Sünnitusjärgsed purulentsed-septilised haigused - põhjused ja patogenees

Sünnitusjärgsete mädaste-septiliste haiguste põhjused

Praegu pole kahtlustki, et mädaste sünnitusjärgsete haiguste põhjuseks on anaeroobse-aeroobse floora ühendused. Igal patsiendil on 2 kuni 7 patogeeni. Keisrilõike järgse endometriidi patogeenideks on kõige sagedamini Enterobacteriaceae perekonna gramnegatiivsed bakterid (Escherichia, Klebsiella, Proteus), kusjuures domineerib E. coli, mille eraldamise sagedus on 17–37%.

Grampositiivsetest kokkidest eraldatakse kõige sagedamini assotsiatsioonis enterokokke (37–52%), mis on seletatav nende mikroorganismide võimega toota beetalaktamaasi. Traditsioonilised patogeenid – grampositiivsed stafülo- ja streptokokid, näiteks Staphylococcus aureus, on haruldased – 3–7%. Kohustuslike mitteeostavate anaeroobide eraldamise sagedus emakaõõnest endometriidi korral pärast keisrilõiget ulatub mõnede andmete kohaselt 25–40%-ni. Kõige sagedamini leitakse baktereid ja grampositiivseid kokke – peptokokke, peptostreptokokke, fusobaktereid.

Protsessi arengus on praegu oluline roll oportunistlikul floora. Sagedasemad on gramnegatiivsete oportunistlike mikroorganismide ja eoseid mittemoodustavate anaeroobide põhjustatud haigused, samuti nende seosed teiste oportunistliku floora esindajatega.

Nakkusnakkuste roll on vastuoluline ja pole täielikult mõistetav. Viimaste patogeenid on sageli isoleeritud assotsiatiivses flooras koos teiste patogeenidega ning nende tegelikku tähtsust on praegu raske objektiivselt hinnata.

Suguelundite mükoplasmade avastamise protsent emakaõõne sisus on äärmiselt kõrge ja ulatub Mycoplasma hominis puhul 26%-ni ja Ureaplasma urealiticumi puhul 76%-ni. Enamasti isoleeritakse madala patogeensusega mükoplasmasid endometriidi ajal pärast keisrilõiget koos teiste, palju virulentsemate mikroorganismidega, mistõttu on raske öelda, kas tegemist on patogeenide või lihtsalt parasiitidega.

Chlamydia trahomatis'e avastamismäär on 2–3% ja selle rolli varajases sünnitusjärgses endometriidis seavad paljud autorid kahtluse alla. Samal ajal suureneb hilise sünnitusjärgse endometriidi korral klamüüdiainfektsiooni tähtsus järsult.

Hiljuti on mitmed autorid tuvastanud Gardnerella vaginalise emakaõõnes 25–60% -l sünnitusjärgse endometriidiga patsientidest.

Uuringuandmete kohaselt leiti 68,5% keisrilõike hilinenud (edasilükatud) tüsistustega patsientidest aeroobse ja anaeroobse floora seoseid, mida esindavad Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa ja Bacteroides.

Esinemissageduse järgi jaotusid postoperatiivsete mädaste-septiliste tüsistuste tekitajad järgmiselt: 67,4% juhtudest olid põhjustajateks epidermaalsed ja saprofüütilised stafülokokid, 2,17% - Staphylococcus aureus, 15,2% - mittehemolüütiline streptokokk, 17,4% - Escherichia coli, 28,3% - enterobakterid, 15,2% - Klebsiella, sama sagedusega - 4,3% - avastati Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; 26,1% patsientidest leiti pärmilaadseid seeni ja 19,6% - klamüüdiat.

Sünnitusjärgsete mädaste-septiliste haiguste patogenees

Valdaval enamikul juhtudel toimub emakaõõne saastumine tõusvalt sünnituse ajal või sünnitusjärgse perioodi alguses. Keisrilõike ajal on võimalik ka otsene bakteriaalne invasioon emaka verre ja lümfisüsteemi. Kuid ainuüksi nakkusetekitaja olemasolust ei piisa põletikulise protsessi käivitamiseks. Mikroorganismide kasvu ja paljunemise tagamiseks on vaja soodsaid tingimusi.

Endomeetriumi epiteliseerumine ja taastumine algab tavaliselt 5.-7. sünnitusjärgsel päeval ja lõpeb alles 5-6 nädalat pärast sünnitust. Lochiad, verehüübed, nekrootilise detsiduaalkoe jäänused ja gravidiidi limaskest, mis asuvad emakaõõnes vahetult pärast sünnitust, loovad äärmiselt soodsa keskkonna mikroorganismide, eriti anaeroobide paljunemiseks. Keisrilõike puhul lisanduvad ülalmainitud soodustavatele teguritele need, mis on seotud emaka kudede täiendava traumaga operatsiooni ajal, eelkõige turse, isheemia ja kudede hävimine õmbluspiirkonnas, mikrohematoomide, seroomide teke ja suur hulk võõrõmblusmaterjali.

Pärast keisrilõiget tekib emakal kogu õmbluse paksuse primaarne infektsioon, millega kaasneb mitte ainult endometriidi, vaid ka müometriidi teke. Seetõttu defineerib autor selgelt põletikulise protsessi emakas pärast kõhuõõne sünnitust endomüometriidina.

Provotseerivad tegurid

Keisrilõike tegemisel on olulised riskitegurid järgmised:

• operatsiooni kiireloomulisus;
• rasvumine;
• sünnitustegevus enne operatsiooni;
• pikaajaline veevaba periood; « tiinuse kestus;
• aneemia (hemoglobiini tase alla 12,0 g/100 ml).

Allpool on loetletud kõige olulisemad riskifaktorid mädaste-septiliste tüsistuste tekkeks naistel, kes on läbinud keisrilõike.

Suguelundite tegurid:

• viljatuse varasem ajalugu;
• kroonilise kahepoolse salpingo-ooforiidi esinemine;
• STI-de esinemine koos nende aktiveerimisega praeguse raseduse ajal (ureaplasmoos, klamüüdia, herpesinfektsioon), bakteriaalne vaginoos;
• kandis enne praegust rasedust spiraali.

Ekstragenitaalsed tegurid:

• aneemia;
• suhkurtõbi;
• lipiidide ainevahetuse häire;
• krooniliste ekstragenitaalsete infektsioonikollete (bronhopulmonaal-, urogenitaalsüsteemide) esinemine, eriti kui need on praeguse raseduse ajal süvenenud.

Haigla tegurid:

• korduvad haiglaravi raseduse ajal;
• haiglas viibimine (rohkem kui kolm päeva) enne sünnitust.

Sünnitusabiga seotud tegurid:

• gestoosi esinemine, eriti raske;
• pikaajaline, pikaleveninud sünnitus, veevaba periood üle 6 tunni;
• 3 või enam vaginaalset läbivaatust sünnituse ajal;
• koorioamnioniidi ja endomüometriidi esinemine sünnituse ajal.

Intraoperatiivsed tegurid:

• platsenta asukoht esiseinal, eriti platsenta previa;
• operatsiooni läbiviimine alumise segmendi järsu hõrenemise tingimustes - emakakaela täieliku avanemisega, eriti pea pikaajalise seismisega väikese vaagna sissepääsu tasapinnas;
• tehniliste vigade esinemine operatsiooni ajal, näiteks Gusakovi tehnika kasutamine Derfleri tehnika asemel, ebapiisav emaka sisselõike valik (emakakaela või vaginaalne keisrilõige), mis aitab kaasa emakakaela esihuule toitumise järsule häirimisele; järsu käsitsi tehnikate kasutamine pea eemaldamiseks (pea sunnitud eemaldamine emakakoe rebenemise, emakapõhjale avaldatava rõhu, vaginaalsete abivahendite tõttu), mis viib paratamatult sisselõike jätkumiseni rebendis koos üleminekuga emaka ribile, emakakaelale (selle osalise amputatsiooniga) või põie seinale; reeglina kaasneb sellega verejooks ja hematoomide teke, mis nõuab täiendavat hemostaasi, ning kudede paranemine hematoomi või isheemia korral (sagedased, massiivsed õmblused) suurendab sellistel juhtudel järsult õmbluste ebaõnnestumise tõenäosust emakal;
• põie või kusejuhade tundmatu intraoperatiivne vigastus topograafia muutuste (korduvate operatsioonide) või pea eemaldamise tehnika rikkumise tõttu;
• Emaka sisselõike (rebendi) õmblemise tehnika rikkumine, eriti emaka sagedane õmblemine, kudede ja massi õmblemine; kõik see viib alumise segmendi isheemiani ja nekroosini;
• ebapiisava hemostaasi rakendamine, mis viib hematoomide moodustumiseni prevesikaalses ruumis ja (või) parameetriumis;
• pideva õmbluse kasutamine emaka õmblemiseks, endomeetriumi õmblemine (tahi efekt), reaktogeense materjali, eriti siidi ja paksu katguti kasutamine, traumaatiliste lõikenõelte kasutamine;
• operatsiooni kestus on üle 2,5 tunni;
• patoloogilise verekaotuse olemasolu.

Lisaks nakkusfaktorile ja provotseerivatele riskiteguritele on sünnitusjärgsete tüsistuste tekkes oluline ka emade kaitse- ja kohanemisvõime vähenemine. Raseduse ajal, isegi tüsistusteta, tekib füsioloogilise immuunsupressiooni tagajärjel nn mööduv osaline immuunpuudulikkus, mille kompenseerimine toimub vaginaalse sünnituse ajal alles sünnitusjärgse perioodi 5.-6. päevaks ja pärast keisrilõiget - 10. päevaks. Raseduse tüsistused, ekstragenitaalsed haigused, keeruline sünnitus, kõhukelme sünnitus ja patoloogiline verekaotus aitavad kaasa naise organismi immunoloogilise reaktiivsuse veelgi suuremale vähenemisele, mis võib viia mädaste-septiliste haiguste progresseerumiseni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]