Diabeetilise nefropaatia ravi

Diabeetilise nefropaatia efektiivse ravi aluseks on varajane diagnoosimine ja haiguse staadiumile vastav ravi. Diabeetilise nefropaatia primaarse ennetamise eesmärk on mükoalbuminuuria tekkimise ennetamine ehk selle muudetavate riskifaktorite (süsivesikute ainevahetuse kompensatsiooni tase, intraglomerulaarse hemodünaamika seisund, lipiidide ainevahetuse häired, suitsetamine) mõjutamine.

Diabeetilise nefropaatia ravi põhitõed

Diabeetilise nefropaatia ennetamise ja ravi peamised põhimõtted I-III staadiumis on järgmised:

• glükeemiline kontroll;
• vererõhu kontroll (vererõhutase peaks olema suhkurtõvega patsientidel mikroalbuminuuria puudumisel < 135/85 mmHg, mikroalbuminuuria korral < 130/80 mmHg ja proteinuuriaga patsientidel < 120/75 mmHg);
• düslipideemia kontroll.

Hüperglükeemia on neerude struktuuriliste ja funktsionaalsete muutuste vallandaja. Kaks suurt uuringut - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) ja UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - on näidanud, et intensiivne glükeemilise kontrolli taktika viib mikroalbuminuuria ja albuminuuria sageduse usaldusväärse vähenemiseni 1. ja 2. tüüpi diabeediga patsientidel. Süsivesikute ainevahetuse optimaalne kompenseerimine, mis võimaldab ennetada vaskulaarsete tüsistuste teket, eeldab normaalseid või normaalsele lähedasi glükeemilisi väärtusi ja HbA1c _taset < 7%.

Vererõhu kontrollimine suhkurtõve korral tagab nefropaatia ennetamise ja aeglustab selle progresseerumist.

Arteriaalse hüpertensiooni mittemedikamentoosne ravi hõlmab järgmist:

• naatriumi tarbimise piiramine toiduga 100 mmol-ni päevas;
• suurendada füüsilist aktiivsust;
• optimaalse kehakaalu säilitamine,
• alkoholi tarbimise piiramine (alla 30 g päevas);
• suitsetamisest loobumine,
• küllastunud rasvade tarbimise vähendamine toidus;
• vaimse stressi vähendamine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diabeetilise nefropaatia antihüpertensiivne ravi

Diabeediga patsientide raviks antihüpertensiivsete ravimite valimisel tuleb arvestada nende mõju süsivesikute ja lipiidide ainevahetusele, suhkurtõve muude kõrvalekallete kulgu ja ohutust neerufunktsiooni häirete korral, nefroprotektiivsete ja kardioprotektiivsete omaduste olemasolu.

AKE inhibiitoritel on väljendunud nefroprotektiivsed omadused, need vähendavad intraglomerulaarse hüpertensiooni ja mikroalbuminuuria raskust (vastavalt uuringutele BRILLIANT, EUCLID, REIN jne). Seetõttu on AKE inhibiitorid näidustatud mikroalbuminuuria korral mitte ainult kõrgenenud, vaid ka normaalse arteriaalse rõhu korral:

• Kaptopriil suukaudselt 12,5–25 mg 3 korda päevas, pidevalt või
• Perindopriil suukaudselt 2-8 mg üks kord päevas, pidevalt või
• Ramipriil suukaudselt 1,25–5 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Trandolapriil suukaudselt 0,5–4 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Fosinopriil suukaudselt 10-20 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Kvinapriil suukaudselt 2,5–10 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Enalapriil suu kaudu 2,5-10 mg 2 korda päevas, pidevalt.

Lisaks AKE inhibiitoritele on verapamiili rühma kaltsiumi antagonistidel nefroprotektiivne ja kardioprotektiivne toime.

Angiotensiin II retseptori antagonistidel on oluline roll arteriaalse hüpertensiooni ravis. Nende nefroprotektiivset toimet II tüüpi suhkurtõve ja diabeetilise nefropaatia korral on demonstreeritud kolmes suures uuringus - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Neid ravimeid määratakse AKE inhibiitorite kõrvaltoimete tekkimisel (eriti II tüüpi suhkurtõvega patsientidel):

• Valsartaan suu kaudu 80–160 mg üks kord päevas, pidevalt või
• Irbesartaan suu kaudu 150–300 mg üks kord päevas, pidevalt või
• Kondesartaantsileksetiil suukaudselt 4–16 mg üks kord päevas, pidevalt või
• Losartaan suu kaudu 25–100 mg üks kord päevas, pidevalt või
• Telmisatran suukaudselt 20–80 mg üks kord päevas, pidevalt.

AKE inhibiitoreid (või angiotensiin II retseptori blokaatoreid) on soovitatav kasutada koos nefroprotektori sulodeksiidiga, mis taastab neerude glomerulaarsete basaalmembraanide kahjustatud läbilaskvuse ja vähendab valgukaotust uriinis.

• Sulodeksiid 600 LE intramuskulaarselt üks kord päevas 5 päeva nädalas 2-päevase pausiga, 3 nädalat, seejärel suu kaudu 250 LE üks kord päevas, 2 kuud.

Sellist ravikuuri on soovitatav läbi viia kaks korda aastas.

Kõrge vererõhu korral on soovitatav kasutada kombineeritud ravi.

Düslipideemia ravi diabeetilise nefropaatia korral

70%-l IV ja kõrgema staadiumi diabeetilise nefropaatiaga suhkurtõvega patsientidest esineb düslipideemia. Lipiidide ainevahetushäirete (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l) avastamisel on hüperlipideemia korrigeerimine (lipiide langetav dieet) kohustuslik; kui see ei ole efektiivne, kasutatakse lipiide langetavaid ravimeid.

Kui LDL > 3 mmol/l, on näidustatud statiinide pidev kasutamine:

• Atorvastatiin - suu kaudu 5-20 mg üks kord päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt või
• Lovastatiin suu kaudu 10–40 mg üks kord päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt või
• Simvastatiin suu kaudu 10-20 mg üks kord päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt.
• Statiinide annuseid kohandatakse, et saavutada sihttasemed LDL <2,6 mmol/l ja TG <1,7 mmol/l.
• Isoleeritud hüpertriglütserideemia (> 6,8 mmol/l) ja normaalse SCF korral on fibraadid näidustatud:
• Fenofibraat suu kaudu 200 mg 1 kord päevas, kestus määratakse individuaalselt või
• Tsiprofibraat suu kaudu 100-200 mg/päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt.

Mikroalbuminuuria staadiumis kahjustatud intraglomerulaarse hemodünaamika taastamine on saavutatav loomse valgu tarbimise piiramisega 1 g/kg/päevas.

Raske diabeetilise nefropaatia ravi

Ravi eesmärgid jäävad samaks. Siiski on vaja arvestada neerufunktsiooni languse ja raske, raskesti kontrollitava arteriaalse hüpertensiooniga.

Hüpoglükeemiline ravi

Raske diabeetilise nefropaatia staadiumis on äärmiselt oluline saavutada süsivesikute ainevahetuse optimaalne kompensatsioon (HbA1c _< 7%). II tüüpi suhkurtõvega patsientidel, kes saavad PSSS-i, toob proteinuuria ilmnemine kaasa mitmeid piiranguid ravimite valikul, kuna nende nefrotoksilise toime risk suureneb. Selles osas on kõige ohutumad ravimid, millel on madal neerude kaudu eritumise protsent, eriti mõned teise põlvkonna PSMS-id (glikvidoon, gliklasiid) ja meglitiniidid (repagliniid):

• Glikvidoon suu kaudu 15–60 mg 1–2 korda päevas või
• Gliklasiid suu kaudu 30–120 mg üks kord päevas või
• Repagliniid suu kaudu 0,5–3,5 mg 3–4 korda päevas.

Nende ravimite kasutamine on võimalik isegi kroonilise neerupuudulikkuse algstaadiumis (seerumi kreatiniini tase kuni 250 μmol/l), eeldusel, et glükeemia on piisavalt kontrollitud. Kui SCF on < 30 ml/min, on patsientide üleviimine insuliini manustamisele kohustuslik.

Hüpertensioonivastane ravi

Kui antihüpertensiivne monoteraapia ei ole piisavalt efektiivne, on ette nähtud kombineeritud ravi:

• Kaptopriil suukaudselt 12,5–25 mg 3 korda päevas, pidevalt või
• Perindopriil suukaudselt 2-8 mg üks kord päevas, pidevalt või
• Ramipriil suukaudselt 1,25–5 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Trandolapriil suukaudselt 0,5–4 mg üks kord päevas, pidevalt või
• Fosinopriil suukaudselt 10-20 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Kvinapriil suukaudselt 2,5–40 mg üks kord päevas, pidevalt
• Enalapriil 2,5-10 mg 2 korda päevas, pidevalt.

+

• Amlodipiin suu kaudu 5-10 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Atenolool suu kaudu 25-50 mg 2 korda päevas, pidevalt või
• Bisoprolool suu kaudu 5-10 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Verapamiil suu kaudu 40–80 mg 3–4 korda päevas, pidevalt või
• Diltiaseem suukaudselt 60–180 mg 1–2 korda päevas, pidevalt või
• Indapamiid suu kaudu 2,5 mg 1 kord päevas (hommikul tühja kõhuga), pidevalt või
• Metoprolaal suu kaudu 50–100 mg 2 korda päevas, pidevalt või
• Moksonidiin suu kaudu 200 mikrogrammi üks kord päevas, pidevalt või
• Nebivolool suukaudselt 5 mg üks kord päevas, pidevalt või
• Furosemiid suu kaudu 40-160 mg hommikul tühja kõhuga 2-3 korda nädalas, pidevalt.

Samuti on võimalik mitme ravimi kombinatsioon, näiteks:

• Kaptopriil suukaudselt 12,5–25 mg 3 korda päevas, pidevalt või
• Perindopriil suukaudselt 2-8 mg üks kord päevas, pidevalt või
• Ramipriil suukaudselt 1,25–5 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Trandolapriil suukaudselt 0,5–4 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Fosinopriil suukaudselt 10-20 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Kvinapriil suukaudselt 2,5–40 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Enalapriil suu kaudu 2,5–10 mg 2 korda päevas, pidevalt

+

• Amlodipiin suu kaudu 5-10 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Indapamiid suu kaudu 2,5 mg 1 kord päevas (hommikul tühja kõhuga), pidevalt või
• Furosemiid suu kaudu 40–160 mg tühja kõhuga 2–3 korda nädalas, pidevalt

+

• Atenolool suu kaudu 25-50 mg 2 korda päevas, pidevalt või
• Bisoprolool suu kaudu 5-10 mg 1 kord päevas, pidevalt või
• Metoprolool suu kaudu 50–100 mg 2 korda päevas, pidevalt või
• Moksonidiin suu kaudu 200 mikrogrammi 1 kord päevas, pidevalt või
• Nebivolool suu kaudu 5 mg üks kord päevas, pidevalt.

Kui seerumi kreatiniini tase on < 300 μmol/l, vähendatakse AKE inhibiitori annust poole võrra. Samuti vaadatakse SCF vähenemise ja kreatiniini ning uurea lämmastiku taseme tõustes veres üle enamiku teiste antihüpertensiivsete ravimite tarbimine. Kui kreatiniini tase on > 300 μmol/l, lõpetatakse AKE inhibiitorite manustamine enne dialüüsi.

Kroonilise neerupuudulikkuse korral metaboolsete ja elektrolüütide häirete korrigeerimine

Proteinuuria ilmnemisel määratakse madala valgu- ja soolasisaldusega dieet, piirates loomse valgu tarbimist 0,6–0,7 g/kg kehakaalu kohta (keskmiselt kuni 40 g valku) piisava toidu kalorsusega (35–50 kcal/kg/päevas), piirates soola 3–5 g/päevas.

Kui vere kreatiniini tase on 120–500 μmol/l, viiakse läbi kroonilise neerupuudulikkuse sümptomaatiline ravi, mis hõlmab renaalse aneemia, osteodüstroofia, hüperkaleemia, hüperfosfateemia, hüpokaltseemia jne ravi. Kroonilise neerupuudulikkuse tekkega tekivad teatud raskused süsivesikute ainevahetuse kontrollimisel, mis on seotud insuliinivajaduse muutustega. See kontroll on üsna keeruline ja seda tuleks läbi viia individuaalselt.

Hüperkaleemia (> 5,5 mEq/l) korral on patsientidele ette nähtud:

• Hüdrokrotiasiid suu kaudu 25–50 mg hommikul tühja kõhuga või
• Furosemiid suu kaudu 40-160 mg hommikul tühja kõhuga 2-3 korda nädalas.

+

• Naatriumpolüstüreensulfonaat suukaudselt 15 g 4 korda päevas, kuni vere kaaliumisisaldus on saavutatud ja püsib mitte üle 5,3 meq/l.

Kui vere kaaliumisisaldus jõuab 14 mEq/l-ni, võib ravimi manustamise lõpetada.

Kui vere kaaliumisisaldus on suurem kui 14 mEq/l ja/või EKG-l on raske hüperkaleemia tunnuseid (PQ-intervalli pikenemine, QRS-kompleksi laienemine, P-lainete silumine), manustatakse EKG-monitooringu all kiiresti järgmist:

• Kaltsiumglükonaat, 10% lahus, 10 ml intravenoosselt joavooluga 2-5 minuti jooksul üks kord; EKG muutuste puudumisel võib süsti korrata.
• Lahustuv insuliin (inimese või sea) lühitoimeline 10–20 Ü glükoosilahuses (25–50 g glükoosi) intravenoosselt jugavooluga (normoglükeemia korral); hüperglükeemia korral manustatakse ainult insuliini vastavalt glükeemia tasemele.
• Naatriumvesinikkarbonaadi 7,5% lahus, 50 ml intravenoosselt jugavooluga 5 minuti jooksul (samaaegse atsidoosi korral), kui efekti ei ole, korrake manustamist 10-15 minuti pärast.

Kui ülaltoodud meetmed on ebaefektiivsed, tehakse hemodialüüs.

Asoteemiaga patsientidel kasutatakse enterosorbente:

• Aktiivsüsi suu kaudu 1-2 g 3-4 päeva jooksul, ravi kestus määratakse individuaalselt või
• Povidoon, pulber, suu kaudu 5 g (lahustatakse 100 ml vees) 3 korda päevas, ravi kestus määratakse individuaalselt.

Fosfori-kaltsiumi ainevahetushäirete (tavaliselt hüperfosfateemia ja hüpokaltseemia) korral määratakse dieet, mis piirab toidus sisalduva fosfaadi hulka 0,6–0,9 g/päevas ja kui see on ebaefektiivne, kasutatakse kaltsiumipreparaate. Fosfori sihttase veres on 4,5–6 mg%, kaltsiumi 10,5–11 mg%. Sellisel juhul on ektoopilise kaltsiumistumise oht minimaalne. Fosfaati siduvate alumiiniumgeelide kasutamist tuleks piirata suure jooberiski tõttu. 1,25-dihüdroksüvitamiin D endogeense sünteesi pärssimine ja luukoe resistentsus paratüreoidhormooni suhtes süvendavad hüpokaltseemiat, mida ravitakse D-vitamiini metaboliitidega. Raske hüperparatüreoidismi korral on näidustatud hüperplastiliste paratüreoidnäärmete kirurgiline eemaldamine.

Hüperfosfateemia ja hüpokaltseemiaga patsientidele on ette nähtud:

• Kaltsiumkarbonaat, algannuses 0,5–1 g elementaarset kaltsiumi suu kaudu 3 korda päevas söögi ajal, vajadusel suurendatakse annust iga 2–4 nädala järel (maksimaalselt kuni 3 g 3 korda päevas), kuni vere fosforitase jõuab 4,5–6 mg%, kaltsiumitase 10,5–11 mg%.

±

• Kaltsitriool 0,25–2 mcg suu kaudu üks kord päevas seerumi kaltsiumisisalduse kontrolli all kaks korda nädalas. Neeruaneemia esinemise korral koos kliiniliste ilmingutega või samaaegse kardiovaskulaarse patoloogiaga on see ette nähtud.
• Epoetiin-beeta subkutaanselt 100-150 U/kg üks kord nädalas, kuni hematokrit saavutab 33-36%, hemoglobiini tase - 110-120 g/l.
• Raudsulfaat suu kaudu 100 mg (kahevalentse rauana) 1-2 korda päevas 1 tund enne sööki, pikaajaline või
• Raud(III)hüdroksiidi sahharoosikompleks (lahus 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) enne infusiooni lahjendada 0,9% naatriumkloriidi lahuses (iga 1 ml ravimi kohta 20 ml lahust), manustada intravenoosselt tilguti teel, manustada kiirusega 100 ml 15 minuti jooksul 2–3 korda nädalas, ravi kestus määratakse individuaalselt või
• Raud(III)hüdroksiidi sahharoosikompleks (lahus 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) intravenoosselt jugavooluga kiirusega 1 ml/min 2–3 korda nädalas, ravi kestus määratakse individuaalselt.

Kroonilise neerupuudulikkuse ekstrakorporaalsete ravimeetodite näidustused suhkurtõve korral määratakse varem kui teiste neerupatoloogiatega patsientidel, kuna suhkurtõve korral tekivad vedelikupeetus, lämmastiku ja elektrolüütide tasakaaluhäired SCF kõrgemate väärtuste korral. Kui SCF väheneb alla 15 ml/min ja kreatiniini tase tõuseb 600 μmol/l-ni, on vaja hinnata asendusravi meetodite – hemodialüüsi, peritoneaaldialüüsi ja neerusiirdamise – näidustusi ja vastunäidustusi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ureemia ravi

Seerumi kreatiniini taseme tõus vahemikus 120 kuni 500 μmol/l iseloomustab kroonilise neerupuudulikkuse konservatiivset staadiumi. Selles staadiumis viiakse läbi sümptomaatilist ravi, mille eesmärk on kõrvaldada joove, peatada hüpertensiivne sündroom ja korrigeerida vee-elektrolüütide tasakaalu häireid. Seerumi kreatiniini kõrgemad väärtused (500 μmol/l ja üle selle) ja hüperkaleemia (üle 6,5–7,0 mmol/l) viitavad kroonilise neerupuudulikkuse terminaalse staadiumi algusele, mis nõuab vere puhastamiseks kehaväliseid dialüüsimeetodeid.

Diabeediga patsientide ravi selles staadiumis teostavad endokrinoloogid ja nefroloogid ühiselt. Kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumis patsiendid hospitaliseeritakse spetsiaalsetes nefroloogiaosakondades, mis on varustatud dialüüsiaparaatidega.

Diabeetilise nefropaatia ravi kroonilise neerupuudulikkuse konservatiivses staadiumis

1. ja 2. tüüpi suhkurtõvega patsientidel, kes saavad insuliinravi, iseloomustab kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumist sageli hüpoglükeemiliste seisundite teke, mis nõuavad eksogeense insuliini annuse vähendamist (Zabroda fenomen). Selle sündroomi teke on seotud asjaoluga, et neeruparenhüümi raske kahjustuse korral väheneb neeruinsulinaasi aktiivsus, mis osaleb insuliini lagundamises. Seetõttu metaboliseerub eksogeenselt manustatud insuliin aeglaselt, ringleb veres pikka aega, põhjustades hüpoglükeemiat. Mõnel juhul väheneb insuliinivajadus nii palju, et arstid on sunnitud insuliinisüstid mõneks ajaks katkestama. Kõik insuliiniannuse muutused tuleks teha ainult glükeemia taseme kohustusliku jälgimise tingimustes. 2. tüüpi suhkurtõvega patsiendid, kes saavad suukaudseid hüpoglükeemilisi ravimeid, tuleb kroonilise neerupuudulikkuse tekkimisel üle viia insuliinravile. See on tingitud asjaolust, et kroonilise neerupuudulikkuse tekkega väheneb järsult peaaegu kõigi sulfonüüluurea ravimite (välja arvatud gliklasiidi ja glikvidooni) ja biguaniidide rühma ravimite eritumine, mis viib nende kontsentratsiooni suurenemiseni veres ja toksiliste mõjude riski suurenemiseni.

Vererõhu korrigeerimine on muutumas progresseeruva neerupatoloogia peamiseks ravimeetodiks, mis on võimeline aeglustama terminaalse neerupuudulikkuse teket. Antihüpertensiivse ravi eesmärk, nagu ka diabeetilise nefropaatia proteinuurilise staadiumi korral, on hoida vererõhku tasemel, mis ei ületa 130/85 mm Hg. Esimese valiku ravimid, nagu ka teiste diabeetilise nefropaatia staadiumite puhul, on AKE inhibiitorid. Samal ajal tuleb meeles pidada, et neid ravimeid tuleb kroonilise neerupuudulikkuse raske staadiumi (seerumi kreatiniini tase üle 300 μmol/l) korral kasutada ettevaatusega neerufiltratsioonifunktsiooni võimaliku mööduva halvenemise ja hüperkaleemia tekke tõttu. Kroonilise neerupuudulikkuse staadiumis ei vii monoteraapia tavaliselt vererõhu taseme stabiliseerumiseni, seetõttu on soovitatav läbi viia kombineeritud ravi erinevatesse rühmadesse kuuluvate antihüpertensiivsete ravimitega (AKE inhibiitorid + silmusdiureetikumid + kaltsiumikanali blokaatorid + selektiivsed beetablokaatorid + tsentraalselt toimivad ravimid). Sageli võimaldab kroonilise neerupuudulikkusega arteriaalse hüpertensiooni korral soovitud vererõhu taset saavutada ainult neljakomponendiline raviskeem.

Nefrootilise sündroomi ravi peamine põhimõte on hüpoalbumineemia kõrvaldamine. Kui seerumi albumiini kontsentratsioon langeb alla 25 g/l, on soovitatav albumiini lahuse infusioon. Samal ajal kasutatakse lingudiureetikume, kusjuures furosemiidi (nt lasix) annus võib ulatuda 600–800 ja isegi 1000 mg/päevas. Kaaliumi säästvaid diureetikume (spironolaktoon, triamtereen) kroonilise neerupuudulikkuse staadiumis ei kasutata hüperkaleemia tekke ohu tõttu. Tiasiiddiureetikumid on neerupuudulikkuse korral samuti vastunäidustatud, kuna need aitavad kaasa neerude filtreerimisfunktsiooni vähenemisele. Vaatamata nefrootilise sündroomi korral toimuvale massilisele valgukaotusele uriinis on vaja jätkuvalt järgida madala valgusisaldusega dieedi põhimõtet, mille puhul loomse valgu sisaldus ei tohiks ületada 0,8 g 1 kg kehakaalu kohta. Nefrootilisele sündroomile on iseloomulik hüperkolesteroleemia, seega hõlmab raviskeem tingimata lipiidide taset langetavaid ravimeid (kõige tõhusamad ravimid on statiinide rühmast). Diabeediga patsientide, kellel on kroonilise neerupuudulikkuse staadiumis diabeetiline nefropaatia ja nefrootilise sündroomiga diabeet, prognoos on äärmiselt ebasoodne. Sellised patsiendid tuleb viivitamatult ette valmistada kroonilise neerupuudulikkuse ekstrakorporaalseteks ravimeetoditeks.

Kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel, kui seerumi kreatiniinisisaldus ületab 300 μmol/l, on vaja loomset valku võimalikult palju piirata (kuni 0,6 g 1 kg kehakaalu kohta). Ainult kroonilise neerupuudulikkuse ja nefrootilise sündroomi kombinatsiooni korral on valgu tarbimine lubatud koguses 0,8 g kehakaalu kg kohta.

Kui elu jooksul on vaja madala valgusisaldusega dieeti, võivad madala toitumisega patsiendid kogeda probleeme, mis on seotud nende endi valkude katabolismiga. Sel põhjusel on soovitatav kasutada aminohapete ketooni analooge (näiteks ravimit ketosteril). Selle ravimiga ravimisel on vaja jälgida kaltsiumi taset veres, kuna sageli tekib hüperkaltseemia.

Aneemia, mis sageli esineb kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel, on tavaliselt seotud neerude erütropoetiini, erütropoeesi tagava hormooni, sünteesi vähenemisega. Asendusraviks kasutatakse rekombinantset inimese erütropoetiini (epoetiin alfa, epoetiin beeta). Ravi ajal suureneb sageli seerumi rauapuudus, seega tuleks ravi efektiivsemaks muutmiseks erütropoetiinravi kombineerida rauda sisaldavate ravimitega. Erütropoetiinravi tüsistuste hulka kuuluvad raske arteriaalse hüpertensiooni, hüperkaleemia ja suure tromboosiriski teke. Kõiki neid tüsistusi on kergem kontrollida, kui patsient saab hemodialüüsi. Seetõttu saavad kroonilise neerupuudulikkuse eeldialüüsi staadiumis erütropoetiinravi vaid 7–10% patsientidest ja umbes 80% alustavad seda ravi dialüüsile üleminekul. Kontrollimatu arteriaalse hüpertensiooni ja raske südame isheemiatõve korral on erütropoetiinravi vastunäidustatud.

Kroonilise neerupuudulikkuse arengut iseloomustab hüperkaleemia (üle 5,3 mmol/l), mis on tingitud kaaliumi neerude kaudu eritumise vähenemisest. Sel põhjusel soovitatakse patsientidel oma toidust välja jätta kaaliumirikkad toidud (banaanid, kuivatatud aprikoosid, tsitrusviljad, rosinad, kartulid). Juhtudel, kui hüperkaleemia ulatub südameseiskumist ähvardavate väärtusteni (üle 7,0 mmol/l), manustatakse intravenoosselt füsioloogilist kaaliumantagonisti - 10% kaltsiumglükonaadi lahust. Kaaliumi eemaldamiseks organismist kasutatakse ka ioonvahetusvaike.

Kroonilise neerupuudulikkusega kaltsiumi-fosfori ainevahetuse häireid iseloomustab hüperfosfateemia ja hüpokaltseemia teke. Hüperfosfateemia korrigeerimiseks piirake fosforirikaste toitude (kala, kõvad ja sulatatud juustud, tatar jne) tarbimist ja manustage ravimeid, mis seovad soolestikus fosforit (kaltsiumkarbonaat või kaltsiumatsetaat). Hüpokaltseemia korrigeerimiseks on ette nähtud kaltsiumipreparaadid ja kolekaltsiferool. Vajadusel eemaldatakse hüperplastilised kõrvalkilpnäärmed kirurgiliselt.

Enterosorbendid on ained, mis on võimelised siduma soolestikus mürgiseid aineid ja neid organismist eemaldama. Enterosorbentide toime kroonilise neerupuudulikkuse korral on suunatud ühelt poolt ureemiliste toksiinide reabsorptsioonile verest soolde; teiselt poolt soolestiku toksiinide voolu vähendamisele soolest verre. Enterosorbentidena võib kasutada aktiivsütt, povidooni (näiteks enterodeesi), minisorbi, ioonvahetusvaike. Enterosorbente tuleks võtta söögikordade vahel, 1,5-2 tundi pärast peamiste ravimite võtmist. Sorbentidega ravimisel on oluline jälgida sooletegevuse regulaarsust; vajadusel määratakse lahtisteid või tehakse puhastavaid klismi.

Diabeetilise nefropaatia ravi kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumis

Ameerika Ühendriikides ja mitmetes Euroopa riikides (Rootsi, Soome, Norra) on suhkurtõbi muutunud neeruhaiguste peamiseks põhjuseks, mis vajavad kehavälist ravi. Samal ajal on selliste patsientide elulemus märkimisväärselt suurenenud. Kroonilise neerupuudulikkuse ekstrakorporaalsete meetodite üldised näidustused suhkurtõve korral ilmnevad varem kui teiste neeruhaigustega patsientidel. Dialüüsi näidustused suhkurtõvega patsientidel on SCF langus 15 ml/min-ni ja seerumi kreatiniini tase üle 600 μmol/l.

Praegu kasutatakse terminaalse kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel kolme asendusravi meetodit: hemodialüüs, peritoneaalne hemodialüüs ja neerusiirdamine.

Pideva dialüüsi eelised:

• riistvaraline vere puhastamise meetod viiakse läbi 3 korda nädalas (mitte iga päev);
• meditsiinipersonali regulaarne jälgimine (3 korda nädalas);
• meetodi kättesaadavus patsientidele, kes on kaotanud nägemise (ei ole võimelised iseseisvalt hooldama).

Pideva dialüüsi puudused:

• raskused veresoonte juurdepääsu tagamisel (kahjustatud anumate hapruse tõttu);
• hemodünaamiliste häirete süvenemine;
• raskused süsteemse arteriaalse rõhu reguleerimisel;
• kardiovaskulaarse patoloogia kiire progresseerumine;
• retinopaatia progresseerumine;
• raskused glükeemilise kontrolli saavutamisel;
• püsiv haiglaravi.

Hemodialüüsi saavate diabeetikute elulemus on ühe aasta pärast 82%, kolme aasta pärast 48% ja viie aasta pärast 28%.

Peritoneaaldialüüsi eelised:

• ei vaja statsionaarset ravi (kohandatud kodutingimustele);
• annab stabiilsemaid süsteemse ja neerude hemodünaamika näitajaid;
• tagab toksiliste keskkonnamolekulide kõrge kliirensi;
• võimaldab insuliini intraperitoneaalset manustamist;
• veresoonte ligipääsu pole vaja;
• 2-3 korda odavam kui hemodialüüs.

Peritoneaaldialüüsi puudused:

• igapäevased protseduurid (4-5 korda päevas);
• nägemise kaotuse tõttu suutmatus iseseisvalt protseduure läbi viia;
• korduva peritoniidi tekkimise oht;
• retinopaatia progresseerumine.

Ameerika Ühendriikide ja Euroopa andmetel ei ole peritoneaaldialüüsi saavate suhkurtõvega patsientide elulemus halvem kui hemodialüüsi saavatel patsientidel ning suhkurtõvega patsientidel on see isegi kõrgem kui hemodialüüsi saavatel patsientidel. Pideval ambulatoorsel peritoneaaldialüüsil (CAPD) olevate suhkurtõvega patsientide elulemus esimesel aastal on 92%, 2 aasta jooksul 76% ja 5 aasta jooksul 44%.

Neeru siirdamise eelised:

• neerupuudulikkuse täielik ravimine siirdamisperioodil;
• retinopaatia stabiliseerumine;
• polüneuropaatia pöördumine;
• hea taastusravi;
• rahuldav ellujäämismäär.

Neeru siirdamise puudused:

• vajadus kirurgilise sekkumise järele;
• siirdamise äratõukereaktsiooni oht;
• raskused ainevahetuskontrolli säilitamisel steroidravimite võtmise ajal;
• tsütostaatikumide võtmise tõttu nakkuslike tüsistuste suur risk;
• Diabeetilise glomeruloskleroosi kordumine siirdatud neerus.

Neeru siirdamise järgselt on patsientide elulemus ühe aasta jooksul 94%, viie aasta jooksul 79% ja kümne aasta jooksul 50%.

Kombineeritud neeru- ja kõhunäärmesiirdamine

Sellise kombineeritud operatsiooni ideed õigustab patsiendi täieliku kliinilise rehabilitatsiooni võimalus, kuna edukas elundisiirdamine hõlmab neerupuudulikkuse ja suhkurtõve ilmingute kõrvaldamist, mis põhjustasid neerupatoloogiat. Samal ajal on suhkurtõvega patsientide ja siirdatud patsientide elulemus pärast selliseid operatsioone madalam kui isoleeritud neerusiirdamise korral. See on tingitud operatsiooni läbiviimise suurtest tehnilistest raskustest. Sellest hoolimata oli 2000. aasta lõpuks Ameerika Ühendriikides tehtud üle 1000 kombineeritud neeru- ja kõhunäärmesiirdamise. Patsientide kolmeaastane elulemus oli 97%. 60–92% patsientidest täheldati patsientide elukvaliteedi olulist paranemist, suhkurtõve sihtorgani kahjustuse progresseerumise peatumist ja insuliinisõltumatust. Uute meditsiinitehnoloogiate arenedes on võimalik, et lähiaastatel võtab seda tüüpi asendusravi juhtpositsiooni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Uus diabeetilise nefropaatia ravis

Praegu otsitakse uusi viise diabeetilise nefropaatia ennetamiseks ja raviks. Neist kõige lootustandvamaks peetakse ravimite kasutamist, mis mõjutavad neeruglomerulite basaalmembraani biokeemilisi ja struktuurilisi muutusi.

Glomerulaarse basaalmembraani selektiivsuse taastamine

On teada, et diabeetilise nefropaatia tekkes mängib olulist rolli glükosaminoglükaani heparaansulfaadi häiritud süntees, mis on osa glomerulaarsest basaalmembraanist ja tagab neerufiltri laengu selektiivsuse. Selle ühendi täiendamine veresoonte membraanides võib taastada häiritud membraani läbilaskvuse ja vähendada valgu kadu uriiniga. Esimesed katsed glükosaminoglükaanide kasutamiseks diabeetilise nefropaatia ravis tegid G. Gambaro jt (1992) streptosototsiini diabeediga rottide mudelil. Leiti, et selle varajane manustamine - suhkurtõve alguses - hoiab ära neerukoe morfoloogiliste muutuste tekke ja albumiinuuria tekkimise. Edukad eksperimentaalsed uuringud võimaldasid liikuda edasi kliinilistesse uuringutesse glükosaminoglükaane sisaldavate ravimitega diabeetilise nefropaatia ennetamiseks ja raviks. Suhteliselt hiljuti ilmus Venemaa farmaatsiaturule Alfa Wassermanni (Itaalia) Vesel Due F (INN - sulodeksiid) glükosaminoglükaani preparaat. Preparaat sisaldab kahte glükosaminoglükaani - madalmolekulaarset hepariini (80%) ja dermataani (20%).

Teadlased uurisid selle ravimi nefroprotektiivset toimet 1. tüüpi suhkurtõvega patsientidel, kellel esines diabeetilise nefropaatia erinev staadium. Mikroalbuminuuriaga patsientidel vähenes albumiini eritumine uriiniga märkimisväärselt juba nädal pärast ravi algust ja püsis saavutatud tasemel 3-9 kuud pärast ravimi ärajätmist. Proteinuuriaga patsientidel vähenes valgu eritumine uriiniga märkimisväärselt 3-4 nädalat pärast ravi algust. Saavutatud efekt püsis ka pärast ravimi ärajätmist. Ravi tüsistusi ei täheldatud.

Seega võib glükosaminoglükaanide rühma ravimeid (eriti sulodeksiidi) pidada efektiivseteks, hepariini kõrvaltoimetest vabadeks, diabeetilise nefropaatia patogeneetiliseks raviks hõlpsasti kasutatavateks vahenditeks.

Mõju valkude mitteensümaatilisele glükosüülimisele

Glomerulaarse basaalmembraani struktuurvalkude mitteensümaatiline glükosüülimine hüperglükeemia tingimustes viib nende konfiguratsiooni häiruni ja valkude normaalse selektiivse läbilaskvuse kadumiseni. Paljutõotav suund suhkurtõve vaskulaarsete tüsistuste ravis on ravimite otsing, mis on võimelised katkestama mitteensümaatilise glükosüülimise reaktsiooni. Huvitav eksperimentaalne leid oli atsetüülsalitsüülhappe võime vähendada valkude glükosüülimist. Selle kasutamine glükosüülimise inhibiitorina ei ole aga leidnud laialdast kliinilist levikut, kuna annused, milles ravimil on toime, peavad olema üsna suured, mis on täis kõrvaltoimete teket.

Mitteensümaatilise glükosüülimise reaktsiooni katkestamiseks on alates 20. sajandi 80. aastate lõpust eksperimentaalsetes uuringutes edukalt kasutatud ravimit aminoguanidiini, mis reageerib pöördumatult pöörduvate glükosüülimissaaduste karboksüülrühmadega, peatades selle protsessi. Hiljuti sünteesiti glükosüülimise lõppsaaduste moodustumise spetsiifilisem inhibiitor - püridoksamiin.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Mõju glükoosi metabolismi polüoolirajale

Polüooli raja kaudu toimuva glükoosi metabolismi suurenemine ensüümi aldoosreduktaasi mõjul viib sorbitooli (osmootselt aktiivse aine) akumuleerumiseni insuliinist sõltumatutes kudedes, mis aitab kaasa ka suhkurtõve hilisemate tüsistuste tekkele. Selle protsessi katkestamiseks kasutatakse kliinikus aldoosreduktaasi inhibiitorite rühma kuuluvaid ravimeid (tolrestat, statiil). Mitmed uuringud on näidanud albumiinuuria vähenemist 1. tüüpi suhkurtõvega patsientidel, kes said aldoosreduktaasi inhibiitoreid. Nende ravimite kliiniline efektiivsus on aga diabeetilise neuropaatia või retinopaatia ravis selgem ja diabeetilise nefropaatia ravis väiksem. See võib olla tingitud asjaolust, et glükoosi metabolismi polüooli rajal on diabeetilise neerukahjustuse patogeneesis väiksem roll kui teiste insuliinist sõltumatute kudede veresoontes.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Mõju endoteelirakkude aktiivsusele

Eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud on selgelt kindlaks teinud endoteliin-1 rolli diabeetilise nefropaatia progresseerumise vahendajana. Seetõttu on paljude farmaatsiaettevõtete tähelepanu suunatud ravimite sünteesile, mis on võimelised blokeerima selle faktori suurenenud tootmist. Praegu on käimas eksperimentaalsed uuringud ravimitega, mis blokeerivad endoteliin-1 retseptoreid. Esimesed tulemused näitavad, et need ravimid on vähem efektiivsed kui AKE inhibiitorid.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ravi efektiivsuse hindamine

Diabeetilise nefropaatia ennetamise ja ravi efektiivsuse kriteeriumid hõlmavad üldkriteeriume suhkurtõve efektiivseks raviks, samuti diabeetilise nefropaatia kliiniliselt väljendunud staadiumite ennetamist ning neerufiltratsioonifunktsiooni languse ja kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumise aeglustamist.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Ravi tüsistused ja kõrvaltoimed

Enamik diabeetilise nefropaatia ravi tüsistusi ja kõrvaltoimeid tekib ravimite väljakirjutamise tagajärjel, arvestamata vastunäidustusi ja annuse kohandamist neerufunktsiooni põhjal.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Vead ja põhjendamatud ametisse nimetamised

Diabeetilise nefropaatia ravis esinevateks levinumateks vigadeks on antihüpertensiivsete ravimite hiline manustamine ja vererõhu langetamine suboptimaalsele tasemele, AKE inhibiitoritega ravi keeldumine normaalse vererõhuga patsientidel, kaaliumi säästvate diureetikumide kasutamine ja nn angioprotektorite (trental, complamin) manustamine.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoos

Ureemiast tingitud suremus II tüüpi suhkurtõve korral on ligikaudu 5–10%. Intensiivne insuliinravi koos süsivesikute ainevahetuse kompenseerimisega vähendab diabeetilise nefropaatia riski 60% võrra, aeglustades progresseeruvat kulgu ja võib ennetada või vähemalt oluliselt edasi lükata neerupuudulikkuse teket. AKE inhibiitorravi varajane alustamine vähendab oluliselt haiguse progresseerumise kiirust, samuti üldist ja kardiovaskulaarset suremust.

Viimase kümnendi jooksul on diabeetilise nefropaatiaga patsientide elukvaliteet paranenud. SCF languse tempo aeglustumine on võimaldanud pikendada dialüüsieelset perioodi. Diabeediga patsientide elulemus, kes saavad hemodialüüsi 5 aasta jooksul, ületab 60%, neerusiirdamise järgne elulemus 10 aasta jooksul ületab 50%. Diabeediga patsientidele, kellel on terminaalne neerupuudulikkus, ekstrakorporaalsete ravimeetodite pakkumise probleem on endiselt aktuaalne, mis sunnib meid keskenduma diabeetilise nefropaatia võimalikult varajasele diagnoosimisele ja piisava patogeneetilise ravi õigeaegsele manustamisele.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]