Trombotsütopeenia vähktõve ja trombotsüütide ülekandmine

Trombotsütopeenia on vähihaigetel üsna tavaline; selle peamised põhjused on esitatud tabelis.

Trombotsütopeenia põhjused

Arengu mehhanism	Konkreetsed põhjused	Patsientide kontingent
Ebapiisav trombotsüütide tootmine	Tsütostaatilised/tsütotoksilised toimed	Patsiendid, kes saavad kiiritusravi või keemiaravi
	Normaalse vereloome nihkumine	Leukeemiaga patsiendid (remissioonist ja ravist väljas) või metastaatilise luuüdi kahjustusega patsiendid
Suurenenud häving	Autoantikehad	Kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsiendid
	Splenomegaalia	-
Suurenenud tarbimine	DIC-sündroom, massiline verekaotus, massiline transfusioonisündroom, kunstliku veresoone või rakusäästja kasutamine	Erinevate etioloogiate raske nakkuslik šokk, kirurgilised sekkumised
Trombotsüütide talitlushäire	Seotud patoloogilise valguga, sisemise defektiga	Äge müeloidleukeemia, müeloomihaigus, Waldenströmi makroglobulineemia

Trombotsütopeenia peamine oht on elutähtsate organite (aju jne) verejooksude ja raske kontrollimatu verejooksu oht. Doonori trombotsüütide ülekanded võimaldavad ennetada (profülaktilised transfusioonid) või kontrollida (terapeutilised transfusioonid) hemorraagilist sündroomi trombotsütopeeniaga patsientidel, mis on põhjustatud trombotsüütide ebapiisavast moodustumisest või suurenenud tarbimisest. Trombotsüütide suurenenud hävimise korral on asendusülekanded tavaliselt ebaefektiivsed, kuigi hemostaatilist toimet saab saavutada transfusioonitud trombotsüütide annuse olulise suurendamisega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapeutilised vereülekanded

Doonortrombotsüütide vereülekande spetsiifilised näidustused määrab raviarst sõltuvalt kliinilisest pildist, trombotsütopeenia põhjustest, selle raskusastmest ja verejooksu lokaliseerimisest, kuid on mitmeid juhiseid, mida tuleb meeles pidada.

• Trombotsüütide tase veres >50x109 ^/ l on tavaliselt hemostaasiks piisav isegi kõhuõõne kirurgiliste sekkumiste ajal (veritsusaeg normi piires on 2-8 min) ega vaja vereülekandeid. Hemorraagilise sündroomi esinemine sellistel patsientidel on seotud muude põhjustega (trombotsüütide funktsiooni häire, veresoonte kahjustus, DIC-sündroom, antikoagulantide üledoos jne).
• Trombotsüütide taseme languse korral (kuni 20x109 ^/ l või vähem) on hemorraagilise sündroomi ilmingud (naha ja limaskestade verejooksud ja petehhiad, mis tekivad spontaanselt või väiksema kokkupuute korral, suu limaskesta spontaanne verejooks, ninaverejooks) kõige tõenäolisemalt seotud trombotsütopeeniaga. Spontaanse hemorraagilise sündroomi korral trombotsütopeenia taustal <20x109 ^/ l on vajalik doonori trombotsüütide ülekanne. Trombotsüütide taseme korral 20–50x109 ^/ l tehakse otsus sõltuvalt kliinilisest olukorrast (tugeva verejooksu oht, täiendavad verejooksu või hemorraagia riskifaktorid jne).
• Väikesed punktikujulised hemorraagiad keha ülapoolel, hemorraagiad konjunktiivis, silmapõhjas (aju hemorraagia eelkäijad) või kliiniliselt oluline lokaalne verejooks (emaka-, seedetrakti-, neeruverejooks) kohustavad arsti tegema erakorralise trombotsüütide ülekande.
• Trombotsüütide kontsentraadi ülekanne immuungeneesi trombotsüütide (trombotsüütidevastaste antikehade) suurenenud hävimise korral ei ole näidustatud, kuna retsipiendis ringlevad antikehad lüüsivad doonori trombotsüüte kiiresti. Siiski on paljudel alloimmuniseerimisega patsientidel raskete hemorraagiliste tüsistuste korral võimalik saavutada hemostaatiline efekt, transfusioonides HLA-ga sobitatud doonoritelt suuri trombotsüütide koguseid.

Profülaktilised vereülekanded

Doonortrombotsüütide profülaktiline vereülekanne patsientidele, kellel ei ole hemorraagilise sündroomi tunnuseid, on näidustatud järgmistel juhtudel:

• trombotsüütide arvu vähenemine <10x109 ^/ l (igal juhul),
• trombotsüütide arvu vähenemine <20–30x109 ^/ l ja infektsiooni või palaviku esinemine,
• DIC-sündroom,
• planeeritud invasiivsed manipulatsioonid (veresoonte kateeterdamine, intubatsioon, nimmepunktsioon jne),
• Trombotsüütide taseme langus <50x109 ^/ l kõhuõõneoperatsiooni ajal või vahetult enne seda.

Üldiselt nõuab trombotsüütide kontsentraadi ülekannete profülaktiline kasutamine veelgi rangemat kaalumist kui doonortrombotsüütide asendusülekannete terapeutiline kasutamine minimaalse verejooksuga.

Vereülekande tehnika ja efektiivsuse hindamine

Terapeutiline annus on annus, mis peatab hemorraagilise sündroomi või ennetab selle arengut suure tõenäosusega, 0,5–0,7x1011 ^doonori trombotsüüti 10 kg kehakaalu kohta või 2–2,5x1011 ^/ m² ^kehapinna kohta (3–5x1011 ^{trombotsüüti} täiskasvanud patsiendi kohta). See trombotsüütide kogus sisaldub 6–10 annuses trombotsüütide kontsentraadis (mitmedoonori trombotsüütide kontsentraat, tromboplasma, trombotsüütide suspensioon), mis saadakse ühe annuse doonori vere tsentrifuugimisel. Alternatiiviks on TC, mis saadakse ühelt doonorilt vererakkude separaatoris. Sellise kontsentraadi üks annus sisaldab tavaliselt vähemalt 3x1011 ^{trombotsüüti}. Kliiniline efektiivsus sõltub manustatud trombotsüütide arvust, mitte nende ekstraheerimise meetodist, kuid mitmedoonori trombotsüütide kontsentraadi kasutamine suurendab doonorite arvu, kellega patsient „kokku puutub“. Vereülekandereaktsioonide ja alloimmuniseerimise vältimiseks on soovitatav kasutada leukotsüütide filtreid.

Doonortrombotsüütide terapeutilise transfusiooni efektiivsuse kliinilised kriteeriumid on spontaanse verejooksu lakkamine ja värskete hemorraagiate puudumine nahal ja nähtavatel limaskestadel, isegi kui arvutatud ja eeldatavat trombotsüütide arvu suurenemist vereringes ei toimu.

Asendusravi efektiivsuse laboratoorseteks tunnusteks on ringlevate trombotsüütide arvu suurenemine; 24 tunni pärast peaks positiivse tulemuse korral nende arv ületama kriitilise taseme 20x109 ^/ l või olema suurem kui esialgne vereülekandeeelne arv. Mõnedes kliinilistes olukordades (splenomegaalia, DIC-sündroom, alloimmuniseerimine jne) suureneb trombotsüütide arvu vajadus.

Trombotsüütide kontsentraadi ülekande doonor-retsipientpaar peab olema ABO antigeenide ja Rh-faktori poolest ühilduv, kuid igapäevases kliinilises praktikas on lubatud 0(1) rühma trombotsüüte transfusioonida ka teiste veregruppidega retsipientidele. Oluline on järgida trombotsüütide säilitamise reegleid (säilitada toatemperatuuril), kuna madalamal temperatuuril nad agregeeruvad, vähendades vereülekannete efektiivsust.