Traheotoomia

Trahheotoomia on kiireloomuline ja muudel juhtudel plaaniline kirurgiline sekkumine, mida tehakse kõri või hingetoru hingamisobstruktsiooni korral, mis viib lämbumiseni. Kiireloomulise trahheotoomia peamine eesmärk on patsiendi elu päästmine ning seejärel intubatsioonianesteesia, ravimite manustamine hingetorusse ja bronhidesse, patoloogilise sisu imemine subglottilisest ruumist ja selle alusosadest jne.

Trahheotoomia jaguneb ülemiseks ja alumiseks, olenevalt sellest, kas hingetoru lõigatakse kilpnäärme istmiku kohalt või altpoolt. Hingetoru avamise koht peaks alati olema selle ahenemise kohast allpool, vastasel juhul operatsioon oma eesmärki ei saavuta. Arvesse võetakse ka vanust: lastel on kilpnäärme istmiku ja rinnakuluu vaheline kaugus suhteliselt suurem kui täiskasvanutel, kellel on kõri füsioloogiline allapoole nihkumine selle arengu ajal juba lõppenud; lisaks katab väikelastel istmik hingetoru ülemisi rõngaid ja on fastsia abil tihedalt kinnitatud krikoidse kõhre alumise serva külge, mistõttu on ülemise trahheotoomia tegemiseks võimatu seda alla tõmmata; seetõttu on lastel eelistatav teha alumine trahheotoomia ja täiskasvanutel ülemine trahheotoomia, mis on tehniliselt mugavam. Kuid kõri raskete põletikuliste nähtuste korral, eriti kõri tonsilliidi, kõri abstsesside ja flegmoni, perikondriidi korral, on soovitatav teha alumine trahheotoomia, distantseerudes seeläbi põletiku allikast.

Erakorralistel juhtudel tehakse trahheotoomiat minimaalsete ettevalmistavate meetmetega, mõnikord isegi ilma nendeta, ilma anesteesiata ja isegi patsiendi voodi ääres või välitingimustes improviseeritud vahenditega. Nii pidi O. Khilov kord trepimademel lauakahvliga hingetoru avama; tulemus oli edukas.

Kõige mugavam on trahheotoomiat teha "toru peal", st intubeeritud hingetoruga. Tavaliselt tehakse selline trahheotoomia siis, kui intubatsioonitoru on hingetorus kauem kui 5-7 päeva ning patsient vajab jätkuvalt kas kunstlikku ventilatsiooni või saab ta üle viia iseseisvale hingamisele, mida aga loomulikul teel teha ei saa. Patsiendi üleviimine "trahheotoomia" hingamisele hoiab ära lamatiste tekkimise kõris ja võimaldab vajadusel selles teha mitmesuguseid sekkumisi.

Paralarüngeaalse hingamise tagamiseks on hingetoru avamiseks kahte tüüpi operatsioone: trahheotoomia ja trahheostoomia. Trahheotoomia piirdub hingetoru avamisega (põiki- või pikisuunas) trahheotoomia kanüüli või intubatsioonitoru ajutiseks kasutamiseks. Trahheostoomiat kasutatakse siis, kui on vaja hingetorusse tehtud ava pikaajalist või püsivat kasutamist, näiteks kõri eelseisva plastilise operatsiooni korral või pärast selle eemaldamist vähi tõttu. Viimasel juhul lõigatakse hingetoru seina kuni 10–12 mm läbimõõduga ava ja selle servad õmmeldakse naha külge. Sel viisil moodustatakse pikaajaliseks kasutamiseks trahheostoomia. Kui trahheostoomia vajadus möödub, suletakse see plastiliselt toitmisjalal oleva nahaklapiga.

Trahheotoomia teostamiseks kasutatavad peamised instrumendid on terava otsaga (trahheotoomia) skalpell, kahe- või kolmeteraline Trousseau dilataator, erineva suurusega trahheotoomia torude komplekt (nr 1-7 mm, nr 2-8 mm, nr 3-9 mm, nr 4-10 mm, nr 5-10,75 mm, nr 6-11,75 mm), samuti mitmed abiinstrumendid (üheharuline konks, konksud, retraktorid, Kocheri ja Peani klambrid jne).

Planeeritud (tavapärase) trahheotoomia ajal on ette nähtud järgmised ettevalmistavad meetmed (vastavalt V. K. Suprunovile, 1963). Eelmisel päeval määratakse patsiendile rahustid ja öösel unerohi. 20 minutit enne kirurgilist sekkumist manustatakse standardset premedikatsiooni atropiini ja difenhüdramiini manustamisega. Tavaliselt asetatakse patsient selili, pea tahapoole kallutatud, ja selja alla abaluude kõrgusele asetatakse polster. Kui patsiendil on kõri obstruktsiooni tõttu hingamisraskusi, siis see asend suurendab seda raskust järsult, sellistel juhtudel asetatakse patsiendile see asend vahetult enne sisselõiket. Pärast naha alkoholiga töötlemist tehakse skalpelli tagaküljega vertikaalne kriimustus mööda keskjoont, tähistades sellega tulevase sisselõike joont.

Anesteesia tekitatakse anesteetikumi lahuse süstimisega naha alla ja sügavamatesse kudedesse, keskendudes kõri ja hingetoru asendile (20–30 ml 0,5–1% novokaiini lahust, millele on lisatud 1 tilk adrenaliini lahust 1:1000 1 ml novokaiini kohta). Anesteetikumi lahuse süstekohad ja süstimisjuhised on näidatud joonisel 353, a.

Ülemise trahheotoomia tehnika

Kirurg seisab patsiendi paremal pool, assistent teisel pool, operatsiooniõde kirurgiliste instrumentide laua taga assistendi paremal pool. Kirurg fikseerib kõri esimese ja kolmanda sõrmega ning asetab teise sõrme kilpnäärme- ja krikoidluu kõhrede vahelisse ruumi. See tagab kõri usaldusväärse fikseerimise ja selle püsimise kesktasandis. Nahale tehakse sisselõige mööda eelnevalt märgitud keskjoont; see algab kilpnäärme kõhre eendi alt ja jätkub täiskasvanutel 4-6 cm ja lastel 3-4 cm allapoole. Nahk koos nahaaluse koe ja aponeuroosiga lõigatakse lahti; arterite ja veenide verejooks peatatakse hemostaatiliste klambritega kinnitades ja sidemega.

Õige järjekord on järgmine: esmalt sisestatakse kanüüli ots küljelt hingetoru luumenisse; alles pärast kanüüli otsa sisenemist hingetorusse liigutatakse trahheotoomia toru vertikaalsesse asendisse, samal ajal kui kanüüli kaitse paigaldatakse horisontaalselt.

Ülemise trahheotoomia läbiviimisel on vaja vältida krikoidse kõhre vigastamist, kuna see võib viia selle kondroperikondriidi tekkeni koos järgneva püsiva stenoosi tekkega. Veritsevad veresooned, kui patsiendi seisund seda võimaldab, on kõige parem ligeerida enne hingetoru avamist, vastasel juhul tuleks need jätta klambrite alla. Selle reegli eiramine viib vere sattumiseni hingetorusse, mis põhjustab köha, intratorakaalse ja arteriaalse rõhu tõusu ning verejooksu suurenemist.

Alumine trahheotoomia

Alumine trahheotoomia on keerulisem operatsioon kui ülemine, kuna hingetoru kaldub sellel tasandil sügavalt tahapoole ja on põimunud tiheda venoossete veresoonte võrgustikuga. 10–12% juhtudest läbib seda piirkonda ebanormaalne veresoon a. thyroidea ima – madalaim ja sügavaim arter, mille vigastus põhjustab tugevat ja raskesti peatatavat verejooksu.

Nahka lõigatakse krikoidse kõhre alumisest servast mööda keskjoont kägiluu lohuni. Pärast naha, nahaaluse koe ja aponeuroosi lõikamist tehakse nüri sisselõige sternohüoidsete lihaste vahele, hingetorul asuv lahtine sidekude lõhestatakse ja hingetoru paljastatakse.

Kaela esipinna pehmete kudede sisselõige tehakse nii, et mitte vigastada kilpnäärme istmikku ja sellest lähtuvat ebastabiilset püramiidprotsessi. Ülemise trahheotoomia korral tuleb teada, et istmiku ülemine serv asub 1. hingetoru kõhre tasemel, harvemini II või III. Lastel asub see mõnevõrra kõrgemal, puudutades krikoidse kõhre ja kattes seda. Ismik katab 2-3 hingetoru ülemist rõngast, seetõttu ülemise trahheotoomia korral see eraldatakse ja tõmmatakse nüri konksuga allapoole. Selle operatsiooni etapi läbiviimisel tuleb arvestada, et istmikut katavad eestpoolt sternohüoidlihased, mille kohal asub pretrahheaalne plaat, seejärel kaelafastsi pindmine plaat ja lõpuks nahk. Mööda kaela keskjoont, mis vastab sternohüoidlihaste mediaalsete servade vahelisele kaugusele, on istmus selles kohas kaetud ainult adhesioonidega fastsiaalkihtide ja nahaga. Istmuse eraldamiseks ja allapoole liigutamiseks, et paljastada hingetoru ülemised rõngad, lükatakse parem ja vasak sternohüoidlihas nürilt laiali, vabastades need esmalt fastsiaalvoodist, seejärel lõigatakse lahti kiud, mis ühendavad istmust fastsiaalkihtide ja nahaga. Sel viisil paljastatud hingetoru II ja III rõngas lõigatakse alt ülespoole, läbistades skalpelli teraga väljapoole, et mitte vigastada hingetoru kõhreta tagumist seina (pikisuunaline trahheotoomia). Pehmete kudede pikisuunalise sisselõike korral on võimalik hingetoru põikisuunaline avamine (piki-põiki trahheotoomia vastavalt V. I. Voyachekile), mis tehakse II ja III rõnga vahel, samal ajal kui skalpell torgatakse nendevahelisse tihedast kiulisest koest koosnevasse tühimikku küljelt teraga ülespoole sügavusele, mis võimaldab kohe tungida hingetoru õõnsusse. Selle märgiks on õhu vabanemine sisselõike kaudu, millega kaasnevad lima ja vere pritsimine, samuti köha. See etapp on äärmiselt oluline, kuna mõnede hingetoru põletikuliste ja nakkushaiguste korral koorub selle limaskest perikondriumist eriti kergesti maha, mis võib tekitada vale mulje hingetoru valendikku tungimisest, mis toob kaasa ränga vea - trahheotoomia toru sisestamine mitte hingetoru valendikku, vaid selle seina ja kooritud limaskesta vahele. Trahheostoomia korral hingetoru esiseinas tõmbab assistent hingetoru konksu abil ettepoole ja hoiab seda rangelt mööda keskjoont ning kirurg avab selle pikisuunalise või põikilõikega.

Trahheotoomia tunnused, raskused ja tüsistused

Raske kõri stenoosi korral süvendab patsiendi õlgade alla padja asetamine ja pea järsult tahapoole kallutamine stenoosi kuni lämbumiseni. Sellistel juhtudel tehakse trahheotoomiat istuvas asendis: patsiendi pea visatakse veidi tahapoole ja assistent hoiab seda selles asendis ning opereeriv arst istub patsiendi ees madalal toolil. Kõik muud toimingud tehakse nagu eespool kirjeldatud.

Mõnikord, kui assistent, olles haaranud hingetoru koos pehmete kudedega, liigutab selle küljele, tekib hingetoru leidmisega raskusi. Sellistel juhtudel võib olukord muutuda ähvardavaks, eriti kiireloomulise trahheotoomia korral. Kui hingetoru ava leitakse 1 minuti jooksul ja patsiendil on hingamisteede täielik või peaaegu täielik obstruktsioon, tehakse viivitamatult üks järgmistest kirurgilistest sekkumistest:

1. krikoidse kõhre kaare ja lig. cricothyroideumi dissektsioon;
2. kilpnäärme kõhre dissektsioon (türotoomia);
3. kogu kõri dissektsioon (larüngotoomia) ja seejärel, kui hingamine on taastunud ja vajalikud elustamismeetmed on läbi viidud, tehakse tüüpiline trahheotoomia ning kõri dissekteeritud osad õmmeldakse kiht kihi haaval.

Kui trahheotoomia abil ei õnnestu järsult suurenenud kilpnäärmest mööda hiilida, siis ületatakse selle istmik kahe eelnevalt paigaldatud hemostaatilise klambri vahel. Sellist kirurgilist sekkumist trahheal nimetatakse keskmiseks ehk vahepealseks trahheotoomiaks.

Mõnel juhul, kui kõri anatoomilised muutused seda võimaldavad, tehakse enne trahheotoomiat hingetoru intubatsioon kunstliku ventilatsiooniga ja pärast patsiendi seisundi paranemist tehakse trahheotoomia "torul" ja seejärel trahheotoomia "mugavates" tingimustes.

Trahheotoomia tüsistused tekivad tavaliselt kas hilise teostamise tõttu (nn trahheotoomia "laibal", st läheneva või juba toimunud kliinilise surma korral või ägeda kardiovaskulaarse puudulikkuse korral). Esimesel juhul on vaja hingetoru võimalikult kiiresti avada, alustada kunstlikku ventilatsiooni ja elustamist, teisel juhul viiakse samaaegselt hingetoru kiireloomulise avamise ja hapniku manustamisega läbi kompleksne ravi südametegevuse säilitamiseks. Muude tüsistuste ja vigade hulka kuuluvad hingetoru tagaseina vigastus, suur veresoon, limaskesta irdumine ja toru sisestamine selle ja hingetoru rõngaste vahele, mis suurendab oluliselt lämbumist. Esimesel juhul ei võeta midagi ette, kuna sisestatud kanüül katab kahjustuse, mis sulgub paranemisprotsessi käigus spontaanselt. Teistel juhtudel parandatakse vead operatsiooni käigus.

Pärast trahheotoomiat on kõige sagedasemad tüsistused nahaalune emfüseem ja aspiratsioonipneumoonia. Nahaalune emfüseem tekib pärast haava servade tihedat õmblemist kanüüli ümber ning viimane ei sobi tihedalt hingetorusse tehtud auku ja õhk liigub osaliselt kanüüli ja augu serva vahelt koesse. Emfüseem, patsiendi tähelepanematu läbivaatuse korral (läbivaatus pärast trahheotoomiat viiakse läbi iga 10-15 minuti järel järgmise tunni jooksul), võib levida suurtele kehapiirkondadele (rind, kõht, selg), mis üldiselt ei ole patsiendile tõsiste tagajärgedega. Samal ajal on emfüseemi levik mediastiinumisse tõsine tüsistus, kuna see põhjustab suurte veresoonte, kopsude ja südame kokkusurumist.

Nahaalune emfüseem ilmneb tavaliselt kohe pärast sideme paigaldamist ja seda tunneb ära kaela esiseina naha turse ja iseloomuliku krepitatsiooni järgi selle turse palpeerimisel. Sellisel juhul on vaja side eemaldada, õmblused osaliselt lahti teha ja uus lahtise sidemega peale panna.

Trahheotoomia tõsine tüsistus on pneumotooraks, mis tekib parietaalse või vistseraalse pleura, alveoolide või bronhide rebendi tagajärjel. See tüsistus võib tekkida halvasti teostatud trahheotoomia korral, mille korral tekib klapimehhanism - kerge sissehingamine ja raske väljahingamine. Pneumotooraks on õhu kogunemine pleuraõõnde kopsu, hingetoru või bronhide tiheduse rikkumise tõttu. Kui sissehingamisel imetakse õhku pleuraõõnde ja väljahingamisel on selle väljumisel takistus (tagasilöögiklapp) defekti sulgumise tõttu, tekib klapi- (pinge-, klapi-) pneumotooraks. Trahheotoomia tagajärjel tekkinud pneumotooraksi võib liigitada nii spontaanseks kui ka traumaatiliseks pneumotooraksiks. Spontaanse pneumotooraksi peamised sümptomid on äkiline valu rinnus, õhupuuduse tunne kopsu kokkusurumise tõttu rindkereõõnde koguneva õhu või selle kokkuvarisemise tõttu. Mõnikord esineb tsüanoos ja tahhükardia, harvadel juhtudel on võimalik vererõhu langus. Uuringu ajal täheldatakse poole rindkere mahajäämust hingamise ajal. Väikelastel täheldatakse mõnikord kahjustatud rindkere poole punnitust. Kahjustatud poolel puudub palpeeritav häälefremitus, on tuvastatav kastikujuline löökheli, hingamishelid on nõrgenenud või pole üldse kuuldavad. Lõplik diagnoos pannakse röntgenülesvõttega (tuvastatakse gaasi kogunemine pleuraõõnde ja vastavalt sellele kopsude kokkuvarisemine). Valu leevendamiseks manustatakse morfiini, omnoponi; viiakse läbi hapnikravi. Klapipneumotooraksi põhjustatud patsiendi seisundi järkjärgulise halvenemise korral (suurenev õhupuudus, tsüanoos, vererõhu järsk langus jne) on vaja kiiresti teha pleura punktsioon teises roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarjoont, mille kaudu imetakse välja pleuraõõnes olev õhk. Sellised patsiendid evakueeritakse rindkere kirurgia osakonda, kus nad saavad spetsialiseeritud ravi.

Aspiratsioonipneumoonia teket ennetatakse hoolika hemostaasi abil enne trahhea avamist ja antibiootikumide määramisega. Harvade tüsistuste hulka kuulub kiire (minutitega) surmaga lõppev verejooks bracheotsefaalsest tüvest, mis on kahjustatud operatsiooni ajal või hiljem trahheotoomia kanüüli rõhuhaavandi tagajärjel või infektsioonist tingitud veresoone seina erosiooni tagajärjel.

Trahheotoomia läbinud patsiendi hooldus ilma muu erivajadust vajava patoloogilise seisundita on lihtne. Sisemist toru puhastatakse perioodiliselt, sellesse süstitakse proteolüütilisi ensüüme kuivava lima vedeldamiseks ja vajadusel manustatakse hüdrokortisooniga segatud antibiootikume limaskesta operatsioonijärgse turse vähendamiseks. Mõnel juhul, kui hingetorust tuleb rohkelt eritist, aspireeritakse need õhukese kummikateetriga. Välise toru vahetamise vajadus tekib harva, peamiselt esimestel päevadel pärast operatsiooni. Välise toru vahetamisel asetatakse patsient samamoodi nagu operatsiooni ajal ja enne toru sisestamist laotatakse haav konksudega laiali ning trahheotoomia ava Trousseau dilataatoriga. Tuleb meeles pidada, et kanüülita trahheotoomia aval on võime kiiresti, mõne minuti jooksul, sulguda, seega peaks välimise toru eemaldamine ja uuega asendamine toimuma peaaegu kohe, see on eriti oluline alumise trahheotoomia korral, kui trahheotoomia ava asub sügavas haavas.

Operatsiooni lõpus pannakse peale spetsiaalne side, trahheotoomia kanüüli kilbi kõrvadesse aetakse kaks pikka marlisidemet, mis moodustavad 4 otsa ja seotakse kaela ümber sõlmega, millel on küljel "libisemine". Kilbi alla asetatakse altpoolt nn püksid - mitu marli salvrätikut, mis on kokku volditud keskelt pooleks lõigatud osaga, millesse asetatakse toru. Selle salvrätiku ülemiste otste alla asetatakse teine, mitmeks kihiks volditud salvrätik. Seejärel asetatakse trahheotoomia toru ava kohale marlisidemest side. Pärast seda asetatakse otse kilbi alla meditsiinilisest õliriidest "põll", millel on toru jaoks lõige, et sellest eralduv eritis sidet ei immutaks. "Põll" seotakse kaelale sidemete abil, mis on kinnitatud selle ülemiste otste külge samamoodi nagu trahheotoomia kanüül.

Oluline on hoolitseda trahheostoomi ümbritseva naha eest, mis isegi piisavate meetmete korral on sageli vastuvõtlik leotusele ja põletikule. Side peaks alati olema kuiv ning enne sideme paigaldamist või vahetamist tuleks nahka paksult määrida tsinksalviga, mis on segatud kortikosteroidide ja antibiootikumidega (pustuloossete tüsistuste tekkimisel).

Dekanulatsioon - trahheotoomia kanüüli eemaldamine - on oluline trahheotoomiaga patsiendi ravis. Dekanulatsioon viiakse läbi siis, kui kõri ja hingetoru läbitavus on püsivalt taastunud, mis määratakse patsiendi võime järgi pikka aega vabalt hingata nii toru välise ava sulgemisel kui ka selle eemaldamisel, samuti kõlava hääle ja vastavate larüngoskoopiliste andmete olemasolul.

Nagu märkisid V. F. Undrits (1950), A. I. Kolomiitšenko (1958) ja teised, võib kõri ja hingetoru ägedate haiguste korral dekanulatsiooni sageli läbi viia mitme tunni või päeva pärast, eeldusel, et kõri stenoosi põhjustanud takistus (võõrkeha või põletikuline turse) on sobivate terapeutiliste meetmetega stabiilselt kõrvaldatud. Ainult kõri ja hingetoru süvakudede kahjustus (pikaajaline intubatsioon ja võõrkeha olemasolu, trauma ja kõri tugiskeleti kahjustus, perikondriit jne) takistab varajast dekanulatsiooni. Nagu märkis A. I. Kolomiitšenko (1958), on mõnikord, sagedamini lastel, dekanulatsioon teatud funktsionaalsete häirete (spasmofiilia jne) tõttu keeruline: kohe pärast dekanulatsiooni hakkab laps lämbuma, protesteerides õhu läbipääsu vastu, mis on muutunud talle vähem mugavaks. Seda paigaldusrefleksi saab maha suruda perioodiliste ajutiste hingamispiirangutega läbi toru, mille järel laps tajub viimase eemaldamist kergendusega. Krooniliste protsesside korral, mis põhjustavad kõri püsivaid muutusi (kasvajad, sklerootilised infiltraadid, papillomatoos, armiprotsess, halvatus jne), on dekanulatsioon algstaadiumis võimatu ja hilisemates etappides on see alati enam-vähem keeruline.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]