Unehäire - diagnoosimine

Unehäirete diagnoosimine

Selles peatükis esitatud unehäirete diagnoosimise ja ravi lähenemisviis on suunatud arstidele, kes võtavad patsiente vastu ambulatoorsetes kliinikutes. Praegune olukord on selline, et perearst, kelle ukse taga on pikk järjekord, saab patsienti vastu võtta vaid väga piiratud aja. Sellest hoolimata on soovitatav patsiendile esitada mitu küsimust une kvaliteedi, päevase unisuse esinemise ja tema sooritusvõime kohta. Kui patsient teatab nendele küsimustele vastuste saamiseks häiretest, tuleks talle teha põhjalik ja põhjalik läbivaatus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Esialgne läbivaatus

Juba on märgitud, et mitte kõik unehäirete all kannatavad patsiendid ei maini seda arstivisiidil. Veelgi harvemini pöörduvad patsiendid selle pärast arsti poole. Sellest hoolimata on unehäired üsna levinud ning mõjutavad negatiivselt heaolu, sooritusvõimet, elukvaliteeti, üldist tervist ja emotsionaalset heaolu. Neid asjaolusid arvestades peaks lühike, kuid põhjalik („sõeluuring“) une ja ärkveloleku seisundi kohta saama patsiendi rutiinse ambulatoorse läbivaatuse lahutamatuks osaks.

Unekvaliteedi esialgne hindamine peaks hõlmama mitmeid aspekte, mis on seotud tavaliste unehäiretega. Kõige levinum unehäire on unetus, kuid see ei ole nosoloogiline ega isegi sündroomne diagnoos, vaid pigem väide, et une kvaliteet on ebarahuldav. Unetus võib avalduda ühe või mitme järgmise sümptomina:

1. unehäired;
2. sagedased ärkamised öösel (unehäired);
3. enneaegne ärkamine hommikul;
4. puhke- või värskendustunde puudumine pärast ärkamist (rahulolematus une kvaliteediga).

Une seisundi hindamisel on soovitatav alustada avatud küsimustega patsiendi üldise unega rahulolu kohta, millele järgnevad mõned järelküsimused konkreetsete sümptomite kohta.

Unehäirete teine kõige olulisem ilming on suurenenud päevane unisus. See võib olla mitmete primaarsete unehäirete, sealhulgas obstruktiivse apnoe, Parkinsoni tõve sündroomi ja narkolepsia peamine sümptom. Rasketel juhtudel on patsiendid arsti läbivaatuse ajal nii unised, et nad vaevu suudavad vestlust pidada. Sagedamini täheldatakse aga kergemaid päevase unisuse juhtumeid, kui patsiendid teatavad ainult suurenenud väsimusest ja jõuetusest. Nagu unetuse puhul, tuleb päevase unisuse tuvastamiseks patsiendile esitada mitu selgitavat küsimust.

Unehäired võivad avalduda ka somaatiliste või käitumuslike muutustena. Näiteks väljendunud norskamine, ebaregulaarne hingamine, lämbumistunne une ajal on iseloomulikud obstruktiivsele uneapnoele, sagedased korduvad tõmblemised või jalgade löömised on PDKS-i tunnus. Patsiendi uneaegse käitumise kohta teabe kogumine aitab tuvastada parasomniaid, näiteks somnambulismi või öiseid õudusi.

Eraldi unehäirete kategooria on une-ärkveloleku tsükli häired. Mõnedel patsientidel esineb endogeensete tegurite tõttu une-ärkveloleku tsükli ajutine nihe tavapärase rütmi suhtes. Näiteks enneaegse unefaasi sündroomiga inimesed jäävad õhtul vara magama, kuid ärkavad ka hommikul vara. Samal ajal jääb hilinenud unefaasi sündroomi korral inimene magama alles hilja öösel ja ärkab päeval. Mõlemal juhul ei mõjuta see une enda struktuuri ja kvaliteeti. Muud tüüpi une-ärkveloleku tsükli häired (st ööpäevarütm) on seotud professionaalsete või käitumuslike teguritega. Selliste häirete levinud näited on unehäired, mis on seotud ajavööndite muutumisega (näiteks pikkade lendude ajal) või vahetustega tööga.

Seega peaks arst esmase läbivaatuse käigus esitama mitu konkreetset küsimust une kvaliteedi ja unehäirete ilmingute kohta. Samuti on oluline küsida, kas inimene tunneb end päeva jooksul erksana või unisena. Seejärel on vaja välja selgitada, kas une ajal täheldatakse somaatilisi või käitumuslikke muutusi (näiteks norskamine, väljendunud jalgade liigutused või agiteeritus). Lõpuks tuleks esitada üks või kaks küsimust inimese tavapärase une- ja ärkveloleku aja kohta, et välistada ööpäevase rütmihäiretega seotud häired. Seega hõlmab see esialgne intervjuu piiratud arvu otseseid küsimusi ja selle saab üsna kiiresti läbi viia. Kui avastatakse sümptomeid, on võimaliku unehäire diagnoosimiseks vaja põhjalikku läbivaatust.

Põhjalik uurimine

Kui tuvastatakse üks või mitu unehäirele viitavat sümptomit, on diagnoosi panemiseks, võimaluse korral etioloogiliste tegurite väljaselgitamiseks ja vastavalt ravi planeerimiseks vaja põhjalikumat ja ulatuslikumat uuringut. See lähenemisviis sarnaneb arsti tavapäraste tegevustega konkreetse somaatilise sümptomiga (näiteks palavik või valu rinnus), mille võivad põhjustada mitmesugused haigused ja millest igaüks vajab spetsiifilist ravi. Häirete puhul on oluline meeles pidada, et unetus on sümptom, mitte diagnoos. Kliinilises praktikas on välja kujunenud vale stereotüüp: unetuse avastamisega kaasneb unerohu väljakirjutamine - selle asemel, et stimuleerida selle põhjuse põhjalikku otsimist. Allpool kirjeldatakse unehäirete soovitatavat lähenemist üksikasjalikumalt, kasutades näitena unetust.

Patsiendi unehäirete kaebuste analüüsimisel on vaja saada täiendavat anamnestilist teavet, et neid teatud süsteemi paigutada. On vaja detailselt kirjeldada peamiste kaebuste olemust, küsida teiste unehäiretega võimalike sümptomirühmade, patsiendi elustiili ja unehäiretele kaasaaitavate välistegurite kohta. Olulist lisateavet saab anda patsiendi abikaasa või partner – ainult temalt saab teada, kas patsient norskab, kas ta teeb unes jalaliigutusi, kas ta hingab ühtlaselt.

Unetus võib esineda mitmete haiguste taustal või tagajärjel, mis sunnib meid esitama täiendavaid küsimusi. Teave unehäirete püsivuse kohta on väga oluline, see on vajalik diagnoosi panemiseks ja sobiva ravi valimiseks. Unetust liigitatakse tavaliselt järgmiselt:

1. mööduv, kestab mitu päeva;
2. lühiajaline - kuni 3 nädalat ja
3. krooniline - kestab kauem kui 3 nädalat.

Unehäireid võivad esile kutsuda paljud tegurid. On hästi teada, et stress on üks olulisemaid väliseid tegureid, mis unekvaliteeti negatiivselt mõjutab. 1995. aasta Gallupi küsitluse kohaselt ütles 46% vastanutest, et nende unehäired on seotud stressi või ärevusega. Umbes veerand unehäiretega vastanutest usub, et karjääriedu on võimatu saavutada und ohverdamata. Sellega seoses on vaja tuvastada äsja tekkinud või pikaajalised stressitegurid, mis võivad und negatiivselt mõjutada. Nende tegurite arutamine patsiendiga ja nende olulisuse analüüsimine aitab tal mõista unehäirete põhjuseid ja teha pingutusi oma elutingimuste muutmiseks. Mõnel juhul tuleks patsient suunata psühholoogi või psühhoterapeudi juurde, et aidata tal stressiga tõhusamalt toime tulla.

Und mõjutavad sageli oluliselt kodune keskkond, igapäevane rutiin ja harjumused. Mõistet "unehügieen" kasutatakse nende aspektide laia valiku kirjeldamiseks. Unehügieeni probleemide arutamisel on kasulik välja selgitada patsiendi harjumused, kuidas ta tavaliselt magama läheb või ärkab. Unehäirete sagedane põhjus on teatud igapäevase rutiini mittetäitmine. Samuti on oluline magamistoa keskkond. Und võib häirida liiga lärmakas, liiga külm või kuum või liiga valgusküllane tuba. Unekvaliteeti võivad mõjutada hiline rikkalik õhtusöök, vürtsika toidu söömine öösel või enne magamaminekut treenimine. Sellega seoses on kasulik paluda patsiendil pidada mitu nädalat päevikut, registreerides öise une aja ja kvaliteedi, päevased uinakud, ärkveloleku taseme päevasel ajal ning unega seotud harjumused või tegevused. Päevikukirjete analüüs näitab sageli unehäiretele kaasaaitavaid tegureid.

Und võivad häirida mitmed ained ja ravimid. Kuigi kofeiinil on teadaolevalt unele kahjulik mõju, ei jälgi paljud inimesed joodava kohvi kogust või joovad seda liiga hilja. Lisaks ei võeta sageli arvesse, et tee, koola ja šokolaad sisaldavad märkimisväärses koguses kofeiini. Unehäired on sageli seotud alkoholi tarbimisega. Kuigi alkoholil on rahustav toime ja see võib lühendada uinumise latentsusperioodi, põhjustab see une katkendlikkust ja rahutust. Paljud unetusega patsiendid, eriti need, kellel on ärevus või depressioon, hakkavad alkoholi iseseisvalt unerohuna kasutama. See meetod on aga pikaajaliselt ebaefektiivne, kuna alkohol võib põhjustada une katkemist. Lisaks, kui inimene on harjunud alkoholiga magama jääma, siis katsed selle joomisest loobuda kutsuvad esile unetuse tagasilöögi, mis võib pikas perspektiivis viia alkoholisõltuvuseni.

Mitmed somaatiliste, neuroloogiliste või vaimsete häirete raviks välja kirjutatud ravimid mõjutavad oluliselt und. Mõned ravimid (näiteks antidepressant amitriptüliin, mitmesugused antihistamiinikumid) põhjustavad tugevat rahustavat toimet ja võivad põhjustada päevast unisust.

Unehäired somaatiliste ja neuroloogiliste haiguste korral

Unehäireid võivad põhjustada mitmed somaatilised ja neuroloogilised haigused. Seetõttu tuleks unehäirete kaebustega patsiendi uurimisel pöörata tähelepanu võimalikele kilpnäärme talitlushäire tunnustele (hüpotüreoos või türeotoksikoos), kopsuhaigustele (bronhiaalastma, kroonilised obstruktiivsed haigused), seedetrakti häiretele (näiteks söögitoru refluks), neuroloogilistele haigustele (näiteks Parkinsoni tõbi), mis võivad und häirida. Igasugune seisund, millega kaasneb tugev valusündroom, võib põhjustada unehäireid. Näiteks fibromüalgia. Selle haiguse korral, mida iseloomustab lihasvalu ja mitmete spetsiifiliste valupunktide olemasolu, täheldatakse sageli unetust ning aeglase une ajal tehtud polüsomnograafia näitab alfa-rütmi kaasamisi (nn alfa-delta-uni).

Unehäireid põhjustavad meditsiinilised seisundid võivad ilmneda füüsilise läbivaatuse ja laborikatsete abil. Võimaluse korral tuleks alati püüda leida ja ravida unehäire algpõhjust, mitte unetust ennast.

Vaimsed häired ja unehäired

Paljud vaimuhaigused on seotud unehäiretega, eriti unetusega. Seetõttu peab unehäiretega patsiendi läbivaatus hõlmama tingimata ka vaimse seisundi hindamist. Unehäired on sagedased skisofreenia ja Alzheimeri tõvega patsientidel, kuid eriti oluline on ärevus- ja afektiivsete häirete tuvastamine, kuna need patsiendid pöörduvad esmalt perearsti poole ja sageli ka unehäirete kaebustega. Ligikaudu 70% depressiooniga patsientidest kurdab unetust, kusjuures eriti tüüpilised on kaebused vahelduva rahutu une või enneaegse hommikuse ärkamise kohta. Ühes uuringus leiti 90%-l depressiooniga hospitaliseeritud patsientidest EEG-ga kinnitatud unehäired. Arvukad polüsomnograafilised uuringud on näidanud depressiooniga patsientidel iseloomulikke muutusi une arhitektuuris: une fragmentatsioon, REM-une muutused (nt REM-une latentse perioodi lühenemine) ja aeglase une lühenemine.

Samal ajal kannatab märkimisväärne osa depressiooniga patsientidest (umbes 20%) mitte tüüpilise unetuse, vaid vastupidi päevase unisuse all, mis võib avalduda perioodilise talveune või kiire väsimusena. Selliseid juhtumeid nimetatakse mõnikord atüüpiliseks depressiooniks. Hüpersomniat täheldatakse sageli ka bipolaarse häire depressiivse faasi patsientidel, samuti hooajalise afektiivse häire korral.

Depressiooni ja unehäirete vaheline seos on keeruline. Võib olla raske otsustada, kas unehäire on depressiooni sümptom või depressiooniepisoodi vallandav tegur. Mõned depressiooniga patsiendid väidavad, et nende „depressioon kaob“, kui neil õnnestub paar ööd hästi magada. Siiski puuduvad praegu praktiliselt süstemaatilised uuringud, mis teeksid kindlaks, mil määral unetuse ravimine depressiooni sümptomeid otseselt mõjutada saab. Siiski tuleb märkida, et paljudel juhtudel arstid depressiooni ei tunne ära ega määra piisavat ravi, kuna nad keskenduvad ainult unetuse sümptomitele ja muudele somaatilistele kaebustele. Üldiselt on teada, et depressiooniga patsientidele ainult unerohtude väljakirjutamist ei saa pidada piisavaks raviks. See olukord on eriti ohtlik tõsise enesetapuriski tõttu.

Kroonilise unetuse tekkega seotud tegurid

Unetusega patsiendi uurimisel tuleks püüda tuvastada mitte ainult unetust provotseerinud tegureid, vaid ka tegureid, mis aitavad kaasa selle kroonilisusele. Eelkõige on paljudel ägeda raske unetusega patsientidel väljendunud ärevad kahtlused selle suhtes, kas nad suudavad uinuda või mitte. Sageli valdab patsiente ärevus kohe, kui nad magamistoa läve ületavad. Pidev mure järgmise unetuse öö pärast süveneb mure võimaliku töövõime languse või tõsiste terviseprobleemide pärast, mis võivad unehäirete tõttu tekkida. Olukorda raskendab sageli patsientide endi ebapiisav tegevus, mille abil nad püüavad und normaliseerida (näiteks võivad nad päeval tukastada ja öösel alkoholi juua). Seda tüüpi unehäiret nimetatakse psühhofüsioloogiliseks unetuseks. Kui diagnoositakse psühhofüsioloogiline unetus, on lisaks unehäiret provotseerinud esmaste tegurite kõrvaldamisele vaja korrigeerida ka seda toetavaid sekundaarseid psühholoogilisi probleeme.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patsiendi uurimine suurenenud päevase unisusega

Suurenenud päevane unisus on seisund, mis on tihedalt seotud unehäiretega ja millega puututakse sageli kokku üldpraktikas. Nagu unetus, on ka päevane unisus patsiendi põhjaliku läbivaatuse põhjuseks. Suurenenud päevase unisuse sümptomite avastamisel tuleb selle põhjust otsida üsna laias haiguste valikus.

Esiteks on vajalik sümptomite ja nende raskusastme põhjalik hindamine. On vaja välja selgitada sümptomite asjaolud, tegurid, mis aitavad kaasa nende intensiivistumisele või nõrgenemisele, ööune seisund. Süsteemide ja organite uuring, füüsiline läbivaatus ja põhjalik laboriuuring võimaldavad välistada somaatiliste või neuroloogiliste haiguste esinemise, mis võivad olla suurenenud päevase unisuse põhjuseks. On väga oluline selgitada, milliseid ravimeid patsient võtab, kuna ka need põhjustavad sageli unisust.

[ 8 ], [ 9 ]

Liigset päevast unisust põhjustavad seisundid

• Unepuudus (erinevatel põhjustel)
• Mõned somaatilised haigused (nt hüpotüreoidism)
• Ravimite kõrvaltoimed (antihistamiinikumid, antidepressandid, adrenergilised blokaatorid)
• Depressiivsed häired (eriti bipolaarne häire ja atüüpiline depressioon)
• Idiopaatiline hüpersomnia
• Perioodilised jäsemete liigutused une ajal
• Obstruktiivne uneapnoe
• Narkolepsia

Peamised unehäired, mis tavaliselt põhjustavad päevast unisust, on narkolepsia ja obstruktiivne uneapnoe. Seetõttu tuleks patsiendilt nende seisundite kohta esitada mitmeid küsimusi. Lisaks suurenenud päevasele unisusele iseloomustab narkolepsiat katapleksia (mööduv lihasnõrkus, mida tavaliselt provotseerib intensiivne emotsionaalne reaktsioon), unehalvatus (mööduv liikumatus pärast ärkamist, mis on tõenäoliselt seotud REM-unele iseloomuliku lühiajalise lihasatoonia pikenemisega), hüpnagoogilised hallutsinatsioonid uinumise ja ärkamise hetkel. Obstruktiivset uneapnoed täheldatakse sageli inimestel, kes on ülekaalulised, kellel on lühike, massiivne kael või muud tunnused, mis aitavad kaasa ülemiste hingamisteede obstruktsioonile. Tavaliselt iseloomustab neid patsiente väljendunud norskamine, katkendlik, rahutu ja värskendamatu uni, peavalu ja segasus hommikul ning lämbumistunne öösel. PSG on vajalik narkolepsia ja obstruktiivse uneapnoe diagnoosi kinnitamiseks.

[ 10 ]

Polüsomnograafia kasutamine unehäirete diagnoosimisel

Primaarsete unehäirete (sh obstruktiivse uneapnoe, narkolepsia, PDCS, REM-une käitumishäire) diagnoosi kinnitamiseks ja mõnikord unetuse põhjuse väljaselgitamiseks on vajalik öise une laboratoorne uuring. Tehnilise keerukuse ja kõrge hinna tõttu tuleks polüsomnograafilisi uuringuid teha rangelt vastavalt näidustustele. Sellega seoses peaks arstidel olema selge ettekujutus, millistel juhtudel tuleks patsient suunata somnoloogialaborisse.

Obstruktiivne uneapnoe on PSG kõige levinum näidustus. Kuna see seisund põhjustab sagedasi tüsistusi ja on seotud suurenenud suremusega, on selle täpne diagnoosimine äärmiselt oluline. Kuigi obstruktiivset uneapnoed võib kahtlustada kliiniliste leidude põhjal, saab diagnoosi kinnitada ainult PSG abil. Obstruktiivse uneapnoe diagnostiline tehnika nõuab tavaliselt kahe öö jooksul läbiviidavat testimist. Esimesel ööl kinnitatakse apnoe ja teisel ööl hinnatakse ülemistes hingamisteedes pideva positiivse hingamisteede rõhu (CPAP) loomisel põhineva meetodi efektiivsust. Uuringu lühendatud versioonis, mis viidi läbi ühe öö jooksul, kinnitatakse apnoe olemasolu öö esimesel poolel ja teisel poolel valitakse kõige tõhusamad CPAP-parameetrid. PSG loendab öö jooksul esinevate apnoe või hüpopnoe episoodide arvu. Iga sellise episoodiga kaasneb tavaliselt ärkamine, mis viib une killustumiseni. Lisaks tuvastatakse tavaliselt oksühemoglobiini taseme langus. Apnoe ja hüpopnoe episoodide lävisageduse osas, mis võimaldab seda haigust diagnoosida, on teatud lahkarvamusi. Kõige levinuma arvamuse kohaselt saab diagnoosi panna, kui apnoe ja hüpopnoe episoodide arv on vähemalt 15 tunnis. Paljudel patsientidel on nende episoodide sagedus oluliselt suurem ja mõnikord ületab 100 tunnis. Öise une killustatus on otsene põhjus sellele, et patsientidel esineb tavaliselt väljendunud päevane unisus. Õhuvoolu lakkamisega kaasneb tavaliselt intensiivne hingamisliikumine, mida saab hinnata rindkere, diafragma ja kõhu lihaste aktiivsuse järgi. Sellise aktiivsuse puudumisel diagnoositakse tsentraalne uneapnoe.

Narkolepsia on veel üks primaarne unehäire, mille diagnoosimiseks on vaja PSG-d. Narkolepsia peamised kliinilised ilmingud - suurenenud päevane unisus, katapleksia, unehalvatus ja hüpnagoogilised hallutsinatsioonid - võimaldavad meil seda haigust kahtlustada. Diagnoosi kinnitamiseks vajalikud laboratoorsed uuringud hõlmavad lisaks öise une registreerimisele ka päevase uuringu - mitme latentse uneperioodi (MLPS) testi - läbiviimist. MLPS-testi kasutatakse eriti laialdaselt päevase unisuse objektiivseks kvantitatiivseks hindamiseks. Öise une uuring narkolepsia korral võimaldab meil tuvastada muutusi une kvaliteedis ja arhitektuuris. Paljudel patsientidel esineb öise une killustumist ja REM-une enneaegset algust. MLPS-test viiakse läbi päev pärast öise une uuringut. Patsiendil palutakse pikali heita ja proovida uinuda iga 2 tunni järel (näiteks kell 9, 11, 13 ja 15). 20 minutit pärast iga uinumiskatset äratatakse patsient üles ja lastakse tal ärkvel püsida kuni järgmise uinumiskatseni. Hinnatakse keskmist uinumisaega (nelja katse jooksul) ja une tüüpi. Kui une keskmine latentsusperiood on alla 5 minuti, saab diagnoosida patoloogilise unisuse. Kuigi une latentsusperioodi lühenemine on narkolepsiaga patsientidele tüüpiline, ei ole see patognoomiline ja seda võib täheldada ka teiste seisundite korral – obstruktiivse uneapnoe, idiopaatilise hüpersomnia, unehäire või unepuuduse korral. Narkolepsia puhul on spetsiifilisem REM-une lühenenud latentsusperiood – seda saab tuvastada ka MLPS-testi abil. Kehtestatud kriteeriumide kohaselt saab narkolepsia diagnoosi panna, kui REM-uni registreeritakse vähemalt kahel neljast uinumiskatsest.

PSG on oluline ka teiste unehäirete diagnoosimisel. Perioodilisi jäsemeliigutusi une ajal iseloomustavad stereotüüpsed liigutused, mis korduvad iga 20–40 sekundi järel. Need liigutused viivad ka une killustumiseni, mis väljendub rahutu, värskendamatu une ja päevase unisuse kaebustes.

REM-une käitumishäiret iseloomustavad käitumismustrid, mis on mõnikord vägivaldsed või agressiivsed ja mis näivad peegeldavat patsiendi reaktsiooni unenägudele ja nende sisu. PSG on näidanud, et need käitumismustrid esinevad REM-une ajal ja on seotud selles etapis tavaliselt esineva lihasatoonia puudumisega. Kui patsiendi anamnees viitab REM-une käitumishäirele, piisab diagnoosi kinnitamiseks lihasatoonia puudumisest REM-une ajal, isegi kui öise une registreerimise ajal REM-käitumist ei täheldatud. Kuna REM-une käitumishäire võib olla seotud kahjustustega keskajus või muudes ajutüve piirkondades, on vaja täiendavaid uuringuid, sealhulgas aju pildistamist, kui PSG kinnitab selle ajuhäire olemasolu.

Epilepsiahood on sageli seotud unega ja esinevad mõnikord ainult une ajal. Öiseid epilepsiahooge saab sageli diagnoosida ainult PSG abil; epileptilise aktiivsuse tuvastamiseks EEG-l on aga vaja täiendavaid elektroode.

Unetuse korral PSG-d tavaliselt ei tehta, kuna andmete mittespetsiifilisus ei võimalda enamikul juhtudel unehäire põhjust tuvastada ning selle kasulikkus antud juhul ei õigusta selgelt kulusid. Siiski on mõnedel patsientidel, kellel on tavapärasele ravile resistentne raske krooniline unetus, mille päritolu jääb ebaselgeks, PSG siiski näidustatud. Nendel juhtudel võib see aidata tuvastada primaarset unehäiret, mida kliiniliste andmete põhjal ei olnud võimalik diagnoosida. Õige diagnoosi seadmine avab tee efektiivsemale ravile.