Tupe ja emaka väärarengute ravi

Vagina ja emaka väärarengute ravimise eesmärk on luua kunstlik tupp patsientidele, kellel on tupe ja emaka aplaasia või menstruaalvere väljavool patsientidel, kellel on selle hilinemine.

Haiglaravi näidustus on patsiendi nõusolek emaka ja tupe arenguhäire konservatiivseks või kirurgiliseks korrigeerimiseks.

Emaka ja tupe väärarengute korral ei kasutata ravimite ravi.

Vaginaalsete ja emaka väärarengute ravimivaba ravi

Nn vereta kolpoelongatsiooni kasutatakse ainult vaginaalse ja emaka aplaasiaga patsientidel, kasutades kolpoelongaatoreid. Šerstnevi järgi kolpoelongatsiooni läbiviimisel moodustatakse kunstvagiina tupe eeskoja limaskesta venitamise ja olemasoleva või protseduuri ajal tekkinud "augu" süvendamise teel vulva piirkonnas kaitsja (kolpoelongaatori) abil. Patsient reguleerib seadme survet koele spetsiaalse kruvi abil, võttes arvesse oma aistinguid. Patsient viib protseduuri läbi iseseisvalt meditsiinipersonali järelevalve all.

Vaginaalse vestibüüli kudede elastsuse parandamiseks tehakse kolpoelongatsiooni, kasutades samaaegselt Ovestini kreemi ja Contractubex geeli. Meetodi vaieldamatud eelised on selle konservatiivsus ja vajadus alustada seksuaalset tegevust kohe pärast selle lõppu.

Esimese protseduuri kestus on keskmiselt 20 minutit, seejärel pikeneb see 30–40 minutini. Üks kolpoelongatsiooni kuur on umbes 15–20 protseduuri, alustades ühest protseduurist päevas, üleminekuga 1–2 päeva pärast kahele protseduurile. Tavaliselt viiakse läbi 1–3 kolpoelongatsiooni kuuri umbes 2-kuulise intervalliga.

Valdaval enamusel tupe ja emaka aplaasiaga patsientidest võib kolpoelongatsiooni abil saavutada hästi venitatud neovagina moodustumise, mis võib läbida kaks põikisõrme vähemalt 10 cm sügavusele. Kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne, on näidustatud operatsioon.

Tupe ja emaka väärarengute kirurgiline ravi

Vaginaalse ja emaka aplaasiaga patsientidel kasutatakse kirurgilist kolpopoeesi.

Esimesed teated selle operatsiooni katsetest pärinevad 19. sajandi algusest, kui G. Dupuitren üritas 1817. aastal terava ja nüri meetodi abil rektovesikaalsesse koesse kanalit luua. Enne endoskoopiliste tehnoloogiate kasutuselevõttu kaasnes kolpopoeesiga erakordselt suur intra- ja postoperatiivsete tüsistuste risk.

Loodud rektouretraalse ava kinnikasvamise vältimiseks püüti kasutada selle pikaajalist tamponaadi ja dilatatsiooni, proteeside sisestamist loodud tunnelisse põie ja pärasoole vahel (hõbedast ja roostevabast terasest Gagari dilataatorid, kombutek-2 ja kolatsiiniga fantoom jne). Need protseduurid on aga patsientidele äärmiselt valusad ja ebapiisavalt efektiivsed. Hiljem tehti arvukalt kolpopoeesi versioone, kus nahalapid siirdati loodud tunnelisse. Pärast selliseid operatsioone tekkis sageli neovagina armide kortsumine ja implanteeritud nahalappide nekroos.

1892. aastal teostas V. F. Snegirev pärasoolest kolpopoeesi, mis ei leidnud laialdast kasutamist oma kõrge tehnilise keerukuse ja intra- ja postoperatiivsete tüsistuste (rektovaginaalsete ja pararektaalsete fistulite teke, pärasoole striktuurid) suure esinemissageduse tõttu. Hiljem pakuti välja peen- ja jämesoolest kolpopoeesi meetodid.

Siiani kasutavad mõned kirurgid sigmakäärsoole kolpopoeesi, mille eeliste hulka kuulub võimalus seda operatsiooni teha ammu enne seksuaalse aktiivsuse algust, kui seda tüüpi defekt avastatakse lapsepõlves. Seda tüüpi kolpopoeesi negatiivseteks tunnusteks on äärmuslik trauma (vajadus teha laparotoomiat, isoleerida ja langetada sigmakäärsoole osa), neovagina seinte prolaps paljudel opereeritud patsientidel, põletikulised tüsistused kuni peritoniidini, abstsesside ja soolesulguseni, tupe sissepääsu armistumine, mille tagajärjel hoidutakse seksuaalsest aktiivsusest. Patsientidele on psühhotraumaatiliseks olukorraks iseloomuliku soolelõhnaga eritis suguelunditest ja tupe sagedane prolaps seksuaalvahekorra ajal. Väliseid suguelundeid uurides on tupe sissepääsu tasemel selgelt nähtav punane piir. Ei saa jätta nõustumata L. V. Adamyani jt arvamusega. (1998), et see korrektsioonimeetod, mida ei teostata elutähtsatel näidustustel, on traumaatiline, kaasneb suure tüsistuste riskiga nii operatsiooni ajal kui ka operatsioonijärgsel perioodil ning pakub praegu huvi vaid ajalooliselt.

Tänapäeva tingimustes on vaginaalse ja emaka aplaasiaga patsientide kirurgilise kolpopoeesi "kuldstandardiks" laparoskoopilise abiga kolpopoeesi vaagna kõhukelmest. 1984. aastal pakkusid N. D. Selezneva jt esmakordselt välja kolpopoeesi vaagna kõhukelmest laparoskoopilise abiga, kasutades "särava akna" põhimõtet, mille tehnikat täiustasid 1992. aastal L. V. Adamyan jt.

Seda kirurgilist sekkumist teostavad kaks kirurgide meeskonda: üks teostab endoskoopilisi etappe, teine - perineaalset etappi.

Endotrahheaalse anesteesia all tehakse diagnostiline laparoskoopia, mille käigus hinnatakse vaagnaelundite seisundit, vesikorektaalse õõnsuse kõhukelme liikuvust ning tuvastatakse lihasharjade arv ja asukoht. Manipulaator märgistab selle kõhukelme osa ja liigutab seda pidevalt hoides allapoole.

Teine kirurgide meeskond alustab operatsiooni perineaalse staadiumiga. Perineaalse naha dissektsioon tehakse mööda labia minora alumist serva 3-3,5 cm kauguselt ristisuunas pärasoole ja kusepõie vahel tagumise kommissuura kõrgusel. Kanal luuakse rangelt horisontaalses suunas, nurka muutmata, kasutades teravat ja valdavalt nüri meetodit. See on operatsiooni kõige olulisem etapp, kuna on võimalik vigastada kusepõit ja pärasoolt. Kanal luuakse vaagna kõhukelmesse.

Operatsiooni järgmine oluline etapp on kõhukelme tuvastamine, mis viiakse läbi laparoskoobi abil, valgustades (diafanoskoopia) parietaalset kõhukelme kõhuõõnest ja tuues selle pehmete tangide või manipulaatori abil sisse. Kõhukelme haaratakse tunnelis klambritega ja lõigatakse kääridega lahti. Kõhukelme sisselõike servad langetatakse ja õmmeldakse eraldi vikrüliõmblustega naha sisselõike servade külge, moodustades tupe sissepääsu.

Operatsiooni viimane etapp on neovagiina kupli moodustamine, mis viiakse läbi laparoskoobi abil. Nööriõmblused asetatakse kusepõie kõhukelmele, lihasharjadele (emaka alused) ning väikese vaagna ja sigmakäärsoole külgseinte kõhukelmele. Neovagiina kuppel luuakse 10–12 cm kaugusele kõhukelme nahalõikusest.

1-2 päeval sisestatakse neovaginasse vaseliiniõli või Levomekoliga marlitampoon. Seksuaalne aktiivsus võib alata 3-4 nädalat pärast operatsiooni ning regulaarne seksuaalvahekord või kunstlik massaaž neovagina valendiku säilitamiseks on kohustuslik tingimus, et vältida selle seinte kleepumist.

Kaudsete tulemuste uuringud on näidanud, et peaaegu kõik patsiendid on oma seksuaaleluga rahul. Günekoloogilisel läbivaatusel ei ole tupe eeskoja ja loodud neovagina vahel nähtavat piiri, pikkus on 11-12 cm, tupe elastsus ja mahutavus on täiesti piisavad. Märgitakse mõõdukat tupe voldimist ja kerget limaeritust.

Mittetäieliku rudimentaarse, kuid funktsioneeriva emaka ja valusündroomi korral, mis on tavaliselt põhjustatud endometrioosist (vastavalt MRI ja järgnevale histoloogilisele uuringule), teostatakse nende eemaldamine vaagna kõhukelmest samaaegselt kolpopoeesiga. Toimivate lihasnööride/nööride eemaldamine on võimalik tugeva valusündroomi korral noortel patsientidel ilma kolpopoeesita. Kolpopoeesi teostatakse ravi teises etapis: kirurgiliselt (vaagna kõhukelmest enne seksuaalse aktiivsuse algust) või konservatiivselt (kolpoelongatsioon Šerstnevi järgi).

Sarnased ravitaktikad on ainus õigustatud meetod tupe aplaasia korrigeerimiseks patsientidel, kellel on rudimentaarselt funktsioneeriv emakas. Kirurgilise korrektsiooni meetodi valimiseks on vaja selget ettekujutust emaka anatoomilisest ja funktsionaalsest adekvaatsusest. Funktsioneeriv emakas emakakaela või emakakaelakanali aplaasiaga on rudimentaarne, vähearenenud organ, mis ei suuda oma reproduktiivfunktsiooni täielikult täita ning defektset emakat ei ole vaja iga hinna eest säilitada. Kõik katsed säilitada organit ja luua anastomoos emaka ja tupe vestibüüli vahele sigma- või peritoneaalse kolpopoeesi abil olid ebaõnnestunud raskete postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste tekke tõttu, mis vajasid korduvaid operatsioone. Kaasaegsetes tingimustes saab vaginaalse aplaasia korral funktsioneeriva rudimentaarse emaka eemaldamist teha laparoskoopiliselt.

Toimiva algelise emaka eemaldamise etapid laparoskoopilise juurdepääsu abil:

• diagnostiline laparoskoopia (vaagna revisioon, hüsterotoomia, hematomeetri avamine ja tühjendamine, retrograadne hüstroskoopia, mis kinnitab emakaõõne jätkumise puudumist emakakaela kanali luumenisse);
• Kanali loomine toimiva rudimentaarse emaka ja vaagna kõhukelme juurde perineaalse juurdepääsu kaudu:
• funktsioneeriva rudimentaarse emaka ekstirpatsioon laparoskoopilise juurdepääsu abil (emaka sidemete, munajuhade, munasarjade õigete sidemete ristmik, emaka vesiikulite voldi avamine, emaka veresoonte ristmik, emaka ekstsisioon);
• Vaagna kõhukelmest tehtud kolpopoeesi patsientidele, kes on valmis alustama seksuaalelu; patsientidele, kes ei plaani seksuaalvahekorda, saab pärast operatsiooni ja õmbluste paranemist teha kolpopoeesi.

Teatud arvul vaginaalse aplaasia ja rudimentaarse emakaga opereeritud patsientidel avastatakse eemaldatud proovi histoloogilisel uurimisel mittetoimiv endomeetrium ning rudimentaarse emaka paksuses avastatakse adenomüoos ja arvukalt endometrioidseid heterotoopiaid, mis ilmselt on tugeva valu sündroomi põhjuseks.

Kahjuks pannakse vaginaalse aplaasiaga (osaline või täielik) ja toimiva emakaga tüdrukutele, kellel esinevad "ägeda kõhu" sümptomid, sageli vale diagnoos (äge pimesoolepõletik jne). Selle tulemusena tehakse pimesooleoperatsioon, diagnostiline laparotoomia või laparoskoopia, emaka manuste eemaldamine või resektsioon, nähtava atreetilise neitsinaha ekslik ja kahjulik dissektsioon jne. Kirurgiliste sekkumiste läbiviimine hematokolposi punkteerimise ja drenaaži ulatuses, sealhulgas tupe aplastilise osa järgnev bougienage, on vastuvõetamatu. See mitte ainult ei kõrvalda haiguse põhjust, vaid raskendab ka edasist piisava korrektsiooni rakendamist kõhuõõnes nakkusprotsessi (piokolpos, püometra jne) ja tupe armideformatsiooni tekke tõttu.

Praegu on optimaalne meetod mittetäieliku vaginaalse aplaasia korrigeerimiseks toimiva emaka korral vaginoplastika libiseva klapi meetodil. Operatsiooniriski vähendamiseks, emaka ja manuste seisundi objektiivseks hindamiseks ning vajadusel kaasuva günekoloogilise patoloogia korrigeerimiseks tuleks vaginoplastika eelistatavalt läbi viia laparoskoopilise abiga. Lisaks aitab pneumoperitoneumi loomine hematokolposi alumist serva allapoole nihutada, mis hõlbustab oluliselt operatsiooni isegi siis, kui see on ebapiisavalt täidetud.

Vaginoplastika etapid libiseva klapi meetodil.

• Häbeme ristilõikeline dissektsioon koos klappide mobiliseerimisega 2-3 cm pikkuselt.
• Tunneli loomine retrovaginaalses koes hematokolposi alumise pooluseni. See operatsiooni etapp on kõige keerulisem ja vastutusrikkam põie ja pärasoole vigastamise ohu tõttu, mis on tihedalt seotud tupe aplastilise osaga.
• Hematokolposi alumise pooluse mobiliseerimine 2-3 cm pikkuselt aluskudedest.
• Hematokolposi alumise pooluse X-kujuline sisselõige (sirge ristikujulise sisselõike suhtes 45-tollise nurga all).
• Hematokolposi punktsioon ja tühjendamine, tupe pesemine antiseptilise lahusega, emakakaela visualiseerimine.
• Häbeme servad ja tühjendatud hematokolposi alumine serv on ühendatud kiilukujuliselt soones (hammasratta põhimõte).

Pärast operatsiooni sisestatakse vaseliiniõlis immutatud lahtine tampoon, millele järgneb tupe igapäevane desinfitseerimine ja tampooni korduv sisestamine 2-3 päeva jooksul.

Toimiva emaka sarve sulgemise korral eemaldatakse laparoskoobi abil rudimentaarne emakas ja hematosalpinx. Emaka põhiosa trauma vähendamiseks olukordades, kus rudimentaarne emakas on tihedalt seotud emaka põhiosaga, töötasid LV Adamyan ja M. A. Strizhakova (2003) välja meetodi emaka põhiosa paksuses asuva suletud funktsioneeriva sarve kirurgiliseks korrigeerimiseks. Tehakse laparoskoopiat, retrograadset hüsteroresektoskoopiat ja suletud funktsioneeriva emaka sarve endomeetriumi resektsiooni.

Kahekordse emaka ja tupe kirurgiline ravi ühe neist osalise aplaasia korral seisneb suletud tupe seina dissekteerimises ja selle ning toimiva tupe vahele 2x2,5 cm suuruse ühenduse loomises laparoskoopilise kontrolli all.

• Vaginaalne staadium:
  • hematokolposi avamine;
  • hematokolposi tühjendamine;
  • tupe pesemine antiseptilise lahusega;
  • suletud tupe seina ekstsisioon ("ovaalse akna" loomine).
• Laparoskoopiline etapp:
  • emaka suhtelise asukoha, munasarjade ja munajuhade seisundi selgitamine;
  • hematokolposi tühjenemise kontroll;
  • hematosalpinxi tühjendamine;
  • endometrioosi fookuste avastamine ja koagulatsioon;
  • kõhuõõne desinfitseerimine.

Tüdrukutel, kellel on neitsinahk atresia, tehakse kohaliku tuimestuse all X-kujuline sisselõige ja tühjendatakse hematokolpos.

Ligikaudsed töövõimetuse perioodid

Haigus ei põhjusta püsivat puuet. Võimalikud puudeperioodid - 10-30 päeva - määratakse operatsioonijärgse taastumise kiiruse järgi.

Edasine haldamine

Vaginaalse ja emaka aplaasiaga patsientidel on soovitatav korrata kolpoelongatsiooni kuure 2-3 korda aastas püsiva seksuaalpartneri puudumisel, et vältida neovaginaalset striktuuri pärast kirurgilist kolpopoeesi.

Vagina ja emaka kirurgilise korrigeerimise järgselt tupe armide muutuste õigeaegseks diagnoosimiseks on näidustatud ambulatooriumi jälgimine koos uuringuga iga 6 kuu tagant kuni 18-aastaseks saamiseni.

Teave patsientidele

Sõltumatute menstruatsioonide puudumine 15-aastaselt ja vanematel, tsükliline valu alakõhus, mis intensiivsuse ja menarhe ajal suureneb, on näidustused lapseea ja noorukiea günekoloogi konsultatsiooniks emaka ja tupe väärarengute õigeaegseks avastamiseks. Tugeva valu korral esimese seksuaalvahekorra ajal või seksuaalse tegevuse võimatuse korral tuleks seksuaalvahekorra katsed lõpetada, et vältida vaginaalse aplaasiaga patsientidel perineumi ja kusiti läbistavaid moonutavaid rebendeid.

Prognoos

Õigeaegse juurdepääsu korral günekoloogile kvalifitseeritud günekoloogiaosakonnas, mis on varustatud kaasaegsete diagnostiliste ja kirurgiliste seadmetega, on haiguse kulgu prognoos soodne. Tupe ja emaka aplaasiaga patsientidel on abistava reproduktsiooni meetodite väljatöötamise kontekstis võimalus kasutada surrogaatemade teenuseid in vitro viljastamise ja embrüosiirdamise programmi raames.