Tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire

Mõisted "tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire" ja "arenguhäired" kirjeldavad kliinilisi nähtusi, mitte ei ole iseseisvate haiguste nimetused. Nende seisundite raames on tehtud palju pingutusi, et tuvastada üksikuid nosoloogilisi üksusi, millel on spetsiifiline etioloogia ja patogenees. Näiteks on fragiilse X-kromosoomi sündroom, mis sageli hõlmab vaimset alaarengut, hüperaktiivsust ja autismi.

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire (ADHD) on sageli diagnoositav seisund, mis moodustab olulise osa lastepsühhiaatrite ja neuroloogide igapäevasest kliinilisest praktikast. ADHD-d ravivad sageli ka lastearstid, kes suunavad patsiendid tavaliselt spetsialistide juurde, kui psühhostimulandid on ebaefektiivsed. ADHD sümptomid võivad püsida kogu patsiendi elu jooksul ja seetõttu võib ADHD-d pidada arenguhäireks ("düsontogeneetiline häire"). Täiskasvanute ADHD on viimasel ajal pälvinud rohkem tähelepanu, kuid selle seisundi patogenees, kliiniline pilt ja ravi on endiselt halvasti mõistetavad. Autismi peetakse väga intrigeerivaks, mõnevõrra "teispoolsuslikuks" patoloogiaks ning see haarab parimate laste- ja noorukite psühhiaatrite meeli. Samal ajal kurdavad vaimse alaarengu probleemiga tegelevad spetsialistid oma suhteliselt madala positsiooni üle professionaalses "edetabelites", mis ilmselt peegeldab selle patsientide rühma positsiooni ühiskonnas.

Psühhofarmakoloogia on vaid üks ADHD ja teiste arenguhäirete ravivaldkond, ehkki väga oluline. Sama oluline on ka tervikliku biopsühhosotsiaal-haridusliku lähenemisviisi rakendamine nende seisundite ravis, mis nõuab erinevate erialade spetsialistide ühiseid pingutusi. Arenguhäirete ravi nõuab uute ravimite väljatöötamist. Lisaks psühhostimulantidele on vähe ravimeid piisavalt testitud, kuid uue põlvkonna atüüpiliste antipsühhootikumide teke sisendab teatavat optimismi. Psühhofarmakoloogiliste ainete kliinilised uuringud lastel on täiskasvanute uuringutega võrreldes mõnevõrra hilinenud, mis on seletatav erilise ettevaatusega ravimite kasutamisel, mis ei ole ametlikult heaks kiidetud konkreetse seisundi korral kasutamiseks.

Psühhofarmakoteraapia on efektiivne vahend arsti käes, kellel on kaasaegsed teadmised käitumist reguleerivate aju mehhanismide ja psühhoterapeutiliste meetodite kohta, millel on kasulik mõju patsientide afektiivsele seisundile ja nende igapäevastele tegevustele. Psühhofarmakoteraapia efektiivsus tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ning teiste arenguhäirete korral suureneb oluliselt, kui arst tunneb oma patsientidele siiralt kaasa ja esitab endale pidevalt küsimuse: "Kas ma tahaksin, et minu pereliiget koheldaks samamoodi?".

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire (ADHD) on sündroom, mis hõlmab tähelepanematust, hüperaktiivsust ja impulsiivsust. ADHD-d on kolme peamist tüüpi: domineeriv tähelepanupuudulikkus, domineeriv hüperaktiivsus-impulsiivsus ja segatüüpi. Diagnoos põhineb kliinilistel kriteeriumidel. Ravi hõlmab tavaliselt psühhostimulantidega ravimeid, käitumisteraapiat ja kooli kohandamist.

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire (ADHD) liigitatakse arenguhäireks, kuigi seda peetakse üha enam käitumishäireks. Hinnanguliselt mõjutab ADHD 3–10% kooliealistest lastest. Paljud eksperdid usuvad aga, et ADHD-d diagnoositakse üle, peamiselt seetõttu, et kriteeriume ei rakendata täpselt. Diagnostika- ja statistikakäsiraamatu IV väljaande kohaselt on kolme tüüpi: tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse ja impulsiivsuse häire ning segatüüpi. Hüperaktiivsuse ja impulsiivsuse ADHD on poiste seas 2–9 korda sagedasem, samas kui tähelepanupuudulikkusega ADHD on poiste ja tüdrukute seas umbes võrdselt levinud. ADHD kipub olema perekondlikel aladel.

Praegu ei ole ADHD-l teadaolevat ühte kindlat põhjust. Võimalike põhjuste hulka kuuluvad geneetilised, biokeemilised, sensoorsed, füsioloogilised ja käitumuslikud tegurid. Riskifaktorite hulka kuuluvad sünnikaal alla 1000 g, peavigastus, pliiga kokkupuude ning ema suitsetamine, alkoholi ja kokaiini tarvitamine. Vähem kui 5%-l ADHD-ga lastest esineb muid neuroloogilise kahjustuse sümptomeid ja tunnuseid. Üha rohkem on tõendeid selle kohta, et kaasatud on dopamiinergiliste ja noradrenergiliste süsteemide kõrvalekalded, millega kaasneb ülemise ajutüve ja otsmiku-keskaju radade aktiivsuse või stimulatsiooni vähenemine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire põhjused

ADHD põhjus on siiani teadmata. Sarnaseid kliinilisi ilminguid esineb fragiilse X-sündroomi, loote alkoholisündroomi, väga väikese sünnikaaluga imikute ja väga haruldaste pärilike kilpnäärmehäirete korral; need seisundid moodustavad aga vaid väikese osa ADHD juhtudest. ADHD põhjuste otsinguid tehakse mitmes suunas, kasutades geneetilisi, neurokeemilisi, struktuurilisi ja funktsionaalseid neurokuvamisuuringuid jne. Näiteks on ADHD-ga patsientidel eesmise koroskeha vähenenud suurus. Ühefootoni emissioon-kompuutertomograafia (SPECT) on näidanud fokaalset hüpoperfusiooni striatumis ja hüperperfusiooni sensoorses ja sensomotoorses ajukoores.

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire põhjused

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire sümptomid

Esimesed sümptomid ilmnevad tavaliselt enne 4. eluaastat ja alati enne 7. eluaastat. ADHD diagnoosimise tippiga on 8.–10. eluaastat; tähelepanu keskpunktis oleva ADHD korral ei pruugi diagnoos panna enne hilist noorukieas.

ADHD peamised sümptomid ja tunnused on tähelepanematus, hüperaktiivsus ja impulsiivsus, mis on lapse arengutaseme kohta oodatust raskemad; levinud on halb kooliedu ja sotsiaalse toimimise häired.

Tähelepanuhäired avalduvad sageli siis, kui laps on kaasatud tegevustesse, mis nõuavad tähelepanu, kiiret reageerimist, visuaalset või tajulist otsingut, süstemaatilist või pikaajalist kuulamist. Tähelepanuhäired ja impulsiivsus segavad koolioskuste ja mõtlemise arengut, samuti tegutsemistaktika põhjendatust, koolis käimise motivatsiooni ja sotsiaalsete nõudmistega kohanemist. ADHD-ga lapsed, kellel esineb valdavalt tähelepanuhäireid, kipuvad olema pidevat järelevalvet vajavad õpilased, kellel on raskusi passiivse õppimisega, mis nõuab pikaajalist keskendumist ja ülesannete täitmist. Kokku on umbes 30%-l ADHD-ga lastest õpiraskusi.

Käitumisanamnees võib näidata madalat taluvust frustratsiooni, vastuseisu, jonnihoogude, agressiivsuse, kehvade sotsiaalsete oskuste ja eakaaslastega suhtlemise oskuste, unehäirete, ärevuse, düsfooria, depressiooni ja meeleolumuutuste suhtes. Kuigi neil patsientidel puuduvad spetsiifilised füüsilised või laboratoorsed leiud, võivad sümptomiteks ja tunnusteks olla kerge koordinatsioonihäire või kohmakus; mittelokaliseeruvad, „pehmed“ neuroloogilised sümptomid; ja pertseptuaal-motoorne düsfunktsioon.

Ameerika Pediaatriaakadeemia on avaldanud ADHD diagnoosimise ja ravi juhised.

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire sümptomid

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire diagnoosimine

Diagnoos on kliiniline ja põhineb täielikul meditsiinilisel, psühholoogilisel, arengu- ja koolioskuste hindamisel.

DSM-IV diagnostilised kriteeriumid hõlmavad 9 tähelepanematuse sümptomit ja tunnust, 6 hüperaktiivsuse sümptomit ja tunnust ning 3 impulsiivsuse sümptomit; nende kriteeriumide alusel diagnoosimiseks on vaja nende sümptomite esinemist vähemalt kahes keskkonnas (nt kodus ja koolis) alla 7-aastasel lapsel.

ADHD ja teiste seisundite diferentsiaaldiagnoosimine võib olla keeruline. Ülediagnoosimist tuleks vältida ja muud seisundid tuleks korralikult tuvastada. Paljud ADHD tunnused, mis ilmnevad eelkoolieas, võivad viidata ka suhtlemishäiretele, mis võivad esineda teiste arenguhäirete (nt pervasiivsed arenguhäired) korral, samuti spetsiifiliste õpioskuste omandamise häirete, ärevushäirete, depressiooni või käitumishäirete (nt käitumishäired) korral. Laste vanemaks saades muutuvad ADHD tunnused selgemaks; neil lastel esinevad pidevad alajäsemete liigutused, motoorne ebajärjekindlus (nt sihitud liigutused ja väikesed, pidevad käeliigutused), impulsiivne kõne ning nad tunduvad olevat tähelepanematud või isegi hoolimatud oma ümbruse suhtes.

DSM-IV ADHD kriteeriumid ¹

Sümptomite klass	Individuaalsed sümptomid
Tähelepanupuudulikkuse häire	Ei pööra tähelepanu detailidele Märgitakse raskusi tähelepanu säilitamisega koolis Ei kuula tähelepanelikult, kui temaga räägitakse. Ei järgi ülesande täitmiseks juhiseid Tal on raskusi tegevuste korraldamise ja ülesannete täitmisega Väldib, ei meeldi või ei taha täita ülesandeid, mis nõuavad pikka aega Vaimne stress Kaotab sageli asju Kergesti hajutatav Unustav
Hüperaktiivsus	Teeb sageli käte ja jalgadega rahutuid, närvilisi liigutusi Tõuseb sageli oma kohalt klassis või mujal Jookseb sageli edasi-tagasi või ronib trepist üles ja alla Tal on raske rahulikult mängida. Pidevalt liikumises, justkui oleks sellel mootor Räägib sageli liiga palju
Impulsiivsus	Vastab sageli küsimusele ilma lõppu kuulamata Tal on raske oma korda oodata. Segab sageli teiste inimeste vestlusi ja sekkub nendesse

ADHD - tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire.

¹ DSM-IV kriteeriumide kohaselt peab diagnoos 7-aastaseks saades esinema sümptomeid vähemalt kahes olukorras. Valdava tähelepanuhäirega tüübi diagnoosimiseks on vaja vähemalt 6 võimalikust 9 tähelepanematussümptomist. Hüperaktiivse-impulsiivse tüübi diagnoosimiseks on vaja vähemalt 6 võimalikust 9 hüperaktiivsuse ja impulsiivsuse sümptomist. Segatüüpi diagnoosimiseks on vaja vähemalt 6 tähelepanematussümptomit ja 6 hüperaktiivse-impulsiivsussümptomit.

Meditsiiniline hindamine keskendub ravitavate seisundite tuvastamisele, mis võivad ADHD sümptomeid soodustada või süvendada. Arenguhindamine keskendub sümptomite ja tunnuste tekkimise ja progresseerumise kindlakstegemisele. Koolihindamine keskendub peamiste sümptomite ja tunnuste dokumenteerimisele; see võib hõlmata kooli dokumentide ülevaatamist ja skaalade või testide läbiviimist. Siiski ei ole skaalad ja testid üksi alati piisavad ADHD eristamiseks teistest arengu- või käitumishäiretest.

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire diagnoosimine

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravi

Randomiseeritud kontrollitud uuringud on näidanud, et käitumisteraapia üksi on vähem efektiivne kui ravi ainult psühhostimulantidega; kombineeritud raviga on saadud segaseid tulemusi. Kuigi ADHD-ga patsientide neurofüsioloogilisi erinevusi ravimitega ei korrigeerita, on ravimid tõhusad ADHD sümptomite vähendamisel ja võimaldavad patsiendil tegeleda tegevustega, mis olid varem nõrga tähelepanu ja impulsiivsuse tõttu kättesaamatud. Ravimid katkestavad sageli ebanormaalse käitumise episoode, suurendades käitumisteraapia ja kooli sekkumiste mõju, motivatsiooni ja enesehinnangut. Täiskasvanute ravi järgib samu põhimõtteid, kuid ravimite valiku ja annustamise soovitusi alles töötatakse välja.

Ravimid: Kõige laialdasemalt kasutatakse psühhostimulante, sealhulgas metüülfenidaati või dekstroamfetamiini. Ravivastus on väga erinev ning annus sõltub käitumishäire raskusastmest ja lapse ravimi taluvusest.

Metüülfenidaadi algannus on tavaliselt 5 mg suu kaudu üks kord päevas (toimeainet kiiresti vabastav vorm), mida seejärel suurendatakse igal nädalal, tavaliselt annuseni 5 mg kolm korda päevas. Dekstroamfetamiini tavaline algannus (kas üksi või kombinatsioonis amfetamiiniga) on alla 6-aastastel lastel 2,5 mg suu kaudu üks kord päevas, mida saab järk-järgult suurendada 2,5 mg-ni kaks korda päevas. Üle 6-aastastel lastel on dekstroamfetamiini algannus tavaliselt 5 mg üks kord päevas, mida saab järk-järgult suurendada 5 mg-ni kaks korda päevas. Annuse suurendamisel saab säilitada tasakaalu toime ja kõrvaltoimete vahel. Üldiselt on dekstroamfetamiini annused ligikaudu 2/3 annusest.metüülfenidaat. Nii metüülfenidaadi kui ka dekstroamfetamiini puhul manustatakse pärast optimaalse annuse saavutamist samaväärne annus sama ravimit aeglase vabanemisega vormis, eesmärgiga vältida koolis manustamist. Õppimine paraneb sageli väikeste annustega, kuid käitumise korrigeerimiseks on sageli vaja suuremaid annuseid.

Psühhostimulantide annustamisskeeme võib kohandada, et saavutada teatud päevadel või ajavahemikel (nt kooliaeg, kodutööde aeg) efektiivsem toime. Ravimite tarvitamise pause võib proovida nädalavahetustel, pühadel ja suvevaheaegadel. Samuti on soovitatav perioodiliselt platseeboperioode (5–10 koolipäeva, et tagada vaatluste usaldusväärsus), et teha kindlaks, kas edasine ravimi tarvitamine on vajalik.

Psühhostimulantide sagedaste kõrvaltoimete hulka kuuluvad unehäired (unetus), depressioon, peavalu, kõhuvalu, isutus ning südame löögisageduse ja vererõhu tõus. Mõned uuringud on näidanud stimulantide 2-aastase kasutamise korral kasvupeetust, kuid pole selge, kas see püsib pikema raviperioodi jooksul. Mõned patsiendid, kes on psühhostimulantide mõju suhtes tundlikud, võivad tunduda liigselt keskendunud või letargilised; psühhostimulandi annuse vähendamine või ravimi muutmine võib olla abiks.

Kasutatakse ka atomoksetiini, mis on selektiivne norepinefriini tagasihaarde inhibiitor. See ravim on efektiivne, kuid andmed selle efektiivsuse kohta on psühhostimulantide tulemustega võrreldes segased. Paljudel lastel esineb iiveldust, ärrituvust ja vihapurskeid; rasket maksatoksilisust ja enesetapumõtteid on täheldatud harva. Atomoksetiini ei tohiks pidada esmavaliku ravimiks. Tavaline algannus on 0,5 mg/kg suu kaudu üks kord päevas, suurendades seda järk-järgult igal nädalal annuseni 1,2 mg/kg. Pikk poolväärtusaeg võimaldab ravimit manustada üks kord päevas, kuid efekti saavutamiseks on vajalik pidev manustamine. Maksimaalne ööpäevane annus on 60 mg.

Antidepressante, nagu bupropioon, alfa-2 agoniste, nagu klonidiin ja guanfatsiin, ning teisi psühhotroopseid ravimeid kasutatakse mõnikord siis, kui stimulandid on ebaefektiivsed või neil on vastuvõetamatud kõrvaltoimed, kuid need on palju vähem efektiivsed ja neid ei soovitata esmavaliku ravina. Pemoliini enam ei soovitata.

Käitumisteraapia: nõustamine, sealhulgas kognitiivne käitumisteraapia (nt eesmärkide seadmine, enesekontroll, modelleerimine, rollimängud), on sageli efektiivne lapse ADHD mõistmisel. Struktuur ja rutiin on olulised.

Käitumine koolis paraneb sageli müra ja visuaalsete stiimulite kontrolli all hoidmise, lapse võimetele vastava ülesande kestuse, ülesande uudsuse, harjutamise ning õpetaja läheduse ja ligipääsetavuse korral.

Kui kodus täheldatakse raskusi, tuleks vanemaid julgustada otsima täiendavat professionaalset abi ja käitumisteraapia koolitust. Lisastiimulid ja sümboolsed preemiad tugevdavad käitumisteraapiat ja on sageli tõhusad. ADHD-ga lapsi, kes on hüperaktiivsed ja impulsiivsed, saab sageli kodus aidata, kui vanemad kehtestavad järjepidevad ja struktureeritud reeglid ning selgelt määratletud piirid.

Eliminatsioonidieedid, suurtes annustes vitamiinid, antioksüdandid ja muud toidulisandid, samuti toitumise muutmine ja biokeemiline korrektsioon on andnud oluliselt väiksema efekti. Biotagasiside väärtust ei ole tõestatud. Enamik uuringuid on näidanud minimaalseid käitumuslikke muutusi ja pikaajaliste tulemuste puudumist.

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravi

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire prognoos

Traditsiooniline kooliharidus ja tegevused süvendavad sageli ravimata või ebapiisava ADHD-ga laste sümptomeid. Sotsiaalne ja emotsionaalne ebaküpsus võib püsida. Eakaaslaste kehv aktsepteerimine ja üksindus kipuvad vanusega ja ADHD ilmsete tunnustega suurenema. Kaasnev madal intelligentsus, agressiivsus, sotsiaalsed ja inimestevahelised probleemid ning vanemate psühhopatoloogia ennustavad kehvi tulemusi noorukieas ja täiskasvanueas. Probleemid noorukieas ja täiskasvanueas avalduvad peamiselt akadeemilise ebaõnnestumisena, madala enesehinnanguna ja raskustena sobiva sotsiaalse käitumise kujundamisel. Valdavalt impulsiivse ADHD-ga noorukitel ja täiskasvanutel võib esineda suurenenud isiksusehäirete ja antisotsiaalse käitumise esinemissagedus; paljudel püsib impulsiivsus, agiteeritus ja kehvad sotsiaalsed oskused. ADHD-ga inimesed kohanevad paremini töö kui kooli või koduse eluga.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]