Autonoomsete kriiside ravi

Paanikahäirete ravi

Enne farmakoteraapia alustamist on vaja hinnata paanikahäiretega patsiendi ravimivaba ravi võimalikke reserve. Esimese kontakti käigus patsiendiga hindab arst:

• haiguse kestus,
• ärevuse sümptomite raskusaste,
• patsiendi teadlikkus oma haiguse olemusest,
• esialgse somaatilise ja vajadusel neuroloogilise uuringu olemasolu või puudumine,
• varasem kogemus farmakoteraapia või psühhoteraapiaga.

Juhul, kui paroksüsmid on hiljuti ilmnenud ja sekundaarsed psühho-vegetatiivsed sündroomid pole veel tekkinud ning patsiendil on tehtud piisav somaatiline läbivaatus, piisab mõnikord selgitavast vestlusest arstiga haiguse olemuse kohta, võimalusel kombinatsioonis platseeboraviga.

Autori koos O. V. Vorobyeva ja I. P. Shepelevaga autonoomse närvisüsteemi patoloogia keskuses läbi viidud eriuuringud näitasid, et 35–42% paanikahoogude all kannatavatest patsientidest saavutasid märkimisväärse kliinilise ja psühhofüsioloogilise paranemise ainult platseeboravi abil.

Paanikahäiretega patsientide farmakoteraapia hõlmab mitmeid ravistrateegiaid:

1. rünnaku enda peatamine;
2. paroksüsmide kordumise ennetamine;
3. sekundaarsete psühho-vegetatiivsete sündroomide leevendamine.

Farmakoloogiliste ravimitega patsientide ravimise strateegia määramisel on ravi eelised seotud eelkõige selle rakendamisega kaasnevate riskidega.

Farmakoteraapia riskitegurite hulka kuuluvad kõrvaltoimed, tüsistused ravi ajal ja valutu ravimi ärajätmise võimalus. Ravi eeliste hulka kuuluvad tervise taastumine, patsiendi sotsiaalse toimimise paranemine ja retsidiivide ennetamise võimalus.

Paanikahoogude peatamine

Tavaliselt omandab patsient isikliku kogemuse rünnaku peatamisel pärast mitut paanikahoogu. Kui patsient pöördub esimeste, tavaliselt kõige raskemate paroksüsmide peatamiseks arsti poole (kutsub kiirabi), siis järgnevate rünnakute ajal, olles veendunud, et katastroofi ei toimu, leiab patsient oma viisid rünnaku peatamiseks. Tavaliselt kasutatakse mitut ravimirühma, mille valik sõltub suuresti patsiendi ettekujutusest haiguse olemusest ja esimesest kogemusest ravimitega suhtlemisel. Kui paanikahoogu hinnatakse kui "südameataki" või "hüpertensiivset kriisi", siis on peatavateks ravimiteks valokordin, korvalool, hüpotensiivsed ravimid või beetablokaatorid (anapriliin, obzidan); kui haigust hinnatakse kui "närvihäiret", eelistab patsient rahusteid, tavaliselt bensodiasepiine või, nagu neid nimetatakse, "tüüpilisi bensodiasepiine" (seduksen, relaanium, tazepam, rudotel jne).

Sageli tuleb patsient arsti esmasele vastuvõtule taskus "päästepillidega". Tõepoolest, tüüpiliste bensodiasepiinide võtmine on paanikahoo, aga ka teiste paroksüsmaalsete seisundite (näiteks epilepsiahoogude) peatamiseks kõige tõhusam viis. Sellise sümptomaatilise ravimeetodi korral tuleb aga ravimi annust aja jooksul suurendada ning bensodiasepiinide ebaregulaarne tarvitamine ja sellega kaasnev tagasilöögifenomen võivad kaasa aidata paanikahoogude sageduse suurenemisele.

Seega võib järeldada, et üksikute paanikahoogude leevendamine bensodiasepiinidega mitte ainult ei vii patsiendi tervenemiseni, vaid aitab kaasa ka haiguse progresseerumisele ja kroonilisele vormile.

Paanikahoogude kordumise ennetamine

Arvukad topeltpimeda platseebokontrolliga läbi viidud uuringud on veenvalt näidanud, et paanikahoogude ennetamisel on kõige tõhusamad kaks ravimirühma: antidepressandid ja atüüpilised bensodiasepiinid (ABD-d).

Tänapäeval on paanikahäirete vastu tõhusate antidepressantide valik märkimisväärselt laienenud ja hõlmab järgmist:

1. kolmekordsed antidepressandid - imipramiin (melipramiin), amitriptüliin (trüptisool), nortriptüliin, klomipramiin (anafraniil, gidifeen);
2. tetratsüklilised antidepressandid - pürasidool, mianseriin (miansan, lerivon);
3. MAO inhibiitorid - fenelsiin, moklobemiid (aurorix);
4. teiste keemiliste rühmade antidepressandid - fluoksetiin (Prozac), fluvoksamiin (Avoxin), tianeptiin (Coaxil, Stablon), sertraliin (Zoloft).

Antidepressantide paanikavastase toime mehhanismid on endiselt vastuolulised. Esialgseid ideid antidepressantide mõjust peamiselt noradrenergilistele süsteemidele (noradrenaliini tagasihaarde pärssimine sünapsipilus) ei ole enamike autorite poolt tänapäeval kinnitatud. On näidatud, et ravimid, mis toimivad ainult noradrenergilistele süsteemidele (desipramiin ja maprotiliin), ei ole paanikahoogude ennetamisel efektiivsed. Praegu peetakse tõenäolisemaks teooriat, mis seob antidepressantide paanikavastase efektiivsuse valdava mõjuga serotonergilistele süsteemidele. Tõenäoliselt võimaldavad tulevased uuringud eristada paanikahäiretega patsientide kliinilisi alarühmi, kes reageerivad tõhusalt erinevate toimemehhanismidega antidepressantidele.

Ebatüüpiliste bensodiasepiinide hulka kuuluvad klonasepaam (Antelepsin, Rivotril) ja alprasolaam (Xanax, Cassadane).

Bensodiasepiinid (nii tüüpilised kui ka atüüpilised) võimendavad GABA (γ-aminovõihape) toimet, mis on kesknärvisüsteemi peamine inhibeeriv mediaator. Selle ravimirühma manustamiskohaks on GABA-bensodiasepiini retseptorite kompleks. ABD iseloomulik tunnus on nende kõrge afiinsus bensodiasepiini retseptorite suhtes (3 korda suurem kui tüüpilistel bensodiasepiinidel).

Kliiniline kogemus näitab, et mõlema rühma ravimite kasutamisel on oma positiivsed ja negatiivsed küljed.

On teada, et antidepressantide, eriti tritsükliliste antidepressantide kasutamisel võib ravi esimesel kümnendil esineda sümptomite süvenemine - ärevus, rahutus, agitatsioon, mõnikord paanikahoogude sagenemine. Tritsükliliste antidepressantide kõrvaltoimed on suures osas seotud kolinolüütilise toimega ja võivad avalduda väljendunud tahhükardia, ekstrasüstoolia, suukuivuse, pearingluse, treemori, kõhukinnisuse ja kehakaalu tõusuna. Ülaltoodud sümptomid võivad esialgu viia sunnitud ravist keeldumiseni, eriti kuna kliiniline paanikavastane toime hilineb tavaliselt 2-3 nädalat alates ravi algusest.

ABD puhul avalduvad kõrvaltoimed peamiselt sedatsioonina, mis ravi jätkudes tavaliselt taandub 3-4 päeva pärast. Tagasilöögifenomen, mis on eriti väljendunud alprasolaami puhul, nõuab ravimi sagedast manustamist; lõpuks piirab raske ravimisõltuvus, eriti toksikomania anamneesi olemasolul, selle ravimirühma kasutamist.

Mõlemal juhul viib ravimravi järsk lõpetamine võõrutussündroomini ehk haiguse sümptomite järsu süvenemiseni.

Positiivse aspektina tuleb märkida, et paanikahäirete ravis on terapeutiline efekt saavutatav antidepressantide või atüüpiliste bensodiasepiinide väikeste annustega. Seega saab positiivse efekti saavutada järgmiste ravimite päevaste annuste kasutamisel: 75 mg amitriptüliini, 25-50 mg klomipramiini, 30-60 mg mianseriini, 20 mg fluoksetiini, 2 mg klonasepaami, 2-3 mg alütrasolaami.

Teraapia taktika määramisel on vaja lahendada kaks peamist küsimust: ravimi valik ja annuse määramine.

Ravimi valiku määravad peamiselt haiguse kliiniline pilt ja ravimi toime iseärasused. Oluline on küsimus paroksüsmi olemuse kohta; esiteks on vaja selgitada, kas tegemist on paanikahoo või demonstratiivse krambihoogudega. Viimasel juhul, nagu meie uuringud on näidanud, ei ületa ravimteraapia mõju platseebo efektiivsust, seega on soovitatav koheselt tõstatada alternatiivsete ravimeetodite, võimalusel psühhoteraapia küsimus. Paroksüsmi paanikahoogudeks kvalifitseerimise korral on vaja hinnata haiguse kestust ja interiktaalse perioodi sümptomeid. Kui paanikahood on hiljuti tekkinud või paanikahoo algus on seotud alkoholi liigtarvitamisega ja agorafoobset sündroomi ei esine, on soovitatav alustada ravi ABD-ga.

Kui paanikahood esinevad koos agorafoobia või muude sekundaarsete psühhovegetatiivsete sündroomidega (foobne sündroom, depressioon, hüpohondria), on vaja kasutada antidepressante. Väljendunud agorafoobse sündroomi korral võib soovitada klomipramiini; paanikahoogude ja sotsiaalsete foobiate kombinatsiooni korral on efektiivsed MAO inhibiitorid, eriti moklobemiid. Ravimi valimisel on soovitatav kasutada minimaalse antikolinergilise toimega antidepressante, näiteks pürasidooli, mianseriini, fluoksetiini, tianeptiini.

Mõnel juhul on vajalik antidepressantide ja antidepressantide kombineeritud kasutamine, kuna antidepressandid annavad esiteks varase kliinilise efekti (peaaegu juba ravi esimesel nädalal) ja teiseks aitavad peatada paanikahoo enne, kui antidepressandid hakkavad toimima.

Ravimi annuse määramisel võivad abiks olla järgmised reeglid:

1. Ravi on vaja alustada väikeste annustega (1/4–1/2 kavandatud annusest), suurendades neid järk-järgult (2–3 päeva jooksul).
2. Maksimaalse annuse kriteeriumiks võib olla kõrvaltoimete raskusaste, mis ei kao 3-4 päeva jooksul.
3. Soovitatav on ravimit jaotada päeva peale, olenevalt hüpnogeensest toimest. Seega on tugeva unisuse korral soovitatav ravimi võtmine õhtusse nihutada.
4. Kui kõrvaltoimete tõttu ei ole võimalik saavutada piisavat annust, on võimalik kombineerida erinevate rühmade ravimeid.
5. Ravimi piisava annuse saavutamiseks on võimalik kasutada korrektoreid, mis võivad olla beetablokaatorid.

Enne ravimteraapia määramist peaks arst patsiendile selgitama ravi põhiprintsiipe ja hoiatama võimalike raskuste eest raviprotsessis. Selles vestluses on vaja rõhutada järgmisi punkte:

1. Ravikuur peaks olema pikk, mõnikord võib see kesta kuni aasta.
2. Ravi olemus seisneb selles, et see on suunatud rünnakute kordumise ennetamisele ja patsiendi sotsiaalsele kohanemisele.
3. Kohanemisperioodil võib tekkida raskusi, kuna toime esimesel etapil võivad nii antidepressandid kui ka ABD põhjustada kõrvaltoimeid, mis lõpuks kaovad kas iseenesest või korrigeeriva ravi mõjul. Mõnikord on soovitatav patsient raviga kohanemise perioodil töölt vabastada.
4. Ravi kohanemisperioodil võivad paanikahood korduda ja see ei viita ravi ebaefektiivsusele. Rünnaku peatamiseks võib soovitada patsiendi tavapäraseid vahendeid - tüüpilisi bensodiasepiine või ABD (klonasepaam, alprosalam) täiendavat tarbimist.
5. Ravi mõju võib olla hilinenud, kuna enamikul juhtudel avaldub antidepressantide toime latentse perioodiga 14–21 päeva pärast nende kasutamise algust.
6. Ravimite järsk katkestamine ravi mis tahes etapis võib põhjustada haiguse ägenemist, mistõttu ravi lõpus lõpetatakse ravim väga järk-järgult.

Sekundaarse psühhovegetatiivse sündroomi leevendamine Paanikahäiretega patsientide ravis on sageli vaja kombineerida korduvate paanikahoogude ennetamiseks mõeldud baasravimeid ravimitega, mis võimaldavad mõjutada sekundaarseid psühhovegetatiivseid sündroome. Nagu eespool mainitud, võivad need olla astenodepressiivsed, hüpohondrilised, obsessiiv-foobsed ja hüsteerilised sündroomid. Nendes olukordades on soovitatav lisada neuroleptikumide rühma kuuluvaid ravimeid: melleriil (sonapaks), teraleen, frenoloon, neuleptil, eglonil, klorprotikseen, etaperasiin.

Farmakoloogiliste ravimite individuaalne valik, väikeste annuste kasutamine ning kombinatsioon kognitiiv-käitumusliku psühhoteraapia ja sotsiaalse kohanemisega võimaldavad tänapäeval edukalt toime tulla sellise laialt levinud ja sotsiaalselt ebasobiva kannatusega nagu paanikahäired.