Artikli meditsiiniline ekspert
Uued väljaanded
Tuberkuliinidiagnoosimine lastel
Viimati vaadatud: 05.07.2025

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.
Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.
Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
Tuberkuliinidiagnostika on diagnostiliste testide kogum, mille eesmärk on määrata organismi spetsiifilist sensibiliseerumist MBT suhtes tuberkuliini abil. Alates tuberkuliini loomisest kuni tänapäevani pole tuberkuliinidiagnostika kaotanud oma tähtsust ja on endiselt oluline meetod laste, noorukite ja noorte uurimiseks. Mükobakteritega kokku puutudes (nakkus või BCG vaktsineerimine) reageerib organism teatud immunoloogilise reaktsiooniga ja muutub tundlikuks mükobakterite antigeenide hilisema sissetoomise suhtes ehk sensibiliseerub nende suhtes. Seda tundlikkust, mis on oma olemuselt hilinenud (st spetsiifiline reaktsioon avaldub teatud aja - 24-72 tunni - pärast), nimetatakse hilinenud tüüpi ülitundlikkuseks. Tuberkuliinil on kõrge spetsiifilisus, toimides isegi väga suurtes lahjendustes. Tuberkuliini intradermaalne manustamine inimesele, kelle organism on eelnevalt sensibiliseerunud kas spontaanse infektsiooni või BCG vaktsineerimise tagajärjel, põhjustab spetsiifilise reaktsiooni, millel on diagnostiline väärtus.
Tuberkuliin on preparaat, mis saadakse MBT kultuurifiltraatidest või mikroobide kehadest. Tuberkuliin on mittetäielik antigeen-hapteen, st manustamisel ei tekita see inimorganismis tundlikkust, vaid põhjustab ainult spetsiifilise hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni. Tuberkuliini PPD-L preparaate manustatakse inimorganismi naha kaudu, intradermaalselt ja subkutaanselt. Manustamisviis sõltub tuberkuliinitesti tüübist. Kui inimorganism on MBT suhtes eelnevalt sensibiliseeritud (spontanlikult nakatumise või BCG vaktsineerimise tagajärjel), siis tekib tuberkuliini manustamisele spetsiifiline reaktsioon. See hakkab arenema 6-8 tundi pärast tuberkuliini manustamist erineva raskusastmega põletikulise infiltraadi kujul, mille rakuliseks aluseks on lümfotsüüdid, monotsüüdid, makrofaagid, epitelioidsed ja hiidrakud. Hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni käivitusmehhanismiks on antigeeni (tuberkuliini) interaktsioon efektorlümfotsüütide pinnal asuvate retseptoritega, mille tulemuseks on rakulise immuunsuse mediaatorite vabanemine, kaasates makrofaage antigeeni hävitamise protsessi. Mõned rakud surevad, vabastades proteolüütilisi ensüüme, millel on kudedele kahjulik mõju. Teised rakud kogunevad spetsiifilise kahjustuse fookuste ümber. Põletikuline reaktsioon ei teki mitte ainult tuberkuliini manustamiskohas, vaid ka tuberkuloosikollete ümber. Sensibiliseeritud rakkude hävimisel vabanevad pürogeensete omadustega toimeained. Tuberkuliini manustamisviisi korral ei erine reaktsioonide arenguaeg ja morfoloogia põhimõtteliselt intradermaalse manustamise korral tekkivatest reaktsioonidest. Hilist tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni haripunkt saabub 48–72 tunni pärast, kui selle mittespetsiifiline komponent on minimaalne ja spetsiifiline komponent saavutab maksimumi.
Protseduuri näidustused
Tuberkuliini diagnostika jaguneb massiliseks ja individuaalseks.
Massilise tuberkuliinidiagnostika abil tehakse populatsioonis tuberkuloosi massilist skriinimist. Massilise tuberkuliinidiagnostika jaoks kasutatakse ainult ühte tuberkuliinitesti - Mantoux' testi 2 tuberkuliiniühikuga.
Mantoux' test 2 TE-ga tehakse kõigile BCG-ga vaktsineeritud lastele ja noorukitele, olenemata eelmisest tulemusest, üks kord aastas. Laps peaks saama esimese Mantoux' testi 12 kuu vanuselt. Lastele, keda ei ole BCG-ga vaktsineeritud, tehakse Mantoux' test alates 6 kuu vanusest üks kord iga kuue kuu tagant, kuni laps saab BCG vaktsineerimise, seejärel üldtunnustatud meetodi kohaselt üks kord aastas.
Individuaalset tuberkuliinidiagnostikat kasutatakse individuaalsete uuringute läbiviimiseks. Individuaalse tuberkuliinidiagnostika eesmärgid on järgmised:
- vaktsineerimisjärgsete ja nakkuslike allergiate (hilinenud ülitundlikkus) diferentsiaaldiagnostika;
- tuberkuloosi ja teiste haiguste diagnostika ja diferentsiaaldiagnostika;
- tuberkuliini suhtes individuaalse tundlikkuse läve määramine;
- tuberkuloosiprotsessi aktiivsuse määramine;
- ravi efektiivsuse hindamine.
Lisaks on olemas laste ja noorukite rühmad, kellele tehakse Mantoux'i test 2 TE-ga 2 korda aastas üldises tervishoiuvõrgustikus:
- suhkurtõve, maohaavandi ja kaksteistsõrmiksoole haavandi, verehaiguste, süsteemsete haigustega patsiendid, HIV-nakkusega patsiendid, kes saavad pikaajalist hormoonravi (rohkem kui 1 kuu);
- krooniliste mittespetsiifiliste haigustega (kopsupõletik, bronhiit, tonsilliit) patsiendid, kellel on teadmata etioloogiaga subfebriilne temperatuur;
- tuberkuloosi vastu vaktsineerimata, olenemata lapse vanusest;
- Spetsialiseeritud asutustes (varjupaigad, keskused, vastuvõtu- ja jaotuskeskused) asuvate sotsiaalse riskirühmade lapsi ja noorukeid, kellel puudub meditsiiniline dokumentatsioon, uuritakse Mantoux' testi abil 2 TE-ga asutusse vastuvõtmisel, seejärel 2 korda aastas 2 aasta jooksul.
Kellega ühendust võtta?
Mantouxi testi vastunäidustused 2 TE-ga
- nahahaigused, ägedad ja kroonilised nakkus- ja somaatilised haigused (sh epilepsia) ägenemise ajal;
- allergilised seisundid, reuma ägedas ja subakuutses faasis, bronhiaalastma, ägenemise ajal väljendunud nahamanifestatsioonidega isiksuse sündroom;
- Tuberkuliinitestide läbiviimine lastegruppides, kus on välja kuulutatud lasteinfektsioonide karantiin, ei ole lubatud;
- Mantouxi testi ei tehta 1 kuu jooksul pärast teisi ennetavaid vaktsineerimisi (DTP, leetrite vaktsineerimine jne).
Mantouxi test tehakse 1 kuu pärast kliiniliste sümptomite kadumist või kohe pärast karantiini lõpetamist.
Vastunäidustuste väljaselgitamiseks viib arst (õde) enne testi tegemist läbi meditsiinilise dokumentatsiooni uuringu, küsitluse ja testi läbivate isikute läbivaatuse.
Massilise tuberkuliini diagnostika tulemused dünaamikas võimaldavad meil tuvastada järgmisi laste ja noorukite rühmi:
- MBT-ga nakatumata lapsed ja noorukid - lapsed ja noorukid, kellel on iga-aastased negatiivsed Mantoux' testid 2 TE-ga, lapsed ja noorukid, kellel on PVA;
- MBT-ga nakatunud lapsed ja noorukid.
Individuaalne tuberkuliini diagnostika
Individuaalse tuberkuliinidiagnostika läbiviimisel kasutatakse mitmesuguseid tuberkuliiniteste, mille käigus manustatakse tuberkuliini nahale, naha alla ja naha alla. Erinevate tuberkuliinitestide jaoks kasutatakse bakteriaalseid allergeene: nii puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses (puhastatud tuberkuloosiallergeen nahaaluseks, nahaaluseks ja nahaaluseks kasutamiseks standardlahjenduses) kui ka puhastatud kuiva tuberkuliini (puhastatud tuberkuloosiallergeen nahaaluseks, nahaaluseks ja nahaaluseks kasutamiseks kuiv). Puhastatud tuberkuliini standardlahjenduses võib kasutada tuberkuloosivastastes asutustes, lastekliinikutes, somaatiliste ja nakkushaiguste haiglates. Puhastatud kuiva tuberkuliini on lubatud kasutada ainult tuberkuloosivastastes asutustes (tuberkuloosivastane dispanser, tuberkuloosihaigla ja sanatoorium).
Tuberkuliinireaktsiooni hindamine
Tuberkuliinireaktsiooni intensiivsus sõltub paljudest teguritest (organismi spetsiifiline sensibiliseerimine, selle reaktsioonivõime jne). Praktiliselt tervetel MBT-ga nakatunud lastel on tuberkuliinireaktsioonid tavaliselt vähem väljendunud kui aktiivse tuberkuloosi vormiga patsientidel. Tuberkuloosiga lastel on tundlikkus tuberkuliini suhtes suurem kui tuberkuloosiga täiskasvanutel. Raskete tuberkuloosi vormide (meningiit, miliaarne tuberkuloos, kaseoosne kopsupõletik) korral täheldatakse sageli madalat tundlikkust tuberkuliini suhtes, mis on tingitud organismi reaktsioonivõime väljendunud pärssimisest. Mõnede tuberkuloosi vormidega (silma- ja nahatuberkuloos) kaasneb seevastu sageli kõrge tundlikkus tuberkuliini suhtes.
Tuberkuliini manustamisele reageerides tekib eelnevalt sensibiliseeritud inimese kehas lokaalne, üldine ja/või fokaalne reaktsioon.
- Tuberkuliini manustamiskohas tekib lokaalne reaktsioon, mis võib avalduda hüpereemia, papulite (infiltraatide), vesiikulite, bullide, lümfangiidi ja nekroosina. Lokaalsel reaktsioonil on diagnostiline väärtus tuberkuliini kutaanse ja intradermaalse manustamise korral.
- Üldreaktsiooni iseloomustavad üldised muutused inimkehas ja see võib avalduda tervise halvenemise, kehatemperatuuri tõusu, peavalude, liigesvalu, vereanalüüside muutuste (monotsütopeenia, düsproteineemia, ESR kerge kiirenemine jne) kujul. Üldreaktsioon areneb kõige sagedamini tuberkuliini subkutaanse manustamise korral.
- Fokaalreaktsioon tekib patsientidel, kes on sattunud kindlasse kahjustusse – erineva lokalisatsiooniga tuberkuloosikolletesse. Fokaalreaktsioon avaldub kliiniliselt (kopsutuberkuloosi korral võib esineda hemoptüüs, suurenenud köha, suurenenud röga, valu rinnus, suurenenud katarraalsed nähtused; ekstrapulmonaalse tuberkuloosi korral – suurenenud põletikulised muutused tuberkuloosikahjustuse tsoonis) ja radioloogiliselt (suurenenud perifokaalne põletik tuberkuloosikollete ümber). Fokaalreaktsioon on tugevam tuberkuliini subkutaanse manustamise korral.
Tuberkuliini diagnostiliste tulemuste hindamine
Testi tulemusi saab hinnata järgmiselt:
- negatiivne reaktsioon - infiltraadi (papuli) ja hüpereemia täielik puudumine, 0-1 mm torkereaktsiooni olemasolu on vastuvõetav;
- küsitav reaktsioon - infiltraat (papule), mille mõõtmed on 2-4 mm, või mis tahes suurusega hüpereemia olemasolu ilma infiltraadita;
- Positiivne reaktsioon on infiltraat (papul), mille suurus on 5 mm või rohkem, see hõlmab vesiikulite, lümfangiidi ja külvi esinemist (tuberkuliini süstimise kohas moodustub papuli ümber mitu mis tahes suurusega papulit).
Positiivsete reaktsioonide hulgast eristatakse järgmist:
- nõrgalt positiivne - papule suurus 5-9 mm;
- keskmise intensiivsusega - papule suurus 10-14 mm;
- hääldatakse - papule suurus 15-16 mm;
- hüperergiline - lastel ja noorukitel on papuuli suurus 17 mm ja rohkem, täiskasvanutel - 21 mm ja rohkem, samuti hõlmavad hüperergilised reaktsioonid vesikulaar-nekrootilisi reaktsioone, lümfangiidi esinemist ja tsüste, olenemata papuuli suurusest.
Mantouxi testi positiivseid tulemusi 2 TE-ga peetakse vaktsineerimisjärgseks allergiaks järgmistel juhtudel:
- Täheldati seost 2 TE positiivsete ja küsitavate reaktsioonide vahel varasema BCG vaktsineerimise või revaktsineerimisega (st positiivsed või küsitavad reaktsioonid ilmnevad esimese 2 aasta jooksul pärast BCG vaktsineerimist või revaktsineerimist);
- Tuberkuliinireaktsioonide (papulite) suuruse ja vaktsineerimisjärgse BCG märgi (armi) suuruse vahel on seos: kuni 7 mm suurune papul vastab BCG armidele kuni 9 mm ja kuni 11 mm suurune armidele üle 9 mm;
- Suurim reaktsioon Mantoux' testile tuvastatakse esimese kahe aasta jooksul pärast vaktsineerimist või revaktsineerimist BCG-ga; järgneva 5-7 aasta jooksul vaktsineerimisjärgne tundlikkus tuberkuliini suhtes kaob.
Reaktsiooni 2 TE PPD-L-le peetakse nakkusliku allergia (hilist tüüpi ülitundlikkuse) tagajärjeks järgmistel juhtudel:
- negatiivse reaktsiooni üleminek 2 TE tuberkuliinile positiivseks, mis ei ole seotud vaktsineerimise ega revaktsineerimisega BCG-ga; papule suuruse suurenemine 6 mm või rohkem pärast eelmist vaktsineerimisjärgset allergiat - primaarse tuberkuloosiinfektsiooni varajane periood, st pööre;
- tuberkuliinitundlikkuse järsk tõus (6 mm või rohkem) ühe aasta jooksul (tuberkuliinipositiivsetel lastel ja noorukitel pärast eelnevat nakkusallergiat);
- järkjärguline, mitme aasta jooksul, tuberkuliini suhtes tundlikkuse suurenemine koos reaktsioonide tekkega mõõduka intensiivsusega või raskete reaktsioonidega 2 TE-le;
- 5-7 aastat pärast vaktsineerimist või revaktsineerimist BCG-ga püsiv (3 aastat või kauem) tundlikkus tuberkuliini suhtes samal tasemel ilma kalduvuseta kaduda - monotoonne tundlikkus tuberkuliini suhtes,
- tuberkuliinitundlikkuse vähenemine pärast varasemat nakkusallergiat (tavaliselt lastel ja noorukitel, keda on varem jälginud ftiisiopediaater ja kes on saanud täieliku ennetava ravi).
Laste ja noorukite tuberkuliinidiagnostika tulemuste uuring näitas 2 TE PPD-L-le reageerimise intensiivsuse sõltuvust paljudest teguritest, mida tuleks patsientide uurimisel samuti arvesse võtta.
On teada, et reaktsiooni intensiivsus 2 TE-le sõltub tuberkuloosivastaste revaktsineerimiste sagedusest ja paljususest. Iga järgnev revaktsineerimine suurendab tuberkuliinitundlikkust. Omakorda BCG revaktsineerimiste sageduse vähenemine vähendab Mantoux' testi positiivsete tulemuste arvu 2 korda ja hüperergiliste tulemuste arvu 7 korda. Seega aitab revaktsineerimiste tühistamine tuvastada laste ja noorukite tegelikku nakatumistaset MBT-ga, mis omakorda võimaldab noorukitel BCG revaktsineerimisega täielikult katta vajaliku aja jooksul. Võimalik, et epidemioloogiliselt soodsates tingimustes - 14-aastaselt - on soovitatav läbi viia ainult üks revaktsineerimine ja epidemioloogiliselt ebasoodsates tingimustes - 7 ja 14 aasta vanuselt - kaks. On näidatud, et 2 TE papulide keskmine suurus pöördega on 12,3 ± 2,6 mm. EB Mewe (1982) andmetel leiti, et vaktsineerimata tervetel lastel ei ületa papuuli suurus 2 TE PPD-L kohta 10 mm.
Hilist tüüpi ülitundlikkusreaktsioonide intensiivsust 2 TE suhtes mõjutavad mitmed tegurid. Paljud autorid on kinnitanud Mantoux' reaktsiooni intensiivsuse sõltuvust vaktsineerimisjärgse BCG märgi suurusest. Mida suurem on vaktsineerimisjärgne arm, seda suurem on tundlikkus tuberkuliini suhtes. Positiivsete reaktsioonide sagedus suureneb vanusega. Lapsed, kelle kehakaal on 4 kg või rohkem, on tuberkuliini suhtes tundlikumad, rinnaga toitmine üle 11 kuu toob kaasa ka kõrge reaktsiooni 2 TE suhtes (võimalik, et piima madala rauasisalduse tõttu). Helmintilised invasioonid, toiduallergiad ja ägedad hingamisteede haigused suurendavad tundlikkust tuberkuliini suhtes. Kõrge tuberkuliinitundlikkuse korral avastatakse sagedamini II (A) veregrupp, mis korreleerub eelsoodumusega eksudatiivsetele morfoloogilistele reaktsioonidele sama veregrupiga kopsutuberkuloosiga patsientidel.
Eksogeense superinfektsiooni, hüpertüreoidismi, allergiate, viirushepatiidi, gripi, rasvumise, samaaegsete nakkushaiguste, krooniliste infektsioonikollete korral, teatud valgupreparaatide sissetoomise taustal, türeoidiini võtmise ajal tugevnevad tuberkuliinireaktsioonid.
Tuberkuliinitundlikkuse uuring väikelastel ja eelkooliealistel lastel näitas negatiivsete reaktsioonide sageduse vähenemist 3- ja 7-aastastel lastel. Need perioodid langevad kokku lasteinfektsioonide vastaste vaktsineerimistega (DPT, DPT-M, ADS-M, leetrite, mumpsi vaktsiinid). Suurenenud tundlikkus tuberkuliini suhtes täheldatakse Mantoux' testi manustamisel 2 TE-ga 1 päeva kuni 10 kuu jooksul pärast ülaltoodud vaktsineerimisi. Varem negatiivsed reaktsioonid muutuvad kahtlasteks ja positiivseteks ning 1-2 aasta pärast muutuvad need taas negatiivseks. Seetõttu planeeritakse tuberkuliinidiagnostika kas enne lasteinfektsioonide vastaste ennetavate vaktsineerimist või mitte varem kui 1 kuu pärast vaktsineerimist. Kui Mantoux' test manustatakse enne lasteinfektsioonide vastaste ennetavate vaktsineerimist, võib neid manustada Mantoux' testi reaktsiooni registreerimise päeval, kui tuberkuliinivastuse suurus ei vaja spetsialisti sekkumist.