Unehäired: diagnoos

Unehäirete diagnoosimine

Selles peatükis esitatud lähenemine une häirete diagnoosimisele ja ravile on suunatud arstidele, kes tegelevad ambulatoorset vastuvõtmist. Tänapäevane olukord on selline, et üldarst, kellele suur uks jääb ukse taha, võib patsiendile lubada vaid väga piiratud ajaga. Sellest hoolimata on soovitatav küsida patsiendilt mõningaid küsimusi une kvaliteedi, päevase unisuse ja tervisliku seisundi olemasolu kohta. Kui patsient, kellele need küsimused vastatakse, teatab konkreetsest rikkumisest, tuleb seda põhjalikult ja põhjalikult uurida.

[1], [2], [3], [4]

Esialgne eksam

On juba märgitud, et mitte kõik unehäiretega patsiendid ei maini seda arsti visiidi ajal. Isegi harvemini käsitlevad patsiendid spetsiaalselt seda arsti. Sellest hoolimata on unehäired väga levinud ja neil on kahjulik mõju heaolule, jõudlusele, elukvaliteedile, üldisele tervisele ja emotsionaalsele heaolule. Nende asjaolude tõttu peaks une ja ärkveloleku lühike, kuid mahukas ("sõelumine") hindamine muutuma patsiendi tavalise ambulatoorse uuringu lahutamatuks osaks.

Uinakvaliteedi esialgne hindamine peaks sisaldama mitmeid aspekte, mis on seotud sagedaste unehäiretega. Kõige tavalisemaks unehäireks on unetus, kuid see ei ole nosoloogiline või isegi sündroomi diagnoos, vaid pigem väide, et une kvaliteet on ebarahuldav. Unetus võib avalduda ühe või mitme järgmise sümptomiga:

1. uinumisraskused;
2. sagedased ärkamine öösel (unehäired);
3. enneaegne hommikune ärkamine;
4. pärast ärkamist ei tunne puhkust ega värskust (rahulolematus une kvaliteediga).

Une seisundi hindamisel on soovitatav alustada lahtiste küsimustega, mis käsitlevad üldist rahulolu patsiendi magamisega ja seejärel saate küsida täiendavaid selgitusi üksikute sümptomite kohta.

Teine kõige olulisem unehäirete esinemine on päevase unisuse suurenemine. See võib olla mitmete primaarsete unehäirete, sealhulgas obstruktiivse uneapnoe, PDNC, narkolepsia juhtiv sümptom. Rasketel juhtudel on arstliku uuringu ajal nii uninevad, et nad vaevalt vestlust toetavad. Kuid sagedamini on kergeid päevase unisuse juhtumeid, kui patsiendid teatavad ainult suurenenud väsimusest ja tugevusest. Nagu unetuse korral, tuleb päevase unisuse tuvastamiseks patsiendil esitada mõned selgitavad küsimused.

Unehäired võivad ilmneda ka somaatiliste või käitumuslike muutustega. Näiteks iseloomulik obstruktiivse uneapnoe puhul on täpne higistamine, ebaregulaarne hingamine, hingamistehingud une ajal, sagedane korduv jerkimine või löömine on PDKS märk. Uuringu ajal kogutud teave patsiendi käitumise kohta aitab tuvastada parasomniad, nagu näiteks sommambulism või öised õudused.

Eri meelehäirete kategooria on une ja äratõmbe tsükli rikkumised. Mõnel patsiendil võib endogeensete tegurite tõttu tavapärase rütmi korral esineda ajutine une ja äratõmbe tsükkel. Näiteks inimesed, kellel on une sündroomi enneaegne faas, magavad varakult õhtul, aga ka ärkavad varakult hommikul. Samal ajal, une hilinenud faasi sündroomi puhul magab inimene vaid öösel hilja ja ärkab päeva jooksul. Mõlemal juhul ei kannata une enda struktuuri ega kvaliteeti. Muud une ja ärkveloleku tsüklihäirete (s.o ööpäevase rütmi) variandid on seotud kutse- või käitumisharjumustega. Selliste häirete sagedased näited on unistused, mis on seotud ajavööndite (nt pikkade lendude) või vahetustega töö muutumisega.

Seega peab esmase läbivaatamise läbiviimisel küsima mitut konkreetset küsimust une kvaliteedi ja unehäirete ilmnemise kohta. Samuti on oluline küsida, kas inimene tunneb päeval rõõmu või unisust. Siis tuleb kindlaks määrata, kas une ajal on täheldatud somaatilisi või käitumuslikke muutusi (näiteks, norskamine, selgesõnalised jala liikumised või stimulatsioon). Lõpuks tuleks küsida ühe või kahe küsimuse kohta, millal inimene tavaliselt magab ja ärkab, et välistada ööpäevase rütmihäirega seotud häired. Seega sisaldab see esialgne uuring piiratud arvu otseselt küsitud küsimusi ja seda saab teha suhteliselt kiiresti. Kui leiate mis tahes sümptomid, vajate põhjalikku analüüsi võimaliku unehäire diagnoosimiseks.

Põhjalik uurimine

Kui tuvastatakse üks või mitu une häireid näitavat sümptomit, on diagnoosi koostamiseks vaja sügavamat terviklikku uurimist, kui on võimalik kindlaks teha etioloogilised tegurid ja planeerida ravi asjakohaselt. See lähenemine sarnaneb arsti tavapäraste tegevustega, kes tegelevad somaatilise sümptomiga (nt palavik või valu rindkeres), mis võivad olla põhjustatud mitmesugustest haigustest ja nõuavad nende jaoks erilist ravi. Häirete korral on oluline meeles pidada, et unetus on sümptom, mitte diagnoos. Kliinilises praktikas on tekkinud vale stereotüüp: unetuse tuvastamine toob kaasa unerohi määramise, selle asemel et stimuleerida selle põhjuse põhjalikku otsimist. Allpool on üksikasjalikum kirjeldus soovitatud lähenemisviisi kohta unehäirete, nimelt, unetus näide.

Unehäirete patsiendi kaebuste analüüsimisel on vaja saada täiendavat anamneetilisi andmeid, et neid teatud süsteemis üles ehitada. On vaja põhjalikumate kaebuste olemust üksikasjalikult kirjeldada, et küsida teisi unehäirete võimalike sümptomite rühmi, patsiendi elustiili ja väliseid tegureid, mis võivad põhjustada unehäireid. Patsiendi abikaasa või partner võib olulist lisainformatsiooni pakkuda - ainult ta saab teada, kas patsient kibedub, kas ta unistab unerežiimis, kas ta hingab ühtlaselt.

Insomnia võib esineda taustal või mitmete haiguste tõttu, mis põhjustab täiendavaid küsimusi. Väga tähtis on teave unehäire püsivuse kohta, mis on vajalik diagnoosi kindlakstegemiseks ja sobiva ravi valimiseks. Unetus liigitatakse järgmiselt:

1. Mööduv, kestab mitu päeva;
2. Lühiajaline - kuni 3 nädalat ja
3. krooniline - kestab rohkem kui 3 nädalat.

Paljud tegurid võivad põhjustada unehäireid. On hästi teada, et stress on üks kõige olulisemaid väliseid tegureid, millel on negatiivne mõju une kvaliteedile. Vastavalt 1995 Gallupi küsitlusele ütles 46% vastajatest, et nende unehäired on seotud stressi või ärevusega. Ligikaudu veerand vastanutest, kellel on unehäired, usub, et karjäärivõimalusi ei ole võimalik saavutada, kui nad ohvriks ei magusta. Sellega seoses on vaja välja selgitada äsja tekkinud või pikaajalised stressirühmad, mis võivad ebasoodsalt mõjutada une. Nende tegurite arutlemine patsiendiga, nende olulisuse analüüs aitab tal mõista une häirete põhjuseid ja teha jõupingutusi oma elu asjaolude muutmiseks. Mõnel juhul tuleb patsiendile pöörduda psühholoogi või psühhoterapeudi poole, et aidata tal stressiga tõhusamalt toime tulla.

Olulist mõju magamusele pakub tihti kodukeskkond, päeva režiim, harjumused. Paljude nende aspektide tähistamiseks kasutatakse mõistet "unehügieen". Unehügieeni probleemide arutamisel on kasulik välja selgitada patsiendi harjumusi, kuidas ta tavaliselt voodisse läheb või tõuseb üles. Üldine unehäire põhjus on teatud ajagraafiku mittejärgimine. Oluline on olukord magamistoas. Une võib häirida, kuna ruum on liiga mürarikas, liiga külm või kuum, liiga kerge. Uinakvaliteedi võib mõjutada hiline õhtusöök, öösel söömine vürtsikas toidust, treenimine enne voodisse. Sellega seoses on kasulik paluda patsiendil hoida päevikut mitu nädalat, teha märkmeid öise une, ööpäevase napi, päevase ärkveloleku, harjumuste või magamisega seotud tegevuste kohta. Päevikute sisestamise analüüs näitab sageli une häireid põhjustavaid tegureid.

Uni võib häirida mitmesuguseid aineid ja ravimeid. Kuigi teadlik kofeiini ebasoodsatest mõjudest unele, paljud ei järgi juua kohvi purjus või juua liiga hilja. Lisaks ei võta sageli arvesse, et tee, kola, šokolaad sisaldavad väga palju kofeiini. Sageli on unehäired seotud alkoholi joomisega. Kuigi alkohol põhjustab sedatiivset toimet ja võib vähendada varjukülgutavat uinumisperioodi, toimetuleku taustal muutub uni killustatuks ja rahutuks. Paljud unetust põetavad patsiendid, eriti ärevus või depressiooniga seonduvad, hakkavad iseseisvalt alkoholi tarvitama unetajatena. Kuid pikemas perspektiivis on see meetod ebaefektiivne alkoholi võimet põhjustada une killustumist. Peale selle, kui inimene harjub magama jääma alkoholiga, püüab ta lõpetada tema võtmine, põhjustades rikošett unetust, mis tulevikus võib põhjustada alkoholisõltuvust.

Somaatilistest, neuroloogilistest või psühhiaatrilistest häiretest välja kirjutatud ravimitel on märkimisväärne mõju unele. Mõned ravimid (näiteks antidepressant amitriptüliin, mitmesugused antihistamiinid) põhjustavad selget rahusti ja võivad põhjustada päevast unisust.

Somaatiliste ja neuroloogiliste haigustega seotud unehäired

Unehäireid võivad põhjustada mitmesugused somaatilised ja neuroloogilised haigused. Seetõttu uurides patsientidele, kes kaebavad unehäired peaksid pöörama tähelepanu võimalikud sümptomid kilpnäärme talitlushäired (hüpo- või hüpertüreoidismi), kopsuhaigused (astma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus), seedetrakti häired (nt refluksi), neuroloogilised haigused (nt , Parkinsoni tõbi), mis võivad häirida une. Mis tahes seisund, millega kaasneb märgatav valu sündroom, võib põhjustada unehäireid. Näiteks on fibromüalgia. Selle haiguse iseloomustab lihas- ja kui esinevad konkreetsed mitu valupunktide sageli täheldatud unetuse ning polüsomnograafi ajal REM-une tuvastasime omakorda rütmi (niinimetatud "alfa-deltauni").

Uimashäiretega seotud haigusi võib tuvastada füüsilise läbivaatuse ja laboratoorsel uurimisel. Võimalusel peaksite alati leidma ja ravima unehäire põhjuseid, mitte aga unetust.

Vaimsed ja unehäired

Paljusid vaimuhaigusi seostatakse unehäiretega, eriti unetusega. Seetõttu peaks unehäirega patsiendi uurimine tingimata hõlmama vaimse seisundi hindamist. Unehäired on levinud skisofreenia patsientidel, Alzheimeri tõbi, kuid see on eriti oluline selgitada ärevus ja meeleoluhäired, kuna need patsiendid on peamiselt töödeldud üldarstid ja see on sageli kurtnud unehäirete. Ligikaudu 70% depressiooniga patsientidest avaldab kaebusi unetuse kohta, eriti kaebusi vahelduva rahutu une või enneaegsete hommikuste ärkamiste kohta. Ühes uuringus oli 90% hospitaliseeritud depressiooniga patsientidest EEG-ga kinnitatud unehäired. Arvukad polüsomnograafiline uuringutes on leitud depressiooniga patsientidel iseloomulikud muutused arhitektoonikast une: katkendliku une, muutused une REM (näiteks lühenemise peiteajata une REM), vähendati aeglaselt unele.

Samal ajal ei satu olulisel osal depressiooniga (umbes 20%) patsientidel tüüpiline unetus, vaid vastupidi - päevane unisus, mis võib ilmneda perioodilise talveunenäo või kiire väsimuse tõttu. Selliseid juhtumeid nimetatakse mõnikord ebatüüpilisteks depressioonideks. Hüpersomnia on sageli täheldatud ka bipolaarse häire depressiivse faasi ja hooajalise afektiivse häirega patsientidel.

Seos depressiooni ja unehäirete vahel on üsna keerukas. Mõnikord on raske otsustada, kas unehäire on depressiooni sümptom või depressiivse episoodi tekkimist põhjustav tegur. Mõned depressiooniga patsiendid väidavad, et nende "depressioon läheb ära", kui neil õnnestub normaalne magada mitut ööd. Seni pole praktilisi süstemaatilisi uuringuid, mis määraksid, millises ulatuses võib depressiooni ilminguid mõjutada, kui ravida unetust otseselt. Siiski tuleb märkida, et paljudel juhtudel ei arsti arstid depressiooni ja ei anna piisavalt ravi, sest nad keskenduvad ainult unetuse sümptomitele ja muudele somaatilistele kaebustele. On üldtunnustatud, et ainult unerohivate depressiooniga patsientide määramist ei saa pidada piisavaks raviks. See olukord on enesetappude tõsise ohu tõttu eriti ohtlik.

Kroonilise insomniaga seotud tegurid

Insomniaga patsiendi uurimisel tuleks püüdma välja selgitada mitte ainult unetust tekitavad tegurid, vaid ka tegurid, mis aitavad kaasa selle krooniliseks muutmisele. Eriti on paljudel patsientidel, kes on rasked rasked unetus, väljendatud murelikkaid kahtlusi selle üle, kas on võimalik magama jääda või mitte. Sageli kaasneb patsiendi ärevus niipea, kui see ületab magamistoa künnise. Pidevat muret teise unetuse öö väljavaadete pärast tunneb mure seoses võimalike puude või tõsiste terviseprobleemidega, mis võivad tekkida unehäirete tõttu. Olukorda on sageli raskendatud patsientide endi ebapiisavate toimingutega, mille abil nad püüavad une normaliseerida (näiteks võivad nad päeva jooksul suubuda ja alkoholi öösel jooma). Seda une häire varianti nimetatakse psühhofüsioloogiliseks unetuseks. Kui psühhofüsioloogiline unetus on diagnoositud, siis lisaks unehäirete tekitanud primaarsete tegurite kõrvaldamisele on vaja toetada sekundaarseid psühholoogilisi probleeme.

[5], [6], [7]

Patsientide päevase unisuse suurenemine

Suurenenud päevane unisus on tingimus, mis on tihedalt seotud unehäiretega ja mida sageli leidub üldises praktikas. Nagu unetus, on päevane unisus patsiendi tervikliku põhjalikku uurimist. Suurenenud päevase unisuse sümptomite kindlakstegemisel tuleb selle põhjuseks leida suhteliselt palju haigusi.

Kõigepealt on vajalik sümptomite ja nende tõsiduse hoolikas hindamine. On vaja välja selgitada sümptomite ilmnemise asjaolud, nende võimendamise või nõrgenemisega seotud tegurid, öine uni. Süsteemide ja elundite uuringud, füüsiline läbivaatus, laiaulatuslikud laboriuuringud kõrvaldavad somaatilise või neuroloogilise haiguse, mis võib põhjustada päevase unisuse suurenemist. On väga tähtis selgitada, milliseid ravimeid patsient võtab, kuna need põhjustavad sageli unisust.

[8], [9]

Tingimused, mis põhjustavad päevase unisuse suurenemist

• Une puudumine (erinevatel põhjustel)
• Mõned somaatilised haigused (nt hüpotüreoidism)
• Ravimite kõrvalnähud (antihistamiinid, antidepressandid, adrenobaktaraatorid)
• Depressiivsed häired (eriti bipolaarne afektiivne häire ja atüüpiline depressioon)
• Idiopaatiline hüpersomnia
• Unetuse jäsemete perioodiline liikumine
• Obstruktiivne uneapnoe
• Narkolepsia

Esmane unehäirete põhjustavad tavaliselt päevane unisus, narkolepsia ja sisaldavad obstruktiivse uneapnoe. Seoses sellega peab patsient küsima nende tingimuste kohta mitmeid küsimusi. Narkolepsia peale ülemäärase päevase unisuse, mida iseloomustab katapleksia (mööduv lihasnõrkus, tavaliselt provotseerib intensiivne emotsionaalne reaktsioon) uniseks halvatus (mööduv seisund liikumatus pärast ärkamist, mis on tõenäoliselt seotud lühiajalist pikendamist lihaste atoonia, sisemine une REM), hypnagogic hallutsinatsioonid uinumise ja ärkamise hetk. Obstruktiivse uneapnoe täheldatakse sageli ülekaalulised isikud, lühike massiivse kaelas või muid funktsioone, mis aitavad kaasa ülemiste hingamisteede obstruktsiooni. Tavaliselt on need patsiendid on iseloomulik rõhutatult norskamise, fragmenteeritud, rahutu unrefreshing une, peavalu ja segaduse hommikul lämbumise tunde öösel. Narkolepsia diagnoosimise ja obstruktiivse uneapnoe kinnitamiseks on vaja PSG-d.

[10]

Polüsomnograafia kasutamine unehäirete diagnoosimisel

Diagnoosi kinnitamiseks pervichnk unehäirete (kaasa arvatud obstruktiivse uneapnoe, narkolepsia, PLMSile unehäired REM) ja mõnikord põhjuse määramiseks unetuse nõutakse lab öö une uuring. Tehnilise keerukuse ja kõrgete kulude tõttu tuleb polüsomnograafiline uuring läbi viia rangelt vastavalt näidustustele. Sellega seoses peaksid arstidel olema selge ettekujutus sellest, millal patsient tuleb suunata somnoloogilisele laborile.

Obstruktiivne uneapnoe on PSG kõige sagedasem näide. Kuna see seisund põhjustab sagedasi komplikatsioone ja sellega kaasneb suurenenud suremus, on selle täpne diagnoos väga oluline. Kuigi kliiniliste andmete alusel kahtlustatakse obstruktiivset uneapnoed, saab diagnoosi kinnitada ainult PSG abil. Obstruktiivse uneapnoe diagnoosimise protseduur nõuab tavaliselt uuringut kaheks ööks. Esimesel õhtul kinnitatakse apnoe olemasolu, teise etapi käigus hinnatakse meetodit, mis põhineb pideva positiivse õhurõhu (PVLD) loomisel ülemistel hingamisteedel. Üleöö jooksul läbi viidud uuringu lühendatud versioonis kinnitas uuringu esimesel poolel apnoe olemasolu, teises pooles valiti välja PPHP kõige tõhusamad parameetrid. PSG-s arvutatakse apnoe või hüpopnea episoodide arv öösel. Iga sellise episoodiga kaasneb tavaliselt ärkamine, mis viib une killustumiseni. Lisaks tuvastatakse tavaliselt oksühemoglobiini taseme langus. On olemas teatavaid erimeelsusi apnoe ja hüpopnea episoodide künnisageduse kohta, mis võimaldab diagnoosida seda haigust. Kõige tavalisema arvamuse järgi võib diagnoosi teha, kui apnoe ja hüpopnea episoodide arv on vähemalt 15 tunnis. Paljudel patsientidel on nende episoodide sagedus märkimisväärselt suurem ja mõnikord ületab 100 tunnis. Öine une killustumine on otsene põhjus, miks patsientidel on tavaliselt päevane unisus. Õhuvoolu lõpetamiseks kaasneb tavaliselt intensiivne hingamisteede liikumine, mida saab hinnata rindkere, membraani ja kõhu lihaste aktiivsuse kaudu. Sellise aktiivsuse puudumisel diagnoositakse keskne uneapnoe.

Narkolepsia on veel üks primaarne unehäire, mille diagnoosimiseks on vaja PSG-d. Selles haiguses võib kahtlustada narkolepsia peamist kliinilist ilmingut - suurenenud päevane unisus, katapleksia, une halvatus ja hypnagogic hallutsinatsioonid. Laboratoorsed uuringud vajalikud diagnoosi kinnitamiseks, on mitte ainult registreerimise une, kuid ka läbiviimiseks päevane uuring - test mnozhes tunnusklippe magada peiteperiood (MLPS). MLPS-test on eriti laialdaselt kasutatud päevase unisuse objektiivseks kvantitatiivseks hindamiseks. Narkolepsia öösel magamise uuring võib avaldada muutusi une kvaliteedis ja arhitektoonikas. Paljudel patsientidel avastatakse öösel unehäired ja enneaegne une koos BDG-ga. MLPS-i test viiakse läbi järgmisel päeval pärast öösel magamist. Patsiendil pakutakse magama jääma ja proovima magada iga kahe tunni järel (näiteks 9, 11, 13 ja 15 tundi). 20 minutit pärast igat uinumist nad ärkavad teda ja sunnivad teda ärkama kuni järgmise magamiskatse. Hinnake, milline on uinumisaja (4 katse) ja seadistatud une tüüpi keskmine aeg. Kui keskmine latenne uneaeg on vähem kui 5 minutit, võime öelda patoloogilise unisuse. Kuigi vähenemine une peiteaeg on tüüpiline narkolepsiaga patsientidel ei ole haigusele ja võib täheldada muude tingimuste - obstruktiivse uneapnoe, idiopaatiline hüpersomnia, kuritarvitamise või lastud magada öösel. Narkolepsia puhul on spetsiifilisem lühenenud varjatud uinumisaeg BDG-ga - seda saab ka MLPS-testi abil tuvastada. Vastavalt väljakujunenud kriteeriumidele võib narkolepsia diagnoosi määrata, kui vähemalt 4 kahest uinumispüüdest registreerib RDB-ga magama.

PSG on oluline ka teiste unehäirete diagnoosimisel. Unetuse jäsemete perioodilisi liigutusi iseloomustavad stereotüüpsed liikumised, mida korratakse iga 20-40 sekundi järel. Need liikumised põhjustavad ka une killustumist, mis väljendub rahutute, värskendavate unede ja päevase unisuse kaebustes.

Käitumishäire ajal REM une iseloomustab tegevuste, mõnikord vägivaldne või agressiivne, mis ilmselt peegeldab patsiendi ravivastusest sobitada oma unistused ja sisu. Mis PSG ta leidis, et nende mõju on täheldatud une REM ja seostatakse puudumine lihaste atoonia, tavaliselt täheldatud selles etapis. Kui ajaloo andmeid saab kahtlustatakse käitumishäire une ajal REM, avaldust puudumine lihaste atoonia ajal REM une piisavalt kinnitada diagnoosi, isegi kui mõned tegevused selles faasis ei saa fikseeritud aeg registreerimise une. Kuna käitumishäire magamise ajal REM võib seostada kahjustuse keskpaigast ajus või mujal ajutüve juhul, PSG kinnitab juuresolekul peaajuhaigusi, on vaja täiendavaid uuringuid, sealhulgas aju neuroimaging.

Epileptilised krambid on sageli seotud unega ja mõnikord esinevad ainult une ajal. Ainult PSG abil on sageli võimalik diagnoosida öösel epilepsiahooge; Ent epilepsiavastase aktiivsuse registreerimiseks EEG-s on vaja täiendavaid juhiseid.

Insomnia PSG-d tavaliselt ei toimu, sest mittespetsiifiliste andmete tõttu ei võimalda enamikul juhtudel une häire põhjuseid kindlaks teha ja selle kasulikkus sel juhul ei õigusta selgelt kulusid. Siiski on mõnedel raske kroonilise insomniaga patsientidel, mis on püsivad tavapärase ravi korral ja mille päritolu on ebaselge, siiski näidata PSG-d. Sellistel juhtudel võib see aidata tuvastada primaarse une häiret, mida kliinilised andmed ei suuda diagnoosida. Õige diagnoosi seadmine avab tee tõhusamale ravile.