Südamepuudulikkuse diagnoosimine

Vasaku vatsakese südamepuudulikkuse diagnoosimine

Kliiniline läbivaatus. Kardiovaskulaarsüsteemi füüsilise läbivaatuse käigus avaldub vasaku vatsakese puudulikkus vasaku vatsakese suurenemisena ja löökpillide abil südame suhtelise tuimuse piiride laienemisena vasakule. Müokardi kontraktiilsuse vähenemine avaldub nii summutatud südamehelidena, suuremal määral esimese helina tipus, kui ka täiendavate helide ilmnemisena: protodiastoolne kolmas heli (suurenenud rõhu tõttu südame vasakutes osades ja müokardi toonuse vähenemise tõttu) ja presüstoolne neljas heli. Viimane ilmneb vasaku koja rõhu suurenemise ja justkui kodade süstooli auskultatsiooni tagajärjel. III ja IV tooni auskulteeritakse südame tipus, need sageli ühinevad ja moodustavad nn summeeriva galopi rütmi. Sageli auskulteeritakse kolmandat ja neljandat heli ka tervetel lastel, eriti vegetatiivse vereringe vagotoonilise orientatsiooniga. Normaalsete südamepiiride ja muude südamepuudulikkuse tunnuste puudumise korral võib neid nähtusi pidada füsioloogilisteks.

Instrumentaalsed meetodid. Vasaku vatsakese puudulikkuse diagnostika põhineb samuti instrumentaalsete uuringumeetodite andmetel. Seega on selles osas kõige informatiivsemad EKG andmed: vasaku koja, vasaku vatsakese suurus ja väljutusfraktsioon. Vasaku vatsakese puudulikkuse korral võivad need näitajad oluliselt muutuda. Vasaku koja õõnsuse märgatav suurenemine peegeldab reeglina kopsuvereringe suurt ülekoormust ja langeb kokku pulmonaalhüpertensiooni kliiniliste tunnustega. Vasaku koja suurenemine on mõnel juhul olulisem kui vasaku vatsakese õõnsuse suurenemine. Kahtlemata tuleks vasaku vatsakese kontraktiilse funktsiooni vähenemise kõige informatiivsemaks ehhokardiograafiliseks näitajaks pidada väljutusfraktsiooni muutust, mis on keskmiselt 65–70% ja on vasaku vatsakese lõppsüstoolse ja lõppdiastoolse läbimõõdu tuletis. Seega, mida väiksem on nende väärtuste erinevus, st mida väiksem on vasaku vatsakese seinte liikuvus, seda väljendunumad on vasaku vatsakese tüüpi kongestiivsed nähtused.

Uuringu oluline ja kohustuslik lisand on Doppleri ehhokardiograafia, mis võimaldab määrata verevoolu kiirust, rõhku südameõõntes, patoloogilise verevoolu olemasolu ja mahtu.

Enne ehhokardiograafia laialdast kasutamist kliinilises praktikas hinnati müokardi kontraktiilsuse vähenemist südamepulsatsiooni vähenemise järgi südame fluoroskoopia ajal. Ja praegu ei tohiks radioloogilist uuringumeetodit unustada, vähemalt seetõttu, et rindkere röntgenograafial võib ilmneda ootamatuid leide. Seetõttu peaks südame röntgenograafia kolmes projektsioonis (otsene ja kaks kaldus) täiendama teisi uuringumeetodeid. Südame suuruse suurenemise objektiivseks näitajaks on kardiotorakaalse indeksi suurenemine, mis määratakse südame varju läbimõõdu ja rindkere läbimõõdu suhte järgi. Tavaliselt ei ületa kardiotorakaalne indeks keskmiselt 50%, kuigi iga vanuse jaoks on olemas teatud standardnäitajad. Väikesed lapsed võivad olla erandiks; mõnikord on kõhupuhituse taustal diafragma kõrge asendi tõttu võimalik jäljendada südame varju läbimõõdu suurenemist.

Pole kahtlustki, et EKG oli ja jääb informatiivseks uurimismeetodiks, kuna EKG registreerimise tehnika on objektiivne ega sõltu uurija oskustest ja kvalifikatsioonist samavõrd kui ehhokardiograafia ja radiograafia.

Kuna vasaku vatsakese puudulikkus eeldab tingimata südame vasakpoolsete osade suurenemist (ülekoormust), tuvastatakse vastavad muutused ka EKG-s.

EKG-l on näha vasaku kodakese ülekoormuse tunnuseid: P-laine kestuse pikenemine, P- laine kuju muutus (kahekordne küürus juhtmetes I, V1), väljendunud negatiivse faasi olemasolu juhtmes V1; ilmnevad ka vasaku vatsakese ülekoormuse tunnused: R V6-s > R V5-s > R V4-s > 25 mm; sekundaarsed ST-T segmendi muutused vasakutes rindkere juhtmetes.

Vasaku koja suurenemise elektrokardiograafilised tunnused (P-mitraal) ilmnevad juba vasaku vatsakese puudulikkuse piisavalt väljendunud kliiniliste ilmingute korral, st teatud määral on vasaku koja suurenemine kopsuvereringe rõhu suurenemise näitaja. Suurenenud rõhk kopsuvereringes viib parempoolsete sektsioonide, eriti parema koja ülekoormuseni.

Mõned EKG tunnused võivad viidata tuvastatud muutuste morfoloogilisele põhjusele (alusele). Seega vasaku vatsakese lihasmassi suurenemisega selle seinte hüpertroofia tõttu on võimalik QRS-kompleksi pinge mõõdukas tõus, samuti ST- segmendi nihkumine isoliinist allapoole (depressioon), mis on märk vasaku vatsakese müokardi samaaegsest subendokardiaalsest isheemiast.

Lisaks vasaku aatriumi ja vasaku vatsakese suurenemise tunnustele on parema kodade ülekoormuse tunnused nähtavad P-laine terava positiivse faasi ilmnemise ja vasaku vatsakese subendokardiaalse isheemia tunnuste kujul ST- segmendi depressiooni kujul V6 pliis.

Nendes juhtmetes on ka võimalik (kuid mitte vajalik), et koronaarverevoolu suhtelise defitsiidi tõttu ilmneb süvenenud O-laine.

Kardioskleroosi korral, näiteks kongestiivse kardiomüopaatia või kroonilise müokardiidi korral, mis põhjustab kardioskleroosi, võib QRS-komplekside pinge standardjuhtmetes väheneda jaQS- vormi esinemine on võimalik juhtmetes V1-V3-4.

Parema vatsakese südamepuudulikkuse diagnoosimine

Kliiniline läbivaatus. Kardiovaskulaarsüsteemi füüsilise läbivaatuse käigus võib löökpillide abil laiendada südame suhtelise tuimuse piire paremale, kuid isegi parema vatsakese õõnsuse suure suurenemise korral on bistinaalne südame küür selgemini väljendunud. Parema vatsakese suurenemise ja mahu ülekoormusega (südameimpulss) seotud epigastriline pulsatsioon määratakse palpatsiooni teel.

Südame auskultatoorsed muutused sõltuvad põhihaiguse olemusest. Pulmonaalhüpertensiooni korral ilmnevad vasakpoolses teises roietevahelises ruumis mõned iseloomulikud muutused teises toonis. Selline märk võib olla teise tooni lõhenemine, mis on tervetel inimestel tavaliselt sissehingamisel tuvastatav, kuna sissehingamisel hilineb kopsuarteri klapi sulgumine. Sellist "normaalset" teise tooni lõhenemist sissehingamisel on kuulda ainult vasakpoolses teises roietevahelises ruumis lamavas asendis. Kui teise tooni lõhenemist on kuulda ka tipus, on patsiendil pulmonaalhüpertensioon. Pulmonaalhüpertensiooni edasise suurenemisega ühinevad teise tooni aordi- ja kopsukomponendid, teine toon muutub rõhulisemaks ja kõrge pulmonaalhüpertensiooni korral omandab metallilise varjundi, mis on iseloomulik primaarsele pulmonaalhüpertensioonile, aga ka sekundaarsele, eriti Eisenmengeri sündroomile.

Huvitav auskultatsiooniline sümptom on müra rinnaku vasakus servas, mille maksimaalne kuulmispunkt on rinnaku alumises kolmandikus, mis tekib trikuspidaalklapi suhtelise puudulikkuse tõttu tekkiva trikuspidaalklapi regurgitatsiooni tagajärjel. Kui parema vatsakese puudulikkuse põhjuseks olid kahvatud defektid, eriti vatsakestevahelise vaheseina defekt, siis see müra sulandub põhimüraga (väljalülitusmüra) ja ei eristu. Kui parema vatsakese puudulikkus tekkis muudel põhjustel, näiteks hüpertroofilise kardiomüopaatia tõttu, siis on trikuspidaalklapi regurgitatsiooni müra kuulda, kuid see väheneb oluliselt südamepuudulikkuse astme vähenemisega paralleelselt maksa suuruse vähenemisega (tavaliselt ravimravi taustal).

Instrumentaalsed meetodid.

Parema vatsakese puudulikkuse ehhokardiograafilised ja radioloogilised tunnused kajastuvad parema vatsakese ja parema aatriumi õõnsuse suurenemises.

Südamepuudulikkuse raskusastme hindamisel ei tohiks unustada üldiseid füüsilise läbivaatuse meetodeid, eriti vererõhu omadusi. Südamepuudulikkuse korral võivad vererõhu näitajad näidata patsiendi seisundi raskust. Seega viib südame väljundmahu vähenemine süstoolse rõhu languseni. Heade pulsirõhu näitajate (40–50 mm Hg) korral võib patsiendi heaolu (mitte seisund ise – kui vahetu prognoosi näitaja, olenevalt põhihaigusest) olla rahuldav või isegi hea. Perifeerse vaskulaarse resistentsuse (TPVR) suurenemisega verevoolu aeglustumise, ringleva vere mahu suurenemise ja muude südamepuudulikkuse teket määravate tegurite tõttu suureneb diastoolne rõhk, mis mõjutab kindlasti patsiendi heaolu, kuna südame väljundmaht väheneb. Võimalik on iiveldus või oksendamine, kõhuvalu (parema vatsakese puudulikkus), märja köha teke või selle raskusastme suurenemine (vasaku vatsakese puudulikkus).

Südamepuudulikkuse diferentsiaaldiagnoos

Südamepuudulikkuse sündroomi diferentsiaaldiagnostika on keeruline ainult tähelepanematu uurimise ja seisundi üksikute sümptomite alahindamise korral. Seega tuleb praktilises töös üsna sageli tegeleda olukorraga, kus pikaajalisi kõhuvalu ja oksendamise kaebusi, mis tavaliselt tekivad pärast füüsilist pingutust, peetakse gastroenteroloogilise patoloogia tunnusteks, kuigi seisundi adekvaatseks hindamiseks on vaja vaid patsiendi pädevat ja täielikku füüsilist läbivaatust.

On ka teine äärmus: kaebusi suurenenud väsimuse, võimaliku õhupuuduse kohta piisava füüsilise aktiivsuse korral treenimata lastel ja noorukitel peetakse südame dekompensatsiooni märgiks.

Mõnel juhul (lasteinfektsioonide raske kulg, keeruline kopsupõletik, sepsis jne) on südamepuudulikkus põhihaiguse tüsistus. Südamepuudulikkuse sümptomid arenevad põhihaigusest taastumise taustal vastupidiselt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]