Trahheotoomia

Trahheotoomia viitab kiirele, muudel juhtudel ja planeeritavatele kirurgilistele sekkumistele, mis tekivad kõri või hingetõve hingamisteede obstruktsioonide tagajärjel, mille tulemuseks on lämbumine. Tootmine kiireloomuliste trahheaavamine selle peamiseks eesmärgiks - säästa patsiendi elu, ja siis - intubatsioonil anesteesia, narkootikumide süstimist hingetorusse ja bronhide podskladochnogo imemise ruumi ja madalamad osad patoloogiline sisu jne ...

Trahhetoomia jaguneb ülemisse ja alumisse, olenevalt sellest, kas hingetoru jaotub kilpnäärme kaela peal või allapoole. Hingetoru avanemise asukoht peaks alati olema selle all paikneva kitsenduse kohas, vastasel juhul ei saavuta operatsioon eesmärki. Arvestama ka vanus: laste vaheline kaugus maakitsusel kilpnääre ja rinnaku on suhteliselt suurem kui täiskasvanutel, kellel füsioloogilise nihe kõri alla protsessis areng on juba lõpule viidud; Lisaks imikutel Sidusa ülemine rõngas hõlmab hingetoru ja tihedalt seotud alumine serv sidekirmega cricoid kõhre, mille tõttu tõmmata allapoole valmistamiseks ülemine trahheaavamine ei; nii et lapsed eelistavad teha madalamat tracheotoomia, ja täiskasvanutel - ülemine, tehniliselt mugavam. Samas, kui väljendatakse kõri- põletikuliste nähtusi, eriti kui kõri stenokardia, abstsessid ja phlegmons kõri perihondritah mugav teostada madalama trahheaavamine, seega distantseerumas põletikuline keskenduda.

Erakorralistel juhtudel tehakse trahheotoomia minimaalsete ettevalmistavate meetmetega, mõnikord ilma nendeta, ilma anesteesiaideta ja isegi patsiendi tugipunktis või improviseeritud vahenditega välitingimustes. Niisiis, kui O. Khilov pidas treppiga hingetoru avama; tulemus oli edukas.

Trahheotoomia tegemine on kõige sobivam "torul", st intubatsiooniga trahheaga. Tüüpiliselt on selliseid trahheaavamine ajal tehtud intubatsioonitoru hingetorus on pikem kui 5-7 päeva, ning patsient vajab ikka mingit mehhaanilist ventilatsiooni või saab üle kanda spontaanse hingamise, mis aga ei ole võimalik saavutada loomulikult. Patsiendi ülekandmine "trahheotoomia" hingamisele takistab kõritust lülisambas ja võimaldab vajadusel teha erinevaid sekkumisi.

Hingetoru lahtihaakimine patsiendi paralaringnaalse hingamise tagamiseks on kahte liiki - trahheotoomia ja trahheostoomia. Trahheotoomia on piiratud ainult trahheaa (ristsuunaline või pikisuunaline) avamisega trahheotoomilise kanüüli või intubatsioonitoru ajutiseks kasutamiseks. Trahheostoomis rakendatakse vajaduse korral pikaajalist või püsivat kasutamist teha hingetoru avamist, nagu eelseisva plastilise kirurgia kohta kõri või pärast hüsterektoomia vähk. Viimasel juhul lõigatakse hingetoru seinale auk, mille läbimõõt on kuni 10-12 mm, ja servad on õmmeldud nahale. Seega moodustub pikaajaliseks kasutamiseks trahheostoomia. Kui trahheostoomi vajadus möödub, sulgub see söödaotsa naha plastikklappiga.

Teha trahheaavamine baastöövahendeid on copped (trahheaavamine) skalpelliga, kahe- või kolme labaga Levitin Tissaurd seatud Intubatsioonitorud erineva suurusega (№ 1-7 mm, № 2-8 mm, № 3-9 mm, № 4-10 mm, № 5-10,75 mm, № 6-11,75 mm), ja mitmed lisavahendeid (unidentate konks, konksud, pingutitel klambrit Kocher Pean jt.).

Plaanilise (rutiinse) trahheotoomiaga nähakse ette järgmised ettevalmistavad meetmed (VK Suprunovi, 1963) sõnul. Päeval eelistavad patsiendid välja kirjutama rahustid, öösel - unerohtu. 20 minutit enne operatsiooni viiakse läbi standardne premedikatsioon atropiini ja difenhüdramiini manustamisega. Tavaliselt pannakse patsient tagasi selga, kui tema pea visatakse tagasi ja rull asetatakse selja alla õlaribade tasemele. Kui patsiendil on keeruline hingamine kõri obstruktsiooni tõttu, tõstab see olukord seda raskust järsult, sellistel juhtudel antakse see positsioon patsiendile vahetult enne sisselõike. Pärast naha töötlemist alkoholiga piki keskjoont, kantakse skalpelli otsa tagumine osa vertikaalse kriimustusega, mis tähistab tulevase sisselõigete joont.

Anesteesia tekitati süstides anesteetikumi lahus naha alla ning sügavam koe, juhindudes positsiooni kõri ning hingetoru (20-30 ml 0,5-1% novokaiinille lahuse lisamisega 1 tilk 1 ml novokaiinille valmistamine epinefriini 1: 1000). Asukoht ja teekonna läbi torgata süsti anesteesiaauru lahus on näidatud joonisel. 353, a.

Ülemine tracheotomia tehnika

Kirurg tõuseb patsiendi parempoolsest küljest, assistent - teisest küljest töötav õde - kirurgiainstrumentide lauale - abistaja paremal küljel. Kirurg I ja III sõrmedega fikseerib kõri ja II sõrm paigutab kilpnäärme ja kriiidi kõhre vahele. See tagab kõri usaldusväärse fikseerimise ja selle säilimise keskmises tasapinnas. Kavandatud keskjoonel on tehtud naha sisselõige; see algab kilpnäärme kõhre ääre altpoolt ja jätkub allapoole 4-6 cm täiskasvanutel ja 3-4 cm lastel. Lahutage nahk nahaalusesse kudedesse ja aponeuroosi; Arterite ja veenide verejooks peatatakse klammerdades hemostaatiliste klambritega ja rihmaga.

Õige jada: esiteks kanüüli ots kantakse küljelt hingetoru luumenisse; ainult pärast seda, kui kanüüli ots on hingetorusse kandunud, viiakse trahheotoomia toru vertikaalasendisse, samas kui kanüüli kilp paigaldatakse horisontaalselt.

Ülemise tracheotomiumi kandmine peab vältima kroonlõike kahjustamist, nii et see võib viia selle kondroperikondriidini koos järgnevate püsivate stenooside esinemisega. Verejooksu anumad, kui patsiendi seisund seda võimaldab, on parem hingetoru avamine siduda, vastasel juhul peaks see jääma klambrite alla. Selle reegli järgimata jätmine viib hingetorusse vere sissevõttu, mis põhjustab köha, suureneb intradermaatiline ja arteriaalne rõhk ning suureneb verejooks.

Alumine tracheotoomia

Madalam tracheotoomia on operatsioon, mis on keerulisem kui ülemine, kuna hingetoru sellel tasemel kaldub sügavalt tagasi ja on põimitud tiheda venoossete veresoonte võrgustikuga. 10-12% juhtudest selles piirkonnas on ebanormaalne laev a. Thyroidea ima on madalaim ja sügavam arter, mille haav põhjustab raskeid veresooni.

Lõigake nahk käärsoole kõhre alumisest servast keskpikkusele küünarvarre. Pärast naha läbilõikamist tungivad nahaalune koe ja aponeuroos rumalalt sternokliidi lihaste vahel sügavusele, hingetoru küljes olevad lahtised sidekoed lõhestavad hingetoru.

Esikülje pehmete kudede kaela sisselõike käitumine, et mitte vigastada maakitsusel kilpnääre ja tulevad teda ebastabiilne püramiidimuster protsessi. Kui ülemine trahheaavamine peaks teadma, et ülemine serv asub tasandil maakitsusel 1 hingetoru kõhre harva - II või III. Lastel asub see mõnevõrra kõrgemal, puudutades tsirkoidide kõhre ja kattes seda. Maakitsuse hõlmab ülemist trahheerõngastel 2-3 lüli ajal selle ülemine trahheaavamine vyseparovyvayut nüristamine konks ja tõmmatakse allapoole. Selle operatsiooni läbiviimisega etaan tuleks märkida, et ees on hõlmatud maakitsus grudinopodyazychnymi lihased, mille üle on pretracheal plaat veelgi - kaela pindmised fastsia plaadi ja lõpuks naha. Vastavalt keskjoonest kaela vastavalt lõhet mediaalne servad grudiiopodzychnyh maakitsusel lihaseid kaetud ainult adnations selles kohas sidekirmekudede lehed ja nahka. Suhe vyseparovki maakitsus ja liikuda kõrvale seda allapoole, et paljastada ülemise trahheerõngastel parempoolse ja vasakpoolse grudinopodyazychnye lihaste tömpide surudes pre Fascial lõpetades nende voodis, seejärel lõigati kiud ühendamise maakitsus koos Fascial lehed ja nahk. Katteta seega II ja III trahheerõngastel lahatud ülespoole kleepumist noatera väljapoole, et mitte vigastada tagaseinas hingetoru kõhre puudub (pikisuunalise trahheaavamine). Kui pehmete kudede pikisuunaline ristlõige avamist hingetoru võimalik (pikisuunalise Ristimoodiga trahheotoomiat V.I.Voyacheku) toodetud vahel tsüklid II ja III, skalpelli süstitakse tühimiku, koosseisus tiheda sidekoe külgservast ülespoole Sügavus, mis võimaldab kohe tungida hingetoru õõnsusse. Seda tõendavad on väljapääsu õhku läbi sisselõike koos vere ja lima pritsmete ja köha. See samm on äärmiselt vastutusrikas, sest teatud põletikuliste ja nakkushaiguste hingetoru selle limaskesta eriti kergesti kooritud perikondrium, mis võib tekitada vale mulje sissemurdmise valendikku hingetoru, millega kaasneb suur viga - sisestamise Hingetoru ei ole valendikus hingetoru ja selle seina ja koorunud limaskesta vahel. Suhe trahheostoomiat esiseina hingetoru konksu assistant tõmbab hingetoru anteriorly ja hoiab seda ainult keskjoonel ja kirurg avab piki- või põiki sisselõige.

Trahheotoomia omadused, raskused ja komplikatsioonid

Kui kõri raske kõri stenoos on, pannakse plaat patsiendi õlgade alla ja kallutatakse pea tagasi stenoos dramaatiliselt, kuni asfiksiaga. Nendel juhtudel tehakse trahheotoomia istumisasendisse: patsiendi pea on mõnevõrra tagasi visatud ja selle asendis hoiab abiline seda ja operatsiooniarst istub patsiendi ees madala väljaheitega. Kõik muud toimingud viiakse läbi nii, nagu eespool kirjeldatud.

Mõnikord, kui abiline, haarav lööb pehmete kudede abil, nihutab selle küljele, on hingetoru leidmisel raskusi. Nendel juhtudel võib olukord muutuda ähvardavaks, eriti kiirete trahheotoomia korral. Kui hingetoru tekib 1 minuti jooksul ja patsient on täielikult või peaaegu täielikult hingamisteede obstruktsioonis, viivitamatult tehakse üks järgmistest kirurgilistest sekkumistest:

1. käärsoole kõhre kaare lõikamine koos lig. Krikotiürodeem;
2. kilpnäärme kõhre lõikamine (türeotoomia);
3. lõikuvad kurgu (thyrochondrotomy) ja seejärel, kui hingamine on taastatud ning teostada vajalikud elustamist toota tüüpiline trahheotoomiat ja detaile kõri sutureeriti kihtidena.

Kui trahheotoomia ei mõjuta järsult suurendatud kilpnääret, siis on selle ristmik kahe eelnevalt määratud hemostaatilise klambriga. Sellist kirurgilist sekkumist hingetorusse nimetatakse kesk- või vahepealseks trahheotoomiaks

Mõningatel juhtudel, kui lubate anatoomiliste muutuste kõri, toota trahheaavamine intubatsiooni mehaanilise ventilatsiooni ja pärast mõningast paranemist patsiendi toota trahheaavamine "torus" ja seejärel trahheaavamine on "mugav" tingimused.

Tüsistused ajal trahheaavamine ilmuvad tavaliselt kas hilinenud oma osaluse (nn trahheaavamine kohta "laip", st. E. Eeloleva ja sellele järgnenud kliinilise surma või ägeda kardiovaskulaarse puudulikkuse). Esimesel juhul on vaja avada võimalikult kiiresti hingetoru, et alustada hingamisaparaadi elustuvaid viimasel juhul samaaegselt avamist hingetoru perspektiivis ning muutes hapniku viiakse kompleks ravi tagab südame jõudlust. Muud tüsistused ja vead hõlmavad hingetoru tagumise seina haavamist, suurt anumat, limaskesta eemaldamist ja toru sisestamist selle ja trahhea-rõngaste vahel, mis suurendab järsult asfiksia. Esimesel juhul ei võeta mingeid meetmeid, kuna sisestatud kanüül katab kahjustuse, mis lõpeb spontaanselt tervenemisprotsessi kaudu. Muudel juhtudel kõrvaldatakse vigu operatsiooni ajal.

Pärast trahheotoomiat kõige sagedasem tüsistused olid nahaaluse emfüseemi ja aspiratsioonipneumooniat. Nahaalune emfüseemi tekib pärast tihe õmblemisega haava servade ümber kanüüli ja viimane on lõdvalt hingetorus teinud avades õhu ja sirutub osaliselt vahel kanüüli ja äär koes. Emfüseem on hooletu vaatamise patsiendi (kontroll pärast trahheaavamine läbi iga 10-15 min järgmise tunni) võib levida suurele pinnale keha (rinna-, kõhu-, taga), et üldiselt ei ole tulvil tahes tõsised tagajärjed patsiendile. Samal ajal levis mediastiinumi emfüseem on tõsine tüsistus, sest see põhjustab compression suurte laevade, kopsud, süda.

Subkutaanne emfüseem tekib tavaliselt kohe pärast kastreerimist ja seda tunneb turse tunne kaela eesmise seina naha turse ja iseloomuliku kreptsiooni tõttu. Sellisel juhul on vaja sidet siduda, osaliselt lõdvendada õmblusi ja panna uus sideme nõrgestatud kujul.

Ähvardab komplikatsioon trahheaavamine on õhkrinna mis tekib tänu rebenemine parietal või vistseraalne pleuras alveoolid või bronhid. See tüsistus võib tekkida nõrga trahheotoomia korral, kus tekib ventiili mehhanism - kerge hingamine ja raske väljahingamine. Pneumotooraks - kogunemine õhu rinnakelmeõõnes tõttu pitsat ebaõnnestumise kopsu-, hingetoru või bronhi. Kui ajal sissehingatava õhu imetakse rinnaõõnt väljahingamise ajal ning võivad takistada selle väljund (ventiil mehhanismi) tingitud sulgedes tekib rike klapi (stressi klapi) õhkrinna. Pneumotooraks tulenevate trahheaavamine võib seostada nii spontaanne ja traumaatiline pneumotooraks. Põhilised sümptomid on spontaanne pneumotooraks ootamatu valu rinnus, puudumise tunne õhu tõttu kokkusurumine kopsu rinnaõõnes kogunev õhu või möödub. Mõnikord esineb tsüanoos, tahhükardia, harvadel juhtudel on vererõhu langus võimalik. Uurimisel on märgitud rinnakorvi poolelt lagunemine hingamise ajal. Väikelastel on mõnikord märkimisväärne osa rinda kahjustatud poolest. Küljel kahjustuse ei määrata kompimise teel hääle treemor kindlaks pakendada löökpillid heli, hingamiskahin nõrgenenud või ei ära. Lõpliku diagnoosi seatakse röntgeniuuring (tuvastasime gaasi kogunemine rinnaõõnt ja võrra atelektaasid). Anesteesia jaoks morfiin, omnopon; läbi hapnikravi. At järkjärgult süvenev patsiendi seisundist (suurendada hingeldus, tsüanoos, järsku vererõhu langus jne), Tänu klapi pneumotooraksi pleura tungiv vajadus teha punktsiooni teises interkostaalselt temperatuuril midclavicular liin, mille kaudu aspireeritud õhu asub rinnaõõnt. Sellised patsiendid evakueeruvad rindkere operatsiooni osakonda, kus neile antakse eriarstiabi.

Esinemise aspiratsioonipneumooniat takistanud rakendamise põhjalikku hemostaasi enne avamist hingetoru ja määratakse antibiootikume. Haruldaste veritsustüsistustele peaks mainima kiire (mõne minuti jooksul) surmaga lõppenud õlavarre pagasiruumi kahjustatud operatsiooni ajal või hiljem tulemuse lamatised on trahheostoomikanüüli või arrosion veresoone seina nagu nakatumise tagajärjel.

Hoolikalt, et tracheotomütsiiniga patsiendid erineva patoloogilise seisundi puudumisel, mis vajavad erilist hoolt, on lihtne. Koostada perioodilisi puhastust sisetoru massimatmispaikadesse see proteolüütilise ensüümi vedelamaks kuivatamiseks lima eritumine vajadusel - mixed antibiootikumidega vähendada operatsioonijärgset hüdrokortisoon limaskesta turset. Mõningatel juhtudel imendub hingetoru rikkalikult välja õhuke kummist kateeter. Välimise toru muutmise vajadus ilmub harva peamiselt esimestel päevadel pärast operatsiooni. Üleminekul välimise toru paigutatakse patsient samuti lõikuse ajal ja enne manustamist lahjendada toru haava konksud ja hingetoru avamist - Tissaurd ekspanderi. Tuleb meeles pidada, et hingetoru auk ilma seda kanüüli on võimeline kiiresti, mõne minuti jooksul, sulgedes nii kaevandamise välimise toru ja selle asendamine uue peaks toimuma peaaegu kohe, see on eriti oluline madalama trahheaavamine kui trahheaavamine auk on sügaval haaval.

Pärast operatsiooni paneb erilist sidemega, trahheostoomikanüüli kilp nukkide keermestatud marli kaks pikka stringid, mis moodustavad lõpuks 4 tie kaelas üksuse "bow" küljel. Allapoole all oleva kilbi all pannakse n-ö aluspüksid - mitu kokkuvolditud marli salvrätikud, mille keskel ja poolel on keskpikkus, kus toru peitub. Selle salvrätiku ülemise otsa all asetage mitu kihti kokku volditud teine salvrätik. Seejärel pannakse trahheotoomia toru avasse üle marli siduva sideme. Peale selle on otse harjaga varustatud meditsiinilise õlilõikega toru "põlle" väljalõikega, nii et selle tühjendus ei hõlmaks sidu. "Põlurt", mille külgede külge on kinnitatud kaelas ülemise otsaga, nagu trahheotoomia kanüül.

On oluline hoolitseda naha ümber trahheostoomiast, mis isegi piisavate meetmete korral sageli leevendatakse ja põeb. Sidet tuleb alati kuiv ja nahka enne plaastri või selle muutus peaks olema paks määre tsingi salvi segada kortikosteroide ja antibiootikume (kui pustuloosset tüsistused).

Trahheotoomiaga patsiendi ravimisel on oluline dekanulatsiooni käik - trahheotoomia kanüüli ekstraheerimine. Decannulation resistentsed läbi taastades avatuse kõrivähk ja hingetoru, määratuna patsiendi võimet vabalt hingata ja püsivalt suletud välimisest avaga toru või eemaldamist, samuti juuresolekul kõne- ja sonorous larüngeaalse vastavate andmete muster.

Nagu eelpool V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) jt., Ägeda haiguste kõrivähk ja hingetoru decannulation võib sageli läbi mitme tunni pärast või päeva tingimisel stabiilse kõrvaldamisele põhjustatud stenoosiprotsent kõrivähk ( võõrkeha või põletikuline turse) sobivate ravimeetmete abil. Ainult kõri ning hingetoru kahjustuse sügavates kudedes (kauakestev intubatsiooni ja peatumise võõrkehad, trauma ja häireid tõendavate skelett kõri, perikondrium jne) hoida varajast decannulation. Nagu märkis A.I.Kolomiychenko (1958), mõnikord sagedamini lastel detubation on raske alusel teatud funktsionaalsed häired (spazmofiliya jt.): Laps kohe pärast decannulation hakkab kägistama, protest on muutunud vähem mugav teda õhu teele. See paigaldamine on võimalik maha suruda refleksi perioodilisi ajalisi piiranguid hingamine läbi toru, mille järel laps tajub eemaldamist viimane leevendust. Kui krooniliselt esinevate protsesside, põhjustades stand> Kie muutused kõri (kasvaja imbub skleromnye, papillomatoos, cicatricial protsessi halvatus ja teised.) Decannulation alguses võimatu ja hilisemal ajal alati enam-vähem keeruline.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]