Pacemaker

Südamestimulaator on pulseeriva elektrivoolu kasutamine südame sundimiseks kindlasse kokkutõmbumisrütmi. Sellist välist südamestimulaatorit on vaja siis, kui sisemised südamestimulaatorid (südamerakud, millel on spetsiaalsed omadused südame kokkutõmbeid põhjustavate elektriimpulsside genereerimiseks) ja juhtimissüsteem ei suuda tagada normaalset südametalitlust.

[ 1 ]

Südamestimulaatori näidustused

Ajutine südamestimulatsioon on näidustatud kõrge astme atrioventrikulaarsete blokaadide korral, mille vatsakeste kontraktsioonikiirus on alla 40-45 minutis, millega kaasnevad rasked hemodünaamilised häired, samaaegsed rütmihäired (vatsakeste tahhükardia paroksüsmid), Adams-Stokes-Morgagni atakid, progresseeruv vereringepuudulikkus jne.

Defibrillatsiooni ei tohiks teha väljakujunenud asüstoolia korral (defibrillatsioonilaengu kahjulikku mõju müokardile on varem kirjeldatud). Sellisel juhul tuleks massaaži ja südame kunstliku ventilatsiooni taustal kasutada südame välist, endokardiaalset või intraösofageaalset elektrilist stimulatsiooni. Mõnikord on see ainus viis patsiendi elu päästmiseks juhtudel, kui ravimteraapia on absoluutselt ebaefektiivne.

Südamestimulaator on täieliku asüstoolia korral, kui elektrokardiogrammil puuduvad P-lained, harva efektiivne (seetõttu ei ole see soovitatav rutiinse meetodina).

Oluline on meeles pidada, et südamestimulaator on efektiivne ainult siis, kui müokard suudab endiselt stimuleerivatele impulssidele reageerida.

Elektriliste impulsside teke südames

Inimese südamel on automatism, erutuvus, juhtivus ja kontraktiilsus. Automatismi all mõistetakse südamejuhtivussüsteemi võimet iseseisvalt genereerida impulsse, mis kutsuvad esile müokardi kokkutõmbumise.

Esimese järgu automaatsuse keskus on siinussõlm, mis asub paremas aatriumis õõnesveenide ühinemiskohas. Sellest sõlmest lähtuvat rütmi nimetatakse siinusrütmiks. See rütm on normiks kõigile tervetele inimestele.

Müokardi patoloogiliste muutuste esinemisel võib rütmi allikaks saada atrioventrikulaarne sõlm, teist järku automatismi keskus (toodab 40–60 impulssi minutis). Kui atrioventrikulaarne sõlm ei suuda genereerida müokardi kokkutõmbumist põhjustavaid impulsse (või kui impulsside juhtivus sellest on häiritud), aktiveerub kolmanda järku automatismi keskus, vatsakeste juhtivussüsteem, mis on võimeline tootma 20–50 impulssi minutis.

Impulsside juhtimine läbi müokardi

Siinussõlmest levib impulss läbi kodade müokardi, seejärel läbib atrioventrikulaarse sõlme, His'i kimbu ja vatsakeste juhtivussüsteemi. Intraventrikulaarne juhtivussüsteem jaguneb His'i kimbu paremaks haruks, His'i kimbu vasaku jala peamiseks tüveks ja selle kaheks haruks (eesmine ja tagumine) ning Purkinje kiududeks, mis edastavad impulsi vatsakeste lihaskiududele. Juhtivussüsteemi kõige haavatavamad piirkonnad on atrioventrikulaarne sõlm, His'i kimbu parem jalg ja vasakpoolne eesmine haru. Siinusimpulsi normaalse juhtivuse häireid südame juhtivussüsteemi kaudu võib täheldada kogu selle teekonnal.

Sõltuvalt impulsi juhtivushäire tekkimise tasemest eristatakse:

• kodadesisese juhtivuse häire (kodade siinusimpulsi blokaad);
• atrioventrikulaarse juhtivuse häire (atrioventrikulaarne blokaad);
• intraventrikulaarse juhtivuse häire (intraventrikulaarsed blokaadid).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikulaarne blokaad

Atrioventrikulaarset blokaadi iseloomustab impulsi juhtivuse hilinemine või lakkamine kodadest läbi atrioventrikulaarse sõlme, Hisi kimbu ja selle jalgade vatsakestesse. Atrioventrikulaarne blokaad on mittetäielik (I ja II aste) ja täielik (III aste ehk täielik põikblokaad). Atrioventrikulaarne blokaad tekib sageli müokardiidi, südame isheemiatõve, südameglükosiidide üledoosi jms korral.

Esimese astme osalist atrioventrikulaarset blokaadi iseloomustab ainult PQ-intervalli pikenemine üle 0,20 sekundi ja sellel puuduvad kliinilised ilmingud.

Teise astme mittetäielikku atrioventrikulaarset blokaadi iseloomustavad südamejuhtivuse selgemad häired, mille tagajärjel kaob üks või mitu vatsakeste kokkutõmbumist.

Teise astme atrioventrikulaarset blokaadi on kolme tüüpi. I tüübi (Mobitz I) korral on elektrokardiogrammil näha PQ-intervalli järkjärgulist pikenemist koos perioodilise vatsakeste komplekside kaotusega (Wenckebach-Samoylovi perioodid).

Teise tüübi (Mobitz II) korral täheldatakse ventrikulaarsete komplekside perioodilist kadu ilma PQ-intervalli pikkuse suurenemiseta.

Sel hetkel, kui mittetäielik blokaad muutub täielikuks blokaadiks, võib tekkida vatsakeste virvendus ja äkksurm.

Kolmanda astme blokaadi korral ei jõua üks kodade kompleksidest vatsakestesse, mistõttu vatsakesed ja kodad tõmbuvad teineteisest sõltumatult kokku. Vatsakeste löögisagedus võib olla madalam kui 40–50 lööki minutis. Täielik põikblokaad on mõnikord asümptomaatiline, kuid sagedamini tekitavad muret südamepekslemine, pearinglus, minestamine ja krambid (Adams-Stokes-Morgagni sündroom).

Kõrge astme atrioventrikulaarne blokaad väärib müokardiinfarktiga patsientidel erilist tähelepanu. Täielik atrioventrikulaarne blokaad (kolmanda astme atrioventrikulaarne blokaad) esineb 5-7% patsientidest.

Selle areng on prognostiliselt soodsam vasaku vatsakese tagumise alumise seina infarktiga patsientidel. Südamestimulaator asub kõige sagedamini atrioventrikulaarses sõlmes. Elektrokardiogrammil ei ole QRS-kompleks laienenud, südame löögisagedus ületab 40 lööki minutis. Blokaad taandub iseenesest mõne päeva jooksul.

Täieliku põikblokaadiga patsientidel on eesmise infarkti prognoos oluliselt halvem. See on tingitud asjaolust, et vasaku vatsakese eesmise vaheseina piirkonnas on ulatuslik nekroos koos raske vasaku vatsakese puudulikkuse või kardiogeense šokiga. Südamestimulaator asub sageli atrioventrikulaarsõlme all. QRS-kompleks on deformeerunud ja laienenud, südame löögisagedus on alla 40 löögi minutis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mis tüüpi südamestimulaatorid on olemas?

Südame stimulatsiooni meetodid jagunevad järgmisteks osadeks:

• rakenduse olemuse järgi:
  • terapeutiline südamestimulatsioon;
  • diagnostiline südamestimulaator;
• lokaliseerimise järgi:
  • väline südamestimulaator (perkutaanne);
  • transösofageaalne (elektrood asub söögitorus);
  • müokardi südamestimulaator (elektrood asub südame seinas);
  • endokardiaalne (elektrood asub südame sees);
• sündmuse kestuse järgi:
  • ajutine südamestimulatsioon;
  • püsiv südamestimulatsioon.

Elektrilise stimulatsiooni läbiviimise protseduur

Kõige sagedamini, seisundi raskuse ja vereringe täieliku lakkamise ohu tõttu, tehakse südame stimulatsiooni tavaliselt kahes etapis. Esiteks alustatakse ajutise meetmena välist elektrilist stimulatsiooni, mis võtab väga vähe aega. Hiljem, pärast hemodünaamiliste parameetrite stabiliseerumist, punkteeritakse tsentraalne veen ja paigaldatakse selle kaudu endokardiaalne elektrood parema vatsakese tipu piirkonda.

Väline südamestimulaator

Ajutine väline südamestimulatsioon on suhteliselt lihtne meetod, mis võimaldab päästa patsiendi elu hädaolukorras. Selle rakendamiseks kasutatakse samu multifunktsionaalseid elustamissüsteeme nagu defibrillatsiooniks, millel on kunstliku südamestimulaatori moodulid (Zoll M-seeria, Defigard 5000 Schiller jne).

Väline südamestimulaator põhjustab skeletilihaste valulikke kokkutõmbeid, mis tekitavad patsiendil ebamugavust või valu.

Kaasaegsed universaalsed kleepuvad defibrillatsioonielektroodid suudavad neid negatiivseid mõjusid vähendada, pakkudes head kontakti nahaga ja 40 ms ristkülikukujulise impulsi kasutamisel vähendades suure voolutiheduse põhjustatud valulikke lihaste kokkutõmbeid.

Ettevalmistus. Elektroodide paigalduskohtadelt on vaja karvad eemaldada habemenuga või kääridega. Eemaldage patsiendi nahalt liigne niiskus. Kinnitage elektroodid elektrokardiograafiliseks jälgimiseks (kui südamestimulaator seda funktsiooni automaatselt ei paku).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Elektroodide asukoht

Elektroodide optimaalseks paigutuseks peetakse eesmist-tahapoole paigutamist, kus seljaelektrood (+) asetatakse vasaku abaluu piirkonda ja rinnaku alumise serva lähedale vasakule südamelähedasele elektroodile (-). Seda elektroodide paigutust kasutatakse sagedamini "periastaalse arütmia" korral.

Kui elustamise ajal tehakse südamestimulatsiooni, on elektroodide standardasend paremini näidatud: üks elektroodidest asetatakse rindkere esipinnale rangluu alla rinnaku paremas servas ja teine 5. roietevahelise ruumi tasemele mööda eesmist kaenlaalust joont (EKG-elektroodide kinnituskohad juhtmes V5-V6). Seda tehakse selleks, et mitte katkestada elustamismeetmeid ja et elektroodid ei segaks nende rakendamist.

Südamestimulatsiooni režiimid

Tavaliselt kasutatakse südamestimuleerimiseks nõudmisel ja fikseeritud sagedusega režiime.

„Fikseeritud“ režiimis edastab moodul stimuleerivaid impulsse stimulaatori poolt määratud voolutugevuse ja sagedusega. Valitud südame löögisagedus jääb konstantseks ega sõltu patsiendi enda südametegevusest. See režiim on eelistatav, kui südametegevus on seiskunud.

Nõudmisrežiimis ei edasta südamestimulaator impulsse enne, kui südamestimulaatori sisemine pulsisagedus ületab südamestimulaatori seatud sagedust.

Kui südame enda kokkutõmbumissagedus langeb alla stimulatsioonisageduse, hakkab südamestimulaator saatma stimuleerivaid impulsse.

Müokardi piisava stimulatsiooni saavutamiseks kasutatakse stimulatsiooni sageduse ja stimulatsioonivoolu intensiivsuse seadeid (tavaliselt on tehaseseaded vastavalt 70 stimulatsiooni/min ja 0 mA). "Elektrilise püüdmise" saavutamist näitab iga elektrilise stiimuli saatmine järgneva laiema QRS-kompleksi poolt, mis viitab vatsakeste kokkutõmbumisele. "Mehaanilise püüdmise" olemasolu näitab palpiseeritava pulsi ilmumine elektrilise püüdmise taustal. Pärast elektriliste ja mehaaniliste püüdmiste olemasolu kindlakstegemist on soovitatav suurendada voolu 10% võrra rohkem kui püüdmisvool (ohutu piir).

Endokardiaalne stimulatsioon

Ajutist endokardiaalset südamestimulatsiooni saab teha endokardiaalse elektroodi sisestamisega tsentraalse veenikateetri kaudu. Tehniliselt kõige lihtsam ja mugavam meetod on sondi punktsioonsisestus läbi rangluualuste veenide, eriti vasakul.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Elektroodide paigaldamise tehnika

Elektrood sisestatakse veenide kaudu südame parematesse kambritesse, kus see puutub kokku koja või vatsakese endokardiga. Kõige sagedamini kasutatav ligipääs on rangluualuse veeni kaudu. Randluualune veen kateetritakse ja sisestatakse kateeter, mille siseläbimõõt on 3 mm ja pikkus 40 cm. Kateetri sisenemist parema vatsakese õõnsusse määrab venoosse rõhu järsk tõus ja pulsatsiooni ilmnemine. Kateetri valendiku kaudu sisestatakse ajutine endokardiaalne elektrood, kateeter eemaldatakse. Stimulatsioon viiakse läbi välise südamestimulaatori elektroodi kaudu.

Õige asendi kontrollimine

Elektroodi õiget asendit kinnitatakse röntgenkontrolli või elektrokardiograafilise pildi muutustega teststimulatsiooni ajal (parema vatsakese müokardi stimulatsiooni näitab vasaku kimbu blokaadi elektrokardiograafiline pilt).

Südamestimulatsiooni režiimid

Impulsi tugevus valitakse individuaalselt. Esmalt valitakse südame kokkutõmbumist põhjustav minimaalne impulsi tugevus (st individuaalne tundlikkuse lävi). Reeglina seatakse töötav impulsi tugevus 150–200% kõrgemaks kui lävi. Optimaalseks asukohaks loetakse elektroodi distaalset osa parema vatsakese tipu trabekulaarlihastes. Läviimpulsi tugevus on tavaliselt 0,8–1 mA ja töötav impulsi tugevus ei ületa 1,5–2 mA. Elektroodide vale paigutus viib lävivoolu tugevuse suurenemiseni. See meetod on üsna lihtne ja seda saab kasutada (kui on olemas sobiv varustus) juba haiglaeelses staadiumis.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ürituse kestus

Elektrilise stimulatsiooni kestus sõltub rütmihäirete iseloomust ja kestusest. Pärast südamerütmi taastumist peaks elektrood jääma 2-3 päevaks paika (taastumise korral). Kui pärast elektrilise stimulatsiooni lõpetamist ilmnevad väljendunud vereringepuudulikkuse tunnused, on vaja otsustada püsiva südamestimulaatori implanteerimise üle.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Intraösofageaalne südamestimulatsioon

Elektrood viiakse läbi söögitoru ja asetatakse asendisse, mis tagab südame aktiivsuse parima "püüdmise". Seda meetodit kasutatakse elustamises harva.

Südamestimulaator teatud südamerütmi- ja juhtivushäirete korral

Südame stimulatsioon on soovitatav mitte ainult asüstoolia korral, vaid ka siis, kui südame löögisagedus on alla 50 löögi minutis. Reeglina tehakse seda täieliku atrioventrikulaarse blokaadi, bradükardia ja bradüarütmia (haige siinussõlme sündroom, mittetäielik kõrge astme atrioventrikulaarne blokaad) korral. Raskete hemodünaamiliste häirete korral on see vajalik ka 50–60 löögi minutis korral.

Südame stimulatsiooni kasutatakse paroksüsmaalsete tahhüarütmiate peatamiseks, kui ravimravi on ebaefektiivne. Kasutatakse järgmist tüüpi elektrilist stimulatsiooni:

• ülisage südamestimulatsioon (ektoopilise erutusfookuse pärssimine ülisagedase transösofageaalse südamestimulatsiooni abil sagedusega 500–1000 impulssi minutis);
• programmeeritud südamestimulatsioon ühe elektrilise impulsiga (stimulatsioon viiakse läbi ühe impulsiga, mille rakendamise aeg on sünkroniseeritud R-laine suhtes ja selle laine ja elektrilise stiimuli vaheline intervall suureneb automaatselt, kuni järgmine impulss lõpetab tahhükardia paroksüsmi);
• südame stimulatsiooni aeglustumine (paarisstimulaatorite rakendamine, iga teine impulss, millega ei kaasne südame kokkutõmbumine, pikendab eelmise spontaanse ergastuse järgset tulekindlat perioodi, vähendades vatsakeste kokkutõmmete arvu).

Südamestimulaator müokardiinfarktiga patsientidel

Müokardiinfarktiga patsientidel on ajutisel südamestimulatsioonil omad iseärasused, mis tulenevad tekkivate häirete mööduvast iseloomust. Seetõttu tuleks südamestimulatsiooni teostada, võttes arvesse patsiendi südame olemasolevat elektrilist aktiivsust. Ei ole vaja lubada olukorda, kus süda on samaaegselt nii loomuliku südamestimulaatori (siinussõlme) kui ka südamestimulaatori mõju all. Arvatakse, et selline olukord on täis tõsiste südame rütmihäirete (kuni vatsakeste virvenduseni) tekke ohtu.

Südamestimulaator on müokardiinfarktiga patsientidel näidustatud järgmistel juhtudel:

• Adamsi-Stokesi-Morgagni rünnakud;
• raske, eriti progresseeruv vereringepuudulikkus;
• atrioventrikulaarne blokaad, millega kaasnevad muud rütmihäired (ventrikulaarse tahhükardia paroksüsmid);
• südame vatsakeste kokkutõmmete arv on alla 40-45 minutis.

Ajutise endokardiaalse elektrilise stimulatsiooni kestus sõltub rütmihäirete kestusest. Tavaliselt on ägeda müokardiinfarkti korral atrioventrikulaarse juhtivuse häired ajutised. Enamasti mööduvad ägedas perioodis tekkinud blokaadid iseenesest või ravimravi mõjul. Harvemini atrioventrikulaarne juhtivus ei taastu.

Kui pärast südamestimulaatori väljalülitamist ilmnevad vereringepuudulikkuse või muude südame pumpamisfunktsiooni häirete tunnused, tuleks kaaluda püsiva südamestimulaatori paigaldamist.

Kui stimulatsioon on ajutine, on soovitatav see perioodiliselt katkestada, et hinnata patsiendi enda südamerütmi.

Tavaliselt jääb elektrood esmase sisestamise kohale 3-5 päevaks (kuni kaheks nädalaks) pärast rütmi normaliseerumist (sõltuvalt esinevatest häiretest).

Südamestimulatsioon ja ravimteraapia

Südame stimulatsioon võimaldab enamikul juhtudel südant kiiresti peaaegu igale sagedusele "peale suruda", mistõttu on sellel erakorraliste seisunditega patsientidel märkimisväärsed eelised medikamentoosse ravi ees. Seda saab kiiresti alustada ja vajadusel koheselt peatada.

Südame stimulatsioon ei sega mingil moel ravimravi. Vastupidi, elektrilise stimulatsiooni taustal ei ole vaja karta antiarütmikumide ja teiste ravimite kasutamisest tingitud atrioventrikulaarse blokaadi süvenemist.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Implanteeritavad kardioverter-defibrillaatorid

Implanteeritavad kardioverter-defibrillaatorid on kõige tõhusam vahend äkksurma ennetamiseks eluohtlike ventrikulaarsete arütmiatega patsientidel.

Need seadmed koosnevad kahest põhiosast: impulssgeneraatorist (mis sisaldab toiteallikat, kondensaatoreid, elektroonilisi vooluringe ja mälu) ja südamega kontaktis olevate elektroodide süsteemist. Elektroodid pakuvad tahhüarütmiate diagnostikat, jälgides pidevalt südamerütmi, teostades defibrillatsiooni ja kardioversiooni ning mõnes mudelis ka sagedaste endokardiinfunktsioonide rakendamist tahhüarütmiate peatamiseks ja bradüarütmiate kiirendamiseks.

Seadmed sisestatakse transvenoosselt. Naha alla loodud tunnelite kaudu suunatakse elektroodid generaatorisse, mis implanteeritakse selleks loodud taskusse naha alla või ülakõhu lihase alla või, kui suurus lubab, vasakul asuva suure rinnalihase alla.

Implanteeritud kardioverter-defibrillaatori olemasolu patsiendil ei sega kardiopulmonaalset elustamist.

Mehaaniline südamestimulaator

Raske bradükardia korral, mis põhjustab vereringeseiskuse kliinilisi ilminguid, on näidustatud müokardi mehaaniline stimuleerimine rindkere koputamise teel. See meetod on kõige efektiivsem vatsakeste seiskumisega patsientidel, säilitades samal ajal kodade aktiivsuse.

Mehaaniline südamestimulatsioon (rusikastimulaator) viiakse läbi õrnade löökide rakendamisega rinnakuluust vasakul asuvale prekordiaalsele piirkonnale. Koputamist rakendatakse umbes 10 cm kõrguselt ja teadvusel patsiendid peaksid seda rahuldavalt taluma. Kui esimesed löögid ei põhjusta QRS-komplekside ilmumist elektrokardiogrammile, tuleks löökide rakenduspunkti muuta, keskendudes vatsakeste kokkutõmbumise elektrokardiograafiliste tunnuste ilmnemisele. "Mehaanilise püüdmise" teostamisel ja selgete vatsakeste kokkutõmbumise tunnuste ilmnemisel tuleks löökide jõudu vähendada miinimumini, mille juures vatsakeste kokkutõmbumisaktiivsus on veel säilinud.

Mehaaniline stimulatsioon on vähem efektiivne kui elektriline. Kui see ei tekita perfusioonirütmi, tuleb kohe alustada rindkere kompressioonide ja ventilatsiooniga.

Tavaliselt kasutatakse mehaanilise stimulatsiooni meetodit südamestimulatsiooni seadmete kohaletoimetamisel ja ettevalmistamisel.

Südamestimulatsiooni tüsistused

Südamestimulatsiooniga kaasneb vähe tüsistusi. Transvenoosse endokardiaalse südamestimulatsiooni peamised tüsistused on flebiit. Rasketel patsientidel tekivad flebiit ja tromboflebiit mitu päeva pärast sondi paigaldamist (eriti jäsemete perifeersete veenide kaudu), isegi kui kogu protseduur viidi läbi aseptika ja antisepsise reegleid järgides. Harvadel juhtudel võib tekkida sepsis.

Sondi sisestamisel tekkiv südameseina mehaaniline ärritus võib põhjustada ekstrasüstooliat. Väga harvadel juhtudel provotseerib see teisi arütmiaid, sealhulgas vatsakeste virvendust.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]