Tsütomegaloviiruse infektsioon

Tsütomegaloviirusinfektsioon ehk tsütomegaloviirus on viirusliku etioloogiaga krooniline antroponootiline haigus, mida iseloomustavad patoloogilise protsessi mitmesugused vormid alates latentsest infektsioonist kuni kliiniliselt väljendunud generaliseerunud haiguseni.

RHK-10 koodid

• B25. Tsütomegaloviirushaigus.
• B27.1. Tsütomegaloviiruse mononukleoos.
• B35.1. Kaasasündinud tsütomegaloviiruse infektsioon.
• B20.2. HIV-ga seotud haigus tsütomegaloviiruse haiguse ilmingutega.

Mis põhjustab tsütomegaloviiruse infektsiooni?

Tsütomegaloviirusnakkuse põhjustab tsütomegaloviirus (CMV, inimese herpesviiruse tüüp 5), mis võib põhjustada erineva raskusastmega infektsiooni. Nakkuslik sündroom sarnaneb nakkusliku mononukleoosiga, kuid puudub väljendunud farüngiit. Rasked lokaalsed ilmingud, sealhulgas retiniit, tekivad HIV-positiivsetel patsientidel ja harvemini pärast elundisiirdamist ning teistel immuunpuudulikkusega patsientidel. Raske süsteemne haaratus esineb vastsündinutel või immuunpuudulikkusega inimestel. Laboratoorseks diagnoosimiseks on kasulikud kultiveerimine, seroloogiline testimine, biopsia ja antigeenide või nukleiinhapete määramine. Gantsükloviiri ja teisi viirusevastaseid ravimeid kasutatakse haiguse rasketel juhtudel, eriti retiniidi korral.

Tsütomegaloviirus on laialt levinud. Nakatunud isikud eritavad viirust uriini või süljega mitu kuud; viirust leidub bioloogilistes vedelikes ja veres; doonororganid võivad vastuvõtlikel retsipientidel haigusi põhjustada. Tsütomegaloviirusnakkus kandub edasi platsenta kaudu sünnituse ajal. Üldpopulatsioonis suureneb nakatumine vanusega: 60–90% täiskasvanutest on nakatunud tsütomegaloviirusesse. Kõrge nakatumise määr on täheldatud madala sotsiaalmajandusliku tasemega rühmade seas.

Millised on tsütomegaloviiruse infektsiooni sümptomid?

Kaasasündinud tsütomegaloviiruse infektsioon võib olla latentne, ilma tagajärgedeta; põhjustada haigust, mis avaldub palaviku, hepatiidi, kopsupõletiku ja vastsündinutel raske ajukahjustusena; viia surnult sündimise või surmani perinataalsel perioodil.

Omandatud tsütomegaloviiruse infektsioon võib olla asümptomaatiline; see võib põhjustada haigust, mida iseloomustab palavik (CMV mononukleoos), hepatiit kõrgenenud aminotransferaasidega, atüüpiline lümfotsütoos, mis sarnaneb infektsioosse mononukleoosiga, ja splenomegaalia.

Tsütomegaloviiruse infektsiooniga saastunud verepreparaatide ülekandmisest 2–4 nädala jooksul võib tekkida postperfusiooni-/posttransfusiooni sündroom. Tekib 2–3 nädalat kestev palavik ja CMV-hepatiit.

Immuunpuudulikkusega patsientidel on tsütomegaloviiruse infektsioon peamine haigestumuse ja suremuse põhjus.

Tsütomegaloviirusinfektsiooniga (omandatud või tekkinud latentse patogeeni aktiveerumise tõttu) patsientidel on võimalikud kopsude, seedetrakti, kesknärvisüsteemi ja neerude kahjustused. Pärast elundisiirdamist esinevad need tüsistused 50% juhtudest ja on väga surmavad. Generaliseerunud CMV-infektsioon avaldub AIDS-i lõppstaadiumis tavaliselt retiniidi, entsefaliidi ja käärsoole või söögitoru haavandilise haigusena.

Kuidas diagnoositakse tsütomegaloviiruse infektsiooni?

Tsütomegaloviiruse infektsiooni kahtlustatakse tervetel inimestel, kellel esinevad mononukleoosilaadsed sündroomid; immuunpuudulikkusega inimestel, kellel esinevad seedetrakti, kesknärvisüsteemi või silma sümptomid; ja vastsündinutel, kellel esinevad süsteemsed sümptomid. Omandatud CMV-infektsiooni diferentsiaaldiagnostika hõlmab viirushepatiiti ja nakkuslikku mononukleoosi. Farüngiidi ja lümfadenopaatia puudumine ning negatiivne reaktsioon heterofiilsetele antikehadele on iseloomulikumad CMV poolt põhjustatud primaarsele mononukleoosile kui Epstein-Barri viirusele. Seroloogilised testid aitavad eristada CMV-infektsiooni viirushepatiidist. CMV-infektsiooni laboratoorne kinnitus on vajalik ainult diferentsiaaldiagnoosi korral teiste sarnast kliinilist pilti tekitavate haigustega. CMV-d saab eraldada uriinist, teistest kehavedelikest ja kudedest. Tsütomegaloviirust võib erituda mitu kuud ja aastaid pärast nakatumist, mis ei ole aktiivse infektsiooni tunnus. Serokonversiooni näitab tsütomegaloviiruse antikehade tiitri muutus. Immuunpuudulikkusega patsientidel on CMV-indutseeritud patoloogia tõestamiseks sageli vajalik biopsia; kasulik on ka PCR, mis võimaldab määrata viiruskoormust. Lastel saab diagnoosi kinnitada uriinikultuuri saamisega.

Kuidas ravitakse tsütomegaloviiruse infektsiooni?

AIDS-i põdevatel patsientidel leevendavad CMV retiniidi sümptomeid viirusevastased ravimid. Enamik patsiente saab gantsükloviiri 5 mg/kg intravenoosselt kaks korda päevas 2–3 nädala jooksul või valgantsikloviiri 900 mg suu kaudu kaks korda päevas 21 päeva jooksul. Kui CMV-infektsiooni esialgne ravi on isegi üks kord ebaefektiivne, tuleb ravimit muuta. Pärast esialgset annust peaks patsient saama säilitus- või supresseerivat ravi valgantsikloviiriga 900 mg suu kaudu üks kord päevas, et peatada haiguse progresseerumine. CMV-infektsiooni säilitusravi valgantsikloviiriga 5 mg/kg intravenoosselt üks kord päevas on kasulik retsidiivide ennetamiseks. Teise võimalusena võib foskarneti kasutada koos gantsükloviiriga või ilma, algannuses 90 mg/kg intravenoosselt iga 12 tunni järel 2–3 nädala jooksul, millele järgneb säilitusravi 90–120 mg/kg intravenoosselt üks kord päevas. Intravenoosse foskarneti kõrvaltoimed on märkimisväärsed ja hõlmavad nefrotoksilisust, hüpokaltseemiat, hüpomagneseemiat, hüpokaleemiat, hüperfosfateemiat ja kesknärvisüsteemi kahjustust. Kombineeritud ravi gantsükloviiri ja foskarnetiga suurendab kõrvaltoimete riski. Tsütomegaloviirusinfektsiooni ravi sidoviiriga viiakse läbi algannusega 5 mg/kg intravenoosselt üks kord nädalas 2 nädala jooksul, millele järgneb ravimi manustamine iga kahe nädala tagant (säilitusannus). Efektiivsus on sarnane gantsükloviiri või foskarnetiga. Sidoviiri kasutamist piiravad olulised kõrvaltoimed, näiteks neerupuudulikkus. Nefrotoksilisuse vähendamiseks tuleb iga annusega manustada probenetsiidi ja organismi tuleb hüdreerida. Tuleb meeles pidada, et probenetsiid ise võib põhjustada olulisi kõrvaltoimeid (lööve, palavik, peavalu).

Patsientide pikaajaliseks raviks võib kasutada gantsükloviiriga silmaimplantaate. Silmasisene süstimine klaaskehasse on kasulik, kui muud ravimeetodid on ebaefektiivsed või kui need on vastunäidustatud (meeleheitlik ravi). Tsütomegaloviirusinfektsiooni selline ravi hõlmab gantsükloviiri või foskarneti süstimist. Sellise ravi võimalike kõrvaltoimete hulka võivad kuuluda retinotoksilisus, klaaskeha hemorraagia, endoftalmiit, võrkkesta irdumine, nägemisnärvi papillideem ja katarakti teke. Sidoviir võib põhjustada iiriidi või silma hüpotoonia teket. Kuid isegi sellise ravi korral vajavad patsiendid viirusevastaste ravimite süsteemset kasutamist, et vältida teise silma või silmaväliste kudede kahjustusi. Lisaks võimaldab CD4+ lümfotsüütide taseme tõstmine tasemele üle 200 raku/μl koos süsteemsete retroviirusevastaste ravimitega silmaimplantaatide kasutamist piirata.

CMV-vastaseid ravimeid kasutatakse raskemate seisundite raviks kui retiniit, kuid nende efektiivsus on palju madalam kui retiniidi ravis. Gantsükloviiri koos immunoglobuliiniga kasutatakse tsütomegaloviiruse põhjustatud kopsupõletiku raviks patsientidel, kellele on tehtud luuüdi siirdamine.

Tsütomegaloviiruse infektsiooni ennetamine on vajalik tahkete organite ja hematopoeetiliste rakkude retsipientidele. Kasutatakse samu viirusevastaseid ravimeid.

Milline on tsütomegaloviiruse infektsiooni prognoos?

Tsütomegaloviiruse infektsioonil on soodne prognoos, kui tsütomegaloviiruse põhjustatud kopsupõletiku, ösofagiidi, koliidi, retiniidi ja polüneuropaatia diagnoos pannakse varakult ning etiotroopne ravi alustatakse õigeaegselt. Tsütomegaloviiruse põhjustatud võrkkesta patoloogia hiline avastamine ja selle ulatusliku kahjustuse teke viib püsiva nägemiskaotuse või selle täieliku kaotuseni. Tsütomegaloviiruse põhjustatud kopsude, soolte, neerupealiste, aju ja seljaaju kahjustused võivad põhjustada patsientidel puuet või surma.