Trombotsütopeenia lastel

Trombotsütopeenia lastel on hemorraagilise sündroomiga komplitseeritud haiguste rühm, mis on tingitud trombotsüütide arvu vähenemisest (alla 150 × 10 ⁹ / l) nende suurenenud hävimise või ebapiisava tootmise tõttu.

Trombotsütopeenia esineb 25% intensiivravi osakonna ja intensiivravi osakonna vastsündinutest, kellest pooltel on trombotsüütide arv alla 100 × 10 ⁹ / l ja 20% vähem kui 50 × 10 ⁹ / l.

Mis põhjustab trombotsütopeeniat lastel?

Trombotsütopeeniat lastel võib põhjustada trombotsüütide hävimise suurenemine; nende toodangu vähenemine või segatud päritolu.

Trombotsüütide suurenenud hävitamine võib olla tingitud:

• immunopatoloogiline protsess (transimmuunne, isoimmuunne või heteroimmuunne trombotsütopeenia lastel);
• Vasopaatia (Kazabaha-Merritti sündroom, süsteemset põletikulise vastuse sündroomi, mis tahes päritoluga respiratoorse distressi sündroom, aspiratsiooni sündroom, kopsupõletik, pulmonaalne hüpertensioon, infektsioonid ilma süsteemse põletikulise vastuse sündroomita); DIC sündroom;
• trombotsütopaatiad (esmane pärilik - Wiskott-Aldrich, Mey-Hegglin, Shvakhman-Dayemonda jt; sekundaarsed - hüperbilirubineemiaga, atsidoosiga, generaliseeritud viirusinfektsioonidega, pikaajaline parenteraalne toitumine jne);
• isoleeritud ja generaliseerunud tromboos vigastustes, pärilikud antikoagulantide puudused (antitrombiin III, proteiin C jne), ema antifosfolipiidide sündroom;
• verevarustused, plasma vahetus, hemosorptsioon jne.

Rikkumine trombotsüütide produktsiooni tekib siis megakarüotsüütne hüpoplaasia (TAR sündroom, aplastiline aneemia, kaasasündinud leukeemia, neuroblastooma trisoomia 9, 13, 18, 21 paari kromosoome) ja vähendades thrombocytopoiesis intensiivsus ravimit ema (tolbutamiin, tiasiidid jt.), Preeclampsia ja eklampsia emal, sünnituse ajal äärmiselt madal kehakaal, vastsündinu raske sünnitusjärgne hemolüütiline haigus, trombotsütopoetiini sünteesi puudulikkus jne.

Sega geneesi patoloogia: trombotsütopeenia lastel, mis tuleneb polütsüteemiast, raskest asfiksiest, rasketest infektsioonidest, sepsisest, türeotoksikoosist jne.

Enamikul juhtudel on vastsündinutel trombotsütopeenia tingitud trombotsüütide suurenenud hävimisest. Vähenenud toodangust põhjustab ainult vähem kui 5% kõigist trombotsütopeeniast.

Trombotsütopeenia sümptomid lastel

Trombotsütopeeniat lastele iseloomustab verejooksude mikrotsirkulatsioon: verejooks, üksik või ekstravasatsiooniga ühinemine, limaskestade verejooks ja süstekohad, verejooks sklera sees, siseorganites, sealhulgas intrakraniaalsed verejooksud.

Isoimmuunne (alloimmuunne) trobotsütopeenia lastel

Emase ja loote trombotsüütide antigeense kokkusobimatuse tõttu loote ja vastsündinu trombotsütopeenia.

Haigus diagnoositakse ühest vastsündinutest iga 5000 kuni 10 000 inimese kohta. See patoloogia võib esineda nii esimese kui ka korduva raseduse ajal. Antigeenne kokkusobimatus esineb emade trombotsüütide antigeenide P1a1 puudumisel (50% isoimmuunse trombotsütopeenia juhtudest) või Pb2, Pb3, Onro, Co. Jne, mis viib isosensitiseerumiseni ja antitrombotsüütide vastaste antikehade tekkele ema kehas.

Sümptomid

Kliinilist pilti isoimmuunsest trombotsütopeeniast lastel iseloomustavad (vahetult pärast lapse sündi) petekeetiline lööve ja naha ja limaskestade väikese verega verejooksud. Rasketel juhtudel (10–12% patsientidest) suureneb esimestel elu- ja päevadel hemorraagiline sündroom, esineb melena, kopsu-, nabaväädi- ja intrakraniaalne hemorraagia. Tüüpiline mõõdukas splenomegaalia. Seda iseloomustab raske trombotsütopeenia, verejooksu suurenemine. PV ja APTTV ei muutu, ei tuvasta FDP-d. Trombotsütopeenia püsib 4-12 nädalat, järk-järgult pleegib.

Diagnoosi kinnitab lapse trombotsüütide trombogaglutinatsiooni reaktsioon ema seerumis.

10-12% juhtudest on surm võimalik elutähtsate elundite verejooksu tõttu, kuid üldiselt on prognoos soodne, haigus kestab 3-4 kuud ja kaob järk-järgult kuni täieliku taastumiseni.

Ravi

Isoimmuunse trombotsütopeenia ravi lastel algab vastsündinu õigel söötmisel. 2-3 nädala jooksul (sõltuvalt haiguse tõsidusest) tuleb lapse toitmiseks kasutada doonorpiima või piimasegusid.

Kuna haigus lõpeb spontaanse taastumisega pärast 3-4 kuud, on ravimite ravi näidustatud, kui trombotsüütide arv on alla 20 × 10 ⁹ / l ja veritsus on olemas. Inimese immunoglobuliini on ette nähtud normaalseks intravenoosseks manustamiseks kiirusega 800 mg / kg (päevas tilgutades aeglaselt, 5 päeva) või kiirusega 1000-1500 mg / kg (1 kord 2 päeva jooksul, 2-3 korda intravenoosselt, tilgutades aeglaselt).

Kasutatakse ka glükokortikoide: prednisoon 1-2 mg / (kg × päeva) suu kaudu (2/3 annust hommikul, 1/3 16 tundi) 3-5 päeva jooksul.

Raske trombotsütopeenia korral lastel on 10–30 ml / kg intravenoosselt efektiivne ka pestud ema trombotsüütide transfusioon annuses 10–30 ml / kg või antigeen-negatiivse doonori pestud trombotsüüdid (individuaalne valik antigeeni ühilduvuse jaoks). Transplantaadi ja peremeesorganismi reaktsiooni vältimiseks tuleb patsiendi sugulastelt saadud verekomponendid kokku puutuda kiirgusega.

Verejooksu ja mõõduka trombotsütopeenia (trombotsüütide arv mitte alla 20-30 × 10 ⁹ / l) puudumisel manustatakse naatriumetamülaati (Dicynon) intramuskulaarselt või intravenoosselt annuses 0,5-1,0 ml 1 kord päevas 7-10 päeva jooksul. Samuti määrati kaltsium pantotenaat 0,01 g 3 korda päevas 7-10 päeva jooksul.

Transimmuunne trombotsütopeenia lastel

Transimmuunne trombotsütopeenia on ajutine trombotsütopeenia lastel, kes on sündinud trombotsütopeenia immuunsete vormide (Verlhofi tõbi ja Fisher-Evans'i tõbi) all kannatavatele emadele.

Transimmuunne trombotsütopeenia esineb 30-50% nende haiguste all kannatavatele emadele sündinud lastest (olenemata sellest, kas nad on läbinud splenektoomia või mitte). Haigus areneb emasloomade antitrombotsüütide vastaste antikehade või sensibiliseeritud lümfotsüütide klooni transplatsentaalse ülekande tulemusena, mille tagajärjel tekib trombolüüs ja trombotsütopeenia. Sageli (50% juhtudest) lastel esineb transmissiivse trombotsütopeeniaga patsientidel üksik trombotsüütide arvu vähenemine, mis määratakse laboratoorselt ja ilma kliiniliste ilminguteta. Kui trombotsüütide tase on väiksem kui 50x10 ^{9 /} l, siis ilmub mikrotsirkulatsiooni tüübi hemorraagiline sündroom: petehiirne lööve, üksikud ekstravasaadid. Verejookse limaskestadest ja verejooksudest siseorganites on harva täheldatud. Hemorraagilise sündroomi tüüpiline kestus on 6-12 nädalat.

Diagnostika

Diagnoos põhineb perekonna anamneesis (trombotsütopeenia emal). Vereliistakute arv veres väheneb, veritsusaeg suureneb, hüübimisaeg, PV, APTT on normaalne. Trombotsüütide vastased antikehad avastatakse ema veres ja rinnapiimas (sealhulgas juhtudel, kui emal oli varem olnud splenektoomia).

Ravi

Transimmuunse trombotsütopeenia ravi lastel algab lapse õige söötmisega (doonori piim või piimasegud).

Ravimravi on näidustatud ainult raske hemorraagilise sündroomi korral. Inimese immunoglobuliin on normaalne intravenoosseks manustamiseks (800 mg / kg, 1-3 korda), samuti on ette nähtud naatriumetamsülaat ja prednisoloon. Rasketel juhtudel langeb ravirežiim täielikult vastsündinu isoimmuunse trombotsütopeeniaga.

[1]

Heteroimmuunne trombotsütopeenia lastel

Heteroimmuunne trombotsütopeenia lastel on trombotsütopeenia immuunvorm, mis on põhjustatud trombotsüütide hävimisest lapse keha immuunsüsteemi poolt toodetud antikehade mõju all ravimvormide, mikroobse ja viirusliku päritoluga hapteenidega.

[2], [3], [4]

Põhjused

Haiguse põhjused on hingamis- ja muud viirused, antibiootikumid (tsefalotiin, penitsilliin, ampitsilliin, rifampitsiin, kloramfenikool, erütromütsiin), tiasiiddiureetikumid (atsetasoolamiid, furosemiid), barbituraadid. Need ained (hapteenid) stimuleerivad punaste vereliblede pinnale imendumist erütrotsüütide vastaste antikehade tootmiseks, mis viib rakkude lüüsi.

Sümptomid

Tavaliselt, pärast 2-3 päeva pärast viirusinfektsiooni algust või ravimi võtmist, ilmneb vähene mikrotsirkulatsiooniline hemorraagiline sündroom (petekeet, ekhümoos). Verejookse limaskestadest on harva täheldatud, siseorganites ei esine hemorraagiat. Hemorraagilise sündroomi kestus ei ületa tavaliselt 5-7 päeva.

Diagnostika

Heteroimmuunse trombotsütopeenia diagnoosimine lastel põhineb anamnestilistel andmetel: seos nakkusega, ravimite väljakirjutamine, areng hilises neonataalses perioodis. Trombotsüütide arv on mõõdukalt vähenenud, veritsusaeg on normaalne või veidi suurenenud, hüübimisaeg PV, THT on normaalne.

Ravi

Tavaliselt ei ole ravi vaja. Ravimite kaotamine on vajalik, mille järel kaob hemorraagiline sündroom 2-5 päeva jooksul.

[5], [6], [7],

Kaasasündinud hüpo (a) megakarüotsütoos

TAR sündroom (trombotsütopeenia-puuduv radii) - hüpo- või amegakarüotsütoosi tõttu lastel esineva radressi ja trombotsütopeenia atresia vormis.

Haiguse etioloogiat ja patogeneesi ei ole täpselt kindlaks määratud, TAR-sündroomi autosomaalse retsessiivse vormi väljatöötamiseks on vaja 11 kromosoomi geenimikrodelatsiooni lq21.1, mis põhjustab embrüogeneesi häireid 7-9 nädalase rasedusnädala jooksul, mille tulemuseks on hüpo- või amegarotsütoos, raadiuse atresia südame, neerude ja aju väärarengud.

Sümptomid

Kliiniliste sümptomite kompleks hõlmab nii radiaalsete luude atresiat, mitmesuguseid väärarenguid kui ka mikrotsirkulatsiooni tüübi tõsist hemorraagilist sündroomi: mitmed petekeedid, ekhümoos, melena, neerude ja kopsude hemorraagiad siseorganitesse. Haigus põhjustab sageli surma vastsündinute perioodil (verejooksust elutähtsatesse organitesse) või esimesel eluaastal (erinevatest kaasasündinud väärarengutest).

Diagnostika

Laste täheldatud trombotsütopeenia (kuni preparaadi üksikute vereplaatide) laboratoorsed omadused, verejooksu suurenemine normaalsel hüübimisajal, normaalne PV ja veidi pikenenud PTT, normaalne fibrinogeeni tase ja FDP puudumine, mis ei hõlma DIC-d. Müelogrammil: hüpomegakarüotsütoos (kuni üksikud megakarüotsüüdid preparaatides). Samal ajal ei ole leukeemilise infiltratsiooni ja müelodüsplastilise sündroomi märke.

Ravi

Hüpo (a) fibrinogeemia puhul kasutatakse patsiendi rühma trombokontsentratsiooni (20–30 ml / kg intravenoosselt, tilgutades). Vajadusel korrake vereülekannet 3-4 päeva pärast. Kui veres on trombotsüütide arv vähem kui 20 000, tehakse 1 µl veres tüvirakke või luuüdi siirdamist.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Kazabaha-Merritta sündroom

Kaasasündinud väärarengud - hiiglaslik hemangioom kombinatsioonis trombotsütopeenia ja hemolüütilise aneemiaga.

Hiiglasliku hemangioomi moodustumise põhjus ei ole teada, see põhjustab trombotsüütide ja erütrotsüütide sadestumist, sekvestratsiooni ja lüüsi. Laboriuuringus leiti kiire trombotsüütide arvu vähenemine ja punaste vereliblede lüüsi suurenemine. Kliiniliselt täheldatakse verejooksu, aneemia ja ikterust.

Diagnoos on kliiniliselt tuvastatud. Haiguse tõsiduse hindamiseks määratakse trombotsüütide arv, bilirubiini tase ja aneemia sündroomi aste.

Ravi

Kirurgiline ravi. Operatsiooni ettevalmistamiseks on vajalik trombotsütopeenia korrigeerimine lastel (trombokontsentraadi ülekanne) ja aneemia (erütrotsüütide massi ülekanne). Efektiivne hormoonravi, prednisoon, mis on ette nähtud tablettidena 4-8 mg / kg (sõltuvalt kehakaalust ja lapse vanusest). Enamasti võetakse ravimit igal teisel päeval ilma annust vähendamata. Kursuse kestus 28 päeva. Vajadusel korrake kursust 6-8 nädala pärast.

Mai-Hegglini anomaalia

Pärilik autosomaalne domineeriv haigus: mõõdukas trombotsütopeenia lastel suurenenud trombotsüütide lüüsi ja harvemini mikrotsirkulatsiooni hemorraagilise sündroomi tõttu.

Kliiniliselt täheldatakse pigistamis- ja tindiprotseduuride ajal suuremat verejooksu. Laboriuuringus: suured trombotsüütide suurused - kuni 8-12 mikronit (hiiglaslikud trombotsüütid), mõõdukas trombotsütopeenia, trombotsüütide ja neutrofiilide morfoloogia muutused. Trombotsüütide ebanormaalne suurus on nende suurenenud lüüsi põhjuseks. Samal ajal määratakse neutrofiilides (Gyöle'i kehas) basofiilide lisamine. Ravi ei ole vaja.

[20], [21]

Trombotsütopeenia kaasasündinud ja omandatud vastsündinute infektsioonidega lastel

Trombotsütopeenia kaasasündinud ja omandatud vastsündinute infektsioonidega lastel on ilmne hemorraagiline sündroom, mis ei ole seotud DIC-ga, mis esineb sageli vastsündinute rasketes nakkushaigustes (nii viiruslikes kui bakteriaalsetes).

Trombotsütopeenia neonataalsel perioodil leitakse 10-15% raskete infektsioonide juhtudest. Nende kõige tavalisem põhjus on kaasasündinud tsütomegaloviirusinfektsioon. Harvemini esineb kaasasündinud toksoplasmoosi, süüfilise, herpesviiruse ja enteroviiruse infektsioonide puhul trombotsütopeeniat. Omandatud haigustest võib sepsis, nekrotiseeriv enterokoliit, flegoon ja peritoniit põhjustada trombotsütopeeniat. Tõsiste infektsioonide trombotsütopeenia põhjused ilma DIC sündroomi väljakujunemiseta: hüpersplenism, mis põhjustab trombotsüütide sekvestreerumist ja lüüsi, trombotsüütide hõõrdumise allasurumist megakarüotsüütidest, trombotsüütide suurenenud hävitamist toksiinide fikseerumise tõttu ja trombotsüütide suurenenud tarbimist, kui endoteeli kahjustused on kahjustatud. Kõik need tegurid või nende kombinatsioonid põhjustavad vereliistakute arvu vähenemist, mis viib hemorraagilise sündroomi tekkeni.

Haiguse kliiniline pilt sõltub põhilisest patoloogiast ja seda raskendab mikrotsirkulatsioon-vaskulaarse tüübi hemorraagiline sündroom (petehhiad, hematoomid süstekohal, verejooks limaskestadest, sagedamini seedetraktist). Hemorraagiline sündroom on mööduv, kergesti pöörduv.

Laboriuuringus leiti vereliistakute arvu vähenemine, verejooksu suurenemine normaalse hüübimisaja jooksul, TV ja PTT, PDF-i kogus veres ei ole suurenenud, mis eristab trombotsütopeeniat lastel, kellel on DIC-infektsioon.

Ravi

Erilist ravi ei ole tavaliselt vaja. Vajalik on haiguse piisav ravi. Raskete verejooksude ja trombotsüütide taseme puhul, mis on väiksem kui 20 × 10 ⁹ / l, on näidustatud patsiendi veregrupi trombokontinendi (10… 30 ml / kg, intravenoosne tilk) asendusülekanne.

Trombotsütopeenia diagnoosimine lastel

Trombotsütopeeniaga lastel on vaja määrata vereliistakute arv perifeerses veres, hüübimisaeg, verejooksuaeg, PV, vereliistakute vastased antikehad veres ja ema piimas või Coombsi test (isa vereliistakud ema vereplasmaga). Tunnistuse kohaselt viidi läbi luuüdi uuring (müelogramm), kogudes materjali kolmest punktist. Vere kadumise määra hindamiseks määrake punaste vereliblede, hemoglobiini ja hematokriti sisaldus.

[22], [23], [24], [25]

Diferentsiaalne diagnoos

Ravi taktika kindlaksmääramiseks on vajalik trombotsütopeenia diferentsiaalne diagnoosimine lastel. Diagnoos viiakse läbi peamiselt pärilike ja kaasasündinud haiguste immuunsete vormide, samuti trombotsütopaatia (päriliku ja sekundaarse) ja sekundaarse trombotsütopeenia korral DIC-d põhjustavate infektsioonide korral.

Vastsündinute trombotsütopeeniliste seisundite erinev diagnoos

Haigus	Etioloogia ja patogenees	Laboratoorsed märgid
Isoimmuunne trombotsütopeenia	Isoimmuunne konflikt emade ja loote trombotsüütide kokkusobimatuse tõttu	Trombotsütopeenia, suurenenud veritsusaeg, loote trombotsüütide isoimmuunantikehade olemasolu
Transmembraanne trombotsütopeenia	Emade transplatsentaalne üleminek Verlgofi tõve immuunsele vormile ja Evans'i haigusele emal	Vastav ajalugu, trombotsütopeenia, suurenenud verejooksuaeg, ema trombotsüütide antikehad
TAR-sündroom	Kaasasündinud hüpo- või amegakarotsütoos koos raadiuse atresiaga	Trombotsütopeenia, suurenenud veritsusaeg, megakarüotsüütide puudumine või väike sisaldus müelogrammis. Radiaalsete luude atresia, muud väärarengud
Kazabaha- Merritt ' sündroom	Kaasasündinud massiline hemangioom, mis põhjustab trombotsüütide teket trombotsüütide sekvestratsiooni ja lüüsi tõttu	Trombotsütopeenia, suurenenud veritsusaeg, hiiglaslik hemangioom
Sündroom Viskotta- Aldrich	Pärilik patoloogia, sealhulgas ekseem, trombotsüütide suurenemine trombotsüütide suurenenud lüüsi tõttu ja antiendotoksiini antikehade ebapiisav tootmine	Trombotsütopeenia, trombotsüütide eluea lühendamine, väike trombotsüütide suurus
Mai-Hegglini anomaalia	Ebanormaalselt suurte trombotsüütide suurenenud lüüsi põhjustatud pärilik trombotsütopeenia	Trombotsütopeenia, trombotsüütide eluea lühendamine. Suured trombotsüüdid
Trombotsütopeenia infektsioonide korral	Raske viirusliku ja bakteriaalse infektsiooni korral tokseemia kõrgusel	Trombotsütopeenia, suurenenud verejooksuaeg, muud infektsiooni sümptomid
Trombotsütopaatia	Pärilik; ravim (etüül Biscumate, fenobarbitaal, karbenitsilliin, tsefalosporiinid jne)	Normaalne või suurenenud trombotsüütide arv, vereliistakute haardumine, suurenenud veritsusaeg
Immuuntrombotsütopeenia	Viiruse või meditsiinilise päritoluga hapteenidega koormatud trombotsüütide antikehade moodustumine	Seos ravimitega ja / või ARVI-ga

[26], [27]