Südame stimuleerimine

Pacemy stimulatsioon on impulsi elektrivoolu kasutamine südame südamekoha kontraktsioonide teatud rütmi tekitamiseks. Selline välise südamestimulaatori juhe on vajalik, kui sisemised südamestimulaatorid (spetsiifiliste omadustega südamerakud genereerivad elektrilisi impulsse, mis põhjustavad südame kokkutõmbumist) ja juhtimissüsteem ei suuda tagada normaalset südamefunktsiooni.

[1]

Näidustrada

Läbiviimine ajutise stimulatsiooni näidatud atrioventrikulyanyh blokaadi kõrgematel kraadise mitmeid vatsakeste kokkutõmbed alla 40-45 minutis, kaasnevad rasked hemodünaamiline seotud häirete rütmihäiretega (vatsakeste paroksismaalse tahhükardia), Stokes-Adams rünnakute-Morgagni, progresseeruv vereringehäirete jne

Ärge tehke kindlaksmääratud asüstoliga defibrillatsiooni (varem kirjeldatud müokardi defibrilliseeriva tühjenemise kahjulikku toimet). Sellisel juhul peaks südame massaaži taustal ja kunstlikul ventilatsioonil kasutama südame välist, endokardioloogilist või intraösofageaalset elektrilist stimulatsiooni. Mõnikord on see ainus võimalus patsiendi elu päästa juhtudel, kui ravimite ravi on absoluutselt ebaefektiivne.

Pacemy on harva efektiivne täieliku asüstooliga, P-hambaid ei ole elektrokardiogrammis (seepärast ei soovitata rutiinse meetodina).

Tuleb meeles pidada, et stimuleerimine on efektiivne ainult siis, kui müokard on endiselt võimeline stimuleerima impulsse.

Elektriliste impulsside areng südames

Inimese südame funktsioonid on automatiseerimine, erutusvõime, juhtivus ja kontraktiilsus. Automatism on südame juhtimissüsteemi võime iseseisvalt genereerida impulsse, mis kutsuvad müokardit kokku leppima.

Esimese astme automatiseerimiskeskus on siinusõõnsus, mis paikneb õõnesveeni liitumiskohas paremal atriumil. Sellest sõlmest tulevat rütmi nimetatakse siinusrütmiks. See on see rütm, mis on norm kõikidele tervislikele inimestele.

Kohalolekul patoloogilised muutused müokardi võiks põhjustada rütmi atrioventrikulaarsõlm - keskus automatism teist järku (40-60 toodab impulssi minutis). Kui rike atrioventrikulaarsõlme impulsside mis võib põhjustada müokardi kontraktiilsust (või rikkumise impulsside seda), töö keskel sisaldab automatismi kolmandat järku - läbi Ajuvatsakesed võimelised tootma Momenta 20-50 minutis.

Müokardi impulsside läbiviimine

Alates siinussõlmespetsiifilised impulss levib mööda müokardi Arteri ning läbib seejärel atrioventrikulaarsõlm, kimp His ja juhtiva Ajuvatsakesed. Intraventrikulaarne läbiviimise süsteem on jagatud õige kimbu sääre blokaad, peamine pagasiruumi vasaku jala kimbu sääre blokaad ja selle kaks haru (ees ja taga) ja Purkinje kiud, mis edastavad hoogu vatsakese lihaskiud. Juhtimissüsteemi kõige haavatavamad osad on atrioventrikulaarsed sõlmed, kimbu parem jalg ja vasak eesmine haru. Sinus-impulsi normaalset juhtivust piki südame juhtsüsteemi võib täheldada kogu selle läbimise tee ulatuses.

Sõltuvalt tasemest, millega impulsside juhtimine aset leidis, eristatakse:

• kodade eesnäärme juhtivuse rikkumine (siinuse impulsi blokeerimine atriaaluses);
• atrioventrikulaarse juhtimise (atrioventrikulaarne blokaad) rikkumine;
• intraventrikulaarset juhtivust (intraventrikulaarsed blokaadid).

[2], [3], [4]

Atrioventrikulaarne blokaad

Atrioventrikulaarsed blokaadid on iseloomulikud atrioventrikulaarse sõlme kaudu atrioventrikulaarse sõlme impulsside viivitusest või katkestamisest. Tema ja tema jalgade kotti ventrikesse. Atrioventrikulaarsed blokaadid on mittetäielikud (I ja II kraadi) ja täielikud (III aste või täieliku põiksuunalise tõkkega). Atrioventrikulaarne blokaad tekib tihti müokardiidi, südame isheemiatõve, südameglükosiidi üleannustamise ja teiste sarnaste haiguste korral.

I astme osalist atrioventrikulaarset plokki iseloomustab ainult PQ intervalli pikenemine, mis ületab 0,20 s ja millel puuduvad kliinilised ilmingud.

II astme mittetäieliku atrioventrikulaarse blokaadi iseloomustavad raskemad südamejuhtivuse kõrvalekalded, mille tulemuseks on üks või mitu vatsakese kontraktsiooni.

II astme atrioventrikulaarne blokaad on kolme tüüpi. I tüübi (Mobitz I) korral pikendatakse elektrokardiogrammi järk-järgult perioodiliste ventrikulaarsete komplekside langustega (Wenkebach-Samoilovi perioodid).

Teise tüübi (Mobitz II) korral täheldatakse perioodilist ventrikulaarsete komplementide kaotust ilma PQ-intervalli pikkuse pikenemiseta.

Mittetäieliku blokaadi ülemineku ajal võib tekkida ventrikulaarne fibrillatsioon ja äkksurm.

III blokaadi blokaadiga üks kõhuõõnde kompleksidest ei jõua ventriklaate, mille tulemusena vatsakesed ja atria lepingud sõltuvad. Ventrikleede kontraktsioonide sagedus võib olla alla 40-50 löögi minutis. Täielik blokaad põiki vahetevahel asümptomaatiline, kuid sageli häirivad südamepekslemine, pearinglus, minestus, krambid võivad olla (Adams-Stokes sündroom, Morgagni).

Erilist tähelepanu tuleb pöörata müokardi infarktiga patsientide kõrgele atrioventrikulaarsele blokaadile. Täielik atrioventrikulaarne blokaad (III klassi atrioventrikulaarne blokaad) esineb 5-7% patsientidest.

Prognostiliselt soodsam on selle areng patsientidel, kellel vasaku vatsakese vaskarteri koronaararter. Südamestimulaator asub enamasti atrioventrikulaarses sõlmes. Elektrokardiogrammis QRS-kompleksi ei laiendata, südame löögisagedus on üle 40 minuti kohta. Blokeerimine kestab mitu päeva iseseisvalt.

Eespoolt infarktiga patsientidel on täieliku ristlõikesuunaline blokaad, prognoos halveneb oluliselt. See on tingitud asjaolust, et vasaku vatsakese eesnääre piirkonna ulatuslik nekroos on raske vasaku vatsakese defekt või kardiogeenne šokk. Südamestimulaator paikneb sageli atrioventrikulaarse sõlme all. QRS kompleks deformeerub ja laieneb, südame löögisagedus on väiksem kui 40 minuti kohta.

[5], [6], [7], [8]

Mis on südamestimulaator?

Elektrokardiostestimismeetodid on jagatud:

• taotluse olemuse järgi:
  • terapeutiline stimuleerimine;
  • diagnoosimine;
• lokaliseerimine:
  • välimine kiirus (perkutaanne);
  • transesophageal (elektrood asub söögitoru);
  • müokardi stimuleerimine (elektrood paikneb südame seinas);
  • endokardia (südame sees paiknev elektrood);
• kestus:
  • ajutine kiirus;
  • pidev stimuleerimine.

Elektrilise stimulatsiooni protseduur

Enamasti tänu haigusseisundi raskusele ja ringluse täieliku lõpetamise ohule, toimub stimuleerimine tavaliselt kahes etapis. Esiteks, ajutise meetmena algab väline elektriline stimulatsioon, mille jaoks on vaja väga vähe aega. Hiljem, pärast hemodünaamiliste parameetrite stabiliseerumist, lööb tsentraalne veeni ja läbi selle asetatakse parempoolse vatsakese tipu piirkonnas endokardi elektrood.

Väline kiirus

Ajutine välimine kiirus on suhteliselt lihtne meetod, mis võimaldab päästa patsiendi elu hädaolukorras. Selle rakendamiseks kasutab sama elustamist multifunktsionaalne kompleksid, mis defibrillatsioonelektroodiga, millel oma koostiselt moodulid südamestimulaatori (Zoll M-seeria, Defigard 5000 Schiller jt.).

Väline südame stimulatsioon põhjustab skeletilihaste valulikke kokkutõmbeid, mis põhjustab patsiendile ebamugavusi või valulikke aistinguid.

Modern universaalse liimi defibrillatsioonelektroodiga elektroodid võib vähendada negatiivsete sümptomitega, nagu nad pakuvad head kontakti nahaga ning kasutades täisnurkse impulsi 40 millisekundit, vähendada valulikku lihastõmblused põhjustanud kiire voolutihedus.

Ettevalmistus. Eemaldage juukseid elektroodide kasutamise kohtadest habemeajamisvahendi või kääride abil. Eemaldage naha niiskus. Kinnitage elektroodid elektrokardiograafilise seire jaoks (kui südamestimulaatoriga seda funktsiooni ei tooda).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Elektroodide asetus

Peetakse optimaalse anteroposterior kohaldamise elektroodid, kusjuures dorsaalne elektroodi (+) maksustatakse piirkonna vasaku abaluu ja prekordiaalne elektroodi (-) - paigale alumises vasakus servas rinnaku. Sellist elektroodide paigutust kasutatakse sagedamini kui "periarest tüüpi arütmiat".

Kui stimulatsiooni ajal teostada elustamist, seda rohkem näitab standard positsioonis elektroodid, üks elektroodid paigutatud esipind rinna allapoole rangluu parempoolses ääres rinnaku ja teine tasandil V interkostaalselt piki eesmisele aksillaarjoonele (elektroodi manus kohad EKG pliist V5-V6). Seda tehakse, et mitte katkestada elustamine ja et elektroodid ei häiri nende käitumist.

Püügirežiimid

Reeglina, kui kasutate stimuleerimist, kasutatakse nõudlust (nõudmisel) ja fikseeritud kiirusega režiime.

"Fikseeritud" režiimis annab moodul stimuleerivat impulssi, juhtivate südamestimulaatori poolt seadistatud voolu ja sageduse seadistustega. Valitud südame löögisagedus jääb püsivaks ja see ei mõjuta patsiendi enda südametegevust. Selle režiimi kasutamine on soovitatav, kui südame seiskamist peatatakse.

"Nõudluse" režiimis ei stimulaatori stimulaator, kuni südame löögisagedus ületab eelnevalt määratletud rütmi sageduse.

Kui enesekontraktsioonide sagedus väheneb stimuleerimissagedusest allapoole, süstikija hakkab stimuleerivate impulsside saatma.

Müokardi piisava stimuleerimise saavutamiseks kasutage stimulatsiooni sageduse lülitusi ja stimuleeriva voolu reguleerimist (tavaliselt tehase seaded on vastavalt 70 p / min ja 0 tA). "Elektrilise püüdmise" saavutamist näitab iga elektrilise stiimuli kaasnevus koos järgneva laiema QRS-kompleksiga, mis näitab vatsakeste vähenemist. "Mehaanilise kinnipüüdmise" esinemist tõendab elektrilise püüdmise taustal palpeeritav impulss. Pärast elektriliste ja mehaaniliste haaratsite olemasolu on soovitatav suurendada voolutugevust praeguse pildistamise (ohutute piiride) juures 10% võrra.

Endokardi paksenemine

Ajutist endokardi stimulatsiooni saab läbi viia, kandes endokardi elektroodi läbi tsentraalse venoosse kateteriseerimise kateetri. Kõige tehniliselt lihtsam ja mugavam viis proovivõtturi läbitamiseks läbi subklaviari veenide, eriti vasakpoolsete.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Elektroodi paigaldusmeetod

Veenide kaudu toimuv elektrood viiakse läbi paremas südames, kus see on kontaktis aatriumi või vatsakese endokardiga. Kõige sagedamini kasutatav juurdepääs on allklavia veeni kaudu. Viin kanüleeritud RANGLUUALUSE kateetri ja paigaldatakse siseläbimõõduga vähemalt 3 mm ja pikkusega 40 cm. Kokkupuude kateetri õiges vatsakese defineeritakse järsk tõus veenirõhu ja ilmnemist pulseerimist. Kateetri valendiku kaudu sisestatakse ajutine endokardi elektrood, kateeter eemaldatakse. Stimuleerimine viiakse läbi välise stimulaatori elektroodi kaudu.

Olukorra õigsuse kontrollimine

Õigsust positsiooni elektroodi kinnitab röntgenkiirte jälgimiseks või muutusi elektrokardiograafilisi mustrit oli uuringus stimulatsiooni (parema vatsakese stimulatsiooni tõendab elektrokardiograafilisi struktuuris blokaadi jäänud kimbu haru).

Püügirežiimid

Impulsside suurus määratakse individuaalselt. Esiteks, valitud minimaalne impulss tugevus, mis põhjustab südame kokkutõmbumise (see tähendab individuaalne tundlikkus lävi). Reeglina on töötempulsside väärtus üle läviväärtuse 150-200% kõrgem. Arvestatakse elektroodi distaalse osa optimaalset positsiooni õige vatsakese otsa trabekulaarsetes lihastes. Impulsside läviväärtus on tavaliselt 0,8 kuni 1 mA ja töövõimsus ei ületa 1,5-2 mA. Elektroodide ebaõige paigutus viib lävivoolu suurenemiseni. See meetod on üsna lihtne ja seda saab rakendada (kui on olemas sobivad seadmed) eelhospitalia etapil.

[21], [22], [23]

Sündmuse kestus

Elektrostimulatsiooni kestus sõltub rütmihäirete olemusest ja kestusest. Pärast südame rütmi taastamist peab elektrood jääma 2-3 päevaks (retsidiivi korral). Kui pärast elektrilise stimulatsiooni lõpetamist ilmnevad vereringevarustuse märgid, tuleb otsustada püsiva südamestimulaatori siirdamise küsimus.

[24], [25], [26]

Intrapidio-vaskulaarne stimuleerimine

Elektrood juhitakse läbi söögitoru ja asetatakse positsiooni, mis tagab südame aktiivsuse parima "kogumise". Seda meetodit kasutatakse reunstimisel harva.

Pacemy koos teatud rütmihäirete ja südamejuhtimisega

Pacemy sobib mitte ainult asüstooliks, vaid südame löögisageduseks alla 50 minuti kohta. Tavapäraselt on selles viiakse läbi täielik atrioventrikulaarblokaadi bradükardia ja bradüarütmiad (siinussõlme nõrkuse sündroomi, mittetäielikud atrioventrikulaarblokaadi kõrge). Rasked hemodünaamilised häired on vajalik ka 50-60 löögi minutis.

Pacemy kasutatakse paroksüsmaalsete tahhüarütmiate arreteerimisel ebaefektiivse ravimi korral. Kasutatakse järgmisi elektrostimulatsiooni valikuid:

• ülemäärane stimulatsioon (ekstratsellulaarsed ergastuse sumbud super-kiire transesophageal südame stimulatsiooniga sagedusega 500-1000 impulsid minutis);
• programmeeritud kiirusrelee ühe Elektrimpulsi (stimulatsiooni toodetud üksik impulss rakendades aega, mis on sünkroniseeritud hamba R, kusjuures vahekaugus hamba ja elektrilised mõjurid automaatselt tõusis kuni järgmise impulsi ei ära rebida paroxysm tahhükardia);
• urezhaet stimulatsiooni (kohaldades seotud stiimul impulsi iga teine, ei kaasne südame kontraktsiooni, pikendab tulekindlate pärast viimast iseärritumine arvu vähendamise vatsakeste kokkutõmbed).

Südame müokardiinfarktiga patsiendid

Müokardiinfarktiga patsientidel on ajutine kiirendus, millel on oma eripära, mis on tingitud tekkivate häirete mööduvast olemusest. Seetõttu peaks patsiendi südame löögisageduse võtmine arvestama patsiendi südame elektrilise aktiivsusega. Me ei tohiks lubada, et südame üheaegselt mõjutaks looduslik stimulaator (siinusõlm) ja südamestimulaator. Arvatakse, et selline olukord on täis tõsiseid südame rütmihäireid (kuni vatsakeste fibrillatsioonini).

Müokardiinfarktiga patsientidel on südamestimulaatorit näidatud järgmistel juhtudel:

• Adams-Stokes-Morgagni rünnakud;
• märgatav, eriti progresseeruv vereringevaratõrge;
• atrioventrikulaarne blokaad, millega kaasnevad muud rütmihäired (ventrikulaarse tahhükardia paroksüsmid);
• ventrikulaarsete kontraktsioonide arv alla 40-45 minutis.

Ajutise endokardi elektrostimulatsiooni kestus sõltub rütmihäirete kestusest. Tavaliselt on ägeda müokardiinfarkti korral atrioventrikulaarsed juhtivusnähud ajutised. Ägeda perioodi jooksul tekkivad blokaadid toimuvad kõige sagedamini iseseisvalt või ravivastuse mõjul. Vähem sagedamini ei taastata atrioventrikulaarset juhtivust.

Kui pärast elektrostimulaatori välja lülitamist ilmnevad vereringevarustuse või muu südame pumba funktsiooni kahjustuse tunnused, peaksite mõtlema südamestimulaatori pideva juhtimisega.

Ajutise katkestuse korral on soovitatav perioodiliselt seda peatada, et hinnata patsiendi enda südame rütmi.

Tavaliselt jääb elektrood pärast esialgse manustamist 3-5 päeva (kuni kaks nädalat) pärast rütmi normaliseerumist (sõltuvalt olemasolevatest häiretest).

Kardiostimulatsioon ja ravimteraapia

Pacemy stimulatsioon enamikul juhtudel võimaldab teil "kiirelt" määrata "südame peaaegu igasuguse sageduse ja seega on olulised eelised võrreldes ravimi raviga hädaolukorras olevatel patsientidel. Seda saab kiiresti käivitada ja vajadusel kohe katkestada.

Südamehaigused ei mõjuta mingil moel ravimiteraapiat. Vastupidi, elektrostimulatsiooni taustal ei saa kartsuda atrioventrikulaarse blokaadi süvenemist, mis on põhjustatud antiarütmikumide ja teiste ravimite kasutamisest.

[27], [28], [29], [30]

Implanteeritavad kardioverter-defibrillaatorid

Implanteeritavad kardioverter-defibrillaatorid on kõige tõhusam vahend äkksurma ennetamiseks eluohtlike ventrikulaarsete arütmiatega patsientidel.

Need seadmed koosnevad kahest põhiosast: impulssgeneraator (sisaldab energiaallikat, kondensaate, elektroonilisi vooluringe ja mälu) ja südamega kokkupuutuvate elektroodide süsteemi. Elektroodid võimaldab diagnoosida tahhüarütmiaid pidevalt jälgida südame löögisagedust, defibrillation ja kardioversioonile ja mõned mudelid ja sageli läbi stimulatsiooni leevendamiseks tahhüarütmiaid ja kiirendab bradüarütmiatega.

Seadet manustatakse transversaalselt. Tunnelites alusel loodud nahaelektroodidega tarnitakse generaator, mis on implanteeritud tasku loodud see naha alla või alla lihaste ülakõhus või kui ruum võimaldab all pectoralis lihaste vasakul.

Siirdatud kardioverter-defibrillaatori esinemine patsiendil ei mõjuta kardiopulmonaarset resusitsiooni.

Mehaaniline kiirus

Näilise bradükardia korral, mis määrab vereringe peatamise kliinilised ilmingud, on näidatud müokardi mehhaaniline stimulatsioon rindkerepudelis. See meetod on kõige efektiivsem patsientidel, kellel on vatsakeste aktiivsuse peatumine kodade aktiivsuse säilitamise taustal.

Mehhaaniline stimulatsiooni (rusikas stimulatsiooni) toimub rakendades puhas lööki prekordiumist vasakul rinnaku. Mädaplekk on rakendatud umbes 10 cm kõrgusel ja teadvusel olevad patsiendid peavad seda rahuldavalt rahuldama. Kui esimene löögid ei vii välimus (QRS-kompleksid elektrokardiogramm, on vaja muuta punkti streik, keskendudes välimuse elektrokardiograficheskh märke vatsakese kokkutõmbumise. In teostada "mehaaniline lüüa" ja ilmsete vatsakese kontraktsioonid jõudu vähendada streigid minimaalse kus ventrikli kontraktiilne aktiivsus püsib endiselt.

Mehhaaniline stimuleerimine on vähem efektiivne kui elektriline stimulatsioon. Kui perfusioonirütm ei toimu selle rakendamise ajal, tuleb kohe alustada rindkere ja kopsuventilatsiooni.

Tavaliselt kasutatakse mehhaanilise stimulatsiooni meetodit tarneahela etteandmise ja ettevalmistamise ajal.

Patsientide tüsistused

Patsientide tüsistused on vähesed. Transvenoosse endokardi paksuse peamised takistused on flebiit. Raske flebiit ja tromboflebiit arendab paar päeva pärast paigaldamist sondi (eriti läbi jäseme perifeerse veeni), isegi kui kogu protseduur viidi läbi kooskõlas eeskirjadega aseptilise ja antiseptiline. Harvadel juhtudel võib tekkida sepsis.

Südame seina mehaaniline ärritus proovivarustuse sisestamisel võib põhjustada südame löögisagedust. See harva põhjustab muid arütmiaid kuni ventrikulaarse fibrillatsiooni.

[31], [32], [33], [34]