Tromboembooliliste tüsistuste profülaktika mõju operatsioonijärgse perioodi kulgemisele gerontoloogilistel politrauma patsientidel

On teada, et umbes 75%-l vanemate vanuserühmade patsientidest esineb postoperatiivsel perioodil vere hüübimis-antikoagulatsioonisüsteemide häireid erineval määral ning nende olemuse määravad verekaotuse maht, koekahjustuse ulatus ja ravi tüüp. Tromboosi teket provotseerivate tegurite ignoreerimine või lihtsalt selle ennetamise algoritmide mittejärgimine on sageli postoperatiivse perioodi surmava kulgu põhjuseks, eriti gerontoloogilistel patsientidel, mis on tingitud nende vanusega seotud anatoomilistest ja füsioloogilistest muutustest. On kindlaks tehtud, et trombemboolsete tüsistuste esinemissagedus korreleerub seisundi raskusastmega, mida hinnatakse APACHE II skaala järgi. Samal ajal sõltuvad tromboosi tõenäosus ja ajastus otseselt olemasolevate vigastuste ravimeetoditest. Kõige levinum hemokoagulatsioonihäire gerontoloogilistel patsientidel postoperatiivsel perioodil on hüperkoagulatsioon, mida tavaliselt täheldatakse endogeense toksikoosi levimuse korral ja mis on seisund, mille korral teatud patoloogiliste muutuste tagajärjel ei kogune trombootiliste vereliistakute või fibriini piisavalt, mis võib lõppkokkuvõttes viia veresoonte tromboosini. Seda süvendavad sellised ebasoodsad tegurid nagu sunnitud hüpodünaamia, rindkere imemisefekti puudumine mehaanilise ventilatsiooni ajal lihasrelaksantide sissetoomise taustal ja jäseme mittefüsioloogiline asend (liigne pöörlemine) lihaslõdvestuse seisundis.

Viimastel aastatel on kliinilises praktikas eelistatud madalmolekulaarseid hepariine (LMWH), millel on väljendunud antitrombootiline ja nõrk antikoagulantne toime ning mille ohutust on kinnitanud arvukad uuringud. Siiski on asjakohane otsida patogeneetiliselt määratud meetodeid eakate patsientide hemokoagulatsiooni tüsistuste ennetamiseks ja raviks, mis on suunatud järkjärgulise monoteraapia võimalusele, mis on vajalik samaaegse somaatilise patoloogia korral, mis süvendab postoperatiivse perioodi kulgu. Seetõttu võeti trombemboolsete tüsistuste ennetamise diferentseeritud lähenemisviisis arvesse meie võrdlevas analüüsis kaasatud ravimite farmakoloogilist profiili.

Omakorda pärsib pentosanpolüsulfaat SP 54, mida me samuti käsitleme gerontoloogiliste patsientide profülaktilise antikoagulandi variandina, faktor Xa moodustumist endogeenses hüübimissüsteemis, takistades liigse trombiini teket. Peamine erinevus LMWH-st ja UFH-st on selle AT-III-st sõltumatu toimemehhanism X-faktorile. See võimaldab pentosanpolüsulfaati trombemboolsete tüsistuste ennetamiseks kasutada pikema aja jooksul (kuni 25 päeva süstitava vormina), erinevalt fraktsioneerimata hepariinist ja LMWH-st. Ampulli ja tableti vormide olemasolu võimaldab üleminekut enteraalsele vormile vastavalt võimalike trombemboolsete tüsistuste järkjärgulise ennetamise põhimõttele. Ravim aktiveerib endogeenset fibrinolüüsi, vabastades endoteelist verre koeplasminogeeni aktivaatorit. Lisaks aktiveerib pentosanpolüsulfaat kallikreiini ja hüübimisfaktorit XII, mis on veel üks fibrinolüüsi aktiveerimise rada; pärsib plasma VIII faktori aktiveerimist, takistades selle üleminekut aktiivsele vormile ja osalemist plasma X faktori aktiveerimises; vähendab plasma V faktori aktiivsust enam kui 50%; pärsib erütrotsüütide intravaskulaarset agregatsiooni, ennetades seeläbi erütrotsüütide staasi; aitab vähendada vere viskoossust ja parandab mikrotsirkulatsiooni. Pentosanpolüsulfaat vähendab kollageeni poolt indutseeritud trombotsüütide agregatsiooni, kuid vähem kui fraktsioneerimata hepariin, mis põhjustab vähem veritsust haava pinnalt. See vähendab erütrotsüütide agregatsiooni terminaalsetes veresoontes, parandades nende membraanide elastsust.

Viisime läbi uuringu, mille eesmärk oli uurida trombootiliste tüsistuste spetsiifilise ennetamise efektiivsust gerontoloogilistel patsientidel, kellel on polütrauma, kasutades antikoagulantidega omadustega ravimite diferentseeritud kasutamist.

Uuring hõlmas 62 gerontoloogilise polütraumaga patsiendi põhjaliku laboratoorse ja instrumentaalse uuringu ning intensiivravi analüüsi. Patsiendid olid hospitaliseeritud Harkivi linna erakorralise meditsiiniabi ja kiirabi haigla anestesioloogia ja intensiivravi polütrauma osakonnas aastatel 2006–2011. Kõik 65,19 ± 4,74-aastased patsiendid jaotati vigastuste iseloomu ja raskusastme (APACHE II 17,5 ± 3,2 punkti) ning kasutatud antikoagulandi alusel. Kirurgiline korrektsioon viidi läbi 12 tunni jooksul pärast haiglasse vastuvõtmist. Tibiana Duprarci (1961) järgi teostatud trombemboolsete tüsistuste riskifaktorite ja S. Samama ja M. Samama modifikatsiooni (1999) järgi teostatud postoperatiivsete venoossete trombemboolsete tüsistuste riskiastme hindamine näitas, et kõik patsiendid kuulusid kõrge riskiga gruppi. Vastavalt manustatud ravimile jagati patsiendid nelja gruppi. I rühmas (n = 18) kasutati trombemboolsete tüsistuste ennetamiseks enoksapariini, II rühmas (n = 14) daltepariini, III rühmas (n = 16) nadropariini ja IV rühmas (n = 14) pentosaanpolüsulfaati. Skeemi kohaselt alustati otseste antikoagulantide profülaktilist manustamist 4 tundi pärast operatsiooni järgmistes annustes: enoksapariin - 40 mg, daltepariin - 5000 RÜ, nadropariini - 0,6 ml, pentosaanpolüsulfaat - annuses 100 mg intramuskulaarselt 2 korda päevas esimese 5 päeva jooksul pärast operatsiooni, seejärel 5. kuni 10. päevani 100 mg üks kord päevas, minnes üle pentosaanpolüsulfaadi tablettide võtmisele annuses 50 mg ravimit 2 korda päevas 20 päeva jooksul, seejärel üleminek 50 mg-le üks kord päevas. Lisaks üldistele kliinilistele ja biokeemilistele uuringutele uuriti hemostaasi süsteemi, määrates trombotsüütide arvu ja nende agregatsiooniomadusi, aktiveeritud osalist tromboplastiini aega ja protrombiiniindeksit. Uuringud viidi läbi 1., 3., 5., 7. ja 10. päeval pärast vigastust. Statistilised arvutused tehti Statistica 6.O tarkvarapaketi abil. Rühmadevaheliste erinevuste usaldusväärsust hinnati parameetrilise Studendi t-testi abil, kasutades Bonferroni korrektsiooni mitmekordsete võrdluste jaoks.

Uuring näitas, et kõige rohkem trombootilisi tüsistusi alajäsemete veenide proksimaalse tromboosi näol (ultraheliandmete kohaselt) määrati rühmas, kus kasutati nadropariini - 9 (19,6%). Ja ainult selles rühmas diagnoositi varases postoperatiivses perioodis kopsuarteri väikeste harude trombemboolia 3 (6,5%) patsiendil. Rühmades, kus kasutati enoksapariini, daltepariini ja pentosaanpolüsulfaati, tuvastati trombootilisi tüsistusi vastavalt 5 (17,2%), 6 (17,2%) ja 2 (6,7%) juhul.

Hemorraagiliste tüsistuste arvu analüüs, mis avaldus postoperatiivse haava veritsemises, näitas, et I rühmas oli see maksimaalne - 10,3% (3 juhtu). II, III ja IV rühmas oli see vastavalt 5,7% (2 juhtu), 6,5% (3 juhtu) ja 4% (1 juhtum).

Seega võib kliiniliste vaatluste põhjal öelda, et polütraumaga gerontoloogiliste patsientide trombemboolsete tüsistuste ennetamisel leiti suurimad antitrombootilised omadused pentosanpolüsulfaadil. Samal ajal ei erinenud hemorraagiliste tüsistuste arv selle kasutamise taustal oluliselt. Vere hüübimisomaduste dünaamika LMWH kasutamisel kajastas aktiveeritud osalise tromboplastiini aja mõõdukat suurenemist ja protrombiini indeksi vähenemist, mis olid enoksapariini rühmas küll väljendunumad, kuid ei olnud statistiliselt olulised.

Meie uuringutes saadud tulemused kinnitasid taas teiste autorite arvamust, et koagulogrammi parameetritele avaldatava ebaolulise mõju tõttu ei vaja LMWH kasutamine pidevat laboratoorset jälgimist. Omakorda näitas veresoonte-trombotsüütide hemostaasi parameetrite analüüs, et ägeda kirurgilise patoloogiaga gerontoloogilistel patsientidel võib LMWH põhjustada mõõdukalt väljendunud mööduvat trombotsütopeeniat, millega kaasneb trombotsüütide agregatsioonivõime vähenemine (trombotsüütide arvu ja nende agregatsiooniomaduste parameetrite erinevused rühmade vahel on ebausaldusväärsed).

Kokkuvõttes ägeda kirurgilise patoloogiaga gerontoloogiliste patsientide trombootiliste tüsistuste spetsiifilise ennetamise tulemustest saab teha järgmised järeldused.

Gerontoloogilistel patsientidel, kellel on polütrauma, on postoperatiivset perioodi iseloomulik suur trombemboolsete tüsistuste risk, mis võib lõppeda surmaga. See on tingitud mitte ainult kirurgilise sekkumise mahust ja kaasuvast patoloogiast, vaid ka hüperkoagulatsioonisündroomist.

Arvestades otseste antikoagulantide antitrombootilise spektri erinevust ja hemorraagiliste tüsistuste võimalikku tõenäosust, nõuab madalmolekulaarsete hepariinide kasutamine kombineeritud traumaga patsientidel diferentseeritud lähenemist ja kõigi hemostaasi lülide laboratoorset jälgimist.

Gerontoloogilistel patsientidel, kellel on polütrauma, on patogeneetiliselt õigustatud pentosanpolüsulfaadi naatriumsoola süstitava vormi kasutamine trombemboolsete tüsistuste ennetamiseks postoperatiivsel perioodil koos järgneva üleminekuga tabletivormile.

Pentosanpolüsulfaat on ainus otsene antikoagulant, ravim trombemboolsete tüsistuste ennetamiseks, millel on kaks vabanemisvormi, mis määrab vere reoloogiliste omaduste häiretega seotud postoperatiivsete tüsistuste kõige efektiivsema järkjärgulise pikaajalise ravi.

Tromboemboolsete tüsistuste ennetamise üldtunnustatud standardite kohaselt on patsiendi ravi postoperatiivsel perioodil kohustuslik manustada otseste antikoagulantide rühma. Uute trombemboolsete tüsistuste ennetamiseks mõeldud süste- ja tabletipreparaatide ilmumine arsti arsenalis võimaldab laiendada vajaliku ravi läbiviimise võimalusi.

Dots. Yu. V. Volkova. Tromboemboolsete tüsistuste ennetamise mõju polütraumaga gerontoloogiliste patsientide postoperatiivse perioodi kulgemisele // International Medical Journal - nr 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]