Vaskulaarne dementsus - ravi

Rahvatervise seisukohast on vaskulaarse dementsuse ravis kõige tõhusamad meetmed primaarsed ennetusmeetmed.

Haridusprogrammid, mis selgitavad riskifaktorite kontrolli olulisust, võivad vähendada insuldi ja selle tüsistuste, sealhulgas vaskulaarse dementsuse esinemissagedust. Kui vaskulaarne dementsus on juba välja kujunenud, saab vaskulaarsete riskifaktorite ja nendega seotud somaatiliste haiguste sihtimisega vähendada dementsuse progresseerumise kiirust. Mõnel juhul võib olla teatud väärtusega trombotsüütidevastaste ainete (aspiriin, tiklopidiin, klopidogreel) või kaudsete antikoagulantide (varfariin) kasutamine.

Mõju riskifaktoritele. Insuldi riskifaktorite vähendamine võib vähendada korduva ajuinfarkti tõenäosust. Arteriaalse hüpertensiooni vähendamiseks antihüpertensiivsete ravimite kasutamist tuleb hoolikalt jälgida, kuna vererõhu liigne langus võib põhjustada suhtelist hüpoperfusiooni, mis omakorda võib süvendada ajuisheemiat, üldist nõrkust, segasust ja kognitiivsete funktsioonide halvenemist. Tserebraalne emboolia on veel üks ravitav insuldi riskitegur. Seetõttu on vajalik hoolikas uurimine episoodiliste südame rütmihäirete avastamiseks Holteri monitooringu abil, samuti ajuemboolia olemuse kindlakstegemiseks KT- ja MR-angiograafia, Doppler-sonograafia ja ehhokardiograafia abil. Ravimata kodade virvendus võib põhjustada südame väljundmahu vähenemist, aju hüpoperfusiooni ning ajuisheemia ja isegi infarkti teket.

Praegu on tõestatud aspiriini (annuses 325 mg/päevas) ja varfariini (annuses, mis hoiab rahvusvahelise normaliseeritud suhte tasemel 2–4,5) võime vähendada korduva insuldi riski. Insuldi (ja sellest tulenevalt ka vaskulaarse dementsuse) riski vähendamiseks tuleks mittereumaatilise kodade virvendusega patsientidele vastunäidustuste puudumisel välja kirjutada varfariin või aspiriin (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Antikoagulantravi vähendab ka insuldi riski pärast müokardiinfarkti. Antikoagulantravi kõige tõsisem võimalik tüsistus on koljusisene hemorraagia, mille tõenäosust saab vähendada, kui rahvusvaheline normaliseeritud suhe hoitakse tasemel mitte üle 4.

Meestel, kellel tekib müokardiinfarkt või isheemiline insult, on süsteemse põletiku markeri C-reaktiivse valgu tase kõrgenenud. C-reaktiivse valgu taseme langus aspiriinravi ajal oli seotud insuldi ja müokardiinfarkti riski vähenemisega, mis viitab põletikuvastaste ravimite potentsiaalsele efektiivsusele nende haiguste ennetamisel. Unearteri endarterektoomia on soovitatav patsientidel, kellel on hemodünaamiliselt oluline unearteri stenoos (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) ja haavandunud unearteri naastud. Halvasti kontrollitud suhkurtõbi ja kõrgenenud vere lipiidide tase võivad vähendada aju perfusiooni, põhjustades mikroangiopaatiat, mis omakorda võib viia lakunaarinfarkti ja lõpuks vaskulaarse dementsuse tekkeni. Seetõttu võib triglütseriidide taseme langetamine ja veresuhkru taseme kontrollimine suurendada aju verevoolu ja vähendada järgneva ajuinfarkti riski.

Suitsetamisest loobumine parandab aju verevarustust ja kognitiivseid funktsioone. Kõigile suitsetajatele tuleks soovitada suitsetamisest loobuda, olenemata sellest, kas neil on tekkinud vaskulaarne dementsus või mitte. Mõnel juhul võib aidata järkjärguline võõrutus nikotiiniplaastritega.

Andmed östrogeeniasendusravi võime kohta vähendada vaskulaarse dementsuse riski on vastuolulised. Östrogeeniasendusravi kasutatakse praegu osteoporoosi, vasomotoorsete menopausi sümptomite, atroofilise vaginiidi ja hüpoöstrogeenilisuse korral. Östrogeenide efektiivsust südame-veresoonkonna haiguste, isheemilise insuldi ja vaskulaarse dementsuse korral saab seletada nende võimega vähendada trombotsüütide adhesiooni, alandada vere lipiidide taset ning nõrgendada tromboksaan A2 trombolüütilist ja vasokonstriktoorset toimet. Siiski on tõendeid östrogeenide negatiivsete mõjude kohta.

Aspiriin. Väikeses annuses aspiriin võib vähendada trombotsüütide agregatsiooni ja seega pärssida tromboosi. Aspiriin blokeerib ka tromboksaan A2 vasokonstriktoorse toime. Aspiriin vähendab korduva insuldi ja kardiovaskulaarsete tüsistuste riski. Ühes uuringus parandas või stabiliseeris aspiriin annuses 325 mg/päevas koos insuldi riskifaktorite sekkumistega kerge kuni mõõduka multiinfarkt-dementsusega patsientidel aju perfusiooni ja kognitiivset funktsiooni. Kuigi neid leide tuleb kinnitada suuremates uuringutes, on vaskulaarse dementsusega patsientidele soovitatav väike aspiriini annus (50–325 mg/päevas), välja arvatud juhul, kui see on vastunäidustatud (nt mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi või mao verejooksu anamnees).

Tiklopidiin.Tiklopidiin pärsib trombotsüütide agregatsiooni, pärssides adenosiindifosfaadi poolt indutseeritud trombotsüütide seondumist fibrinogeeniga. Tiklopidiini aspiriini insuldi uuring (TASS) leidis, et tiklopidiin (250 mg kaks korda päevas) oli nii surmaga lõppeva kui ka mittelõppenud insuldi ennetamisel efektiivsem kui aspiriin (650 mg kaks korda päevas). Tiklopidiini kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõhulahtisus, lööve, verejooks ja raske neutropeenia. Tiklopidiini naha ja seedetrakti kõrvaltoimed kaovad tavaliselt iseenesest. Neutropeenia võimalus nõuab valgeliblede arvu regulaarset jälgimist.

Klopidogreel vähendab trombotsüütide agregatsiooni, pärssides otseselt adenosiindifosfaadi (ADP) retseptori seondumist ja pärssides ADP-vahendatud glükoproteiin IIb/IIIa kompleksi aktivatsiooni. Mitmed uuringud on näidanud klopidogreeli (75 mg üks kord päevas) võimet vähendada insuldi, müokardiinfarkti ja kardiovaskulaarse surma esinemissagedust patsientidel, kellel on anamneesis insult, müokardiinfarkt või perifeerse arteriaalne ateroskleroos. Ühe uuringu kohaselt vähendas klopidogreel korduva vaskulaarse sündmuse riski 8,7% rohkem kui aspiriin. Klopidogreel oli hästi talutav. Erinevalt tiklopidiinist ei põhjustanud see neutropeeniat ning seedetrakti verejooksu ja düspepsia esinemissagedus oli madalam kui aspiriinil. Samal ajal oli kõhulahtisuse, lööbe ja sügeluse esinemissagedus klopidogreeli võtvatel patsientidel suurem kui aspiriini võtmisel.

Pentoksüfülliin. 9-kuuline topeltpime platseebokontrolliga uuring näitas, et pentoksüfülliin parandas DSM-III kriteeriumide kohaselt diagnoositud multiinfarktse dementsusega patsientidel kognitiivset funktsiooni võrreldes platseeboga, mida hinnati standardiseeritud skaalade abil. Pentoksüfülliini annus oli 400 mg 3 korda päevas (Euroopa pentoksüfülliini multiinfarktse dementsuse uuring, 1996).

Koliinesteraasi inhibiitorid. Topeltpimedad platseebokontrolliga uuringud on näidanud, et galantamiin ja donepesiil võivad parandada kognitiivseid funktsioone ja igapäevaseid tegevusi ning vähendada käitumishäirete raskust vaskulaarse ja segatüüpi dementsusega patsientidel.

Memantiin: Kontrollitud uuringute kohaselt vähendas memantiin annuses 20 mg/ööpäevas kognitiivsete häirete raskust kerge kuni mõõduka vaskulaarse dementsusega patsientidel, eriti kui see on seotud väikeste ajuveresoonte kahjustusega.

Mittekognitiivsed häired. Enamik selle probleemi uuringuid on läbi viidud insuldi tagajärgedega patsientidel. Siiski on siin kirjeldatud farmakoloogiliste ja mittefarmakoloogiliste sekkumiste üldpõhimõtted rakendatavad ka teistele vaskulaarse dementsuse vormidele.

Insuldijärgne depressioon. Raske depressiooni esineb 10%-l insulti põdenud patsientidest. Teise uuringu kohaselt vastab 25% insuldi tõttu hospitaliseeritud patsientidest raske depressiooni kriteeriumidele. Kui arvestada depressioonisümptomeid, olenemata sellest, kas need vastavad raske depressiooni kriteeriumidele või mitte, suureneb nende levimus patsientidel, kellel oli insult mitte rohkem kui 2 aastat tagasi, 40%-ni.

Insuldiga patsientidel tekib suur depressioon sageli vasaku ajupoolkera otsmikukoore ja basaalganglionide kahjustusega ning mida lähemal on kahjustus otsmikusagara poolusele, seda väljenduvad on depressioonisümptomid.

Teadvustamata ja ravimata depressioon mõjutab negatiivselt patsiendi aktiivsust taastusravi ajal, taastusravi meetmete efektiivsust ja lõppkokkuvõttes kaotatud funktsioonide taastumise ulatust. See kehtib ka pärast depressiooni taandumist. Vasaku ajupoolkera kahjustuse korral kaasneb depressiooniga sagedamini kognitiivne häire kui parema ajupoolkera kahjustuse korral.

Uuringu käigus on oluline välistada muud haigused, mis lisaks insuldile võivad põhjustada afektiivseid häireid. On tõestatud, et insuldijärgset depressiooni saab ravida antidepressantidega. Seega oli nortriptyliin 6-nädalases topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus platseebost efektiivsem. Seda ravimit tuleb aga kasutada ettevaatusega kõrvaltoimete, sealhulgas deliiriumi, minestuse, pearingluse ja suurenenud unisuse suure esinemissageduse tõttu. 6-nädalane topeltpime kontrollitud uuring näitas ka selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitori tsitalopraami efektiivsust. Lisaks olid tsitalopraami ja platseebo erinevused eriti väljendunud patsientidel, kellel depressioon algas hilja (7 nädalat pärast insulti). Paljudel varase depressiooni algusega patsientidel esines spontaanne taastumine. Lisaks oli fluoksetiin kontrollitud uuringutes efektiivne ka insuldijärgse depressiooni ravis.

Insuldijärgne ärevus. Insuldihaigete ärevus on tihedalt seotud depressiooniga. Ühes uuringus diagnoositi 27%-l insuldihaigetest generaliseerunud ärevushäire, kusjuures 75%-l neist esinesid samaaegselt depressiooni sümptomid. See näitab vajadust leida ja piisavalt ravida depressiooni insuldijärgse ärevusega patsientidel. Samuti on oluline arvestada, et ärevus võib olla kaasuva haiguse ilming või võetud ravimite kõrvaltoime.

Farmakoloogiliste ainete efektiivsuse kohta insuldihaigete ärevuse ravis ei ole süstemaatilisi kontrollitud uuringuid tehtud. Bensodiasepiine kasutatakse eriti sageli ärevuse raviks patsientidel, kellel puudub orgaaniline ajukahjustus. Neid ravimeid võib insuldihaigetel kasutada ettevaatusega. Sellisel juhul on soovitatav välja kirjutada lühitoimelisi ravimeid, mis ei moodusta aktiivseid metaboliite (näiteks lorasepaam või oksasepaam), et vähendada kõrvaltoimete, nagu unisus, ataksia, segasus või pidurdushäired, tõenäosust. Buspiroon võib olla efektiivne ka insuldijärgse ärevuse korral, kuid selle toime ilmneb alles mitme nädala pärast. Samal ajal ei teki buspirooni kasutamisel sõltuvust, unisust ja kukkumisrisk ei suurene oluliselt. Generaliseerunud ärevuse korral saab efekti saavutada tritsükliliste antidepressantidega. Sellisel juhul on vajalik annuse hoolikas tiitrimine ja võimalike antikolinergiliste toimete esinemise hoolikas jälgimine. Praegu puuduvad kontrollitud uuringud, mis suunaksid ravimite valikut ja annustamist. SSRI-dega tolerantsuse risk puudub ja kuritarvitamise risk on madal. Need ravimid on eriti kasulikud kaasuva depressiooni ravis, mis sageli kaasneb insuldijärgse ärevusega.

Insuldijärgne psühhoos. Insuldiga patsiendi psühhoosi võib esile kutsuda ravim või kaasuv haigus. Hallutsinatsioone esineb vähem kui 1%-l insuldiga patsientidest. Insuldijärgset psühhoosi täheldatakse sagedamini parempoolse ajupoolkera kahjustuste korral, mis hõlmavad parietotemporaalset ajukoore, samuti ajuatroofia ja epilepsiahoogudega patsientidel.

Deliiriumiga patsiendi puhul on esimene samm püüda välja selgitada selle põhjus ja valida õige ravi. Esiteks peab arst välistama somaatilise haiguse või seose psühhoosi ja konkreetse aine tarbimise vahel. Sellest lähtuvalt võib ravi hõlmata primaarse haiguse korrigeerimist, toksilise ravimi eemaldamist ja sümptomaatilist ravi antipsühhootikumidega (kui psühhootilised sümptomid kujutavad endast ohtu patsiendi elule või takistavad uuringut ja ravi).

Neuroleptikumid. Vaid vähesed kontrollitud uuringud on hinnanud neuroleptikumide efektiivsust insuldiga patsientide psühhoosi korral. Neuroleptikumi valimise, efektiivse annuse määramise ja tiitrimise üldpõhimõtted on samad, mida kasutatakse Alzheimeri tõvega patsientide psühhootiliste häirete raviks. Neuroleptikumid tuleks välja kirjutada pärast psühhoosi põhjuse põhjalikku uurimist. Kui psühhoos kujutab endast ohtu patsiendi elule või ravile, kaalub neuroleptikumide kasulikkus üles nende kasutamisega seotud riskid. Neuroleptikumi valik põhineb pigem kõrvaltoimete profiilil kui selle efektiivsusel. Kui patsiendil on parkinsonismi tunnused, tuleb välja kirjutada mõõduka toimega ravim (nt perfenasiin või loksitaan) või uuema põlvkonna ravim (risperidoon, olansapiin, seroquel), millel on väiksem tõenäosus põhjustada ekstrapüramidaalseid kõrvaltoimeid. Ettevaatlik tuleb olla väljendunud antikolinergilise toimega neuroleptikumide väljakirjutamisel, eriti eesnäärme hüperplaasia, ortostaatilise hüpotensiooni või uriinipeetuse kalduvusega patsientidel. Nende ainete antikolinergiline toime võib sellistel patsientidel suurendada kognitiivset defitsiiti. Ärevuse ja neelamishäirete korral võib osutuda vajalikuks neuroleptikumi parenteraalne manustamine. Paljud traditsioonilised neuroleptikumid on saadaval intramuskulaarseks manustamiseks mõeldud vormis ja mõningaid suure tugevusega aineid saab manustada ka intravenoosselt. Haloperidooli intravenoossel manustamisel tuleb olla ettevaatlik torsade de pointes'i tekkeriski tõttu. Samal ajal ei ole paljud uue põlvkonna neuroleptikumid parenteraalseks manustamiseks mõeldud vormis saadaval. Neuroleptikumide määramisel patsientidele, kellel on anamneesis insult, tuleb arvestada tardiivse düskineesia või haruldasema tardiivse akatiisia tekkeriskiga. Sellega seoses tuleks aeg-ajalt proovida neuroleptikumi annust vähendada või ravi lõpetada.

Insuldijärgne maania. Maania on insuldihaigetel väga haruldane. Ühes uuringus oli selle esinemissagedus selles patsientide kategoorias alla 1%. Nagu teistegi dementsusega seotud mittekognitiivsete häirete puhul, on vaja hoolikat hindamist, et välistada meditsiiniline haigus või seos konkreetse ravimi kasutamisega, kuna need tegurid võivad maaniat põhjustada või süvendada. Maania farmakoteraapia hõlmab valproehappe, karbamasepiini, gabapentiini ja liitiumi kasutamist.

Liitium. Liitiumi efektiivsust insuldijärgse maania ravis ei ole kontrollitud uuringutes uuritud. Mitmed aruanded on märkinud liitiumi madalat efektiivsust sekundaarse maania ravis. Insuldijärgse maania ravimisel liitiumipreparaatidega tuleb olla ettevaatlik madala terapeutilise indeksi tõttu. Orgaanilise ajukahjustusega patsiendid on liitiumi kõrvaltoimete suhtes eriti tundlikud. Liitiumimürgistus võib põhjustada neuroloogilisi sümptomeid nagu treemor, ataksia, düsartria, ekstrapüramidaalsed ja väikeaju sümptomid, nüstagm, deliirium ja isegi maania. Enne liitiumi väljakirjutamist on vaja teha EKG, määrata TSH, elektrolüütide tase, teha täielik vereanalüüs ja uurida neerufunktsiooni. Samuti on vaja arvestada ravimite koostoimete võimalusega - mõned diureetikumid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid suurendavad liitiumi taset veres. Liitiumravi ajal on vaja regulaarselt jälgida ravimi taset veres, EKG-d ja samaaegset ravi. Kuigi teaduslikult kinnitatud andmeid insuldijärgse maania terapeutiliste ravimite kontsentratsioonide kohta ei ole, näitab kliiniline kogemus, et terapeutilised kontsentratsioonid võivad olla vahemikus 0,5 kuni 0,7 mEq/l.

Karbamasepiin.Karbamasepiini efektiivsuse kohta insuldijärgse maania korral kontrollitud uuringuid ei ole. Mõnede andmete kohaselt reageerivad orgaanilisest ajukahjustusest tingitud bipolaarse häirega patsiendid karbamasepiinile paremini kui liitiumile. Enne karbamasepiiniga ravi alustamist on vaja teha kliiniline vereanalüüs trombotsüütide arvu ja EKG määramiseks, uurida maksafunktsiooni, vere naatriumisisaldust ja TSH taset. Samuti on vaja mõõta teiste CYP3A4 ensüümi poolt metaboliseeritavate ravimite veretaset. Karbamasepiin on võimeline indutseerima omaenda metabolismi, seetõttu on vaja määrata karbamasepiini sisaldust veres vähemalt kord 6 kuu jooksul, samuti iga kord, kui annust muudetakse või lisatakse ravimeid, mis võivad karbamasepiiniga interakteeruda. Karbamasepiini terapeutilise taseme kohta insuldijärgse maania korral puuduvad teaduslikult väljatöötatud soovitused. Seetõttu tuleks ravimi annus valida empiiriliselt, keskendudes kliinilisele toimele. Karbamasepiini kõrvaltoimete hulka kuuluvad hüponatreemia, bradükardia, atrioventrikulaarne blokaad, leukopeenia, trombotsütopeenia, ataksia, nüstagm, segasus ja unisus. Teoreetilistel kaalutlustel võib karbamasepiini kasutamist jätkata, kui leukotsüütide arv on langenud alla 3000/μl. Karbamasepiini kõrvaltoimete suhtes tundlikel inimestel peaks algannus olema alla 100 mg ja soovitatav on kasutada ravimi vedelat ravimvormi. Annuse tiitrimine toimub aeglaselt, kuna insuldi saanud patsiendid on tavaliselt eakad, kellel on maksakliirens ja plasmavalkude võime ravimiga siduda on vähenenud ning seetõttu on toimeaine kontsentratsioon suurem.

Valproehape on veel üks krambivastane ravim, mida kasutatakse insuldijärgse maania raviks. Siiski puuduvad kontrollitud uuringud, mis toetaksid selle efektiivsust selles seisundis. Enne ravi ja ravi ajal tuleb hinnata vere- ja maksafunktsiooni. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad unisus, ataksia, kognitiivsed häired, trombotsütopeenia, maksa transaminaaside aktiivsuse tõus, treemor, seedetrakti häired ja juuste väljalangemine. Võimalikud on ravimite koostoimed teiste plasmavalkudega seonduvate ravimitega. Alopeetsiat saab ravida tsinki ja seleeni sisaldava multivitamiiniga. Ravimi võtmist võib jätkata seni, kuni valgete vereliblede arv ei lange alla 3000/µl ja maksafunktsiooni testid ei tõuse rohkem kui kolm korda üle normi ülemise piiri. Valproehape võib pärssida oma metabolismi ja ravimi stabiilse annuse võtmise ajal võib selle tase veres tõusta. Ravimi terapeutilist seerumitaset insuldijärgse maania korral ei ole veel kindlaks määratud. Ravi, eriti kõrvaltoimete suhtes tundlikel inimestel, võib alustada annusega alla 100 mg, kasutades vedelaid ravimvorme. Annuse järkjärgulise suurendamisega väheneb seedetrakti kõrvaltoimete tõenäosus.

Gabapentiin. Gabapentiini, mis võimendab GABAergilist ülekannet, kasutatakse teiste krambivastaste ainete toime võimendamiseks. Gabapentiini kontrollitud uuringuid insuldijärgse maania korral ei ole läbi viidud. See on suhteliselt ohutu ravim, mille peamine kõrvaltoime on unisus. Gabapentiin ei interakteeru teiste ravimitega ega moodusta aktiivseid metaboliite.

Muud ravimid. Insuldijärgse maania ravis võidakse kasutada ka bensodiasepiine ja antipsühhootikume. Neid ravimeid käsitletakse üksikasjalikumalt insuldijärgse ärevuse ja insuldijärgse psühhoosi käsitlevates peatükkides.