Trombootiline mikroangiopaatia ja neerukahjustus

Hemolüütiline ureemiline sündroom (HUS) ja trombootiline trombotsütopeeniline purpura (TTP) on sarnase kliinilise pildiga haigused, mis põhinevad trombootilisel mikroangiopaatial. Termin "trombootiline mikroangiopaatia" määratleb kliinilist ja morfoloogilist sündroomi, mis avaldub mikroangiopaatilise hemolüütilise aneemia ja trombotsütopeeniana, mis tekib erinevate organite, sealhulgas neerude, mikrotsirkulatsiooni veresoonte (arterioolide, kapillaaride) ummistumisel agregeerunud trombotsüüte ja fibriini sisaldavate trombide poolt.

Põhjused trombootiline mikroangiopaatia

Trombootilist trombotsütopeenilist purpurat kirjeldas esmakordselt 1925. aastal E. Moschowitz 16-aastasel tüdrukul, kellel esines palavik, hemolüütiline aneemia, petehhiaalne lööve, hemiparees ja neerukahjustus, mille põhjustasid "terminaalsete arterioolide ja kapillaaride hüaliintrombid". 1955. aastal avaldasid S. Gasser jt oma tähelepanekud trombotsütopeenia, Coombsi-negatiivse hemolüütilise aneemia ja neerupuudulikkuse kohta 5 lapsel, nimetades seda sümptomite kompleksi "hemolüütiliseks ureemiliseks sündroomiks". Mõiste trombootiline mikroangiopaatia võttis WS Symmers kasutusele 1952. aastal, et asendada mõiste "trombootiline trombotsütopeeniline purpura". Tänapäeval ei kasutata seda aga mitte haiguse nimetusena, vaid mikroveresoonte (peamiselt arterioolide ja kapillaaride) erilise kahjustuse määratlemiseks, mida iseloomustab endoteelirakkude turse ja/või eraldumine basaalmembraanist, subendoteliaalse ruumi laienemine koos lahtise membraanitaolise materjali kogunemisega sinna, veresoonte trombotsüütide trombide moodustumine veresooneseina põletiku tunnuste puudumisel.

Hemolüütiline ureemiline sündroom ja trombootiline trombotsütopeeniline purpura on trombootilise mikroangiopaatia kõige levinumad vormid. Nende eristamine põhineb mikroangiopaatilise protsessi domineeriva lokaliseerimise ja patsientide vanuse erinevustel. Hemolüütilist ureemilist sündroomi peetakse laste nakkushaiguseks, mis avaldub peamiselt neerukahjustusena, trombootiline trombotsütopeeniline purpura on trombootilise mikroangiopaatia ainulaadne süsteemne vorm, mis areneb täiskasvanutel ja esineb valdavalt kesknärvisüsteemi kahjustusega.

Nende haiguste selget eristamist raskendab aga asjaolu, et hemolüütiline ureemiline sündroom võib tekkida täiskasvanud patsientidel (neuroloogiliste ilmingutega) ning trombootilise trombotsütopeenilise purpuraga patsientidel on kirjeldatud rasket ägedat neerupuudulikkust. Juhtudel, kui hemolüütilist ureemilist sündroomi ja trombootilist trombotsütopeenilist purpurat on raske eristada, võib kasutada terminit HUS/THP.

Trombootilise mikroangiopaatia põhjused on mitmekesised. Hemolüütilis-ureemilisel sündroomil on infektsioossed vormid ja need, mis ei ole infektsiooniga seotud, on juhuslikud. Enamikul infektsioosse hemolüütilis-ureemilise sündroomi juhtudest (90% lastel ja umbes 50% täiskasvanutel) on soole prodroom - tüüpiline, seotud kõhulahtisuse või kõhulahtisusejärgse hemolüütilis-ureemilise sündroomiga. Selle hemolüütilis-ureemilise sündroomi vormi kõige levinum patogeen on E. coli, mis toodab verotoksiini (tuntud ka kui Shiga-laadne toksiin oma struktuurilise ja funktsionaalse sarnasuse tõttu Shigella dysenteriae I tüüpi toksiiniga, mis põhjustab samuti hemolüütilis-ureemilist sündroomi). Peaaegu 90% kõhulahtisuse + hemolüütilis-ureemilise sündroomiga patsientidest majanduslikult arenenud riikides on nakatunud E. coli serotüübiga 0157:H, kuid teada on veel vähemalt 10 selle patogeeni serotüüpi, mis on seotud trombootilise mikroangiopaatia tekkega. Arengumaades on lisaks E. colile patogeeniks sageli Shigella dysenteriae I tüüp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sümptomid trombootiline mikroangiopaatia

Tüüpilisele kõhulahtisusejärgsele hemolüütilis-ureemilisele sündroomile eelneb prodroom, mis avaldub enamikul patsientidest verise kõhulahtisusena, mis kestab 1 kuni 14 päeva (keskmiselt 7 päeva). Haiglasse vastuvõtmise ajaks on 50%-l patsientidest kõhulahtisus juba lakanud. Enamikul lastest esineb oksendamist, mõõdukat palavikku ja neil võib olla tugev kõhuvalu, mis jäljendab "ägeda kõhu" pilti. Pärast kõhulahtisuse prodroomit võib tekkida erineva kestusega asümptomaatiline periood.

Hemolüütiline ureemiline sündroom avaldub raske kahvatuse, nõrkuse, letargia ja oligoanuuriana, kuigi mõnel juhul diurees ei muutu. Võib tekkida kollatõbi või naha purpura.

Enamikul patsientidest tekib oliguuriline äge neerupuudulikkus, mis vajab 50% juhtudest glomerulonefriidi ravi. Siiski on kirjeldatud juhtumeid, kus neerukahjustus on vähene või puudub üldse.

Diagnostika trombootiline mikroangiopaatia

Hemolüütiline aneemia ja trombotsütopeenia on trombootilise mikroangiopaatia peamised laboratoorsed markerid.

Aneemia tekib 1–3 nädala jooksul alates haiguse algusest, on enamikul patsientidest oluliselt väljendunud ja 75% juhtudest nõuab vereülekannet. Hemolüütilis-ureemilise sündroomiga patsientidel on keskmine hemoglobiinisisaldus 70–90 g/l, kuigi see võib kiiresti langeda 30 g/l-ni. Aneemia raskusaste ei ole korrelatsioonis ägeda neerupuudulikkuse astmega. Kõrge retikulotsütoos, konjugeerimata bilirubiini taseme tõus ja vere haptoglobiini langus viitavad hemolüüsi olemasolule. Hemolüüsi kõige tundlikum marker, mis on otseselt korrelatsioonis selle raskusastmega, on LDH taseme tõus. Trombootilise mikroangiopaatia korral on LDH aktiivsuse suurenemine tingitud aga mitte ainult ensüümi vabanemisest erütrotsüütidest, vaid ka organite isheemilisest kahjustusest. Hemolüüsi mikroangiopaatilist olemust HUS/TTP korral kinnitab negatiivne Coombsi reaktsioon ja deformeerunud, muutunud erütrotsüütide (skistotsüütide) tuvastamine perifeerse vere määrdumises.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ravi trombootiline mikroangiopaatia

Trombootilise mikroangiopaatia ravi hõlmab värskelt külmutatud plasma kasutamist, mille eesmärk on ennetada või piirata intravaskulaarset trombi teket ja koekahjustusi, ning toetavat ravi, mille eesmärk on kõrvaldada või piirata peamiste kliiniliste ilmingute raskusastet. Nende ravimeetodite suhe hemolüütilis-ureemilise sündroomi ja trombootilise trombotsütopeenilise purpura puhul on aga erinev.

Kõhulahtisusejärgse hemolüütilis-ureemilise sündroomi ravi aluseks on toetav ravi: vee-elektrolüütide tasakaaluhäirete, aneemia ja neerupuudulikkuse korrigeerimine. Lastel esineva hemorraagilise koliidi raskete ilmingute korral on vajalik parenteraalne toitumine.

Prognoos

Tüüpilise hemolüütilis-ureemilise sündroomi tekkimise risk pärast E. coli infektsiooni suureneb mitu korda kõhulahtisusevastaste ravimite ja antibakteriaalsete ravimite, verise kõhulahtisuse, palaviku, oksendamise ja kõrge leukotsütoosi korral, eriti väikelastel (alla 2-aastastel) ja eakatel.

Kõhulahtisusejärgsel hemolüütilis-ureemilisel sündroomil on soodne prognoos: täielik taastumine toimub 90% juhtudest. Suremus ägeda episoodi ajal on 3-5% (suremuse järsk langus, mis oli 1960. aastatel 50%), tulenes viimase 40 aasta jooksul saavutatud märkimisväärsest edust ägeda neerupuudulikkuse, aneemia, arteriaalse hüpertensiooni ja elektrolüütide häirete ravis). Ligi 5% patsientidest, kes haiguse ägeda staadiumi üle elavad, tekib krooniline neerupuudulikkus või rasked ekstrarenaalsed ilmingud ning 40%-l on pikaajaline SCF langus.

Üle 10 päeva kestev anuuria, hemodialüüsi vajadus haiguse ägedas staadiumis, proteinuuria, mis püsib aasta pärast ägeda episoodi peatamist, on seotud kroonilise neerupuudulikkuse tekkeriskiga tulevikus. Neerufunktsiooni ebasoodsa prognoosi morfoloogilisteks riskiteguriteks on fokaalne kortikaalne nekroos, enam kui 50% glomerulite kahjustus ja arteriolaarne kahjustuse tüüp.

Atüüpilise hemolüütilis-ureemilise sündroomi kulgu on kaks varianti.

Esimest varianti iseloomustab väljendunud seedetrakti prodroom, anuuriline äge neerupuudulikkus ja pahaloomuline arteriaalne hüpertensioon. Ägedas perioodis täheldatakse kõrget suremust seedetrakti ja kesknärvisüsteemi raske kahjustuse tagajärjel. Neerufunktsiooni taastumine on võimalik vähem kui 50% patsientidest. Teist varianti iseloomustab neerufunktsiooni progresseeruv halvenemine ja neuroloogilised sümptomid, mis meenutavad trombootilist trombotsütopeenilist purpurat. See vorm võib olla pärilik, tavaliselt korduv, viies järk-järgult kroonilise neerupuudulikkuse või surmani.

Äge trombootiline trombotsütopeeniline purpura oli 60ndate alguses praktiliselt surmav haigus, mille suremus oli 90%. Praegu on aga tänu varajasele diagnoosimisele, uute ravimeetodite väljatöötamisele (ravi värske külmutatud plasmaga) ja kaasaegsetele intensiivravi meetoditele suremus vähenenud 15–30%-ni.

Trombootilise trombotsütopeenilise purpura korduvad episoodid tekivad pärast täielikku paranemist 4-nädalaste või pikemate intervallidega. Neid tuleb eristada ägeda episoodi jätkumisest pärast värskelt külmutatud plasma liiga kiiret lõpetamist, mis põhjustab uue trombotsütopeenia ja hemolüüsi laine. Kordumise määr on nüüdseks tõusnud 30%-ni, mis on seotud suremuse vähenemisega esimese ägeda episoodi ajal tänu paremale ravile. Retsidiivid võivad tekkida kuid või isegi aastaid pärast haiguse algust. Kuigi ägenemised reageerivad ravile sama hästi kui esimene episood, on korduva trombootilise trombotsütopeenilise purpura pikaajaline prognoos üldiselt halb.

Ägeda trombootilise trombotsütopeenilise purpura korral aitab õigeaegne ravi värske külmutatud plasmaga vältida terminaalse neerupuudulikkuse teket tulevikus.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]