Une- ja ärkveloleku häire: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Ligi pool USA elanikkonnast kannatab unehäirete all ning krooniline unepuudus põhjustab emotsionaalset stressi, mäluprobleeme, peenmotoorika halvenemist, sooritusvõime langust ja suurenenud mootorsõidukite vigastuste riski. Unehäired aitavad kaasa ka südame-veresoonkonna haigestumusele ja suremuse suurenemisele.

Kõige levinumad unehäirete tüübid on unetus ja patoloogiline päevane unisus (PDS). Unetus on uinumise ja une säilitamise häire või halva unekvaliteedi tunne. PDS-i iseloomustab kalduvus uinuda päevasel ajal, st normaalse ärkveloleku perioodi jooksul. Unetus ja PDS ei ole iseseisvad haigused, vaid unehäiretega seotud erinevate haiguste sümptomid. Mõiste "parasomniad" viitab mitmetele erinevatele seisunditele, mis tekivad une ajal või on sellega seotud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Une füsioloogia

Unel on kaks faasi: kiirete silmaliigutusteta uni [mitte-REM-uni, tuntud ka kui aeglase laine uni ehk NREM-uni] ja kiirete silmaliigutusteta uni [REM-uni, tuntud ka kui REM-uni]. Mõlemat faasi iseloomustavad vastavad füsioloogilised muutused.

Mitte-REM-uni moodustab täiskasvanute uneajast 75–80%. See koosneb neljast une sügavuse suurenemise etapist ja etapid korduvad tsükliliselt 4–5 korda öö jooksul (vt joonis 215-1). I etapis näitab EEG elektrilise aktiivsuse difuusset aeglustumist, mille käigus ilmneb 9 (teeta) rütm sagedusega 4–8 Hz ja III ja IV etapis 5 (delta) rütm sagedusega 1/2–2 Hz. Ärkvelolekut ja I etapi algust iseloomustavad aeglased, pöörlevad silmaliigutused kaovad järgmistes une etappides. Ka lihaste aktiivsus väheneb. III ja IV etapp on sügava une etapid, millel on kõrge erutuslävi; selles une etapis ärkav inimene iseloomustab seda kui „kvaliteetset und“. Aeglase laine une faasile järgneb REM-une faas, mida iseloomustab kiire madalpinge aktiivsus EEG-l ja lihaste atoonia. Hingamise sügavus ja sagedus selles une faasis on ebajärjekindel ning iseloomulik on unenägude nägemine.

Individuaalne unevajadus on väga erinev, 4 kuni 10 tundi päevas. Vastsündinud veedavad suurema osa päevast magades; vanusega kipub une koguaeg ja sügavus lühenema ning uni muutub katkendlikumaks. Eakatel inimestel võib IV une staadium üldse puududa. Selliste muutustega kaasneb vanusega sageli patoloogiline päevane unisus ja väsimus, kuid nende kliiniline tähtsus on ebaselge.

Uuring

Anamnees. Oluline on hinnata une kestust ja kvaliteeti, eriti magamamineku aega, une latentsust (aeg magamaminekust uinumiseni), hommikuse ärkamise aega, ärkamiste arvu öösel ning päevaste uinakute arvu ja kestust. Isikliku unepäeviku pidamine võimaldab koguda usaldusväärsemat teavet. Enne magamaminekut on alati oluline selgitada asjaolusid (eelkõige toidu või alkoholi tarbimist, füüsilist või vaimset aktiivsust), samuti välja selgitada, kas patsient võtab mingeid retseptiravimeid (või on nende võtmine lõpetatud), patsiendi suhtumist alkoholi, kofeiini ja suitsetamisse ning füüsilise aktiivsuse taset ja kestust enne magamaminekut. Tuleb märkida psühhiaatrilisi sümptomeid, eriti depressiooni, ärevust, maaniat ja hüpomaaniat.

On vaja selgelt eristada uinumisraskusi ja unehäireid (une säilitamise raskusi). Uinumisraskused on iseloomulikud hilise uinumise sündroomile (ka hilinenud unefaasi sündroomile, hilinenud unefaasi sündroomile), kroonilisele psühhofüsioloogilisele unetusele, ebapiisavale unehügieenile, rahutute jalgade sündroomile või lapsepõlvefoobiatele. Une säilitamise raskused kaasnevad tavaliselt varajase uinumise sündroomi, depressiooni, tsentraalse uneapnoe sündroomi, perioodilise jäsemete liikumise sündroomi või vananemisega.

Patoloogilise päevase unisuse raskusastet iseloomustatakse uinumisele eelsoodumust põhjustavate olukordade hindamise tulemuste põhjal. Üks populaarsemaid olukorra hindamise vahendeid on Epworthi unisuse skaala; 10 punkti näitab patoloogilist päevast unisust.

Patsiendilt tuleks küsida unehäiretega seotud spetsiifiliste sümptomite kohta (nt norskamine, õhupuudus, muud öised hingamishäired, liigsed liigutused ja jäsemete tõmblemine); abikaasad või teised pereliikmed võivad anda patsiendi öiste sümptomite kohta täpsema kirjelduse.

Oluline on teada, kas patsiendil on esinenud haigusi nagu KOK või astma, südamepuudulikkus, hüpertüreoos, gastroösofageaalne refluks, neuroloogilised haigused (eriti liikumis- ja degeneratiivsed häired) ning valusündroomiga kaasnevad haigused (näiteks reumatoidartriit), mis võivad und häirida.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworthi unisuse skaala

Olukord

• Sa istud ja loed
• Sa vaatad telekat
• Sa istud avalikus kohas.
• Sa reisid autos kaasreisijana 1 tund.
• Pärast lõunat heidad pikali puhkama.
• Sa istud ja räägid kellegagi
• Sa istud pärast õhtusööki vaikselt (ilma alkoholita)
• Sa istud oma autos, oled mõneks minutiks teel peatunud

Igas olukorras hindab patsient uinumise tõenäosust järgmiselt: „ei“ – 0, „kerge“ – 1, „mõõdukas“ – 2 või „kõrge“ – 3. Skoor 10 näitab patoloogilist päevast unisust.

Füüsiline läbivaatus. Füüsilise läbivaatuse peamine eesmärk on tuvastada obstruktiivse uneapnoe sündroomile iseloomulikke sümptomeid, eriti rasvumist, mille puhul rasvkude on valdavalt jaotunud kaelale või diafragmale; lõualuu hüpoplaasiat ja retrognaatiat; ninakinnisust; mandlite, keele ja pehme suulae suurenemist ning neelu limaskesta hüperplaasiat. Rindkere uuritakse küfoskolioosi ja stridorhingamise suhtes.

On vaja pöörata tähelepanu parema vatsakese puudulikkuse sümptomite esinemisele. Tuleks läbi viia põhjalik neuroloogiline läbivaatus.

Instrumentaalsed uuringud. Lisauuringud on vajalikud, kui kliiniline diagnoos on kaheldav või kui määratud ravi efektiivsus ei ole rahuldav. Ilmsete probleemidega patsiendid (nt iseloomuliku harjumusega, stressirohkes olukorras, öövahetuses töötamine) ei vaja lisauuringuid.

Polüsomnograafia on näidustatud selliste häirete välistamiseks nagu obstruktiivne uneapnoe, narkolepsia või perioodiline jäsemete liikumishäire. Polüsomnograafia hõlmab selliste parameetrite jälgimist nagu EEG, silmaliigutused, südame löögisagedus, hingamissagedus, vere hapniku küllastus, lihastoonus ja aktiivsus une ajal. Videosalvestust kasutatakse ebanormaalsete liigutuste salvestamiseks une ajal. Polüsomnograafiat tehakse tavaliselt unelaborites. Koduseks kasutamiseks mõeldud seadmed pole veel laialdaselt saadaval.

Mitmekordse une latentsuse test (MSLT, päevase unisuse hindamiseks) hindab uinumise kiirust viie polüsomnograafilise uuringu abil, mis on eraldatud kahetunniste intervallidega. Patsient asetatakse pimedasse ruumi ja palutakse uinuda; uinumise protsess ja une etapid (sh REM-faas) registreeritakse polüsomnograafil. Seevastu ärkveloleku testis palutakse patsiendil vaikses ruumis mitte uinuda. Ärkveloleku test on arvatavasti täpsem meetod patsiendi kalduvuse hindamiseks päevasel ajal uinuda.

PDS-iga patsientidele tehakse täiendav neeru-, maksa- ja kilpnäärmefunktsiooni uuring.

Une- ja ärkvelolekuhäirete ravi

Spetsiifilised häired vajavad korrigeerimist. Esiteks on vaja tagada korralik unehügieen, mille mittejälgimine on unehäirete põhjuseks ning korrigeerimine on sageli ainus vajalik ravi kergete unehäirete kõrvaldamiseks.

Unerohud. Unerohu kasutamise üldised soovitused on suunatud kuritarvitamise, väärkasutuse ja sõltuvuse minimeerimisele.

Kõik uinutid toimivad GABAergilistele retseptoritele ja pikendavad GABA inhibeerivat toimet. Ravimid erinevad peamiselt toime kestuse (poolväärtusaja) ja terapeutilise toime avaldumise aja poolest. Lühiajalised ravimid on näidustatud unehäirete korral. Pikema toimeajaga ravimeid soovitatakse uneprobleemide korral. Nende ravimite päevased järelmõjud on kergemini talutavad, eriti pikaajalise kasutamise korral ja eakatel. Kui uinutite võtmise ajal tekib päevasel ajal liigne sedatsioon, koordinatsioonihäired või muud järelmõju sümptomid, tuleks vältida tegevusi, mis nõuavad suurenenud tähelepanu (nt autojuhtimine), vähendada annust, lõpetada ravimi võtmine või asendada see vastavalt näidustusele teisega. Uinutite kõrvaltoimete hulka kuuluvad amneesia, hallutsinatsioonid, koordinatsioonihäired ja kukkumised.

Unerohtu tuleb hingamispuudulikkusega inimestel kasutada ettevaatusega. Tuleb meeles pidada, et eakatel inimestel võib iga unerohi, isegi väikestes annustes, põhjustada düsfooriat, agiteeritust või deliiriumi ja dementsuse süvenemist.

Tegevused une parandamiseks

Sündmus	Täitmine
Regulaarne unegraafik	Magamaminek ja eriti ärkamine iga päev samal ajal, kaasa arvatud nädalavahetustel. Liiga kaua voodis viibimine ei ole soovitatav.
Piira voodis veedetud aega	Voodis veedetud aja piiramine parandab und. Kui te ei suuda 20 minuti jooksul uinuda, peaksite voodist välja tulema ja tagasi tulema, kui tunnete end uuesti unisena. Voodit kasutatakse ainult selleks ettenähtud otstarbel – magamiseks, kuid mitte lugemiseks, söömiseks ega teleri vaatamiseks.
Võimalusel väldi päevast und. Erandid on lubatud ainult vahetustega töötajatele, eakatele ja narkolepsia all kannatavatele inimestele.	Päevane uni süvendab unetuse all kannatavatel inimestel öiseid unehäireid. Reeglina vähendab päevane uni narkolepsia all kannatavatel inimestel stimulantide vajadust ja parandab vahetustega töötavate tänavatöötajate sooritusvõimet. Päevane uni on eelistatavalt samal ajal, selle kestus ei tohiks ületada 30 minutit.
Rituaalide järgimine enne magamaminekut	Enne magamaminekut tavapäraste igapäevaste toimingute tegemine – hammaste pesemine, näo pesemine, äratuskella seadmine – aitab tavaliselt uinuda.
Une soodustava välise keskkonna loomine	Magamistuba peaks olema pime, vaikne ja jahe; seda tuleks kasutada ainult magamiseks. Pimeduse toas tagavad paksud kardinad või spetsiaalne mask, vaikuse - kõrvatropid.
Mugavate patjade valik	Suurema mugavuse tagamiseks võite põlvede või alaselja alla asetada padjad. Suur padi põlvede alla on soovitatav olukordades, kus seljavalu segab normaalset und.
Regulaarne treening	Füüsiline aktiivsus on hea terve une ja stressi leevendamiseks, aga kui treenid hilja õhtul, võib sellel olla vastupidine mõju: närvisüsteemi stimuleerimine häirib lõõgastumist ja und.
Lõdvestustehnikate kasutamine	Stress ja ärevus segavad und. Lugemine või soe vann enne magamaminekut aitavad lõõgastuda. Kasutada saab lõdvestustehnikaid, nagu kujutluspildid, lihaste lõdvestamine ja hingamisharjutused. Patsiendid ei tohiks kella vaadata.
Stimuleerivate ravimite ja diureetikumide vältimine	Vahetult enne magamaminekut ei ole soovitatav tarbida alkoholi ega kofeiini, suitsetada, tarbida kofeiini sisaldavaid tooteid (šokolaadi), võtta anoreksigeenseid ravimeid ja diureetikume.
Erksa valguse kasutamine ärkveloleku ajal	Valgus ärkveloleku ajal parandab ööpäevase rütmi reguleerimist

Unerohtude pikaajalist kasutamist ei soovitata tolerantsuse ja sõltuvuse (võõrutussündroomi) tekkimise ohu tõttu, kui ravimi järsk ärajätmine võib esile kutsuda unetust, ärevust, värisemist ja isegi epilepsiahooge. Sellised toimed on tüüpilised bensodiasepiinide (eriti triasolaami) ärajätunähtude korral. Ärajätunähtudega seotud negatiivsete mõjude vähendamiseks on soovitatav lühikese aja jooksul määrata minimaalne efektiivne annus, vähendades seda järk-järgult enne ravimi täielikku ärajätmist. Uue põlvkonna keskmise toimeajaga ravim eszopikloon (1-3 mg enne magamaminekut) ei põhjusta sõltuvust isegi pikaajalisel kasutamisel (kuni 6 kuud).

Muud rahustid. Une esilekutsumiseks ja säilitamiseks kasutatakse lisaks klassikalistele uinutitetele laia valikut ravimeid. Alkohol on populaarne, kuid see pole hea valik, sest pikaajaline suurtes annustes alkoholi tarbimine võib põhjustada unejärgset „katkise“ olemise tunnet, katkendlikku und sagedaste öiste ärkamistega ja päevast unisust. Alkohol häirib ka une ajal hingamist obstruktiivse uneapnoe sündroomiga inimestel. Mõnedel käsimüügis olevatel antihistamiinikumidel (nt doksülamiin, difenhüdramiin) on samuti uinutiline toime, kuid nende toime on ettearvamatu ja kõrvaltoimed, nagu päevane jääksedus, segasus ja süsteemsed antikolinergilised toimed, mis esinevad sagedamini eakatel, on väga tõenäolised.

Soovitused unerohtude kasutamiseks

• Selgete näidustuste ja ravi eesmärkide määratlemine.
• Minimaalsete efektiivsete annuste määramine.
• Ravi kestuse piiramine mitme nädalani.
• Individuaalsete annuste valik.
• Annuse vähendamine kesknärvisüsteemi pärssivate ainete või alkoholi samaaegsel kasutamisel ning neeru- ja maksahaigustega patsientidel.
• Vältige uinutite väljakirjutamist uneapnoega inimestele, kellel on anamneesis uinutite kuritarvitamine ja rasedatele.
• Vältige ravimite järsku lõpetamist (selle asemel vähendage annust järk-järgult).
• Ravi efektiivsuse ja ohutuse korduvate hindamiste läbiviimine.

Mõnede antidepressantide väikesed annused öösel võivad samuti und parandada: näiteks doksepiin 25–50 mg, trazodoon 50 mg, trimipramiin 75–200 mg ja paroksetiin 5–20 mg. Neid kasutatakse aga peamiselt siis, kui tavalised unerohud on halvasti talutavad (harva) või kui esineb depressioon.

Melatoniin on käbinäärme hormoon, mille sekretsiooni pimedus stimuleerib ja valgus pärsib. Seondudes samanimeliste retseptoritega hüpotalamuse suprakiasmaalses tuumas, mõjutab melatoniin kaudselt ööpäevast rütmi, eriti füsioloogilise une algstaadiumis. Melatoniini võtmine (tavaliselt 0,5–5 mg suu kaudu enne magamaminekut) võib kõrvaldada unehäired, mis on seotud vahetustega tööga, biorütmihäiretega teise ajavööndisse kolimisel, samuti pimeduse, hilise une sündroomi ja une killustumisega vanemas eas. Melatoniini tuleks võtta ainult ajal, mil endogeenne melatoniin eritub, vastasel juhul võib see unehäireid ainult süvendada. Melatoniini efektiivsust ei ole veel tõestatud, kuigi on olemas eksperimentaalsed andmed melatoniini negatiivse mõju kohta südame-veresoonkonnale. Kaubanduslikult saadaval olevad melatoniinitooted ei ole regulatiivsete asutuste poolt heaks kiidetud, seega ei ole nende toimeainete sisaldus ja puhtus, samuti terapeutiline toime pikaajalisel kasutamisel teada. Melatoniini on soovitatav kasutada arsti järelevalve all.