Vigastuste ravi

Ravi hõlmab haavahooldust, kohalikku tuimestust, läbivaatust, kirurgilist puhastamist ja õmblemist. Kudesid tuleb ravida äärmise ettevaatusega.

Haava tualett

Nii haava kui ka ümbritsevat nahka pestakse. Haava nahaalused koed on üsna õrnad ja neid ei tohiks töödelda ärritavate ainetega (nt kontsentreeritud joodilahused, kloorheksidiin, vesinikperoksiid) ega jämedalt hõõruda.

Karvade eemaldamine haava servadest ei ole oluline selle hügieeni seisukohast, kuid karvases piirkonnas (peas) muudab see haava raviks ligipääsetavamaks. Vajadusel on parem karvu kääridega lõigata, mitte raseerida; tera põhjustab nahale mikrotraumasid, mis võivad muutuda mikroorganismide tungimise väravaks naha pinnalt, mis suurendab nakkusohtu. Karvad lõigatakse enne haava pesemist, et kõik haava sattunud karvad pestaks välja. Kulme ei raseerita kunagi, kuna karvade ja naha piir on vajalik haava servade optimaalseks sobivuseks.

Haava loputamine ei ole väga valus, kuid tavaliselt manustatakse esmalt lokaalanesteesiat, välja arvatud tugevalt saastunud haavade korral. Sellisel juhul loputatakse haav enne anesteesiat voolava vee ja seebiga. Kraanivesi on puhas, ei sisalda tüüpilisi haavapatogeene ja tõenäoliselt ei suurenda sellisel viisil kasutamisel nakkusohtu. Seejärel loputatakse haava rõhu all oleva vedelikujoaga ja mõnikord nühkitakse pehme käsnaga; pintslite ja karedate materjalide kasutamist tuleks vältida. Loputamiseks piisava joa saab luua 20- või 35-ml süstlaga, millel on 20-kaliibriline nõel või kinnitatud kateeter. Steriilne 0,9% naatriumkloriidi lahus on üsna efektiivne; spetsiaalsed puhastuslahused on kallid ja küsitava lisaväärtusega. Kui mikroobse saastumise tõenäosus on suur (nt hammustused, vanad haavad, haavas olevad "orgaanilised jäänused"), võib 0,9% naatriumkloriidi lahusele lisada povidoon-joodi lahust vahekorras 1:10. See kontsentratsioon on efektiivne ega ärrita kude. Vajalik maht varieerub. Loputamist jätkatakse kuni nähtavate saasteainete eemaldamiseni, milleks on tavaliselt vaja 100–300 ml (suuremate haavade puhul on vaja suuremat mahtu).

Haava ümbritseva naha töötlemine enne õmblemist povidoon-joodi lahusega vähendab naha saastumist, kuid lahusel ei tohiks lasta haava sattuda.

Kohalik tuimestus

Tavaliselt kasutatakse lokaalanesteesiat süstimise teel, kuid mõnel juhul võib paikne anesteesia olla efektiivne.

Standardsete süstitavate anesteetikumide hulka kuuluvad 0,5, 1 ja 2% lidokaiini ning 0,25 ja 0,5% bupivakaiini, mis mõlemad on amiidi tüüpi anesteetikumid; esterrühma kuuluvad prokain, tetrakaiin ja bensokaiin. Lidokaiin on kõige sagedamini kasutatav. Bupivakaiini toime algab aeglasemalt (mitu minutit võrreldes lidokaiini peaaegu kohese toimega), kuid selle toime kestus on oluliselt pikem (2–4 tundi vs lidokaiini 30–60 minutit). Mõlema ravimi toime kestust pikendatakse, lisades vasokonstriktorina epinefriini kontsentratsioonis 1:100 000. Kuna vasokonstriktorid võivad nõrgestada haavade kaitset, kasutatakse neid üldiselt ainult hästi perfuseeritud piirkondades (nt nägu, peanahk); koeisheemia vältimiseks ei tohiks neid kasutada alajäsemetel ja muudel keha distaalsetel osadel (nt nina, kõrvad, sõrmed, peenis).

Lidokaiini maksimaalne annus on 3–5 mg/kg (1% lahus = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivakaiini annus on 2,5 mg/kg. Epinefriini lisamine suurendab lidokaiini lubatud annust 7 mg/kg-ni ja bupivakaiini annust 3,5 mg/kg-ni.

Kohaliku anesteesia kõrvaltoimete hulka kuuluvad allergilised reaktsioonid: lööve, mõnikord anafülaksia ja adrenaliini sümpatomimeetilised toimed (nt südamepekslemine ja tahhükardia). Tõelised allergilised reaktsioonid on haruldased, eriti amiidrühma anesteetikumide suhtes; enamasti on patsientide kaebused tingitud hirmust või vagusnärvi reaktsioonidest. Lisaks tekivad allergilised reaktsioonid sageli metüülparabeeni suhtes, mis on säilitusaine, mida lisatakse anesteetikumi mitmeannuselisi viaalidesse. Kui allergiat põhjustav ravim on teada, saab selle asendada teise klassi ravimiga (nt amiidi asemel ester). Kui allergeen on teadmata, tehakse test, süstides subkutaanselt 0,1 ml säilitusainevaba lidokaiini (üheannuselisest viaalist/ampullist); kui 30 minuti pärast reaktsiooni ei teki, võib ravimit kasutada.

Pinnaanesteesia ei hõlma süstimist ja on täiesti valutu, mis on kõige mugavam lastele ja täiskasvanutele, kes kardavad valu. Tavaliselt kasutatakse ühte kahest allpool toodud segust. TAS koosneb 0,5% tetrakaiini lahusest, adrenaliinist lahjenduses 1:2000 ja 11,8% kokaiini lahusest. LET koosneb 2-4% lidokaiinist, adrenaliinist lahjenduses 1:2000 ja 0,5-2% tetrakaiini lahusest. Haava suurused marli padjad või pallid leotatakse mõnes milliliitris lahuses ja asetatakse haavale 30 minutiks, mis on enamasti piisav piisava anesteesia saavutamiseks. Mõnikord on vaja täiendavat anesteetikumi süstimist. Vasokonstriktori olemasolu tõttu kasutatakse neid lahuseid peamiselt näol ja peanahal, vältides nende kasutamist kõrvakeste, nina tiibade ja jäsemete distaalsete osade piirkonnas. Väga harvadel juhtudel võib kokaiini imendumine läbi limaskestade lõppeda surmaga, seega ei tohiks neid kasutada silmade ja huulte lähedal. LET-i peetakse ohutumaks.

Kontroll

Haava uuritakse täies ulatuses, et tuvastada võõrkehi ja selgitada välja kõõluste võimalikud kahjustused. Võõrkeha on kõige parem tuvastada iseloomuliku koputava heli järgi, mis kostub haava hoolika palpeerimise ajal nüri pintseti otsaga. Sügavaid haavu suurte arterite lähedal peaks kirurg uurima operatsioonisaalis.

Haava kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi käigus eemaldatakse skalpelli ja kääridega surnud ja ilmselgelt eluvõimetud koed, samuti haavale tihedalt kinnitunud saasteained (nt rasv, värv). Keerulise kujuga haava ravimisel ei ole vaja seda lineaarseks muuta. Leotatavate ja rebitud haavade servad eemaldatakse, tavaliselt piisab 1-2 mm-st. Õõnestatud haavaservi töödeldakse mõnikord nii, et need muutuksid risti.

Õmblemine

Haava õmblemise vajadus sõltub selle asukohast, vigastusest möödunud ajast, põhjusest, saastumisastmest ja patsiendi riskifaktoritest. Enamikku haavu saab õmmelda kohe (primaarne õmblus). See kehtib puhaste haavade kohta 6-8 tunni jooksul pärast vigastust (näol ja peanahal kuni 18-24 tundi) ilma nakkusnähtudeta.

Teisi haavu saab õmmelda mitme päeva pärast (primaarne hilinenud õmblus). See kehtib haavade kohta, mis on vanemad kui 6-8 tundi, eriti esialgsete põletikunähtudega, samuti igas vanuses haavade kohta, millel on märkimisväärne saastumine, eriti orgaanilise ainega. Primaarse hilinenud õmbluse kasutamise võimalus on väiksem patsientidel, kellel on suur paranemishäirete risk. Vastuvõtul tehakse anesteesia, läbivaatus, kirurgiline ravi nagu iga teise haava puhul (võib-olla veidi põhjalikumalt) ja seejärel tampoonitakse haav lõdvalt niiskete salvrätikutega. Sidemeid vahetatakse vähemalt üks kord päevas ja 3-5 päeva pärast tehakse kindlaks selle õmblemise võimalus. Kui nakkusnähte ei ole, õmmeldakse haav standardtehnika abil. Juhtõmblustega sulgemine alguses on ebaefektiivne ja vastuvõetamatu haava servade peaaegu paratamatu adhesiooni tõttu.

Mõnda tüüpi haavu ei tohiks õmmelda. Nende hulka kuuluvad kassihammustused, käte ja jalgade hammustused, noahaavad ja laskehaavad.

Materjalid ja meetodid

Traditsiooniliselt kasutati traumaatiliste haavade parandamiseks õmblusi, kuid nüüd kasutatakse mõnede haavade puhul ka metallklambreid, teipe ja vedelaid koeliime. Olenemata valitud materjalist jääb haavahooldus samaks. Tüüpiline viga on aga haavade kontrollimine ravi ajal ilma debridementi tegemata, kuna plaanitakse mitteinvasiivset haava sulgemist (teibid), mis ei vaja kohalikku tuimestust.

Klambrite paigaldamine on lihtne ja kiire, nahas on minimaalselt võõrkehi ning nakkusoht on väiksem kui õmblemisel. Siiski sobivad need peamiselt sirgete, ühtlaste ja risti asetsevate servadega sisselõigete tegemiseks kerge nahapingega piirkondades ega oma suurt kosmeetilist potentsiaali. Klambrite edukas kasutamine nõuab tavaliselt kahe inimese osalemist. Üks kasutab haava servade sobitamiseks ja väljakeeramiseks pintsette ning teine kirurg töötab klammerdajaga. Levinud viga on haava servade vale väljakeeramine.

Ameerika Ühendriikides kasutatavad koeliimid sisaldavad oktüültsüanoakrülaati. See kõveneb minuti jooksul; on tugev, mittetoksiline ja veekindel. Sellel on antibakteriaalsed omadused. Liimi ei tohiks siiski haava süstida. Nakkuslikud tüsistused on ebatõenäolised ja enamasti saavutatakse häid kosmeetilisi tulemusi. Koeliim sobib lihtsate, tavaliste haavade korral; see ei sobi pinge all olevatele haavadele. Haavade puhul, mis vajavad puhastamist, nahaalust õmblemist või kohaliku tuimestuse all läbivaatust, minimeeritakse väiksema valu ja lühema protseduuriaja eelised. Nagu klambrite puhul, on vaja kahte inimest: üks haava servade joondamiseks ja teine liimi pealekandmiseks. Tugevaima võimaliku haavaühenduse saavutamiseks on vaja kolme kuni nelja kihti liimi. Liim tõrjub end iseenesest nädala jooksul tagasi. Kogemata peale kantud liim eemaldatakse vaseliinipõhise salviga või silmadest ja lahtistest haavadest eemal atsetooniga.

Teibid on ilmselt kiireim viis haavaservade ühendamiseks ja väga väikese nakkusriskiga. Neid saab kasutada samades kliinilistes olukordades nagu koeliime, samade piirangutega. Lisaraskuseks teipide kasutamisel on nende kasutamine liikuva nahaga piirkondades (nt käeseljal), kuna haavaservad kipuvad sissepoole volduma. Teibid on eriti kasulikud kipsiga fikseeritud jäsemete haavade korral (mis takistab tavapärase õmbluse eemaldamist). Enne teibi kasutamist tuleb nahk kuivatada. Enamik arste kasutab kleepuva efekti tugevdamiseks bensoehappe tinktuuri. Teibid saab patsient ise eemaldada.

Õmblusmaterjalid sobivad optimaalselt keerukate, ebakorrapärase kujuga haavade, nahadefektide, servade pinge ja nahaaluste õmbluste korral.

Kuna õmblused võivad olla nakkusväravaks ja esindada märkimisväärsel hulgal võõrkehasid naha all, on neil kõige suurem tõenäosus nakatuda. Õmblusniite liigitatakse üldiselt monofilament-, punutud ja mitteimavateks. Nende omadused ja kasutusalad on erinevad; tavaliselt kasutatakse imenduvaid õmblusniite nahaaluste õmbluste jaoks ja mitteimavaid õmblusniite nahahaavade servade ühendamiseks. Punutud õmblusniitidel on veidi suurem nakkusrisk kui monofilamentniitidel, kuid need on pehmemad, neid on lihtsam siduda ja need hoiavad sõlme kindlamalt.

Vigastuste järelravi

Teetanuseprofülaktikat tuleks manustada vastavalt näidustustele. Antibiootikumide salvide kasulikkus ei ole alati selge, kuid need tõenäoliselt kahju ei tee ja mõned arstid peavad neid kasulikuks; igal juhul ei tohiks neid kasutada koos koeliimi või teibiga. Süsteemne antibiootikumprofülaktika ei ole näidustatud, välja arvatud mõnede hammustushaavade, kõõluste, luude, liigeste haavade ja võimalike suuhaavade ning tugevalt saastunud haavade korral. Kui antibiootikumid on vajalikud, tuleb neid manustada nii kiiresti kui võimalik, eelistatavalt esimese annusena parenteraalselt. Vigastatud piirkonna liigne liikuvus takistab paranemist. Käe ja sõrmede haavad fikseeritakse puuvillase marli sidemetega. Alajäsemete haavadega (välja arvatud väiksemad vigastused) patsiente tuleks hoida mitu päeva voodis; võib kasutada karke.

Haav peaks olema puhas ja kuiv; 48 tunni pärast eemaldatakse side ja haava uuritakse. Väikest puhast haava saab usaldusväärne patsient ise uurida, kuid kui patsienti ei saa usaldada ja haav on tõsine, peaks läbivaatuse tegema arst.

Nakkus raskendab 2-5% haavade kulgu; esimene ilming on sageli püsiv süvenev valu, esimesteks nähtudeks on punetus ja turse. Alustatakse naha mikrofloora vastu efektiivsete antibiootikumide süsteemset manustamist; tavaliselt kasutatakse tsefaleksiini annuses 500 mg suu kaudu 4 korda päevas (penitsilliini antibiootikumid 500 mg suu kaudu 4 korda päevas suukaudse infektsiooni korral). 5-7 päeva pärast tekkiv infektsioon annab põhjust mõelda hüljatud võõrkehale.

48 tunni pärast võib hästi paranevat haava hoolikalt puhastada järelejäänud haavaeritisest vee või pooleldi lahjendatud vesinikperoksiidiga ja jätta lahti (näohaavade puhul saab seda teha varem ja sagedamini; neid ravitakse algusest peale ilma sidemeta).

Haava lühiajaline niisutamine duši all on ohutu, kuid pikaajalist niisutamist tuleks vältida. Õmblusmaterjal, välja arvatud koeliim, eemaldatakse aja jooksul, mis sõltub asukohast. Näol eemaldatakse õmblused 3.-5. päeval, et vältida nähtavate õmblus- ja süstimisjälgede teket; mõned arstid eelistavad näohaava vähendada teibiribadega, mida tavaliselt hoitakse mitu päeva kauem peal. Kere ja ülajäsemete õmblused ja klambrid eemaldatakse 7.-10. päeval. Küünarliigese, põlveliigese ja allpool asuvate piirkondade sirutajapindade õmblused peaksid jääma kuni 10-12 päevaks.

Marrastused on nahakahjustused, mis ei tungi läbi epidermise. Marrastuste uurimine, puhastamine ja ravi sarnanevad haavadega. Marrastusi on raskem tuimestada. Eriti problemaatilised on aga suured kogused mustust, väikesed kivid või klaasikillud, mis pole haruldased. Raviks võib olla vajalik regionaalanesteesia või intravenoosne sedatsioon. Pärast põhjalikku puhastamist võib peale kanda antibiootilist salvi (nt batsitratsiin) ja mittekleepuvat marlisidet. Kasutada võib ka teisi kaubanduslikult saadaolevaid sidemeid, mille eesmärk on vältida haava kuivamist (kuna see aeglustab reepitelisatsiooni), ilma et need haavale kleepuksid.

Lihasluukonna vigastuste hulka kuuluvad luumurrud, liigeste nihestused, nihestused ning sidemete, lihaste ja kõõluste kahjustused. Vigastused võivad olla lahtised (koos nahahaavaga) või kinnised. Mõned vigastused võivad põhjustada kiiret verekaotust, mõnikord ka sisemist. Rasvaemboolia on pikkade toruluude murdude eluohtlik, kuid välditav tüsistus. Luumurdud võivad kahjustada närve, sealhulgas seljaaju.

Jäsemete elujõulisust või püsivat düsfunktsiooni ohustavad tüsistused on jäsemete vigastuste korral haruldased. Kõige tõsisemad ohud jäsemeid kahjustavad vigastused, mis häirivad verevarustust, eelkõige arterite ja mõnikord ka veenide otsene trauma. Suletud vigastused võivad põhjustada arteri rebenemise tõttu isheemiat, nagu see võib esineda põlve tagumise nihestuse, puusaliigese nihestuse ja õlavarreluu suprakondülaarsete murdude korral koos nihkega. Mõned vigastused võivad põhjustada kompartmentsündroomi (suurenenud koerõhu rõhk fastsiaalses ruumis koos verevarustuse ja koe perfusiooni häirega). Läbistavad vigastused võivad perifeerseid närve tõsiselt kahjustada. Nüri, suletud trauma võib põhjustada neurapraksiat (perifeerse närvi verevalumit) või aksonotmeesi (närvi purunemist), mis on raskem vigastuse vorm. Nihestus (liigest moodustavate luude liigespindade täielik eraldumine) võib kaasneda veresoonkonna ja neuroloogiliste häiretega, eriti kui anatoomiliste suhete taastamine (luukimbud ümber paigutada või nihestuse kõrvaldamine) on hilinenud. Lahtised vigastused võivad põhjustada infektsiooni. Suletud ja tüsistusteta luumurrud, osalised sidemete vigastused, nikastused ja kõõluste rebendid põhjustavad palju harvemini tõsiseid tüsistusi.

Hemorraagilise šoki ravi viiakse läbi. Vigastatud arterid, välja arvatud väikesed arteriaalsed harud hea külgvereringega piirkonnas, parandatakse kirurgiliselt. Raskeid närvikahjustusi ravitakse samuti kirurgiliselt; neurapraksia ja aksonotmeesi esialgne ravi hõlmab tavaliselt jälgimist, toetavaid meetmeid ja mõnikord füsioteraapiat.

Kõige sagedamini tähelepanuta jäetud kahjustuste tuvastamine

Sümptom	Kontrolli tulemus	Kahju
Õlavalu	Passiivse välise pöörlemise piiramine küünarliigese painutamise ajal	Tagumise õlaliigese nihestus
	Võimetus õlaliigest aktiivselt 90° nurga alla abduktsiooni teostada ja kätt selles asendis mõõduka vastupanuga hoida	Rotatori manseti rebend
	Valu palpatsioonil sternoklavikulaarliigese piirkonnas	Sternoklavikulaarliigese vigastus
Valu või turse randmepiirkonnas	Palpeerimisel esinev valu "anatoomilise nuusktubaka" projektsioonis (piiratud raadiuse stüloidprotsessi, pöidla pika ekstensori kõõluse, lühikese ekstensori kõõluste ja pöialt rööviva pika lihasega)	Scalphoid-luumurd
	Valu kuuloigus (kolmanda kämblaluu alus) ja valu kolmanda sõrme aksiaalse koormuse korral	Kuumurd
Puusavalu	Alajäseme välispöörlemine, valu liigese passiivse pöörlemise korral, puusaliigese aktiivse painutamise piiratus	Reieluu mediaalne murd
Põlvevalu lastel või noorukitel	Valu puusa passiivse rotatsiooni korral, kui põlv on painutatud	Puusaliigese vigastused (libisenud epifüsiolüüs, Legg-Calvé-Perthesi tõbi)
Põlvevalu või turse liigesepiirkonnas	Põlveliigese aktiivse sirutuse ebapiisav toime	Neljapealihase vigastus, põlvekedra murrud

Enamik vigastusi, eriti need, mis on märkimisväärselt ebastabiilsed, fikseeritakse kohe lahastega (fikseerimine mittejäikade ja mitteringikujuliste seadmetega), et vältida edasist pehmete kudede vigastust ebastabiilsete murdude korral ja vähendada valu. Pikkade luude murdudega patsientidel võib lahasega fikseerimine ära hoida rasvembooliat. Valu ravitakse tavaliselt opioidvaluvaigistitega. Lõplik ravi hõlmab sageli repositsiooni, mis tavaliselt nõuab valuvaigistust või sedatsiooni. Võimaluse korral tehakse suletud repositsioon (ilma naha sisselõiketa); vastasel juhul tehakse avatud repositsioon (naha sisselõikega). Luumurdude suletud repositsioonile järgneb tavaliselt valamine; mõned nihestused võivad vajada ainult lahast või tropi. Avatud repositsioon hõlmab tavaliselt mitmesuguste riistvarade kasutamist (nt tihvtid, kruvid, plaadid, välised fiksaatorid).

Kohalik ravi

Pehmete kudede vigastustega patsientidele, olenemata sellest, kas neil on lihasluukonna vigastused või mitte, on kõige sobivam ravi, mis hõlmab puhkust, jääd, kompressiooni ja jäseme tõstmist. Puhkus hoiab ära edasised vigastused ja võib kiirendada paranemist. Turse ja valu vähendamiseks asetatakse 24–48 tunni jooksul pärast vigastust jäsemele perioodiliselt 15–20 minutiks korraga jää, nii tihti kui võimalik. Turse ja valu vähendamiseks tuleb jäsemele asetada kompressioon lahase, elastse sideme või Jonesi kompressioonsidemega (mitu riidega eraldatud elastset sidet). Vigastatud jäseme tõstmine südame tasemest kõrgemale kaheks päevaks pärast vigastust aitab gravitatsioonil tursevedelikku ära juhtida, mis vähendab ka turset. 48 tunni pärast võib vahelduv kuumuse (nt soojenduspatjade) rakendamine 15–20 minutiks korraga vähendada valu ja kiirendada paranemist.

Liikumatuks tegemine

Liikumatuks tegemine soodustab paranemist, ennetades edasisi vigastusi, välja arvatud väga kiiresti paranevate vigastuste korral. Liikumatuks tuleks määrata vigastusest proksimaalsed ja distaalsed liigesed.

Tavaliselt kasutatakse kipsi. Mõnikord, harvadel juhtudel, võib kipsi all olev turse põhjustada kompartmentsündroomi. Märkimisväärse turse kahtluse korral lõigatakse kips keskelt ja küljelt (kahepoolmeline) kogu pikkuses läbi. Kipsiga patsientidele tuleks anda kipsi kandmise kohta kirjalikud juhised (nt hoida kipsi kuivana, mitte kunagi panna kipsi alla võõrkehi, pöörduda arsti poole, kui kipsi alt tuleb ebameeldivat lõhna või kui kehatemperatuur tõuseb, mis võib viidata infektsioonile). Tuleb järgida hügieenieeskirju. Kipsiga kaetud sidemed peavad olema kuivad.

Lahasid saab kasutada mõnede stabiilsete vigastuste immobiliseerimiseks. Lahas võimaldab patsiendil jääd peale panna, rohkem liikuda ja ei ole seotud sektsioonisündroomi riskiga.

Liikumatuks tegemine voodirežiimiga, mis on mõnikord vajalik luumurdude korral (nt mõned vaagnamurrud), võib põhjustada probleeme (nt süvaveenitromboos, kuseteede infektsioonid). Üksiku liigese liikumatus võib samuti probleeme põhjustada (nt kontraktuurid, lihasatroofia). Varajane mobiliseerimine on kasulik alati, kui see on võimalik, mõnel juhul isegi esimestel päevadel. See lähenemisviis minimeerib kontraktuuride ja lihasatroofia tõenäosust ning kiirendab seetõttu funktsionaalset taastumist.