemia tuvastamine).

Diabeetilise nefropaatia diagnoosimise varaseim meetod on mikroalbuminuuria avastamine. Mikroalbuminuuria kriteeriumiks on albumiini väga selektiivne eritumine uriiniga koguses 30–300 mg päevas või 20–200 mcg/min öise uriiniosaga. Mikroalbuminuuriat diagnoositakse ka hommikuse uriini albumiini/kreatiniini suhte abil, mis välistab igapäevase uriinikogumise vead.

Diabeetilise nefropaatia diagnoosimine

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diabeetilise nefropaatia ravi

Diabeetilise nefropaatia efektiivse ravi aluseks on varajane diagnostika ja haiguse staadiumile vastav ravi. Diabeetilise nefropaatia primaarse ennetamise eesmärk on mükoalbuminuuria tekkimise ennetamine ehk selle muudetavate riskifaktorite (süsivesikute ainevahetuse kompensatsioonitase, intraglomerulaarne hemodünaamika, lipiidide ainevahetuse häire, suitsetamine) mõjutamine.

Diabeetilise nefropaatia ennetamise ja ravi peamised põhimõtted on järgmised:

• glükeemiline kontroll;
• vererõhu kontroll (vererõhutase peaks olema suhkurtõvega patsientidel mikroalbuminuuria puudumisel < 135/85 mmHg, mikroalbuminuuria korral < 130/80 mmHg ja proteinuuriaga patsientidel < 120/75 mmHg);
• düslipideemia kontroll.

Diabeetilise nefropaatia ravi