Tsütomegaloviiruse hepatiit

CMV hepatiit - iseseisev CMV infektsiooni milles maksakahjustusi toimub isoleeritult, kui mitte tsütomegaloviirus on Tropismi epiteelis sapiteede ja otse hepatotsüütides.

[1], [2], [3], [4],

Epidemioloogia

CMV-nakkus on laialt levinud. 70-80% täiskasvanutest leitakse veres viiruslikud neutraliseerivad antikehad. 4-5% rasedatel eritub viirus uriinist, emakakaelastest eemaldatakse, määratakse 10% naistest, piimast - 5-15% -l lastest imetavatel emadel. Erinevatest põhjustest surevate vastsündinutena tuvastatakse üldise CMV-nakkuse nähud 5-15% ulatuses. Tsütomegaloviiruse hepatiit on 1% virulise etioloogiaga ägeda ikteraalse hepatiidi etioloogilisse struktuuris. Kuid tsütomegaloviiruse hepatiidi levimust tervikuna pole siiani uuritud.

CMV-nakkuse allikas on ainult isik, patsient või viiruse kandja. Ülekanne viiakse läbi kontaktis, harvem - õhus ja enteraalsus. Lisaks võib infektsioon esineda parenteraalselt, sealhulgas veretoodete ülekandmisel. See transmissiooniraja on arvatavasti tõenäolisem kui tavaliselt, mis on kinnitust leidnud tsütomegaloviiruse sagedane tuvastamine doonoritel (kuni 60%). Infektsiooni edasikandumise transplatsentaalne tee on usaldusväärselt tõestatud. Loote infektsioon esineb ema-viiruse kandjast. Infektsioon edastatakse otse platsenta või ingraldi kaudu lapse läbimise ajal läbi sünnikadooni. Uued lapsed võivad nakatuda ema piima kaudu.

Tsütomegaloviiruse hepatiidiga on primaarsed infektsiooni viisid parenteraalsed ja perinataalsed, kui tsütomegaloviirus siseneb otse vereringesse, möödu patsiendi lümfoidaparatuuri.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Põhjused tsütomegaloviiruse hepatiit

Neizviridae sugukonda esindav tsütomegaloviirus isoleeris 1956. Aastal M. Smith. Kaasaegse klassifikatsiooni kohaselt nimetatakse seda inimese viiruse tüüp 5 (HHV5). Praegu on tsütomegaloviiruse kaks serotüüpi. Morfoloogia järgi on see sarnane herpes simplex-viirusega. Virion sisaldab DNA-d ja selle läbimõõt on 120-140 nm, mida on hästi kasvatatud inimese embrüo fibroblastide kultuuris. Viirus on hästi säilinud toatemperatuuril, tundlik eetri ja desinfektsioonivahendite suhtes. Tal on nõrk interferoonne toime. Tsütomegaloviirus põhjustab haigust ainult inimestel. Lood ja vastsündinud on viiruse suhtes eriti tundlikud.

[13], [14], [15], [16], [17]

Pathogenesis

Tsütomegaloviiruse hepatiidi patogenees on endiselt ebaselge. Traditsiooniliselt arvatakse, et CMV mõjutab peamiselt sapijuha koos kolestaatilise hepatiidi tekkimisega. Siiski on CMV otsene tsütopaatiline toime otseselt maksa parenhüümile lubatud. Mõned arvavad, et tsütomegaloviirus on vaieldamatult hepatotroopne aine. Sellisel juhul võib maksakahjustust täheldada nii kaasasündinud kui ka omandatud CMV-nakkusega.

Tsütomegaloviiruse hepatiidi hepatotsüütide isoleeritud kahjustuse tekkimisel võib olulist rolli mängida ka põhjustava aine viirus viivitamatu sisenemine veres (infektsiooni parenteraalne mehhanism). Sellisel juhul ei sisene viirus lümfisüsteemi ja sellest tulenevalt - piirkondlikesse lümfisõlmedesse ja eriti ei korruta neid. See põhjustav aine ilmub kohe üldisse vereringesse, kust see siseneb maksa parenhüümi. Patogeense ahela seda faasi võib tinglikult nimetada parenhümatoosseks difusiooniks. Sellisel juhul saab viirus viivitamatult tungida hepatotsüütidesse, kus ta leiab reproduktsiooni tingimusi.

Eraldatud tsütomegaloviirus patogeneesis hepatiit ei saa välistada rolli erinevate genotüüpide tsütomegaloviirus, samuti geenikandidaatidest polümorfismi koesobivusantigeeniga (HLA-süsteem) kromosoomil 6 vastuvõtlikule isikule.

Patomorfoloogia

Morfoloogilised muutused ägeda TSÜTOMEGALOVIIRUSHAIGUSENA hepatiit B tervetel täiskasvanutel, mida iseloomustab kombinatsioon intralobulyarnyh granuloomid siinussignaalide infiltratsioonianesteesia mononukleaarrakkude ja periportaalsest põletik. Hepatotsüütide nekroosi nähtusi saab väljendada vaid veidi.

Täiskasvanutel immuunpuudulikkusega (läbinud neerutransplantaat) Kroonilise tsütomegaloviirus hepatiidi ja periportaalsest täheldatud perisinusoidne fibroos, segatüüpi infiltratsioon, ballooni degeneratsiooni hepatotsüütide ja nähtude kolestaas. Varasemalt kasutatud haigusetappe maksas tsütomegaloviirus antigeenide avastatud sinusoidi rakud tulemusena levida vere kaudu. Märgistatud kärbumiste, degeneratiivsed muutused hepatotsüütidel lümfotsüütiline infiltratsiooni aktiveerimist Kupffer rakud, arvestades konkreetset rakkude transformatsiooni on haruldane. CMV-hepatiidi nendel patsientidel kaasneb kolestaatilist sündroom ja sündroom kadumine sapijuhade. Seega tuvastasime pp65-DNA ja CMV antigenemia hepatotsüüdides võib esineda märke maksatsirroos.

Pealegi klassikaline muutusi iseloomulik viirushepatiit, tsütomegaloviirus patsientidel maksahaigus võib tuvastada väikeste agregaatide neutrofiilsetes polümorfonukleaarleukotsüüdid sageli paigaldatud ümber maksarakkude nakatunud CMV intranuclear kandmisel. Immuunohistokeemiliselt selgus, et Teralisust basofiilset tsütoplasmas rakkudes ilma klassikalise intranuclear kandmisel põhjustatud juuresolekul CMV tsütomegaloviirus materjalist. Seega mitte ainult intranuclear kaasamise viirus, vaid ka basofiilset granuleeritud tsütoplasmas on iseloomulik CMV hepatiit.

Üldiselt immuunpuudulikkusega patsientidel CMV infektsioon on rohkem väljendunud tsütopaatilise toime ja on ulatuslikum lüüsi hepatotsüütide kui immunokompetentsete patsientidel CMV hepatiit.

Morfoloogilised muutused maksakoes lastel kaasasündinud CMV hepatiit erineb hiidrakuliseks transformatsiooni hepatotsüütide nähtusi kolestaas, portaali fibroos, sapiteede epiteelirakkude proliferatsiooni, ning juhtudel fulminantseks vormid - massiivsed maksanekroos.

[18], [19], [20], [21], [22],

Sümptomid tsütomegaloviiruse hepatiit

Tsütomegaloviiruse hepatiidil võib olla nii ägedat kui ka kroonilist haigusseisundit.

[23]

Äge omandatud tsütomegaloviiruse hepatiit

Omandatud äge CMV-hepatiit lastel, noorukitel ja noortel täiskasvanutel võib diagnoosida nakkusliku mononukleoosi sümptomite kompleksi. Mõnel juhul on siiski täheldatud isoleeritud maksakahjustust. Sellisel juhul esineb haigus ankteetilises, kerge, mõõdukas või raskes vormis. Üksikjuhtudel võib tekkida fulminantne hepatiit.

CMV-hepatiidi inkubatsiooniperiood ei ole täpselt kindlaks tehtud. Arvatavasti on see 2-3 kuud.

Pre-zheltushny periood. Äge CMV-hepatiidi kliinilised ilmingud ja laboratoorsed näitajad ei erine oluliselt teiste etioloogiate viirushepatiidi omadustest. Haigus algab järk-järgult. Patsientidel on vähenenud isutus, nõrkus, peavalu, kõhuvalu. Mõnel juhul tõuseb kehatemperatuur 38 ° C-ni,

Ägeda CMV-hepatiidi a ajutine periood on tavaliselt 3 kuni 7 päeva.

Kriitilise perioodi kliinilised ilmingud võivad puududa. Sellistel juhtudel esineb tsütomegaloviiruse hepatiidi esialgne vorm debüüdiga, millel on kollatõbi.

Kollane periood. Patsientidel pärast kollatõusu ilmnemist püsivad või isegi suurenevad mürgistusnähtude esinemissagedus, mida täheldatakse eelvangistuse perioodil.

Ägeda tsütomegaloviiruse hepatiidi kliinilised ja laboratoorsed ilmingud ei erine oluliselt teiste etioloogiate viirushepatiidi omadustest.

Ägeda tsütomegaloviiruse hepatiidi pikatoimelise perioodi kestus on 13 kuni 28 päeva.

Haigusjärgset perioodi iseloomustab patsiendi heaolu normaliseerumine, maksa ja põrna suuruse vähenemine, ensüümide aktiivsuse oluline vähenemine.

[24], [25]

Krooniline tsütomegaloviiruse hepatiit

Krooniline tsütomegaloviiruse hepatiit areneb sageli immunokompetentsetel patsientidel (HIV-infektsioon, immunosupressiivne ravi, maksa siirdamine jne). Nii transplantaadi tsütomegaloviiruse kahjustus on täheldatud 11 ... 28,5% -l patsientidest, kellel on mitmesugustel põhjustel maksa siirdamine (autoimmuunsed maksahaigused, viirushepatiit jne). CMV DNA on leitud hepatotsüütidest, kellel esineb 20% maksa siirdamisretseptorit, kellel on hepatiidi kliiniline, biokeemiline ja histoloogiline pilt.

Kuid kroonilise tsütomegaloviiruse hepatiidi moodustumine on immuunpuudulikkusega lastel ja täiskasvanutel võimalik. Sellisel juhul võib krooniline hepatiit kujuneda primaarse kroonilise protsessina või esialgse manifesteeriva tsütomegaloviiruse hepatiidi tulemusena.

Kroonilise CMV-hepatiidiga patsientide kliinilised ja laboratoorsed näitajad ei erine oluliselt teistest etioloogiatest kroonilise viirusliku hepatiidi korral.

Kroonilise CMV-hepatiidiga patsientidel domineerivad protsessi madal ja mõõdukas aktiivsus. Sellisel juhul diagnoositakse peaaegu 3/4 juhtudest mõõdukas ja raske maksafibroos.

Remissiooniperioodil on omandatud kroonilise CMV-hepatiidiga patsientidel joobeseisundi sümptomid praktiliselt puudulikud. Enamikel patsientidel kaovad ekstrahepaatilised manifestatsioonid. Maksa ja põrna mõõtmed on vähenenud, kuid nende normaliseerumist ei täheldata. Maksa serva ulatub harilikult kaarest allapoole 1-2 cm. Põrna palpeerub vähem kui 1 cm allpool kaldakaare serva. Vereseerumis ei ületa ensüümide aktiivsus normaalseid väärtusi.

Omandatud tsütomegaloviiruse hepatiidi kliinilised ilmingud on vastavuses erineva raskusega ägeda ja kroonilise viirusliku hepatiidiga patsientidel. 3/4 omandatud kroonilise tsütomegaloviiruse hepatiidi korral on diagnoositud mõõdukas ja raske maksafibroos.

[26], [27], [28], [29], [30]

Kaasasündinud tsütomegaloviiruse hepatiit

Kaasasündinud CMV-nakkus võib esineda nii üldises vormis kui ka paljude elundite ja süsteemide katkestamisel ning lokaalsete vormide, sealhulgas maksa korral. Kaasasündinud CMV-nakkusega kaasneb maksakahjustus ja esineb 40-63,3% -l patsientidest. Maksa muutused hõlmavad kroonilist hepatiiti, tsirroosi, kolaensiiti, intralobulaarset kolestaasi. Väga hepaatiliste sapijuhade kahjustused, alates põletikust kuni atreesia, registreeritakse. Siiani on endiselt ebaselge tsütomegaloviiruse roll ekstrahepaatiliste sapijuhade (atresia, tsüstide) kahjustuste tekkel.

Kaasasündinud tsütomegaloviirus hepatiit toimus põhiliselt lapsed esimestel elukuudel on, tulu või anicteric vormi hepatosplenomegaalia ja biokeemilist aktiivsust, kas vormis kollatõbe koos icteric, tume uriin, hepatosplenomegaalia, hypertransaminasemia, kõrgenenud alkaliinfosfataasist ja GGT, moodustamise maksatsirroosi pooleks patsientidel. Samal ajal, kaasasündinud tsütomegaloviirus hepatiit võivad avalduda ägeda või pikaleveninud vormide ühe või kahe lainepikkusega nahakollasust ilmingud slabovyrazhennymi mürgistus, hepatotsellulaarsele ensüümi aktiivsus, suurenenud 2-3 korda, kolestaatilist sündroom (1/3 patsientidest), krooniline harva Võttes mille jaoks neil juhtudel see arendab primaarseks krooniline protsess, mis leiab ilma kollatõbe ning millel on mõõdukas või kõrge patoloogiliste aktiivsust.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Kaasasündinud primaarne krooniline tsütomegaloviiruse hepatiit

Kaasasündinud kroonilise CMV-hepatiidi laste hulgas on diagnoositud minimaalselt 1/4-l juhtudest, 1/3 juhul - madal, 1/3 -l patsientidel - patoloogilise protsessi mõõdukas aktiivsus maksas.

Protsessil on selgelt väljendunud fibrogeense orientatsioon. 1/3 patsientidest diagnoositakse raske fibroos, 1/3 - maksatsirroosi tunnused.

Kaasasündinud kroonilise CMV-hepatiidi kliinilised ilmingud ja laboratoorsed näitajad põhimõtteliselt ei erine teiste etioloogiate viirushepatiidist.

Remissiooniperioodil on kaasasündinud kroonilise CMV-hepatiidi patsientidel joobeseisundi sümptomid peaaegu puuduvad. Enamikel lastel kaovad ekstrahepaatilised manifestatsioonid. Maksa ja põrna mõõtmed on vähenenud, kuid nende normaliseerumist ei täheldata. Maksa serva ulatub tavaliselt kaldarokist allapoole mitte rohkem kui 1-2 cm. Enamikus splenomegaaliaga patsientidel palpeeritakse põrnakaare servast vähem kui 1 cm allapoole. Vereseerumis ei ületa ensüümide aktiivsus normaalseid väärtusi.

[38], [39], [40]

Tsütomegaloviiruse hepatiit maksatransplantaadiga patsientidel

CMV hepatiit on kõige levinum ilming CMV-infektsiooni immunosupressiivne ravi sellistel juhtudel diagnoosimiseks CMV hepatiit on kindlaks tehtud tulemuste põhjal maksa biopsia ja kinnitati viiruse kultiveerimist, RRB5-antigenemley, PCR, immunohistokeemia. Enamik patsiente CMV hepatiit moodustatud isoleeritud maksakahjustusi ja ainult üksikutel patsientidel - üldistatud CMV infektsioon. Patsiendid jaotati intravenoosse gantsükloviiri. AIDS tsütomegaloviirus hepatiit on näha 3-5% patsientidest.

Läbivatel patsientidel on eelistatud maksa siirdamine ja AIDS võib areneda ekstrahepaatilistest sapiteede striktuurist etioloogia tsütomegaloviirus, mida kinnitab ka viiruse tuvastamist epiteelis sapijuhade. Infipirovannost doonori ja retsipiendi enne siirdamist maksa tsütomegaloviirus pidada kaasteguriks tagasilükkamist siirdamist.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Tsütomegaloviiruse hepatiidi liikumine

Haiguse kulg võib olla äge (35%) ja tulemuseks on taastumine, täielikult taastudes maksa funktsionaalse seisundi vahemikus 1 kuni 3 kuud. 65% -l patsientidest manustatava tsütomegaloviiruse hepatiidi tulemusena toimub haigus krooniliselt.

Diagnostika tsütomegaloviiruse hepatiit

Tsütomegaloviiruse hepatiiti diagnoositakse kliiniliste, biokeemiliste ja seroloogiliste andmete kombinatsiooniga. Haigus algab tavaliselt astheno-düspeptilisi ilmingud: halb enesetunne, nõrkus, isu halvenemine, millega kaasneb maksa suurenemine suurus ja hüperenzymemia. Patsient on ajalugu saab määrata manipuleerimine parenteraalne 2- 3 kuud kuni tänaseni tõve korral ei seerumimarkerite hepatiidi viirused A, B, C, U, G jt.

On oluline arvestada, et tsütomegaloviiruse hepatiiti iseloomustab tugev tsütolüüsi sündroom. Selle näidustuseks kasutatakse laialdaselt aminotransferaaside (ALT, ACT) ja LDH fraktsioonide (LDG-4, LDG-5) aktiivsust. Maksa tselluloosi, ensüümide aktiivsuse tõus on iseloomulik ägeda hepatiidi ja kroonilise tsütomegaloviiruse hepatiidi ägenemise staadiumile. Maksa-rakkude ensüümide aktiivsuse suurenemine tsütomegaloviiruse hepatiidi mitmesugustes vormides vastab teise etioloogia viirushepatiidi tekkele.

Kollatäie esinemisel on oluline määrata kogu bilirubiini tase ja konjugeeritud ja konjugeerimata fraktsioonide suhe.

Põletikulise protsessi aktiivsus maksas teatud määral peegeldab vereseerumi valgusispektrit. Enamikul juhtudest säilitavad kroonilise CMV-hepatiidiga patsiendid normaalse koguse valgu seerumis - 65-80 g / l. Kroonilise suure aktiivsusega CMV-hepatiidi patsientidel moodustub disproteeemia, langetades albumiini taset ja suurendades y-gloobulite ja uute fragmentide hulka. Disproteinemia olemus on mõõdukas ja jõuab märkimisväärselt vaid mõningatele patsientidele, kui albumiini tase langeb alla 45% ja y-globuliini tase ületab 25%.

Kroonilise tsütomegaloviiruse hepatiidi ägenemisega on valgu-sünteetilise funktsiooni parameetrite vähenemine suurem, maksa raskem põletikuline protsess. Kroonilise hepatiidiga patsientidel on erineval määral verehüübimissüsteemi (hüpokoagulatsioon) rikkumised peamiselt maksa sünteesi funktsioonide vähendamisega.

Ägeda ja kroonilise CMV-hepatiidi maksa ultraheli nägemine ei erine sellest teise etioloogia viirushepatiidist.

Doppleri ultraheli meetodit kasutatakse, et määrata verevoolu värativeeni ja olemasolu portocaval anastomooside mis võimaldab diagnoosida portaalhüpertensioonist, sealhulgas maksatsirroosi tsütomegaloviirus etioloogia.

Morfoloogilised uuringud võimaldavad objektiivselt hinnata maksa patoloogilise protsessi olemust ja selle orientatsiooni ning olla ühtlasi ka üheks kohustuslikuks ravimi tõhususe kriteeriumiks.

Punktsioonibiopsia tulemustel võib olla otsustav diferentsiaaldiagnostiline tähtsus. Piisava hulga puntrastiiliga on saadud morfoloogiline teave määrava tähtsusega aktiivsuse hindamisel, kroonilise hepatiidi fibroosi tasemel ja terapeutiliste taktikute valikul.

[47], [48], [49], [50], [51],

Ravi tsütomegaloviiruse hepatiit

Tsütomegaloviiruse hepatiidi raviks kasutatakse gantsükloviiri ja rekombinantse interferooni preparaate.

Allpool on toodud ühe kliinilise uuringu tulemused, milles raviti kroonilist tsütomegaloviiruse hepatiidi saanud viferoonravi saanud 85 last. Nende hulgas on 31 omandatud lapsi ja 54 kaasasündinud CMV-hepatiidi. 49 laste kaasasündinud tsütomegaloviirus hepatiit Ühendatud kahjustusega sapisüsteemi (44 - atreesia ja 5 - Biliaarset tsüst) ja viies - KNS kahjustusi.

Vaadeldavate patsientide seas oli 47 poissi ja 38 tütarlast. 55 last olid alla 1 aasta, 23 - 1-3 aastased ja 7 - vanemad kui 3 aastat.

Suhe käigus kroonilise viirushepatiidi 45 last saanud monoteraapia viferonom Rektaalsetes suposiitides 31 - viferon kombinatsioonis intravenoosne immunoglobuliin, 9 children - kombineeritud ravi, kuhu kuuluvad viferona ja gantsükloviiri. Annus Interferoon - 5 Mio / m ², kolm korda nädalas.

Ravi kestus oli 6 kuud 67-l patsiendil, 9-l 11-l ja 12-kuulisel 7-l lapsel. Interferoonravi efektiivsuse kriteeriumid määrati EUROHEPi konsensuse alusel.

Kontrollgrupis oli 43 last. See hõlmas 29 patsienti, kellel oli kaasasündinud ja 14 - krooniline tsütomegaloviiruse etioloogia hepatiit. Need lapsed said baasravi, sealhulgas ainult koloreetilised, vitamiinipreparaadid ja hepatoprotektorid.

Lisaks kliinilisele ja biokeemilisele kontrollile tõestati tsütomegaloviiruse replikatsioonitegevust haiguse dünaamikas.

Kroonilise CMV-hepatiidiga laste osakaal, kellel oli täieliku remissiooni viferoonravi ajal, oli madal ja see ei ulatu 20% -ni. Siiski oli kombineeritud laste arv, kellel oli remissioon, 78,8% ravitud laste koguarvust. Selles remissioonis puudus peaaegu 1/4 patsientidest. Samuti tuleb märkida, et samal ajal ei olnud kontrollrühma keegi spontaanselt remissiooni.

Viireronteraapia efektiivsuse võrdlev analüüs kaasasündinud ja omandatud CMV-hepatiidi lastel näitas, et viferoonravi korral ei esinenud märkimisväärseid erinevusi remissiooni protses. P väärtused varieerusid vahemikus p> 0,05 kuni p> 0,2.

Selleks, et vastata küsimusele tsütomegaloviiruse hepatiidi remissiooni saavutamise sageduse sõltuvuse kohta ravirežiimi taustast, määrati kolm rühma. Esimene hõlmasid patsiente monoteraapiat saanud viferonom teiseselt - lastel, kes said viferon kombinatsioonis intravenoosne immunoglobuliin, ja kolmas - kes said kombinatsioonravi viferonom ja gantsükloviiri.

Erinevate rühmade patsientidel ei täheldatud ravi olulist erinevust. Vibronooni ja intravenoossete immunoglobuliinide kombinatsioonravi taustal täheldati lastel madalamat tsütolüüsi suundumust. P väärtused varieerusid p> 0,05 kuni p> 0,1.

Seda mudelit täheldatakse ka CMV replikatsiooni aktiivsuse hindamisel kroonilise tsütomegaloviiruse hepatiidi korral erinevates ravirežiimides saanud lastel. CMV DNA avastamise sagedus dünaamilisel vaatlusel oli kõigi kolme rühma lastel praktiliselt muutumatu. Patsientidel täheldati viferooni ja intravenoossete immunoglobuliinidega ravimise taustal ainult pisut väiksemat CMV replikatsiooni. P väärtused varieerusid vahemikus p> 0,05 kuni p> 0,2.

Ärahoidmine

CMV-nakkuse spetsiifiline ennetamine ei ole välja töötatud. Selle vaktsiini loomiseks on käimas eksperimentaalne töö.

Infektsioonikohtades ei toimu epidemioloogilisi meetmeid. Arvestades võimalikku rolli parenteraalse nakatumise mehhanism moodustamine tsütomegaloviiruse hepatiit, eriti oluline on meetmed, mis peataksid kõiki parenteraalselt, sealhulgas vereülekande infektsioon, kasutamine ühekordsed nõelad, eeskirjade järgimise kohta steriliseerimine võib täielikult vältida nakkuse parenteraalse manipulatsioonid.

Et vältida tsütomegaloviiruse nakatumist vereülekande ja selle komponentide ajal, on vaja lahendada CMV DNA-le annetatud veri testimise probleem.

[52], [53], [54], [55], [56],